儿童和青少年疫苗接种记录
在接种任何疫苗之前，将所有相关疫苗信息声明(VISs)的副本交给儿童的父母或法定代表，并确保他/她了解疫苗的风险和益处。始终提供或更新患者的个人记录卡。
患者姓名
出生年月日 图表编号
执业名称和地址
| 疫苗 | 疫苗类型1 | 接种疫苗的日期(月/日/年) | 资金来源(F,S,P)2 | 位置3 | 疫苗 | 疫苗信息声明 | 接种员5(签名或姓名首字母和头衔) | ||
| 批号 | 制造商。 | VIS上的日期4 | 给出日期4 | ||||||
| 乙肝6 (如HepB、HepB-Hib、HepB-IPV-DTaP) IM接种7 | |||||||||
| 白喉，破伤风，百日咳6 (例如，DTaP、DTaP/Hib、DTaP-HepB-IPV、DT、DTaP-IPV/Hib、DTaP-IPV、 Tdap，Td)IM接种7 | |||||||||
| b型流感嗜血杆菌6 (如Hib、Hib-HepB、DTaP-IPV/Hib、DTaP/Hib、Hib-MenCY)IM接种7 | |||||||||
| 脊髓灰质炎6 (例如， IPV, DTaP-HepB-IPV, DTaP-IPV/Hib, DTaP-IPV)IPV皮下注射或IM接种7，所有其他人IM接种7 | |||||||||
| 肺炎球菌 (例如，PCV7、PCV13、PPSV23)PCV IM接种7 PPSV皮下注射或IM接种7 | |||||||||
| 轮状病毒(RV1、RV5) 口服 | |||||||||
- 参见第2页记录麻疹-腮腺炎-风疹、水痘、甲型肝炎、脑膜炎球菌、人乳头瘤病毒、流感和其他疫苗(如旅行疫苗)。
| 缩写 | 商品名称和制造商 |
| DTaP | Daptacel(赛诺菲巴斯德)；Infanrix(葛兰素史克[GSK])；Tripedia(赛诺菲巴斯德) |
| DT(儿科) | Generic(赛诺菲巴斯德) |
| HepB-IPV | Pediarix(葛兰素史克) |
| DTaP-IPV/Hib | Pentacel(赛诺菲巴斯德) |
| DTaP-IPV | kinrix(GSK)；Quadracel(赛诺菲巴斯德) |
| HepB | Engerix-B(葛兰素史克)；Recombivax HB(默克) |
| HepA-HepB | Twinrix(GSK)；可以给18岁以上的青少年接种 |
| Hib | ActHIB(赛诺菲巴斯德)；Hiberix(GSK)；PedvaxHIB(默克) |
| Hib-MenCY | MenHibrix(葛兰素史克) |
| IPV | Ipol(赛诺菲巴斯德) |
| PCV13 | Prevnar 13(辉瑞) |
| PPSV23 | Pneumovax 23(默克) |
| RV1 | Rotarix(葛兰素史克) |
| RV5 | RotaTeq(默克) |
| Tdap | Adacel(赛诺菲巴斯德)；Boostrix(葛兰素史克) |
| Td | Decavac、Tenivac(赛诺菲巴斯德)； Generic (MA Biological Labs) |
如何完成这个记录
- 记录每种疫苗的通用缩写(如Tdap)或商品名(见右侧表格)。
- 将疫苗的资金来源记录为F(联邦)、S(州)或P(私人)。
- 将接种疫苗的部位记录为RA(右臂)、LA(左臂)、RT(右大腿)、LT(左大腿)或NAS(鼻内)。
- 记录每个VIS的发布日期以及VIS发给患者的日期。
- 为了满足该表格的空间限制和联邦对文档的要求，医疗机构可能希望保留一份包括其姓名首字母和职务的接种人员参考列表。
- 对于联合疫苗，为联合疫苗中的每种抗原填写一行。
- IM是肌内的缩写；Subcut是皮下的缩写。
| 疫苗 | 疫苗类型1 | 接种疫苗的日期(月/日/年) | 资金来源(F,S,P)2 | 位置3 | 疫苗 | 疫苗信息声明 | 接种员5(签名或姓名首字母和头衔) | |||
| 批号 | 制造商。 | VIS上的日期4 | 给出日期4 | |||||||
| 麻疹、腮腺炎、风疹6 (例如，MMR、MMRV) Subcut.接种7 | ||||||||||
