嗯，90年代初发生了什么来解释急性乙型肝炎发病率的显着下降？乌克尔？
对于那些刚接触科学医学的人来说，我是一名儿科住院医师，大部分时间都在照顾新生儿。在大多数日子里，这是一次非常有益的经历。宝宝通常很健康，父母通常很开心和感激，我可以告诉很多好消息。我还可以消除许多关于婴儿护理的神话和误解，正如您可能想象的那样，我对此感到非常高兴。
父母会问很多问题，我很欣赏和鼓励，但他们也根据他们以前的经验、好心的朋友和家人的建议或他们对在线“文学”的评价，对孩子的照顾提出了很多要求。当然，当其中一些说法明显错误或增加不良结果的风险时，我会很好地提出质疑。（“我们读到婴儿应该像蝙蝠一样倒着睡觉，以增加流向大脑的血液。我承认其中一些说法是一种可以接受的方法，即使我自己不同意它们，如果风险低或缺乏可用的质量证据来指导我。（“我们在喂奶时每五分钟给最后一个婴儿打一次嗝，以防止绞痛。有时我甚至会从父母那里学到一两件事。
安全、普遍推荐的乙型肝炎疫苗
在新生儿托儿所查房期间，经常引起有关父母质疑和主张的一个话题是乙型肝炎病毒 （HBV） 疫苗接种，自 1991 年以来，免疫实践咨询委员会 （ACIP） 一直普遍推荐婴儿接种乙型肝炎病毒 （HBV） 疫苗。他们的策略过去是，现在仍然是，在美国消灭这种可怕的疾病。多年来，对第一剂接种时间的建议已从“出院前或1-2个月大时出生时”改为2002年的“出院前新生儿”，2005年增加了医疗稳定性和体重大于2000克的限定词。出生时体重低于 2 公斤的婴儿仍然可以在出院回家时接种疫苗，如果仍在医院，则在 1 个月大时接种疫苗。建议进行最后一项更改，因为担心有效性而不是安全性。这是一种非常安全的疫苗。
除了关于疫苗的问题，最常见的是关于任何相关风险和新生儿剂量的必要性，尽管我试图教育和安抚，但我也得到了相当多的拒绝。大多数时候，这些人不是反疫苗的父母，他们只是不明白为什么不能等到他们带孩子去看他们的初级保健儿科医生。他们可能会断言他们的孩子在这么小的年纪就不需要它，考虑到婴儿的低暴露风险，没有必要这样做。许多人在医学上足够精明，可以质疑在母亲身上进行阴性检测的疫苗的必要性。值得庆幸的是，这些家庭中的大多数确实允许他们的婴儿按照 ACIP 时间表接种所有推荐的疫苗。
在我大约 12 年的职业生涯中，只有一次有一位患有活动性 HBV 的母亲拒绝为他们的新生儿接种疫苗。这是一个完全不同的问题，我稍后将讨论。关于是否需要给乙型肝炎感染检测呈阴性的母亲的婴儿接种疫苗以保护他们免受通常被认为是成人痛苦的疾病以及与“成人”行为有关的疾病的问题是可以理解的。但在我解释为什么我们提出这个建议之前，我们需要先了解一下我们试图避免的疾病。
什么是乙型肝炎？
乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的肝脏感染。根据疾病预防控制中心的数据，2013 年美国报告了 3,050 例急性感染病例，大约每 100,000 人中有 1 例。在 15 岁以下的儿童中，发病率现在仅为每 100,000 人 0.02 例。自 1991 年首次推荐所有婴儿接种疫苗以来，报告的儿童急性感染人数急剧下降，低于 1980 年代的每 100,000 人中有近 14 人。总体而言，新病例的诊断减少了近90%。
需要指出的是，这些数字可能大大低估了HBV新感染的实际人数。由于急性感染通常不会引起任何症状，因此许多病例未报告。考虑到这一点，疾病预防控制中心估计，2013年实际上有近20,000例新病例。大多数急性乙型肝炎病毒病例无需任何干预即可完全消退，但一定比例的乙型肝炎病毒病例会继续发展为慢性感染，年轻患者的风险更高。据估计，美国目前有 700,000 至 140 万人患有慢性乙型肝炎。
从全球角度来看，乙型肝炎病毒导致的疾病和死亡明显多于美国。世界卫生组织也建议对新生儿普遍接种乙肝病毒疫苗，全球慢性病病例约为2.4亿人。每年有四分之三的人死于急性（130,000）或慢性（650,000）感染。
急性乙型肝炎感染
