成人疫苗接种记录
在注射任何疫苗之前，给患者所有相关疫苗信息声明(VISs)的副本，并确保他/她了解疫苗的风险和益处。始终提供或更新患者的个人记录卡。
患者姓名：
出生年月日： 图表编号：
执业名称和地址：
| 疫苗 | 疫苗类型1 | 接种疫苗的日期(月/日/年) | 资金来源(F,S,P)2 | 位置3 | 疫苗 | 疫苗信息声明 | 接种员5(签名或姓名首字母和头衔) | |||
| 批号 | 制造商。 | VIS上的日期4 | 给出日期4 | |||||||
| 破伤风， 白喉、百日咳 (如Tdap，Td)IM接种3 | ||||||||||
| 甲型肝炎 (如HepA、HepA-HepB6)IM接种3 | ||||||||||
| 乙型肝炎 (例如Engerix-B、Recombi- vax HB、Heplisav-B、HepA-HepB6) IM接种3 | ||||||||||
| 人类乳头瘤病毒 (HPV2*、HPV4*、HPV9) IM接种3 | ||||||||||
| 麻疹、腮腺炎、风疹 (MMR)皮下接种3 | ||||||||||
| 水痘(水痘，VAR)给皮下注射 | ||||||||||
| 脑膜炎球菌ACWY (例如，MenACWY、MPSV4*) MenACWY IM接种3 | ||||||||||
| 脑膜炎球菌B(如MenB)MenB IM接种3 | ||||||||||
*HPV2、HPV4和MPSV4疫苗在美国已不再供应，但出于历史原因，这些疫苗应包含在患者记录中。
| 缩写 | 商品名称和制造商 |
| Tdap | Adacel(赛诺菲巴斯德)；Boostrix(葛兰素史克[GSK]) |
| Td | Decavac、Tenivac(赛诺菲巴斯德)；通用Td(MA Biological Labs) |
| HepA | Havrix(GSK)；Vaqta(默克) |
| 关于乙型肝炎，见脚注1。 | Engerix-B(葛兰素史克)；Recombivax HB(默克)；Heplisav-B (Dynavax) |
| HepA-HepB | Twinrix(葛兰素史克) |
| HPV2* | Cervarix(葛兰素史克) |
| HPV4*、HPV9 | Gardasil，Gardasil 9(默克) |
| MMR | MMRII(默克) |
| VAR | Varivax(默克) |
| MenACWY | Menactra(赛诺菲巴斯德)；Menveo(葛兰素史克) |
| MPSV4* | Menomune(赛诺菲巴斯德) |
| MenB | Bexsero(GSK)； Trumenba(辉瑞公司) |
- 参见第2页记录流感、肺炎球菌、带状疱疹、Hib和其他疫苗(如旅行疫苗)。
如何完成这个记录
- 除乙型肝炎疫苗外，记录每种疫苗的通用缩写(如Tdap)或商品名；对于乙型肝炎疫苗，记录商品名(见右侧表格)。
- 将疫苗的资金来源记录为F(联邦)、S(州)或P(私人)。
- 记录疫苗的给药途径，包括肌肉注射(IM)、皮下注射(Subcut [SC])、皮内注射(ID)、鼻内注射(n as)或口服(PO)，以及RA(右臂)、LA(左臂)、RT(右大腿)或LT(左大腿)给药部位。
- 记录每个VIS的发布日期以及VIS发给患者的日期。
- 为了满足该表格的空间限制和联邦对文档的要求，医疗机构可能希望保留一份包括其姓名首字母和职务的接种人员参考列表。
- 对于联合疫苗，为联合疫苗中的每种抗原填写一行。
| 疫苗 | 疫苗类型1 | 接种疫苗的日期(月/日/年) | 资金来源(F,S,P)2 | 位置3 | 疫苗 | 疫苗信息声明 | 接种员5(签名或姓名首字母和头衔) | |||
| 批号 | 制造商。 | VIS上的日期4 | 给出日期4 | |||||||
| 流行性感冒 (例如， IIV3, IIV4, ccIIV3, RIV3, LAIV4) IIV3，IIV4，ccIIV3，RIV3 IM接种7 LAIV4 NAS接种7 | ||||||||||
| 肺炎球菌结合疫苗 (如PCV13)PCV13 IM接种3 | ||||||||||
| 肺炎球菌多糖- | ||||||||||
| charide(例如PPSV23) | ||||||||||
| 给PPSV23 IM或 | ||||||||||
| Subcut3 | ||||||||||
