成人疫苗接种记录

成人疫苗接种记录

成人疫苗接种记录

在注射任何疫苗之前,给患者所有相关疫苗信息声明(VISs)的副本,并确保他/她了解疫苗的风险和益处。始终提供或更新患者的个人记录卡。

患者姓名:

出生年月日:                              图表编号:

执业名称和地址:

疫苗 疫苗类型1 接种疫苗的日期(月/日/年) 资金来源(F,S,P)2 位置3 疫苗 疫苗信息声明 接种员5(签名或姓名首字母和头衔)
批号 制造商。 VIS上的日期4 给出日期4
破伤风,

白喉、百日咳

(如Tdap,Td)IM接种3

甲型肝炎

(如HepA、HepA-HepB6)IM接种3

乙型肝炎

(例如Engerix-B、Recombi- vax HB、Heplisav-B、HepA-HepB6)

IM接种3

人类乳头瘤病毒

(HPV2*、HPV4*、HPV9)

IM接种3

麻疹、腮腺炎、风疹

(MMR)皮下接种3

水痘(水痘,VAR)给皮下注射
脑膜炎球菌ACWY

(例如,MenACWY、MPSV4*)

MenACWY IM接种3

脑膜炎球菌B(如MenB)MenB IM接种3

*HPV2、HPV4和MPSV4疫苗在美国已不再供应,但出于历史原因,这些疫苗应包含在患者记录中。

缩写 商品名称和制造商
Tdap Adacel(赛诺菲巴斯德);Boostrix(葛兰素史克[GSK])
Td Decavac、Tenivac(赛诺菲巴斯德);通用Td(MA Biological Labs)
HepA Havrix(GSK);Vaqta(默克)
关于乙型肝炎,见脚注1。 Engerix-B(葛兰素史克);Recombivax HB(默克);Heplisav-B (Dynavax)
HepA-HepB Twinrix(葛兰素史克)
HPV2* Cervarix(葛兰素史克)
HPV4*、HPV9 Gardasil,Gardasil 9(默克)
MMR MMRII(默克)
VAR Varivax(默克)
MenACWY Menactra(赛诺菲巴斯德);Menveo(葛兰素史克)
MPSV4* Menomune(赛诺菲巴斯德)
MenB Bexsero(GSK); Trumenba(辉瑞公司)
  • 参见第2页记录流感、肺炎球菌、带状疱疹、Hib和其他疫苗(如旅行疫苗)。

如何完成这个记录

  1. 除乙型肝炎疫苗外,记录每种疫苗的通用缩写(如Tdap)或商品名;对于乙型肝炎疫苗,记录商品名(见右侧表格)。
  2. 将疫苗的资金来源记录为F(联邦)、S(州)或P(私人)。
  3. 记录疫苗的给药途径,包括肌肉注射(IM)、皮下注射(Subcut [SC])、皮内注射(ID)、鼻内注射(n as)或口服(PO),以及RA(右臂)、LA(左臂)、RT(右大腿)或LT(左大腿)给药部位。
  4. 记录每个VIS的发布日期以及VIS发给患者的日期。
  5. 为了满足该表格的空间限制和联邦对文档的要求,医疗机构可能希望保留一份包括其姓名首字母和职务的接种人员参考列表。
  6. 对于联合疫苗,为联合疫苗中的每种抗原填写一行。

 

疫苗 疫苗类型1 接种疫苗的日期(月/日/年) 资金来源(F,S,P)2 位置3 疫苗 疫苗信息声明 接种员5(签名或姓名首字母和头衔)
批号 制造商。 VIS上的日期4 给出日期4
流行性感冒

(例如, IIV3, IIV4,

ccIIV3, RIV3, LAIV4)

IIV3,IIV4,ccIIV3,RIV3 IM接种7

LAIV4 NAS接种7

肺炎球菌结合疫苗

(如PCV13)PCV13 IM接种3

肺炎球菌多糖-
charide(例如PPSV23)
给PPSV23 IM或
Subcut3
带状疱疹给予RZV IM3

ZVL皮下注射

Hib Give IM接种3
其他的
  • 参见第1页记录Tdap/Td、甲型肝炎、乙型肝炎、人乳头瘤病毒、MMR、水痘、四价脑膜炎双球菌结合疫苗和MenB疫苗。
缩写 商品名称和制造商
IIV3/IIV4(灭活流感疫苗,三价或四价);ccIIV4(基于细胞培养的灭活流感疫苗,四价);RIV3/RIV4(灭活重组流感疫苗,三价或四价) Fluarix, FluLaval (GSK); Afluria, Fluad, Flucelvax, Fluvirin (Seqirus); Flublok, Fluzone,Fluzone Intradermal, Fluzone High-Dose (Sanofi Pasteur)
LAIV(四价流感减毒活疫苗) FluMist(MedImmune)
PCV13 肺炎球菌结合疫苗(13价)(辉瑞)
PPSV23 肺炎球菌多糖疫苗(23价)3(默克)
ZVL重组带状疱疹疫苗 Shingrix、RZV(GSK);Zostavax(默克公司)
Hib ActHIB(赛诺菲巴斯德);Hiberix(GSK);PedvaxHib(默克)

