减毒活鼻内流感疫苗接种禁忌症筛选清单
患者姓名：
出生日期：年 月 日
适用于2至49岁的人群:以下问题将有助于我们确定是否有任何理由我们今天不应给您或您的孩子使用四价减毒鼻内流感活疫苗(LAIV4，FluMist)。如果你对任何问题回答“是”，这并不一定意味着你(或你的孩子)不应该接种疫苗。这只是意味着必须提出额外的问题。如果有问题不清楚，请向您的医疗保健提供者寻求解释。
是 不 不知道
1.今天要接种疫苗的人生病了吗？ □ □ □
2.接种疫苗的人是否对流感疫苗的成分过敏？ □ □ □
3.被接种者过去是否对流感疫苗有过严重反应？ □ □ □
4.接种疫苗的人年龄小于2岁还是大于49岁？ □ □ □
5.接种疫苗的人是否有心脏病、肺病(包括哮喘)、肾病、神经系统疾病、肝病或代谢疾病(如糖尿病)等长期健康问题？ □ □ □
6.如果接种疫苗的人是2至4岁的儿童，在过去12个月内，医务人员是否告诉过您该儿童患有喘息或哮喘？
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7.接种疫苗的人是否有a)脑脊液(CSF)和口、喉、鼻或耳之间的开放通道或任何其他颅内CSF渗漏，或b)耳蜗植入，或c)由于任何原因(如药物、先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染或脾脏缺失或无功能[如镰状细胞病引起的])？
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8.接种疫苗的人目前是否正在服用抗流感病毒药物，或者在过去3周内是否服用过？ □ □ □
9.接种疫苗的人是6个月至17岁的儿童或青少年，并且正在接受阿司匹林或水杨酸盐药物吗？ □ □ □
10.接种疫苗的人怀孕了吗？或者他们可能在下个月内怀孕吗？ □ □ □
11.接种疫苗的人是否患有格林-巴利综合征？ □ □ □
12.接受疫苗接种的人是否与免疫系统严重受损且必须接受保护性隔离(例如，骨髓移植单位的隔离室)的人生活在一起或预期会与其有密切接触？ □ □ □
13.被接种者在过去4周内是否接受过其他疫苗接种？ □ □ □
表格填写人： 日期：
表单审核人： 日期：
对于专业人士www.immunize.org/面向大众www.vaccineinformation.org
www.immunize.org/catg.d/p4067.pdf
项目编号p 4067(2023年8月10日)