通过受感染狗唾液污染的隐形眼镜传播狂犬病病毒（病例报告）

TRANSMISSION OF RABIES VIRUS THROUGH A CONTACT LENS CONTAMINATED WITH SALIVA FROM AN INFECTED DOG (CASE REPORT)

• PMID: 40159253

通过受感染狗唾液污染的隐形眼镜传播狂犬病病毒（病例报告）

Samsonia M.D1.2*、Kandelaki M.A1.2、Giorgadze T.A3。

格鲁吉亚库塔伊西，阿尔卡基·策雷特利州立大学，医学院。

2 制药公司——Legion“Provisus”，格鲁吉亚库塔伊西。

3 美国纽约大学全球公共卫生学院，纽约州纽约市。

摘要

本研究的目的是描述一名9岁男孩的狂犬病临床过程，该男孩在通过受感染狗唾液污染的隐形眼镜发生非典型暴露后，出现渐进性狂犬病症状，并因病毒而死亡。患者数据。患者是一名三年级小学生，被送入库塔伊西传染病医院的急诊科，主诉发热、周期性呼吸困难、不适、头痛、流泪、鼻塞、喉咙痛、食欲不振和失眠。入院前三天，男孩急性发病，抱怨发冷（体温高达38.5°C）、右眉区域疼痛、右眼发红、流泪和鼻塞。随后几天，在持续的症状背景下，食欲减退，睡眠受到干扰。主要在水喝的时候，间歇性地出现呼吸急促、无法解释的焦虑和窒息恐惧。

客观体格检查：病情严重程度为中度。体温37.8°C。没有皮肤变色或皮疹的迹象。口咽部的粘膜轻微充血，扁桃体无肿大，但在颌下和颈部区域触及单个肿大但无痛的淋巴结。右眼发红、流泪和对光敏感。心脏轮廓无增大，心音和心律正常，心率70次/分钟，血压100/75毫米汞柱。胸部听诊清晰，无哮鸣音，呼吸频率为每分钟17次，血氧饱和度指数在正常范围内（在室内空气中血氧饱和度≥98%）。舌头湿润，覆盖有白色斑块。腹部柔软，触诊无痛感且无器官肿大。全血细胞计数（FBC）检查显示白细胞轻度升高至15.0 x 109/L，未成熟中性粒细胞计数大于10%，尿液分析显示蛋白尿、圆柱状和白血球尿（每小时12-15个白细胞/高倍视野）。神经系统状况：患者意识清醒，无脑膜或局部症状。步态稳定平稳。颅神经正常。在随后的几天里，男孩的状况开始逐渐恶化。临床表现包括明显的迹象：无力、头痛、失眠、持续的恐惧感、食欲不振、情绪低落、周期性感觉“气短”、右眼的角结膜炎、畏光、流泪、唾液分泌过多和多汗。当患者小口喝水时，会产生恐惧感和恐噎感。休息时周期性出现短暂的痉挛性呼吸运动。还注意到视觉和触觉幻觉。恐气症发作不定时。根据该疾病临床特征的动态变化，诊断结果为“狂犬病”。在深入了解暴露史时，从患者的同班同学处获得了重要信息。发现在住院前15天，一只流浪狗攻击了孩子（在学校附近）。在攻击过程中，男孩的右眼晶状体脱落，狗设法舔到了它。孩子用自来水冲洗了晶状体并重新戴上。住院第5天，患者的病情加重。下肢瘫痪明显。在做 Barre 测试时，男孩无法保持腿部抬起。腿部屈伸无力。他无法下床。患者突然体温升高（≥39.5°C）、多汗且四肢发冷。他昏昏欲睡，难以集中注意力回答采访者的问题。呼吸急促（每分钟32次呼吸）、蓝唇和肢端发绀的症状与呼吸衰竭加剧有关。血压 – 130/90毫米汞柱，心率 – 每分钟100次。在呼吸衰竭和血流动力学不稳定的迹象背景下，宣布生物死亡（与感染狗接触后约20天）。尸检研究证实了白鼠生物检测中存在街毒狂犬病毒。

通常，狂犬病的潜伏期范围从30到90天。然而，狂犬病毒进入角膜表面可以等同于脑内感染，这最终决定了具有非常短潜伏期（仅15天）的感染的迅速扩散。值得注意的是，我们的患者在入院时已经处于烦躁期，中枢神经系统的病变为不可逆。

总之，这个临床病例强调了考虑所有可能的狂犬病毒传播途径的重要性，并提高临床医生对于及时收集病史以进行早期狂犬病诊断的警觉性，因为只有及时的暴露后预防措施才能挽救患者的生命。