| 水痘6(如VAR、MMRV)Subcut.接种7 | ||||||||||
| 甲肝(HepA) IM接种7 | ||||||||||
| 脑膜炎球菌ACWY、CY (如MenACWY[MCV4]； Hib-MenCY)MenACWY 和 Hib-MenCYIM接种7 | ||||||||||
| 脑膜炎球菌B(如MenB)IM接种7 | ||||||||||
| 人乳头瘤病毒(例如，HPV2、HPV4、HPV9)IM接种7 | ||||||||||
| 流感(例如， IIV3, IIV4, ccIIV3, RIV3, LAIV4) IIV3，IIV4，ccIIV3，RIV3 IM接种7 LAIV4 NAS接种7 | ||||||||||
| 其他的 | ||||||||||
- 参见第1页记录乙型肝炎、白喉、破伤风、百日咳、b型流感嗜血杆菌、脊髓灰质炎、肺炎球菌和轮状病毒疫苗。
| 缩写 | 商品名称和制造商 |
| MMR | MMRII(默克) |
| VAR | Varivax(默克) |
| MMRV | ProQuad(默克) |
| HepA | Havrix(葛兰素史克[GSK])；Vaqta(默克) |
| HepA-HepB | Twinrix(葛兰素史克) |
| HPV2 | Cervarix(葛兰素史克) |
| HPV4，HPV9 | Gardasil，Gardasil 9(默克) |
| LAIV4(减毒活疫苗，四价) | FluMist(MedImmune) |
| IIV3(灭活流感疫苗，三价)、IIV4(灭活流感疫苗，四价)、ccIIV3(基于细胞培养的灭活流感疫苗，三价)、RIV3(灭活重组流感疫苗，三价) | Fluarix (GSK); Flublok (Protein Sciences Corp.); Afluria, Fluad, Flucelvax, Fluvirin (Seqirus); FluLaval (GSK); Fluzone (Sanofi Pasteur) |
| MenACWY | Menactra(赛诺菲巴斯德)；Menveo(葛兰素史克) |
| HibMenCY | MenHibrix(葛兰素史克) |
| MenB | Bexsero(GSK)；Trumenba(辉瑞公司) |
如何完成这个记录
- 记录每种疫苗的通用缩写(如Tdap)或商品名(见右侧表格)。
- 将疫苗的资金来源记录为F(联邦)、S(州)或P(私人)。
- 将接种疫苗的部位记录为RA(右臂)、LA(左臂)、RT(右大腿)、LT(左大腿)或NAS(鼻内)。
- 记录每个VIS的发布日期以及VIS发给患者的日期。
- 为了满足该表格的空间限制和联邦对文档的要求，医疗机构可能希望保留一份包括其姓名首字母和职务的接种人员参考列表。
- 对于联合疫苗，为联合疫苗中的每种抗原填写一行。
- IM是肌内的缩写；Subcut是皮下的缩写。
疫苗管理记录
病人名叫萨曼塔·若·斯温森
儿童和青少年
执业名称和地址
在接种任何疫苗之前，将所有相关疫苗信息声明(VISs)的副本交给儿童的父母或法定代表，并确保他/她了解疫苗的风险和益处。始终提供或更新患者的个人记录卡。
出生年月日
图表编号
| 疫苗 | 疫苗类型1 | 接种疫苗的日期(月/日/年) | 资金来源(F,S,P)2 | 位置3 | 疫苗 | 疫苗信息声明 | 接种员5(签名或姓名首字母和头衔) | ||
| 批号 | 制造商。 | VIS上的日期4 | 给出日期4 | ||||||
| 乙肝6 (如HepB、HepB-Hib、HepB-IPV-DTaP) IM接种7 | HepB | 6/2/2010 | P | IM/RT | 0651M | MRK | 7/18/07 | 6/2/2010 | |
| Pediarix | 8/2/2010 | F | IM/RT | 635A1 | GSK | 7/18/07 | 8/2/2010 | ||
| Pediarix | 10/2/2010 | F | IM/RT | 712A2 | GSK | 7/18/07 | 10/2/2010 | ||
| Pediarix | 12/2/2010 | F | IM/RT | 712A2 | GSK | 7/18/07 | 12/2/2010 | ||