如何完成这个记录

  1. 记录每种疫苗的通用缩写(如Tdap)或商品名(见右侧表格)。
  2. 将疫苗的资金来源记录为F(联邦)、S(州)或P(私人)。
  3. 记录疫苗的给药途径,包括肌肉注射(IM)、皮下注射(Subcut [SC])、皮内注射(ID)、鼻内注射(nas)或口服(PO),以及RA(右臂)、LA(左臂)、RT(右大腿)或LT(左大腿)给药部位。
  4. 记录每个VIS的发布日期以及VIS发给患者的日期。
  5. 为了满足该表格的空间限制和联邦对文档的要求,医疗机构可能希望保留一份包括其姓名首字母和职务的接种人员参考列表。

 

成人疫苗接种记录

在注射任何疫苗之前,给患者所有相关疫苗信息声明(VISs)的副本,并确保他/她了解疫苗的风险和益处。始终提供或更新患者的个人记录卡。

患者姓名:

出生日期 :                                                             图表编号:

执业名称和地址:

疫苗 疫苗类型1 接种疫苗的日期(月/日/年) 资金来源(F,S,P)2 位置3 疫苗 疫苗信息声明 接种员5(签名或姓名首字母和头衔)
批号 制造商。 VIS上的日期4 给出日期4
破伤风,

白喉、百日咳

(如Tdap,Td)IM接种3

Td 8/1/02 P IM/LA U0376AA AVP 6/10/94 8/1/02 JTA
Td 9/1/02 P IM/LA U0376AA AVP 6/10/94 9/1/02 RVO
Td 3/1/03 P IM/LA U0376AA AVP 3/1/03 3/1/03 TAA
Tdap 3/1/15 P IM/LA AC52B009AA GSK 2/24/15 3/1/15 JTA
甲型肝炎

(如HepA、HepA-HepB6)IM接种3

乙型肝炎

(例如Engerix-B、Recombi- vax HB、Heplisav-B、HepA-HepB6)

IM接种3

Heplisav-B 2/5/18 P IM/LA TDG007 DVX 7/20/16 2/5/18 TAA
Heplisav-B 3/12/18 P IM/LA TDG007 DVX 7/20/16 3/12/18 TAA
人类乳头瘤病毒

(HPV2*、HPV4*、HPV9)

IM接种3

麻疹、腮腺炎、风疹

(MMR)皮下接种3

MMR 8/1/02 P SC/RA 0025L MSD 6/13/02 8/1/02 JTA
MMR 11/1/02 P SC/RA 0025L MSD 6/13/02 11/1/02 TAA
水痘(水痘,VAR)给皮下注射 VAR 8/1/02 P SC/LA 0799米 MSD 12/16/98 8/1/02 JTA
VAR 11/1/02 P SC/LA 0799米 MSD 12/16/98 11/1/02 TAA
脑膜炎球菌ACWY

(例如,MenACWY、MPSV4*)

给四价脑膜炎双球菌结合疫苗IM接种3

MenACWY 7/12/11 P IM/RA M28011 NOV 3/2/08 7/12/11 RVO
Menveo 7/15/16 P IM/LA M12115 NOV 3/31/16 7/15/16 RVO
脑膜炎球菌B(如MenB)给予MenB IM接种3 MenB 1/14/16 P IM/LA J296203 PFR 8/14/15 1/14/16 RVO
Trumenba 9/15/16 P IM/LA J296203 PFR 8/14/15 9/15/16 RVO

*HPV2、HPV4和MPSV4疫苗在美国已不再供应,但出于历史原因,这些疫苗应包含在患者记录中。

缩写 商品名称和制造商
Tdap Adacel(赛诺菲巴斯德);Boostrix(葛兰素史克[GSK])
Td Decavac、Tenivac(赛诺菲巴斯德);通用Td(生物实验室硕士)
甲肝 Havrix(GSK); Vaqta(默克)
关于乙型肝炎,见脚注1。 Engerix-B(葛兰素史克);Recombivax HB(默克);Heplisav-B (Dynavax)
HepA-HepB Twinrix(葛兰素史克)
HPV2* Cervarix(葛兰素史克)
HPV4*、HPV9 Gardasil,Gardasil 9(默克)
MMR MMRII(默克)
VAR Varivax(默克)
四价脑膜炎双球菌结合疫苗 Menactra(赛诺菲巴斯德);Menveo(葛兰素史克)
MPSV4* Menomune(赛诺菲巴斯德)
MenB Bexsero(GSK); Trumenba(辉瑞公司)
  • 参见第2页记录流感、肺炎球菌、带状疱疹、Hib和其他疫苗(如旅行疫苗)。

