儿童和青少年疫苗接种禁忌症筛查表

儿童和青少年疫苗接种禁忌症筛查表

儿童和青少年疫苗接种禁忌症筛查表

筛查表致父母/监护人:下面的问题将帮助我们确定您的孩子今天可以接种什么疫苗。如果您对任何问题的回

是 否 知不道

 

1.孩子今天生病了吗? □ □ □

2.孩子是否对药物、食物、疫苗成分或乳胶过敏? □ □ □

3.孩子过去对某种疫苗有严重反应吗? □ □ □

4.孩子有长期的肺、心脏、肾脏或代谢疾病(例如:糖尿病)、哮喘、血液紊乱、无脾脏、补体成分缺乏、人工耳蜗或脊髓液漏的健康问题吗?他/她在进行长期的阿司匹林治疗吗?□ □ □

5.如果接种疫苗的孩子是 2 到 4 岁,医务人员告诉过您在过去 12 个月内孩子有喘鸣或哮喘吗? □ □ □

6.如果您孩子是一名婴儿,您是否曾被告知他或她患有肠套叠? □ □ □

7.孩子、其兄弟姐妹或父母有人有癫痫发作吗;孩子有脑部或其它神经系统问题吗? □ □ □

8.孩子有癌症、白血病、HIV/AIDS  或任何其他疫系统问题吗? □ □ □

9.孩子的父母、兄弟或姊妹有免疫系统的问题吗? □ □ □

10.在过去的3 个月中,孩子服用过影响免疫系统的药物,比如,强的松、其它类固醇或抗癌药物;用于治疗类风湿关节炎、克罗恩病或银屑病治疗的药物吗;或进行过放射治疗吗?  □ □ □

11.在过去的一年中,孩子接受过输血或血液制品,或接受过免疫(γ)球蛋白或某种抗病毒药物吗? □ □ □

12.孩子/青少年怀孕了吗,或下个月她有可能会怀孕吗? □ □ □

13.在过去 4 周内孩子接受过疫苗接种吗? □ □ □

 

表格填写者

日期

表格审核者

日期

您随身携带了您的免疫记录卡吗? 是 □ 否 □

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“Screening Checklist for Contraindications to Vaccines for Children and Teens”

Saint Paul, Minnesota • 651-647-9009 • www.immunize.org www.vaccineinformation.org

www.immunize.org/catg.d/p4060-08.pdf • Item #P4060-08 Chinese, Simplified (10/20)

 

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