Screening Checklist for Contraindications to Live Attenuated Intranasal Influenza Vaccination
Item #P4067 (8/13/2024)
鼻内流感减毒活疫苗接种禁忌症筛选清单
患者姓名：
出生日期： 年 月 日
适用于2至49岁的人群：以下问题将帮助我们确定是否有任何理由我们不给您或您的孩子接种鼻内流感减毒活疫苗（LAIV，FluMist）。如果你对任何问题回答“是”，这并不一定意味着你（或你的孩子）不应该接种疫苗。这只是意味着必须提出更多的问题。如果有问题不清楚，请向您的医疗保健提供者进行解释。
| 是 | 否 | 不知道 | |
| 1.今天要接种疫苗的人生病了吗？ | □ | □ | □ |
| 2.接种疫苗的人是否对流感疫苗的一种成分过敏？ | □ | □ | □ |
| 3.接种疫苗的人过去是否对流感疫苗有严重的反应？ | □ | □ | □ |
| 4.接种疫苗的人的年龄是大于2岁还是大于49岁？ | □ | □ | □ |
| 5.接种疫苗的人是否有心脏病、肺病（包括哮喘）、肾病、神经疾病、神经疾病、肝脏疾病或代谢性疾病（如糖尿病）的长期健康问题？ | □ | □ | □ |
| 6.如果接种疫苗的人是一个2到4岁的孩子，在过去的12个月里，医疗保健提供者是否告诉你，这个孩子有喘息或哮喘？ | □ | □ | □ |
| 7.接种疫苗的人有一个开放的通道脑脊液（脑脊液）和口、喉咙、鼻子或耳朵或任何其他颅脑脊液泄漏，或b)人工耳蜗植入，或c)免疫损害条件由于任何原因（例如，药物、先天性或后天免疫缺陷，艾滋病毒感染，或缺失或无功能脾[例如，由镰状细胞病]）和口腔、喉、鼻子或耳朵或任何其他颅脑脊液泄漏，或b)人工耳蜗植入，或c)由于任何原因造成的免疫损害条件(例如。、药物、先天性或后天免疫防御、艾滋病毒感染、或缺失或无功能的脾脏[例如，由镰状细胞病引起])？ | □ | □ | □ |
| 8.接种疫苗的人目前正在服用流感抗病毒药物，还是在过去3周内服用过？ | □ | □ | □ |
| 9.接种6个月至17岁的儿童或青少年疫苗，并接受阿司匹林或含水杨酸的药物？ | □ | □ | □ |
| 10.接种疫苗的人是怀孕了还是可能在下个月内怀孕了？ | □ | □ | □ |
| 11.接种疫苗的人患有格林-巴雷综合症吗？ | □ | □ | □ |
| 12.接种疫苗的人是否与免疫系统严重受损且必须处于保护性隔离状态的人生活或期望有密切接触（例如，骨髓移植单位的隔离室）？ | □ | □ | □ |
| 13.接种疫苗的人在过去四周内是否接种过其他疫苗？ | □ | □ | □ |
表格填写人： 日期： 年 月 日
表单审核人： 日期： 年 月 日
对于专业人士www.immunize.org/面向大众www.vaccineinformation.org
www.immunize.org/catg.d/p4067.pdf
项目编号p 4067(2023年8月10日)
Item #P4067 (8/13/2024)