| 白喉，破伤风，百日咳6 (例如，DTaP、DTaP/Hib、DTaP-HepB-IPV、DT、DTaP-IPV/Hib、DTaP-IPV、 Tdap，Td)IM接种7 | Pediarix | 8/2/2010 | F | IM/RT | 635A1 | GSK | 5/17/07 | 8/2/2010 | |
| Pediarix | 10/2/2010 | F | IM/RT | 712A2 | GSK | 5/17/07 | 10/2/2010 | ||
| Pediarix | 12/2/2010 | F | IM/RT | 712A2 | GSK | 5/17/07 | 12/2/2010 | ||
| DTaP | 9/2/2011 | F | IM/RT | 365922 | PMC | 5/17/07 | 9/2/2010 | ||
| DTaP | 8/2/2015 | F | IM/RA | 376912 | PMC | 5/17/07 | 8/2/2015 | ||
| b型流感嗜血杆菌6 (如Hib、Hib-HepB、DTaP-IPV/Hib、DTaP/Hib、Hib-MenCY)IM接种7 | Hib | 8/2/2010 | F | IM/RT | 1492L | MSD | 12/16/98 | 8/2/2010 | |
| Hib | 10/2/2010 | F | IM/RT | 1492L | MSD | 12/16/98 | 10/2/2010 | ||
| Hib | 12/2/2010 | F | IM/RT | 1492L | MSD | 12/16/98 | 12/2/2010 | ||
| Hib | 9/2/2011 | F | IM/LT | 1543L | MSD | 12/16/98 | 9/2/2011 | ||
| 脊髓灰质炎6 (例如， IPV, DTaP-HepB-IPV, DTaP-IPV/Hib, DTaP-IPV)IPV皮下注射或IM接种7，所有其他人IM接种7 | Pediarix | 8/2/2010 | F | IM/RT | 635A1 | GSK | 1/1/00 | 8/2/2010 | |
| Pediarix | 10/2/2010 | F | IM/RT | 712A2 | GSK | 1/1/00 | 10/2/2010 | ||
| Pediarix | 12/2/2010 | F | IM/RT | 712A2 | GSK | 1/1/00 | 12/2/2010 | ||
| IPV | 8/2/2015 | F | IM/LA | U4569-8 | PMC | 11/8/11 | 8/2/2015 | ||
| 肺炎球菌 (例如，PCV7、PCV13、 结合；PPSV23，多糖)PCV IM接种7 PPSV皮下注射或IM接种7 | PCV13 | 8/2/2010 | F | IM/LT | 7-5095-05A | WYE | 4/16/10 | 8/2/2010 | |
| PCV13 | 10/2/2010 | F | IM/LT | 7-5095-05A | WYE | 4/16/10 | 10/2/2010 | ||
| PCV13 | 12/2/2010 | F | IM/LT | 7-5095-05A | WYE | 4/16/10 | 12/2/2010 | ||
| PCV13 | 9/2/2011 | F | IM/LT | 7-5095-05A | WYE | 4/16/10 | 9/2/2010 | ||
| 轮状病毒(RV1、RV5) 口服(po)。 | RV5 | 8/2/2010 | F | PO | 05849 | MSD | 5/14/10 | 8/2/2010 | |
| RotaTeq | 10/2/2010 | F | PO | 05849 | MSD | 5/14/10 | 10/2/2010 | ||
| RotaTeq | 12/2/2010 | F | PO | 05849 | MSD | 5/14/10 | 12/2/2010 | ||
