狂犬病暴露后管理指南(英国 2023年1月)

狂犬病暴露后管理指南(英国 2023年1月)

狂犬病暴露后管理指南(2023年1月)

P4C1T1#yIS1

内容

 

文档历史

日期 改变的原因 版本
2015年1月 PHE版本。这更新了“HPA狂犬病暴露后预防管理指南(2013年1月)”。指南的变化包括一个新的“部分免疫”类别,适用于那些没有完全免疫但在过去接种过疫苗的个体,如果距离上次接种狂犬病疫苗超过10年该怎么办的建议,以及关于如何处理根据欧盟PET护照计划进口到该国的动物的信息。

该指南也被重新格式化为PHE规格。

1.0
2015年6月 改写“B9进口PET(犬、猫或雪貂)”的“背景”一节,澄清来自欧盟或列表国家的PET不需要验血,等待期仅为21天

接种后天。

1.1
2016年4月 更新了关于新狂犬病和免疫球蛋白服务的信息,并更新了风险评估,以包括灵长类III类动物头部和颈部咬伤的HRIG。 1.2
2017年6月 更新了联系信息。如果完全免疫的患者已经接受HRIG作为管理的一部分,提供了关于该如何做的附加信息。关于使用修订的狂犬病风险评估表的修订信息。 2.0
2018年6月 鉴于JCVI于2018年2月同意的狂犬病暴露后治疗的变化,更新了指南。具体来说,暴露和动物及国家风险的定义发生了变化,免疫活性个体的疫苗剂量数量减少到4个,HRIG使用建议和指南发生了变化

免疫抑制个体的管理。

3.0
2019年4月 更新了指南,阐明了对可能的蝙蝠暴露、暴露于确诊患有狂犬病的动物的风险评估、英国离开欧盟时对PET旅行的影响,以及更新了疫苗和

免疫球蛋白符合英国计划。

4.0
2019年10月 表格的更新版本,关于2类和3类咬伤的说明,关于符合假药指令的信息

里格斯和APHA的新电话号码。

5.0
2020年8月 关于英国蝙蝠的最新信息、离开欧盟的PET护照计划以及疫苗和免疫球蛋白的发放程序

穿过科林代尔。

6.0
2021年9月 关于英国NHS信托机构狂犬病疫苗可用性、英国动物进口、免疫抑制的定义、RIgS团队的工作时间和

HRIG的可用性。根据UKHSA指南重新格式化。

7.0
2023年1月 更新了免疫抑制患者血样采集时间的信息,以及从小瓶而不是从包装中提取效价的重要性。 8.0

介绍

狂犬病是由弹状病毒科的几个成员引起的急性病毒性脑脊髓炎。它通过被患有狂犬病的动物(尤其是犬)咬伤或抓伤的唾液传播。一旦出现症状,几乎总是致命的。

在亚洲和非洲的许多国家,狂犬病仍然是一个重大的公共卫生问题,95%的人类死亡发生在这些国家。暴露后治疗(PET)使用狂犬病疫苗,并含或不含狂犬病免疫球蛋白(HRIG),如果在暴露后正确和及时接种,在预防疾病方面非常有效。

自1922年以来,英国已经没有陆生动物患狂犬病。然而,2018年在英格兰南部的血清蝙蝠(Eptesicus serotinus)中首次发现了欧洲蝙蝠Lyssavirus 1 (EBLV1),在英国各地的道本顿蝙蝠(Myotis daubentonii)中也发现了类似狂犬病的病毒欧洲蝙蝠Lyssavirus 2 (EBLV2)。2020年,一只高音伏翼(Pipistrellus pygmaeus)被检测出lyssavirus抗原阳性,但没有足够的RNA来对病毒进行分型。

更多信息,指南和风险评估表可在UKHSA网站的狂犬病网页上找到。

目的和范围

该指南提供了对潜在狂犬病暴露进行风险评估和正确使用PET的实用指南。它面向科林代尔的值班医生、健康保护小组和其他可能参与潜在狂犬病暴露评估和管理的卫生专业人员。它还描述了适当的疫苗和免疫球蛋白发放的物流,以及狂犬病和免疫球蛋白服务(RIgS)的临床管理方面。一份单独的文件涉及与动物咬伤相关的其他病原体的风险评估,如有必要,该文件应与本文件一起使用。

