儿童和青少年疫苗接种禁忌症筛查表
筛查表致父母/监护人：下面的问题将帮助我们确定您的孩子今天可以接种什么疫苗。如果您对任何问题的回
是 否 知不道
1.孩子今天生病了吗？ □ □ □
2.孩子是否对药物、食物、疫苗成分或乳胶过敏？ □ □ □
3.孩子过去对某种疫苗有严重反应吗？ □ □ □
4.孩子有长期的肺、心脏、肾脏或代谢疾病（例如：糖尿病）、哮喘、血液紊乱、无脾脏、补体成分缺乏、人工耳蜗或脊髓液漏的健康问题吗？他/她在进行长期的阿司匹林治疗吗？□ □ □
5.如果接种疫苗的孩子是 2 到 4 岁，医务人员告诉过您在过去 12 个月内孩子有喘鸣或哮喘吗？ □ □ □
6.如果您孩子是一名婴儿，您是否曾被告知他或她患有肠套叠？ □ □ □
7.孩子、其兄弟姐妹或父母有人有癫痫发作吗；孩子有脑部或其它神经系统问题吗？ □ □ □
8.孩子有癌症、白血病、HIV/AIDS 或任何其他疫系统问题吗？ □ □ □
9.孩子的父母、兄弟或姊妹有免疫系统的问题吗？ □ □ □
10.在过去的3 个月中，孩子服用过影响免疫系统的药物，比如，强的松、其它类固醇或抗癌药物；用于治疗类风湿关节炎、克罗恩病或银屑病治疗的药物吗；或进行过放射治疗吗？ □ □ □
11.在过去的一年中，孩子接受过输血或血液制品，或接受过免疫（γ）球蛋白或某种抗病毒药物吗？ □ □ □
12.孩子/青少年怀孕了吗，或下个月她有可能会怀孕吗？ □ □ □
13.在过去 4 周内孩子接受过疫苗接种吗？ □ □ □
表格填写者
日期
表格审核者
日期
您随身携带了您的免疫记录卡吗？ 是 □ 否 □
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“Screening Checklist for Contraindications to Vaccines for Children and Teens”
Saint Paul, Minnesota • 651-647-9009 • www.immunize.org • www.vaccineinformation.org
www.immunize.org/catg.d/p4060-08.pdf • Item #P4060-08 Chinese, Simplified (10/20)