Screening Checklist for Contraindications to Injectable Influenza Vaccination
Item #P4066 (8/13/2024)
注射流感疫苗禁忌症筛选清单
患者姓名：
出生日期： 年 月 日
为患者（儿童和成人）接种疫苗：以下问题将帮助我们确定是否有任何理由我们不应该给您或您的孩子接种灭活注射流感疫苗。如果你对任何问题回答“是”，这并不一定意味着你（或你的孩子）不应该接种疫苗。这只是意味着必须提出更多的问题。如果有问题不清楚，请向您的医疗保健提供者进行解释。
| 是 | 否 | 不知道 | |
| 1.今天要接种疫苗的人生病了吗？ | □ | □ | □ |
| 2.接种疫苗的人是否对疫苗的一种成分过敏？ | □ | □ | □ |
| 3.被接种者过去是否对流感疫苗有过严重反应？ | □ | □ | □ |
| 4.接种疫苗的人是否曾患有格林巴利综合征？ | □ | □ | □ |
| 5.接种疫苗的人在注射前、注射中或注射后是否感到头晕或昏厥？ | □ | □ | □ |
| 6.接种疫苗的人对今天注射疫苗感到焦虑吗？ | □ | □ | □ |
表格填写人： 日期： 年 月 日
表单审核人： 日期： 年 月 日
对于专业人士www.immunize.org/面向大众www.vaccineinformation.org
www.immunize.org/catg.d/p4066.pdf
项目编号p 4066(2023年8月10日)
Item #P4066 (8/13/2024)