HBV急性感染的表现变化很大，从完全没有症状到严重和突然发作的肝衰竭，危及生命，需要积极治疗。然而，这是一种罕见的并发症，发生在不到 1% 的病例中。一般来说，当确实出现疾病的体征和症状时，它们在所有年龄组中的表现往往相似，典型的是食欲不振、恶心、肝脏发炎和压痛以及黄疸。一些患者的疲劳可能很严重，并且在其他主诉消退后会持续很长时间，这通常需要一到三个月的时间。一些患者还会出现更明显的全身症状，包括肌肉和关节疼痛、荨麻疹样皮疹和淋巴结肿大。
大多数五岁以上急性感染HBV的患者会清除病毒并继续受益于终身免疫。但几乎90%的婴儿和25%-50%的一至五岁儿童就没有那么幸运了。相比之下，95%的年龄较大的儿童和成人会在初次接触病毒时抵抗病毒。抵抗病毒的能力随着年龄的增长而明显提高。患者越年轻，他们就越有可能发展为慢性感染，并面临未来毁灭性并发症的风险。
慢性乙型肝炎感染
慢性HBV感染患者通常数十年无症状。儿童通常按预期发育，没有任何残疾，但可能在出现任何肝脏问题之前很久就出现肾脏疾病。但是，尽管有时可能是突然而严重的肝脏损伤，但可能会发生缓慢而稳定的损伤，这会导致最终发病和死亡的最大风险。
慢性HBV感染如何在儿童中自然发生是复杂的，就像急性感染一样，它以不同的方式表现出来。复杂的因素是所谓的免疫耐受性，当感染发生在年轻患者中时，这是一种独特的结果，尤其是那些在出生时从母亲那里获得感染的新生儿。免疫耐受是指尽管有证据表明病毒在患者体内复制，但几乎没有肝脏炎症的实验室证据。这个阶段可能持续数月到数十年，并且可能未被发现。即使确定，通常也不建议治疗，因为疗效不佳且担心诱导抗病毒耐药性。
血清转化和感染清除
在免疫耐受阶段的任何时候，患者都有可能产生针对病毒关键成分的抗体（“血清转化”），甚至很少能清除感染。当儿童在婴儿早期被感染时，这种情况不太可能发生，转化率约为每年 5%。稍晚一点从母亲以外的来源获得感染的孩子有更好的机会，在前 20 年甚至高达 70%-80%。同样，这些抗体的产生并不意味着患者会清除病毒并被治愈，只是他们有机会。不幸的是，病毒的转化甚至清除并不一定能预防所有长期并发症。
免疫活动性感染
慢性HBV感染的下一个潜在组成部分是所谓的免疫活性期。由于我们尚不完全了解的原因，患者在任何时候都可能出现病毒复制增加和肝脏炎症增加的情况。这是可能发生严重和长期肝损伤的地方，但也是患者最有可能产生针对病毒关键成分的抗体的时候。
患者处于免疫活跃期的时间越长，肝硬化的风险就越高，最终患肝细胞癌 （HCC） 的风险就越高。没错，乙型肝炎疫苗是第一种成功预防癌症的疫苗，而不是针对人瘤病毒的疫苗。这个阶段通常用抗病毒药物治疗，以限制对肝脏的伤害并帮助增加血清转化的可能性，尽管儿童的成功率并不高。
非活动携带者，又名玛丽肝炎
发生血清转化后，这些患者被认为是非活动性携带者。他们没有肝脏炎症，病毒复制率低或检测不到。他们已经开发出针对病毒的重要抗体，并有机会清除感染，但他们仍然处于危险之中。多达 20% 的人将至少恢复到免疫活跃期一次，20-30% 的人将进入再激活阶段，尽管免疫反应有所改善，但他们的病毒载量将增加，肝脏炎症可能会复发。再激活阶段可导致肝功能迅速恶化，也经常使用抗病毒药物治疗，但这些患者很少会继续清除病毒，因此总是有长期并发症的风险。
慢性乙型肝炎病毒感染的长期并发症有哪些？
肝硬化和肝细胞癌 （HCC） 是儿童时期获得的 HBV 慢性感染的主要长期并发症。这些往往要到生命的后期才会发生，但纤维化形式的损伤，基本上是肝脏的瘢痕形成，在感染后的短短几年内很常见。未经控制的纤维化会导致肝硬化，并最终导致肝功能丧失，数年至数十年。
与纤维化和肝硬化不同，肝细胞癌形式的肝癌仍然是一个潜在的不良结果，即使在已经转化为HBV感染炎症较少阶段的患者中，甚至在最终清除病毒的患者中也是如此。婴儿时期感染的成人肝癌诊断率每年可高达 5%。一般来说，患者在肝脏活动性炎症中花费的时间越长，抗体转化所需的时间越长（如果发生的话），患肝细胞癌的风险就越高。
根据疾病预防控制中心的数据，每四个患有HBV慢性感染的儿童中就有一个会因此而死亡。在童年以外暴露且不幸患上慢性感染的患者中，有15%的患者最终会因此而提前死亡。每年有几千人死于这种疫苗可预防的疾病，尽管药物治疗甚至肝移植都有所改善。
乙型肝炎病毒是如何传播的？