| 带状疱疹给予RZV IM3 ZVL皮下注射 | ||||||||||
| Hib Give IM接种3 | ||||||||||
| 其他的 | ||||||||||
- 参见第1页记录Tdap/Td、甲型肝炎、乙型肝炎、人乳头瘤病毒、MMR、水痘、四价脑膜炎双球菌结合疫苗和MenB疫苗。
| 缩写 | 商品名称和制造商 |
| IIV3/IIV4(灭活流感疫苗，三价或四价)；ccIIV4(基于细胞培养的灭活流感疫苗，四价)；RIV3/RIV4(灭活重组流感疫苗，三价或四价) | Fluarix, FluLaval (GSK); Afluria, Fluad, Flucelvax, Fluvirin (Seqirus); Flublok, Fluzone,Fluzone Intradermal, Fluzone High-Dose (Sanofi Pasteur) |
| LAIV(四价流感减毒活疫苗) | FluMist(MedImmune) |
| PCV13 | 肺炎球菌结合疫苗（13价）(辉瑞) |
| PPSV23 | 肺炎球菌多糖疫苗（23价）3(默克) |
| ZVL重组带状疱疹疫苗 | Shingrix、RZV(GSK)；Zostavax(默克公司) |
| Hib | ActHIB(赛诺菲巴斯德)；Hiberix(GSK)；PedvaxHib(默克) |
如何完成这个记录
- 记录每种疫苗的通用缩写(如Tdap)或商品名(见右侧表格)。
- 将疫苗的资金来源记录为F(联邦)、S(州)或P(私人)。
- 记录疫苗的给药途径，包括肌肉注射(IM)、皮下注射(Subcut [SC])、皮内注射(ID)、鼻内注射(nas)或口服(PO)，以及RA(右臂)、LA(左臂)、RT(右大腿)或LT(左大腿)给药部位。
- 记录每个VIS的发布日期以及VIS发给患者的日期。
- 为了满足该表格的空间限制和联邦对文档的要求，医疗机构可能希望保留一份包括其姓名首字母和职务的接种人员参考列表。
成人疫苗接种记录
在注射任何疫苗之前，给患者所有相关疫苗信息声明(VISs)的副本，并确保他/她了解疫苗的风险和益处。始终提供或更新患者的个人记录卡。
患者姓名：
出生日期 ： 图表编号：
执业名称和地址：
| 疫苗 | 疫苗类型1 | 接种疫苗的日期(月/日/年) | 资金来源(F,S,P)2 | 位置3 | 疫苗 | 疫苗信息声明 | 接种员5(签名或姓名首字母和头衔) | ||
| 批号 | 制造商。 | VIS上的日期4 | 给出日期4 | ||||||
| 破伤风， 白喉、百日咳 (如Tdap，Td)IM接种3 | Td | 8/1/02 | P | IM/LA | U0376AA | AVP | 6/10/94 | 8/1/02 | JTA |
| Td | 9/1/02 | P | IM/LA | U0376AA | AVP | 6/10/94 | 9/1/02 | RVO | |
| Td | 3/1/03 | P | IM/LA | U0376AA | AVP | 3/1/03 | 3/1/03 | TAA | |
| Tdap | 3/1/15 | P | IM/LA | AC52B009AA | GSK | 2/24/15 | 3/1/15 | JTA | |
| 甲型肝炎 (如HepA、HepA-HepB6)IM接种3 | |||||||||
| 乙型肝炎 (例如Engerix-B、Recombi- vax HB、Heplisav-B、HepA-HepB6) IM接种3 | Heplisav-B | 2/5/18 | P | IM/LA | TDG007 | DVX | 7/20/16 | 2/5/18 | TAA |
| Heplisav-B | 3/12/18 | P | IM/LA | TDG007 | DVX | 7/20/16 | 3/12/18 | TAA | |
| 人类乳头瘤病毒 (HPV2*、HPV4*、HPV9) IM接种3 | |||||||||
| 麻疹、腮腺炎、风疹 (MMR)皮下接种3 | MMR | 8/1/02 | P | SC/RA | 0025L | MSD | 6/13/02 | 8/1/02 | JTA |
| MMR | 11/1/02 | P | SC/RA | 0025L | MSD | 6/13/02 | 11/1/02 | TAA | |