}参见第2页，记录麻疹-腮腺炎-风疹、水痘、甲型肝炎、脑膜炎球菌、人乳头瘤病毒、inRuenza和其他疫苗(如旅行疫苗)。
| 缩写 | 商品名称和制造商 |
| DTaP | Daptacel(赛诺菲巴斯德)；Infanrix(葛兰素史克[GSK])；Tripedia(赛诺菲巴斯德) |
| DT(儿科) | Generic(赛诺菲巴斯德) |
| HepB-IPV | Pediarix(葛兰素史克) |
| DTaP-IPV/Hib | Pentacel(赛诺菲巴斯德) |
| DTaP-IPV | kinrix(GSK)；Quadracel(赛诺菲巴斯德) |
| HepB | Engerix-B(葛兰素史克)；Recombivax HB(默克) |
| HepA-HepB | Twinrix(GSK)；可以给18岁以上的青少年接种 |
| Hib | ActHIB(赛诺菲巴斯德)；Hiberix(GSK)；PedvaxHIB(默克) |
| Hib-MenCY | MenHibrix(葛兰素史克) |
| IPV | Ipol(赛诺菲巴斯德) |
| PCV13 | Prevnar 13(辉瑞) |
| PPSV23 | Pneumovax 23(默克) |
| RV1 | Rotarix(葛兰素史克) |
| RV5 | RotaTeq(默克) |
| Tdap | Adacel(赛诺菲巴斯德)；Boostrix(葛兰素史克) |
| Td | Decavac、Tenivac(赛诺菲巴斯德)； Generic (MA Biological Labs) |
如何完成这个记录
- 记录每种疫苗的通用缩写(如Tdap)或商品名(见右侧表格)。
- 将疫苗的资金来源记录为F(联邦)、S(州)或P(私人)。
- 将接种疫苗的部位记录为RA(右臂)、LA(左臂)、RT(右大腿)、LT(左大腿)或NAS(鼻内)。
- 记录每个VIS的发布日期以及VIS发给患者的日期。
- 为了满足该表格的空间限制和联邦对文档的要求，医疗机构可能希望保留一份包括其姓名首字母和职务的接种人员参考列表。
- 对于联合疫苗，为联合疫苗中的每种抗原填写一行。
- IM是肌内的缩写；Subcut是皮下的缩写。
在接种任何疫苗之前，将所有相关疫苗信息声明(VISs)的副本交给儿童的父母或法定代表，并确保他/她了解疫苗的风险和益处。始终提供或更新患者的个人记录卡。
病人名叫萨曼塔·若·斯温森
出生年月日 2010年6月1日图表编号
执业名称和地址
AB 35791大城市格兰大道6547号大都会儿科
| 疫苗 | 疫苗类型1 | 接种疫苗的日期(月/日/年) | 资金来源(F,S,P)2 | 位置3 | 疫苗 | 疫苗信息声明 | 接种员5(签名或姓名首字母和头衔) | |||
| 批号 | 制造商。 | VIS上的日期4 | 给出日期4 | |||||||
| 麻疹、腮腺炎、风疹6 (例如，MMR、MMRV) Subcut.接种7 | MMRV | 7/2/2011 | F | Subcut/RA | 0857M | MSD( | 5/21/10 | 7/2/2010 | DLW | |
| MMRV | 8/2/2015 | F | Subcut/LA | 0522F | MSD( | 5/21/10 | 8/2/2015 | |||
| 水痘6(如VAR、MMRV)Subcut.接种7 | MMRV | 7/2/2011 | F | Subcut/RA | 0857M | MSD( | 5/21/10 | 7/2/2010 | DLW | |
| MMRV | 8/2/2015 | F | Subcut/LA | 05ssF | MSD( | 5/21/10 | 8/2/2015 | |||
| 甲肝(HepA) IM接种7 | 哈夫里克斯 | 7/2/2011 | F | IM/LA | AHAVB944 | GSK | 3/21/06 | 7/2/2010 | DLW | |
| 瓦克塔 | 1/5/2012 | F | IM/LA | 0634K | MSD( | 3/21/06 | 1/5/2011 | TAA | ||
| 脑膜炎球菌ACWY、CY (如MenACWY[MCV4]； Hib-MenCY)MenACWY 和 Hib-MenCYIM接种7 | ||||||||||
