青少年接种HPV疫苗、4价脑膜炎球菌疫苗、MenB和Tdap疫苗筛选清单
你的名字 ： 出生日期： 年 月 日
对于父母/监护人:以下问题将帮助我们确定今天是否可以给你的孩子接种人乳头瘤病毒(HPV)、脑膜炎球菌结合物(MenACWY)、脑膜炎球菌血清群B (MenB)以及破伤风、白喉和无细胞百日咳(Tdap)疫苗。如果你对任何问题回答“是”，这并不一定意味着你的孩子不应该接种疫苗。这只是意味着必须提出额外的问题。如果有问题不清楚，请你的医务人员解释一下。是 /否/不知道
| 1.你的孩子今天生病了吗？ |
| 2.你的孩子对疫苗成分或乳胶过敏吗？ |
| 3.您的孩子过去对疫苗有过严重的反应吗？ |
| 4.你的孩子有大脑或其他神经系统问题吗？ |
| 5.你的孩子怀孕了吗？ |
| 6.你的孩子在注射前、注射中或注射后有过头晕或晕倒的感觉吗？ |
| 7.你的孩子对打针感到焦虑吗？ |
表格填写人: 日期; 年 月 日
表单审核人: 日期; 年 月 日
你带了你孩子的免疫记录卡吗？
有一份你的孩子接种疫苗的个人记录是很重要的。如果你没有，让你的医疗服务提供者给你一份，上面有你孩子所有的疫苗。把它放在安全的地方，确保你的孩子每次就医时都带着它。你的孩子可能需要这个文件来进入学校或大学，就业或国际旅行。
对于专业人士www.immunize.org/面向大众www.vaccineinformation.org
www.immunize.org/catg.d/p4062.pdf
项目编号p 4062(2023年8月4日)