如何完成这个记录

  1. 除乙型肝炎疫苗外,记录每种疫苗的通用缩写(如Tdap)或商品名;对于乙型肝炎疫苗,记录商品名(见右侧表格)。
  2. 将疫苗的资金来源记录为F(联邦)、S(州)或P(私人)。
  3. 记录疫苗的给药途径,包括肌肉注射(IM)、皮下注射(Subcut [SC])、皮内注射(ID)、鼻内注射(n as)或口服(PO),以及RA(右臂)、LA(左臂)、RT(右大腿)或LT(左大腿)给药部位。
  4. 记录每个VIS的发布日期以及VIS发给患者的日期。
  5. 为了满足该表格的空间限制和联邦对文档的要求,医疗机构可能希望保留一份包括其姓名首字母和职务的接种人员参考列表。
  6. 对于联合疫苗,为联合疫苗中的每种抗原填写一行。

 

  • 参见第1页记录Tdap/Td、甲型肝炎、乙型肝炎、人乳头瘤病毒、MMR、水痘、四价脑膜炎双球菌结合疫苗和MenB疫苗。
疫苗 疫苗类型1 接种疫苗的日期(月/日/年) 资金来源(F,S,P)2 位置3 疫苗 疫苗信息声明 接种员5(签名或姓名首字母和头衔)
批号 制造商。 VIS上的日期4 给出日期4
流行性感冒

(例如,IIV3、IIV4、ccIIV4、RIV3、RIV4、LAIV4)

IIV3、IIV4、ccIIV3、RIV3和RIV4 IM接种3

LAIV4 NAS接种3

Flulaval 10/2/09 P IM/RA 2F600411 GSK 8/11/09 10/2/09 PWS
H1N1 12/7/09 P IM/RA 10092224P NOV 10/2/09 12/7/09 DLW
Afluria 9/12/10 P IM/RA 06949111A NOV 8/10/10 9/12/10 TAA
Flulaval 10/1/11 P IM/LA 2F750345 GSK 8/10/11 10/1/11 JTA
IIV3 9/5/12 P IM/RA M50907 CSL 7/2/12 9/5/12 KKC
RIV3 12/2/13 P IM/RA 350603F PSC 7/26/13 12/2/13 磷酸氢钙
IIV4 10/5/14 P IM/RA UI196AA PMC 8/19/14 10/5/14 JTA
IIV4 11/2/15 P IM/LA 123773P NOV 8/7/15 11/2/15 磷酸氢钙
IIV4 10/1/16 P IM/LA U1206AA PMC 8/7/15 10/1/16 TAA
ccIIV4 9/30/17 P IM/LA 185128 SEQ 8/7/15 9/30/17 RVO
肺炎球菌结合物

(如PCV13)PCV13 IM接种3

PCV13 11/1/12 P IM/RA 7-5096-06A WYE 4/16/10 11/1/12 CJP
肺炎球菌多糖(如PPSV23)PPSV23肌肉注射或皮下注射3 PPSV23 9/12/10 P IM/RA 663012/1163X MSD 10/6/09 9/12/10 TAA
PPSV23 11/2/15 P IM/RA 663012/1163X MSD 10/6/09 11/2/15 DCP
带状疱疹给予RZV IM3

ZVL皮下注射

RZV 3/15/18 P IM/RA A1283 GSK 2/12/18 3/15/18 CJP
辛格里克斯 5/17/18 P IM/RA A1283 GSK 2/12/18 5/17/18 CJP
Hib IM接种3 ActHIB 11/1/12 P IM/RA DO5561 PMC 4/16/10 11/1/12 CJP
其他的
缩写 商品名称和制造商
IIV3/IIV4(灭活流感疫苗,三价或四价);ccIIV4(基于细胞培养的灭活流感疫苗,四价);RIV3/RIV4(灭活重组流感疫苗,三价或四价) Fluarix、flu laval(GSK);氟尿苷、氟尿苷、氟氯伐单抗、氟伐单抗;Flublok,Fluzone,Fluzone皮内注射,Fluzone高剂量(赛诺菲巴斯德)
LAIV(四价流感减毒活疫苗) FluMist(MedImmune)
PCV13 Prevnar 13(辉瑞)
PPSV23 Pneumovax 23(默克)
ZVL重组带状疱疹疫苗 Shingrix、RZV(GSK);Zostavax(默克公司)
Hib ActHIB(赛诺菲巴斯德);Hiberix(GSK);PedvaxHib(默克)

如何完成这个记录

  1. 记录每种疫苗的通用缩写(如Tdap)或商品名(见右侧表格)。
  2. 将疫苗的资金来源记录为F(联邦)、S(州)或P(私人)。
  3. 记录疫苗的给药途径,包括肌肉注射(IM)、皮下注射(Subcut [SC])、皮内注射(ID)、鼻内注射(n as)或口服(PO),以及RA(右臂)、LA(左臂)、RT(右大腿)或LT(左大腿)给药部位。
  4. 记录每个VIS的发布日期以及VIS发给患者的日期。
  5. 为了满足该表格的空间限制和联邦对文档的要求,医疗机构可能希望保留一份包括其姓名首字母和职务的接种人员参考列表。

免疫行动联盟明尼苏达州圣保罗651-647-9009www.immunize.orgwww.vaccineinformation.org

www.immunize.org/catg.d/p2023.pdf项目# p 2023–第2页(8/18)

 

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