关键词：狂犬病、非典型隐形眼镜传播、进展性脑炎、抗狂犬病疫苗、恐水症、恐风症、畏光症、过度流涎、多汗。

引言

根据世界卫生组织的统计报告，每年全球约有5.9万人死于狂犬病。其中40%的受害者是15岁以下的儿童[1-11]。感染源是携带感染病毒的患病动物（狗、猫、狼、狐狸、蝙蝠等），它们通过唾液（主要是）将传染性病毒排入外部环境。人类感染狂犬病毒通常是通过被狂犬动物的咬伤接触而发生的。除了经典的接触途径外，还可能发生非咬伤型的病毒传播——气源性、食源性、移植性（在被狂犬病致死者的眼睛上移植角膜后的移植）和经胎盘传播[2,4-7]。鉴于该疾病的初期症状是非特异性的，并且在临床表现阶段（恐水症、恐风症、恐声症、畏光症、过度流涎），致死结果是不可避免的，只有通过及时且适当的暴露后预防措施（PEP）以及仔细收集的病史信息才能帮助患者存活，尽管这并不总是可能的。

我们在此说明一个病例，一名9岁的男孩通过一种非典型途径——接触被感染狗的唾液污染的隐形眼镜——暴露于致命病原体（一份病例报告）。

病例介绍

患者F.，一名9岁其他方面健康的男孩，因发热、不适、周期性呼吸困难、头痛、流泪、鼻塞、喉咙痛、食欲不振和失眠等症状于2016年11月10日被送入格鲁吉亚库塔伊什传染病医院的急诊科。

病史的急性发作是在入院前三天开始的，症状包括寒战（体温高达38.5°C）、右眉区域疼痛、右眼发红、流泪和鼻塞。随后几天，在持续投诉的背景下，食欲减退，睡眠受到干扰。偶尔会出现呼吸急促的短暂发作、无法解释的焦虑感和窒息感，尤其是在喝水时。

病史资料：患者是一名三年级小学生，和父母一起居住。他的过去病史仅以急性呼吸道病毒感染为主。客观体检显示，他面色不佳（病情中等严重）。体温37.8摄氏度。没有发现皮肤变色或皮疹的迹象。口咽部黏膜略微充血，扁桃体未肿大。在下颌和颈部区域可触及单个肿大但无痛的淋巴结。右眼发红、流泪和对光敏感。患者佩戴隐形眼镜，并严格遵循佩戴、清洁和储存的说明。心脏轮廓无增大，心音和心律正常，心率每分钟70次，血压100/75毫米汞柱。胸部听诊清晰，无哮鸣音，呼吸频率为每分钟17次，氧饱和度指数在正常范围内（在室内空气中血氧饱和度≥98%）。舌头湿润，覆盖有白色斑块。腹部柔软，触诊无痛感且无器官肿大。在急诊科，全血细胞计数（FBC）测试显示白细胞轻度升高至15.0×10^9/L，而未成熟中性粒细胞计数超过10%，尿液分析显示蛋白尿、管型尿和白细胞尿（每小时12-15个白细胞/高倍视野）。

神经（精神）状况：患者意识清醒，无脑膜或局部症状。步态稳定、流畅。颅神经功能完整。从住院第一天起，该男孩的状况开始逐渐恶化。患者出现无力、头痛、失眠、持续恐惧、食欲不振、情绪低落、反复发作的呼吸困难。他焦虑不安，看上去抑郁，不时深叹一口气。右眼：角膜炎、畏光、流泪。还伴有唾液分泌过多和大量出汗。皮肤上没有皮疹。器官和系统：未发现异常。即使是尝试小口喝水也可能触发恐惧感和恐噎感。休息时，会有周期性的短暂惊厥性呼吸运动发作。呼吸衰竭的迹象不明显。没有皮肤发绀现象。多次咨询神经科医生：无局灶性病变和脑膜症状。患者对地点和时间定向正确，无力，部分卧床。他努力想从床上起来，不能仅靠双臂就挺直身体。该男孩在听到水龙头流水声时也会感到不适。神经系统检查显示患者警觉，对人物、地点和时间定向正确。患者的瞳孔散大，等大（右眼=左眼），对光有反应。有轻微的双侧眼球突出。动眼神经反应缺失。面部表情模仿（面部表情）对称。患者吞咽也有困难，但发声时软腭收缩良好。咽反射活跃。无肢体瘫痪。腱反射和腹部反射减弱。无病理性反射。感觉系统：未发现异常。无脑膜刺激征象。

根据疾病临床表现的动态变化，诊断为“狂犬病”。在深入了解暴露史时，从患者的同班同学处获得了重要信息。发现住院前15天，一只流浪狗攻击了孩子（在学校附近），但没有咬。在攻击过程中，男孩的隐形眼镜从右眼掉了出来，狗曾设法对其唾液。男孩用自来水冲洗了隐形眼镜并重新戴上。