| 水痘(水痘，VAR)给皮下注射 | VAR | 8/1/02 | P | SC/LA | 0799米 | MSD | 12/16/98 | 8/1/02 | JTA |
| VAR | 11/1/02 | P | SC/LA | 0799米 | MSD | 12/16/98 | 11/1/02 | TAA | |
| 脑膜炎球菌ACWY (例如，MenACWY、MPSV4*) 给四价脑膜炎双球菌结合疫苗IM接种3 | MenACWY | 7/12/11 | P | IM/RA | M28011 | NOV | 3/2/08 | 7/12/11 | RVO |
| Menveo | 7/15/16 | P | IM/LA | M12115 | NOV | 3/31/16 | 7/15/16 | RVO | |
| 脑膜炎球菌B(如MenB)给予MenB IM接种3 | MenB | 1/14/16 | P | IM/LA | J296203 | PFR | 8/14/15 | 1/14/16 | RVO |
| Trumenba | 9/15/16 | P | IM/LA | J296203 | PFR | 8/14/15 | 9/15/16 | RVO | |
*HPV2、HPV4和MPSV4疫苗在美国已不再供应，但出于历史原因，这些疫苗应包含在患者记录中。
| 缩写 | 商品名称和制造商 |
| Tdap | Adacel(赛诺菲巴斯德)；Boostrix(葛兰素史克[GSK]) |
| Td | Decavac、Tenivac(赛诺菲巴斯德)；通用Td(生物实验室硕士) |
| 甲肝 | Havrix(GSK)； Vaqta(默克) |
| 关于乙型肝炎，见脚注1。 | Engerix-B(葛兰素史克)；Recombivax HB(默克)；Heplisav-B (Dynavax) |
| HepA-HepB | Twinrix(葛兰素史克) |
| HPV2* | Cervarix(葛兰素史克) |
| HPV4*、HPV9 | Gardasil，Gardasil 9(默克) |
| MMR | MMRII(默克) |
| VAR | Varivax(默克) |
| 四价脑膜炎双球菌结合疫苗 | Menactra(赛诺菲巴斯德)；Menveo(葛兰素史克) |
| MPSV4* | Menomune(赛诺菲巴斯德) |
| MenB | Bexsero(GSK)； Trumenba(辉瑞公司) |
- 参见第2页记录流感、肺炎球菌、带状疱疹、Hib和其他疫苗(如旅行疫苗)。
如何完成这个记录
- 除乙型肝炎疫苗外，记录每种疫苗的通用缩写(如Tdap)或商品名；对于乙型肝炎疫苗，记录商品名(见右侧表格)。
- 将疫苗的资金来源记录为F(联邦)、S(州)或P(私人)。
- 记录疫苗的给药途径，包括肌肉注射(IM)、皮下注射(Subcut [SC])、皮内注射(ID)、鼻内注射(n as)或口服(PO)，以及RA(右臂)、LA(左臂)、RT(右大腿)或LT(左大腿)给药部位。
- 记录每个VIS的发布日期以及VIS发给患者的日期。
- 为了满足该表格的空间限制和联邦对文档的要求，医疗机构可能希望保留一份包括其姓名首字母和职务的接种人员参考列表。
- 对于联合疫苗，为联合疫苗中的每种抗原填写一行。
- 参见第1页记录Tdap/Td、甲型肝炎、乙型肝炎、人乳头瘤病毒、MMR、水痘、四价脑膜炎双球菌结合疫苗和MenB疫苗。
| 疫苗 | 疫苗类型1 | 接种疫苗的日期(月/日/年) | 资金来源(F,S,P)2 | 位置3 | 疫苗 | 疫苗信息声明 | 接种员5(签名或姓名首字母和头衔) | |||
| 批号 | 制造商。 | VIS上的日期4 | 给出日期4 | |||||||
| 流行性感冒 (例如，IIV3、IIV4、ccIIV4、RIV3、RIV4、LAIV4) IIV3、IIV4、ccIIV3、RIV3和RIV4 IM接种3 LAIV4 NAS接种3 | Flulaval | 10/2/09 | P | IM/RA | 2F600411 | GSK | 8/11/09 | 10/2/09 | PWS | |
| H1N1 | 12/7/09 | P | IM/RA | 10092224P | NOV | 10/2/09 | 12/7/09 | DLW | ||
| Afluria | 9/12/10 | P | IM/RA | 06949111A | NOV | 8/10/10 | 9/12/10 | TAA | ||
