疫苗接种通知信函模板
亲爱的医生或护士
患者的初级保健诊所
我们最近为你的病人提供了疫苗接种服务。我们希望确保您了解我们注射的疫苗，以便您可以更新患者的医疗记录。如果您对此信息有任何疑问，请联系我们。
- 我们向患者(或父母/监护人)提供了接种疫苗的书面记录。
- 我们在地区或州免疫信息系统中输入了关于我们接种的疫苗的信息。
患者姓名： 患者的出生日期：(年/月/日)
(对于儿童，父母/监护人姓名： 父母/监护人出生日期： (年/月/日)
我们注射的疫苗 日期 已在下面选中。
接种疫苗
新冠疫苗
❑ mRNA: Moderna Pfizer
❑病毒载体(Janssen[强生])
乙型肝炎疫苗
❑Engerix-B; Recombivax HB;剂量(1瓶):0.5毫升1.0毫升
❑heplisav-B(18岁及以上)
❑PreHevbrio(18岁及以上)
❑DTaP(6岁及以下)
❑DTaP-HepB-IPV(Pediarix)
❑DTaP-IPV (Kinrix，Quadracel)
❑DTaP-IPV/Hib (Pentacel)
❑DTaP-IPV-Hib-HepB (Vaxelis)
❑DT(6岁以下)
❑Tdap(7岁及以上)
❑TD(7岁及以上)
Hib（单价）
❑ACTHIB(PRP-T)
❑Hiberix(PRP-T)
❑PedvaxHIB (PRP-OMP)
❑流感
品牌 剂量(毫升) 路线(1瓶):肌肉 鼻腔
❑IPV(小儿麻痹症)
肺炎球菌结合物
❑PCV13，Prevnar 13(18岁以下)
❑PCV15，Vaxneuvance
❑PCV20，Prevnar 20
肺炎球菌多糖
❑(PPSV23) (Pneumovax 23)
轮状病毒
❑RV1(Rotarix)
❑RV5 (RotaTeq)
❑人乳头瘤病毒 (9vHPV)(Gardasil 9)
❑麻腮风三联疫苗
❑水痘(水痘)
❑MMRV (ProQuad)
❑甲型肝炎(Havrix；Vaqta)
剂量(1瓶):0.5毫升1.0毫升
❑HepA-HepB (Twinrix)
❑脑膜炎球菌ACWY
(1瓶):(Menactra, MenQuadfi, Menveo)
B型脑膜炎球菌 (MenB)
❑Bexsero (MenB-4C)
❑Trumenba (MenB-FHbp)
❑带状疱疹
❑其他的
诊所提供的服务诊所联系人姓名
地址电子邮件地址
城市/州/邮政编码 电话
对于专业人士www.immunize.org/面向大众www.vaccineinformation.org
www.immunize.org/catg.d/p3060.pdf项目编号P3060 (4/22)