到了住院第三天，男孩的状况恶化：他因窒息恐惧而焦虑不安，周期性迷失方向，行为不当，努力想回家。患者出现视觉和触觉幻觉，反复发作的恐高症。神经系统检查显示面部表情对称，对光有阳性反应，无眼球震颤和眼球运动障碍。此外，咽反射减弱，上肢肌腱反射几乎不引出，而下肢则表现为逐渐加重的瘫痪。Barre试验显示抬高腿早向下漂移。腿部屈伸动作力量减弱。患者的肌腱反射非常低，几乎没有腹部和病理反射，无法下床。脊柱区域的无力和疼痛也持续存在。绝对拒绝喝水。周期性迷失方向。在住院第四天和第五天，临床状况急剧恶化。患者的体温急剧上升至39.5摄氏度以上并出现大量出汗。生命体征不稳定，心率为每分钟100次，血压为130/90毫米汞柱，呼吸频率为每分钟32次。四肢发冷。注意到嘴唇轻微发绀和肢端发绀。他显得懒洋洋的，难以集中注意力回答面试官的问题。住院第6天，因呼吸衰竭和血液动力学障碍的进展，宣布生物死亡。尸检研究在小白鼠的生物实验中发现了狂犬病病毒的街毒分离株，从而确诊。

讨论

在格鲁吉亚，各种野生食肉动物仍是所有自然疫源地循环的狂犬病病毒的主要宿主。然而，通常是通过被感染的家畜咬伤、舔或抓伤受损的皮肤和黏膜来向人类传播。完整的皮肤对狂犬病病毒是不透过的，黏膜则不同，病毒容易克服[2-5,10]。然而，在咬和舔之后，并不是所有受影响的动物都能传播病毒。众所周知，只有50-90%的狂犬病动物能在唾液中检测到病毒，其浓度（病毒载量）从微量到高滴度不等，这取决于多种因素，但主要取决于动物种类和病毒株。即使在动物出现疾病的临床表现之前，也能在唾液中检测到病毒的存在[7,9]。感染动物总是表现出异常行为[3,9]。具有攻击性的病态动物更有可能成为其他动物和人类的主要传染源。在我们的狂犬病例中，感染源是一只流浪的狗。实际上，狂犬病毒接种到角膜表面等同于颅内感染，这最终决定了感染以非常短的潜伏期迅速传播。在我们的患者中，发热和剧烈的眼睛疼痛、角结膜炎、鼻塞、流泪是最早被解释为身体对病毒入侵的反应的症状。此外，潜伏期几乎为15天，通常持续30至90天。据报道，只有四分之一的患者潜伏期较短（少于30天）[1-3,7,10]。

在观察的临床病例中，最初获得的流行病学病史数据并未使临床医生怀疑患者患有狂犬病。而且，尽管流浪动物的咬伤和病变迹象存在明显的感染风险，但这些报告并不总是得到充分的流行病学评估。因此，患者并不总是及时寻求医疗照顾，也不使用暴露后预防措施，导致死亡。在没有狂犬病警觉的情况下，临床医生不仅延迟了这类患者的住院治疗，而且还常常做出错误的诊断，伪装成各种综合征[2,7,9,12]。所呈现的患者入院太晚，只有在疾病特征性症状和体征出现后才住院（恐水症 – 尝试饮水时咽部和辅助气道肌肉发生痉挛性收缩的短暂剧烈发作，以及恐风症、畏光症、过度流涎、多汗等）。

狂犬病感染的临床过程包括三个阶段：前驱期、激动期和麻痹期。疾病症状的出现高度非特异性，可能包括发热、头痛、不适、疲劳、食欲不振、喉咙痛、烦躁不安、激动和焦虑[1]。患者在病原体接种部位常见有感觉异常、瘙痒、疼痛和肌纤维颤动。由于我们患者的右眼粘膜是狂犬病感染的入口，因此疾病主要表现为右侧眶上区疼痛、眼睛发红、喉咙痛、鼻塞和流泪，这些症状促使患者住院。激动期代表脑炎进展的一个阶段。这个阶段可以以不同的方式发展[1-3,5]。患者表现出越来越明显的烦躁不安、激动和焦虑迹象。但关键症状是在各种刺激下（水、光线、声音、气流）出现的呼吸（吸气）肌阵发性痉挛性收缩，导致分别发生恐水症、恐光症、恐声症和恐气症发作。这些发作的发生与反射兴奋性增加有关。未能识别发作的确切原因可能会造成它们是自发的错觉，我们的患者就是这种情况。如所示，恐水症的发作并不会立即形成。典型的恐水症发作在患者感到吞咽水困难后的2-3天出现。在狂犬病的临床特征中，疏水性攻击的存在高度特异，因此必须排除狂犬病感染[2-4,7,10]。一旦临床医生怀疑患者患有狂犬病，就必须确诊。体内（生前）检测方法包括使用荧光抗体识别颈后皮肤活检样本中的狂犬病病毒抗原，以及进行聚合酶链反应测试以检测病毒。虽然这些研究在我们的案例中没有进行，但它们的高灵敏度很有价值。众所周知，感染患者的临床状况会进展到医疗无效，并在中枢神经系统的神经变性变化背景下出现狂犬病的典型临床症状后总会死亡。

结论

总之，我们的临床病例表明，临床医生对所有可能的狂犬病病毒传播途径保持警惕的重要性，以及及时收集病史资料的至关重要性，因为一旦疾病典型症状出现，致命结果就不可避免。

参考文献

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40159253/

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