对暴露前疫苗的请求或对可能的人类狂犬病的建议超出了本文件的范围,应按照以下方式进行管理:

  1. 可能的临床狂犬病病例——所有电话应转介给RIgS顾问UKHSA Colindale (0330 128 1020)或Colindale值班医生(0208 200 4400);更多信息可在UKHSA网站上找到。
  2. 旅行前接种疫苗-让来电者咨询NaTHNaC (国家旅行健康网络或健康专家的复杂询问,咨询热线:0845 602 6712)。

针对有职业风险人群的疫苗(参见绿皮书)是雇主的责任,不再通过UKHSA提供。UKHSA将只为那些自愿定期接触蝙蝠的人提供疫苗(即,不属

雇佣)–申请应使用暴露前风险评估表并通过安全电子邮件发送至Ig.clerks@nhs.net

应及时对潜在的狂犬病易发暴露者进行个人风险评估,以便在需要时开始暴露后治疗(PET)。虽然应立即开始治疗,但启动狂犬病PET并不是一种医疗紧急情况,通常可以等到第二天(见第D6节)。在复杂的情况下,可以在下一个工作日开始处理,并向 RIgS内的顾问寻求进一步的建议。

所有风险评估都应使用狂犬病暴露后风险评估表完成或者直接上传到HPZone,或者通过安全电子邮件发送到RIgS。可以使用表单上的按钮对表单进行加密,并在单独的电子邮件中发送密码。

权力下放的行政部门

来自苏格兰、北爱尔兰和威尔士的暴露后治疗请求应提交给中给出的相应服务部门绿皮书。UKHSA和卫生与社会服务部不向苏格兰或北爱尔兰(或海峡群岛)提供狂犬病疫苗。

暴露后风险评估:这个人需要PET吗?

狂犬病风险评估包括5个主要部分:

  1. 收集暴露者的基本信息。
  2. 暴露事件的详细信息,以及复合狂犬病风险评估:绿色、琥珀色或红色。
  3. 任何可能影响治疗的重要既往病史,包括免疫抑制、既往狂犬病免疫或治疗。
  4. 基于狂犬病风险和病史的UKHSA治疗建议。
  5. 已经对此暴露进行了治疗,还需要进一步治疗。

对于这些步骤,需要以下信息来完成风险评估:

患者姓名,出生日期,年龄,地址,如果可能的话,还有NHS号码

暴露日期

暴露国家

涉及动物的种类和当前健康状况

暴露类别

暴露部位

患者是否免疫抑制或有:

o有过敏吗

o任何以前的狂犬病疫苗接种,或

o免疫球蛋白治疗

这应记录在下面所示的狂犬病暴露后表格中,该表格可在UKHSA值班医生包和英国政府网站。粉色方框是必填项,所有风险评估都需要填写。即使没有发放疫苗和/或免疫球蛋白,所有询问都应记录患者的详细信息。

狂犬病暴露后治疗申请表截图

B1.患者详细信息

按照指示填写患者详细信息。如果发放疫苗或免疫球蛋白,PET表格也可作为书面订单。法律要求这些病例必须记录出生日期(4位数字代表年份)、年龄(如果未满18岁,表格应计算出年龄)和患者的地址。

B2.暴露日期

暴露后应尽快进行风险评估,以便在需要时可以立即开始PET。狂犬病的潜伏期通常为1至3个月,但可能从不到一周到超过2年不等。由于潜在的狂犬病潜伏期很长,所以没有时间限制接种PET,所有潜在的接触都应进行风险评估。这将包括了解接触时动物和/或国家的风险。

如果暴露时间超过一年,尽管HRIG通常不适用,但仍可接种疫苗。应向RIgS团队寻求专家建议。

B3.哪个国家?

每个国家的狂犬病风险考虑了家养猫犬(伴侣动物)是否存在地方性狂犬病以及野生动物是否存在狂犬病。

所有国家都应被视为蝙蝠接触的风险国家,包括英国和爱尔兰,它们被认为是蝙蝠叮咬的低风险国家。

根据地理位置(国家、岛屿和领土)和动物接触情况确定的狂犬病综合风险定期更新。此信息被纳入狂犬病PET 表格。最新版本的国家和/或动物综合风险可在UKHSA网站上找到。

B4.动物种类:是蝙蝠、灵长类动物、啮齿动物还是其他陆地哺乳动物?