| 脑膜炎球菌B(如MenB)IM接种7 | ||||||||||
| 人乳头瘤病毒(例如，HPV2、HPV4、HPV9)IM接种7 | ||||||||||
| 流感(例如， IIV3, IIV4, ccIIV3, RIV3, LAIV4) IIV3，IIV4，ccIIV3，RIV3 IM接种7 LAIV4 NAS接种7 | 氟宗 | 12/2/2010 | F | IM/LT | U097543 | PMC | 8/10/10 | 12/1/2010 | DLW | |
| 氟宗 | 1/5/2011 | F | IM/LT | U097543 | PMC | 8/10/10 | 1/5/2011 | JTA | ||
| IIV3 | 9/15/2011 | F | IM/RT | U068954 | PMC | 7/26/11 | 9/15/2011 | TAA | ||
| LAIV3 | 9/2/2012 | F | NAS | 500491P | MED | 7/2/2012 | 9/10/2012 | |||
| 雾状 | 9/15/2013 | F | NAS | 65431P | MED | 7/26/2013 | 9/15/2013 | JTA | ||
| Fluarix (IIV4) | 10/1/2014 | F | IM/RT | J5G53 | GSK | 8/19/2014 | 10/1/2014 | |||
| LAIV4 | 9/10/2015 | F | NAS | 78591P | MED | 8/7/2015 | 9/10/2015 | DLW | ||
| 其他的 | ||||||||||
}参见第1页记录乙型肝炎、白喉、破伤风、百日咳、嗜血杆菌
| 缩写 | 商品名称和制造商 |
| MMR | MMRII(默克) |
| VAR | Varivax(默克) |
| MMRV | ProQuad(默克) |
| HepA | Havrix(葛兰素史克[GSK])；Vaqta(默克) |
| HepA-HepB | Twinrix(葛兰素史克) |
| HPV2 | Cervarix(葛兰素史克) |
| HPV4，HPV9 | Gardasil，Gardasil 9(默克) |
| LAIV4(减毒活疫苗，四价) | FluMist(MedImmune) |
| IIV3(灭活流感疫苗，三价)、IIV4(灭活流感疫苗，四价)、ccIIV3(基于细胞培养的灭活流感疫苗，三价)、RIV3(灭活重组流感疫苗，三价) | Fluarix (GSK); Flublok (Protein Sciences Corp.); Afluria, Fluad, Flucelvax, Fluvirin (Seqirus); FluLaval (GSK); Fluzone (Sanofi Pasteur) |
| MenACWY | Menactra(赛诺菲巴斯德)；Menveo(葛兰素史克) |
| HibMenCY | MenHibrix(葛兰素史克) |
| MenB | Bexsero(GSK)；Trumenba(辉瑞公司) |
乙型流感、脊髓灰质炎、肺炎球菌和轮状病毒疫苗。
如何完成这个记录
- 记录每种疫苗的通用缩写(如Tdap)或商品名(见右侧表格)。
- 将疫苗的资金来源记录为F(联邦)、S(州)或P(私人)。
- 将接种疫苗的部位记录为RA(右臂)、LA(左臂)、RT(右大腿)、LT(左大腿)或NAS(鼻内)。
- 记录每个VIS的发布日期以及VIS发给患者的日期。
- 为了满足该表格的空间限制和联邦对文档的要求，医疗机构可能希望保留一份包括其姓名首字母和职务的接种人员参考列表。
- 对于联合疫苗，为联合疫苗中的每种抗原填写一行。
- IM是肌内的缩写；Subcut是皮下的缩写。
免疫行动联盟t明尼苏达州圣保罗t 651-647-9009 twww.immunize.orgtwww.vaccineinformation.org
www.immunize.org/catg.d/p2022.pdf测试项目# p 2022–第2页(2016年4月)