| Flulaval | 10/1/11 | P | IM/LA | 2F750345 | GSK | 8/10/11 | 10/1/11 | JTA | ||
| IIV3 | 9/5/12 | P | IM/RA | M50907 | CSL | 7/2/12 | 9/5/12 | KKC | ||
| RIV3 | 12/2/13 | P | IM/RA | 350603F | PSC | 7/26/13 | 12/2/13 | 磷酸氢钙 | ||
| IIV4 | 10/5/14 | P | IM/RA | UI196AA | PMC | 8/19/14 | 10/5/14 | JTA | ||
| IIV4 | 11/2/15 | P | IM/LA | 123773P | NOV | 8/7/15 | 11/2/15 | 磷酸氢钙 | ||
| IIV4 | 10/1/16 | P | IM/LA | U1206AA | PMC | 8/7/15 | 10/1/16 | TAA | ||
| ccIIV4 | 9/30/17 | P | IM/LA | 185128 | SEQ | 8/7/15 | 9/30/17 | RVO | ||
| 肺炎球菌结合物 (如PCV13)PCV13 IM接种3 | PCV13 | 11/1/12 | P | IM/RA | 7-5096-06A | WYE | 4/16/10 | 11/1/12 | CJP | |
| 肺炎球菌多糖(如PPSV23)PPSV23肌肉注射或皮下注射3 | PPSV23 | 9/12/10 | P | IM/RA | 663012/1163X | MSD | 10/6/09 | 9/12/10 | TAA | |
| PPSV23 | 11/2/15 | P | IM/RA | 663012/1163X | MSD | 10/6/09 | 11/2/15 | DCP | ||
| 带状疱疹给予RZV IM3 ZVL皮下注射 | RZV | 3/15/18 | P | IM/RA | A1283 | GSK | 2/12/18 | 3/15/18 | CJP | |
| 辛格里克斯 | 5/17/18 | P | IM/RA | A1283 | GSK | 2/12/18 | 5/17/18 | CJP | ||
| Hib IM接种3 | ActHIB | 11/1/12 | P | IM/RA | DO5561 | PMC | 4/16/10 | 11/1/12 | CJP | |
| 其他的 | ||||||||||
| 缩写 | 商品名称和制造商 |
| IIV3/IIV4(灭活流感疫苗，三价或四价)；ccIIV4(基于细胞培养的灭活流感疫苗，四价)；RIV3/RIV4(灭活重组流感疫苗，三价或四价) | Fluarix、flu laval(GSK)；氟尿苷、氟尿苷、氟氯伐单抗、氟伐单抗；Flublok，Fluzone，Fluzone皮内注射，Fluzone高剂量(赛诺菲巴斯德) |
| LAIV(四价流感减毒活疫苗) | FluMist(MedImmune) |
| PCV13 | Prevnar 13(辉瑞) |
| PPSV23 | Pneumovax 23(默克) |
| ZVL重组带状疱疹疫苗 | Shingrix、RZV(GSK)；Zostavax(默克公司) |
| Hib | ActHIB(赛诺菲巴斯德)；Hiberix(GSK)；PedvaxHib(默克) |
如何完成这个记录
- 记录每种疫苗的通用缩写(如Tdap)或商品名(见右侧表格)。
- 将疫苗的资金来源记录为F(联邦)、S(州)或P(私人)。
- 记录疫苗的给药途径，包括肌肉注射(IM)、皮下注射(Subcut [SC])、皮内注射(ID)、鼻内注射(n as)或口服(PO)，以及RA(右臂)、LA(左臂)、RT(右大腿)或LT(左大腿)给药部位。
- 记录每个VIS的发布日期以及VIS发给患者的日期。
- 为了满足该表格的空间限制和联邦对文档的要求，医疗机构可能希望保留一份包括其姓名首字母和职务的接种人员参考列表。
免疫行动联盟明尼苏达州圣保罗651-647-9009www.immunize.org•www.vaccineinformation.org
www.immunize.org/catg.d/p2023.pdf项目# p 2023–第2页(8/18)