99%的人类狂犬病病例发生在被患狂犬病的犬深度咬伤之后。然而,接触受感染的猫、野生食肉物种如狐狸、浣熊、臭鼬、豺和狼,以及食虫蝙蝠和吸血蝙蝠也会导致人类感染狂犬病。

所有哺乳动物

所有的温血哺乳动物和蝙蝠,包括那些看起来健康的动物,都可能带来风险。由于狂犬病的传播仍有可能,即使是来自接种过疫苗的动物的暴露也需要审查。食肉动物通常比食草动物(如牛、马、鹿等)更容易将病毒传播给人类。

家养的犬和猫

家犬和家猫的狂犬病自然史是,通过唾液传播狂犬病病毒的动物将处于疾病的晚期,并且不太可能表现正常。

如果在暴露后15天内观察到该动物保持良好且行为正常,则该动物在暴露时不会有狂犬病感染。

是否在15天内开始暴露后治疗的决定应基于对事件情况的全面个人风险评估。这包括动物的健康和免疫状态、事件的性质(引发的或非引发的)和动物的观察效果,以及接触者是否具有免疫能力。一般来说,只有在家庭宠物,刺激暴露,主人会立即报告动物行为的任何变化,而个体没有受到任何免疫抑制时,才适合开始治疗。如果有疑问,请开始治疗。

啮齿动物和猴子

在狂犬病流行的国家,已经零星地描述了感染狂犬病的啮齿动物和灵长类动物。尽管啮齿动物(即大鼠或小鼠)或灵长类动物咬伤传播狂犬病的风险极低,但所有啮齿动物和灵长类动物咬伤都应进行评估。

蝙蝠

所有蝙蝠,包括在英国的蝙蝠,都可能携带狂犬病相关病毒,因此需要对潜在暴露进行仔细评估。蝙蝠可能携带没有疾病迹象的狂犬病和相关的狂犬病病毒。因此,即使在宣布陆生哺乳动物无狂犬病的国家,接触蝙蝠或其分泌物也可能构成病毒暴露。

在英国,蝙蝠是狂犬病相关病毒(EBLV1和EBLV2)的唯一宿主,但它们是受保护的物种,如果被抓住,不能被杀死以确定狂犬病状态。

B5.国家和/或动物风险

结合哺乳动物的种类和国家的狂犬病状况来确定国家或动物的综合风险是否被认为是“无风险”、“低风险”或“高风险”。

除了英国和爱尔兰,所有国家都被认为是接触蝙蝠的“高风险”国家:英国和爱尔兰被认为是接触蝙蝠的“低风险”国家。

所有陆生动物中存在狂犬病(地方性狂犬病或野生动物狂犬病)的国家都被认为是啮齿动物和猴子接触狂犬病的“低风险”国家。

在一些国家,一些野生物种面临额外的风险,如美国的狐狸、臭鼬和浣熊,以及东欧某些国家的狐狸。在这些情况下,国家和/或动物风险将从“低风险”变为“高风险”。

暴露后处理表将根据为暴露发生的国家和涉及的动物物种输入的信息,自动确定国家或动物风险。该信息也可在狂犬病风险由国家网站而在附录2。

动物园或野生动物中心的非本土动物或蝙蝠将需要单独的风险评估,包括该动物或蝙蝠是否是圈养繁殖的,与其他动物或蝙蝠的接触(野生或最近带入动物园或中心)等。可以从RIgS团队获得进一步的建议。

B6.暴露类别

暴露评估需要考虑与唾液、神经组织和其他体液直接接触的风险。对陆生哺乳动物和蝙蝠的评估会有所不同。

在英国,大多数蝙蝠咬伤是感觉到的,而不是看到的,并且很少导致皮肤明显破损,但仍应被视为直接身体接触(三级暴露)。UKHSA建议所有被蝙蝠咬伤的人都应该接受治疗。

在英国和爱尔兰,在房子和阁楼上发现的大多数蝙蝠是伏翼,它们很少感染狂犬病相关病毒。健康的蝙蝠避免与人类接触,因此行为正常的蝙蝠(即飞入房间但不接地或表现出攻击性)不构成任何风险(一级暴露)。唯一的例外是个人,具体来说诸如年龄、中毒或精神障碍等原因不能给出潜在咬伤或其他暴露的可靠历史,因此应被视为2类暴露。