从历史上看，在美国，目前在HBV感染流行的国家，该病毒最常在出生过程中从受感染的母亲传播给婴儿。婴儿在分娩时经常接触大量的血液和体液，所以这应该是有道理的。就目前在美国的情况而言，由于疫苗的成功，该病毒不再是地方病，感染也少得多。因此，这里最常见的传播途径是通过与受感染的伴侣发生性关系或被受污染的针头卡住。
但是，这种病毒可以通过各种途径从一个人传播到另一个人，这些途径不涉及枪击、医疗工作场所事故或危险的性活动。病毒颗粒可以在其他受感染的体液中找到，例如被牙龈出血或咬伤脸颊内侧污染的唾液。儿童可以在家庭密切接触时或一个幼儿咬伤另一个幼儿时相互传播。共用牙刷或借用剃须刀时也可能发生传播。这些都不太可能，但风险是真实的，每年都有病例发生在幼儿和低风险成年人身上。
将病毒传播给他人的人通常是无症状的，甚至不知道自己被感染了。此外，HBV可以在表面存活超过七天，并且仍然保留引起感染的能力。想想看，当你的宝宝在日托中心的健身房地板上爬来爬去，把所有触手可及的东西都直接放进嘴里。
为什么是新生儿？
所以现在我们已经走了一圈。正如我在文章开头所说，许多父母对同意他们认为在这么小的孩子中并不真正需要的疫苗犹豫不决。他们可能会质疑接触HBV的风险，因为他们所知道的一切都来自Bob Sears博士等来源：
让我们来看看两个不同的时间表。CDC时间表规定的主要区别之一是，他们建议在婴儿出生当天，一个月后，然后是六个月后接种乙型肝炎疫苗。现在，如果你看一下乙型肝炎，它是一种性传播疾病。婴儿感染它的唯一方法是通过血液或体液暴露，而这在美国的任何婴儿或幼儿中都极不可能发生。
因此，我按照我的日程安排做了，我更合乎逻辑地研究了乙型肝炎，我意识到婴儿没有感染这种疾病的风险，所以我们不要在婴儿年轻、小、更容易感染的时候接种乙肝疫苗。让我们在孩子处于学龄前阶段时接种乙型肝炎疫苗，他或她将进入学校并与许多其他孩子一起跑来跑去，在这种情况下可能会有一些血液或体液暴露。对我来说，这只是接种乙型肝炎疫苗的一个更合乎逻辑的时间框架。一些父母甚至会更进一步，决定推迟孩子的乙肝疫苗，直到他们的孩子十几岁，乙型肝炎的真正风险，如性活动或[静脉注射]药物滥用，开始发挥作用。
他的理由是等到他们完全过了儿童患慢性感染并最终死于肝病或癌症的风险最高的阶段。婴儿会接触到血液和体液，没有开始学前班的幼儿，当他们有兄弟姐妹或在日托中心时也是如此。我们确实对母亲在怀孕期间的HBV活性进行了测试，但没有一个测试是完美的，并且从产科或实验室到新生儿服务的信息传输可能会丢失或意外更改。
据我们所知，在美国，每年有 25,000 名母亲所生的婴儿携带这种病毒。如果出现问题，母亲被错误地标记为阴性或未知状态，则该婴儿有高达 90% 的几率发生急性感染，具体取决于她所处的阶段（高病毒载量的免疫活性风险最高）。如果被感染，大多数人会发展为慢性感染，而慢性感染者中有25%会因此而死亡。
西尔斯正在传播危险的错误信息，但他并不是散布恐惧的反疫苗人群中最糟糕的人。不出所料，我们的朋友Mercola和NVIC走得更远。也许我会在以后的帖子中介绍他们的胡说八道。
除了作为安全网和保护那些最容易受到这种感染的破坏性潜在后果影响的人外，我们还建议新生儿剂量，因为它增加了孩子继续接种全系列 3-4 针并得到充分保护的可能性。受保护的孩子不会将感染传播给未受保护的孩子。尽管通常的反疫苗言论嫌疑人声称，这种疫苗的安全性和有效性已经牢固确立。
结论：接种疫苗可能很可怕，但这是必要的;这是必需品
我们对新生儿托儿所的父母寄予厚望。他们被要求让他们的小喜悦经历一长串干预措施，这些干预措施使婴儿远离他们的视线并可能引起不适：抗生素眼药膏、维生素 K 注射、用于代谢筛查的足跟棒、听力测试、黄疸水平、心脏缺陷筛查，最后是乙型肝炎疫苗。这是一个完全健康的婴儿。考虑到这一点，以及公众对乙型肝炎缺乏良好的了解以及对非常年轻的人进行免疫接种的必要性，我对许多人拒绝并不感到惊讶。
但这些担忧虽然可以理解，但却是没有根据的。该疫苗非常安全，其益处远远超过任何小程度的风险。由于疫苗的成功，预防乙型肝炎感染现在在美国并不常见，考虑到可能危及生命的并发症，保护乙型肝炎感染仍然非常重要。并发症在婴儿时期感染的患者中发生的可能性要大得多。