对于英国和爱尔兰以外的国家,在睡觉或喝醉的人的房间里发现的任何蝙蝠都应被视为二级暴露接触。在美国,50%携带蝙蝠变异狂犬病病毒的人类狂犬病是由未被识别的蝙蝠咬伤造成的。

种类 陆生哺乳动物 蝙蝠
一级 没有与唾液的身体接触

例如:

  • 触摸、抚摸或喂食动物
没有身体接触(即没有直接接触蝙蝠的唾液)

例如:

  • 触摸一只死蝙蝠
  • 触摸球棒,该人受到能够防止唾液接触的屏障的保护,如靴子、鞋子或适当的防护服
  • 在英国或爱尔兰,一只蝙蝠和一个人(包括睡觉的人)在一个房间里
二级 尽量少接触唾液和/或在需要时不能用HRIG渗透伤口,例如:

  • 瘀伤或擦伤
  • 舔食破损的皮肤(即昆虫叮咬或抓伤)
  • 不破坏皮肤的咬伤
不确定的身体接触(即,没有观察到直接身体接触(与唾液),但这可能发生)

例如:

  • 在没有合适的防护服(即手套)的情况下处理活蝙蝠
  • 一只蝙蝠被毛发缠住了
  • 在英国或爱尔兰,无法提供准确接触史的人(即醉酒者、幼儿、精神障碍者)可能接触到蝙蝠
  • 在英国或爱尔兰以外的睡觉人的房间里发现的任何蝙蝠)
三级 直接接触唾液

例如:

  • 严重或深度撕裂伤(也就是说,一直到肌肉)
  • 划破皮肤的咬伤
  • 粘膜与唾液的接触(例如舔)
直接接触蝙蝠的唾液

例如:

  • 所有咬伤或抓伤
  • 唾液或尿液污染粘膜
B7.咬伤部位:其他有用信息

如果知道被咬的位置,应该给出。如果咬伤在头部或颈部,需要HRIG治疗,必须在报告后12小时内尽快开始PET。

如果动物是陆地哺乳动物(野生或家养),这些细节是有用的:

如果动物已经死亡,对动物大脑的实验室检查是否确认了狂犬病?

当地物种中是否已知或怀疑存在狂犬病?

有已知的所有者吗?他们可以联系上吗?

事件发生时,动物的行为正常吗?

它接种过狂犬病疫苗吗?

如果动物是犬或猫,在观察期间它会生病吗?

这种动物是外来的还是进口的?如果进口,重要的是确定潜在接触国和动物原产国的狂犬病风险

B8.英国进口宠物(犬、猫或雪貂)

将宠物犬、猫或雪貂带到英国有特定的规则,这可能允许动物未经检疫进入英国。宠物必须有:微芯片,宠物护照(这将取决于动物来自的国家),狂犬病疫苗接种和绦虫治疗(如果从某些国家进入)。动物在接种狂犬疫苗前应至少12周大。

如果从第1部分或第2部分列出的国家旅行,在进入英国之前,必须在接种狂犬病疫苗后完成21天的等待期。如果来自未列出的国家,动物需要在接种疫苗后30天进行血液测试,并从采血之日起完成3个月的等待期。所有宠物必须携带宠物护照或由授权兽医签发的官方第三国兽医证书旅行。关于将宠物带入英国的更多细节可以在把你的宠物犬、猫或雪貂带到英国网页。

在英国脱离欧盟后,它被归类为第二部分列出的国家,在英国(英格兰、威尔士和苏格兰)签发的宠物护照不能再用于前往欧盟国家或北爱尔兰。关于宠物旅行对欧盟和北爱尔兰的影响的更多信息可以在带你的宠物犬、猫或雪貂出国网页。

B9.怀疑非法进口宠物犬、猫或雪貂

所有涉嫌非法进口的动物都应该向贸易标准官员报告,并由他们进行调查。对进口动物的合规性或合法性有怀疑的兽医应该向当地贸易标准办公室报告,或者在伦敦区向伦敦市动物健康中心报告(通过希思罗动物接待中心:0208 745 7894)。有关当地交易标准办公室的详细信息,请访问找到你当地的贸易标准办公室网站。

怀疑宠物可能是非法进口的并不等同于怀疑有狂犬病。如果怀疑宠物不符合宠物旅行规则,应联系当地贸易标准办公室,他们可能会决定隔离该动物。

怀疑动物有狂犬病

狂犬病是一种动物传染病。如果怀疑,法律要求通知当地APHA办事处的值班兽医(Defra农村服务热线03000 200 301)。然后,APHA开始了一项应报告的疾病调查(NDI ),并向科林代尔的RIgS团队发送了一份NDI报告(任何后续报告都是如此),以提醒他们注意可能存在疑似狂犬病的动物。Defra认可的兽医官(VO)会到现场对动物进行评估,并在此次检查中排除狂犬病的嫌疑。

如果在官方兽医调查期间不能排除狂犬病,那么VO将要求对动物进行安乐死和测试,以确认或排除狂犬病的诊断。动物尸体被送到位于APHA威布里奇的狂犬病参考实验室进行诊断测试。最初的结果通常在动物尸体到达实验室的几个小时内就可以得到。

在决定实施安乐死和检测之前,不应采取任何公共卫生行动。

公共卫生响应

关于暴露后处理要求的建议仅由RIgS顾问(或下班后的Colindale值班顾问)与当地健康保护团队合作负责,而不是交易标准或兽医。在可能的情况下,只在工作时间作出决定

接触不顺从的宠物

所有被怀疑非法进口的动物都应向当地贸易标准办公室报告,并由该办公室进行调查。不应仅仅因为动物是非法进口的就开始接触后处理。如果动物也表现异常,它应该是

由兽医尽快进行评估,在进行进一步评估之前,不应开始接触后治疗(见下文)。

在英国接触到一只有狂犬病迹象的宠物

RIgS顾问与新发感染和人畜共患病部门以及适当的当地健康保护团队合作,将协调或监督所有接触过动物的人员(主人和家庭、兽医等)的风险评估。

(然而,私人兽医、VO或贸易标准官员可能已经建议与动物接触的个人向他们的全科医生寻求医疗建议或接种疫苗)。

如果风险评估认为暴露不需要立即治疗(即除头部和颈部以外的暴露),那么关于暴露后治疗的决定可以等待可疑动物狂犬病测试的初步结果。

如果是头部和颈部暴露,则可能需要在获得结果之前开始狂犬病暴露后治疗。

如果APHA确认动物中有狂犬病,将召集事件管理小组协调公共卫生行动。

B10.被隔离的动物

所有在Defra授权的检疫场所从事动物工作的员工都应接受接触前疫苗接种。由于动物正在接受观察,一般来说没有必要对暴露进行隔离治疗,除非确认有狂犬病。

B11.动物园或野生动物中心的外来宠物和非本土动物(在英国)

外来宠物在英国并不违法,尽管饲养某些种类的动物需要许可证。应进行全面的风险评估,特别强调确定动物在该国的时间、来源(人工饲养、野生捕获等)、动物是否接种了狂犬病疫苗以及暴露环境。

进口非家畜或宠物的动物应符合巴莱指令进出口活动物或动物产品指南网页。

B12.复合狂犬病风险

使用组合的国家或动物风险和类别风险,复合狂犬病风险被接种红色、琥珀色或绿色评级。然后将这一评级与过去的病史一起使用,以确定需要什么治疗(如果有的话)。所有复合风险评级为绿色的风险敞口都不需要对此风险敞口进行处理,除非在“附加信息”字段中有情有可原的情况(参见第B7)。

表1.狂犬病综合风险表

国家或动物风险 一级暴露暴露 二级暴露暴露 三级暴露暴露
无风险 绿色 绿色 绿色
低风险 绿色 琥珀色 琥珀色
高危 绿色 琥珀色 红色
确诊患有狂犬病的动物* 绿色或琥珀色* 红色 红色
  • 在评估这些接触时,应征求RIgS团队的意见。

重要的既往病史

需要3个主要方面的信息:

  1. 患者是否严重免疫抑制?
  2. 患者是否有相关的既往病史,在接种疫苗或免疫球蛋白时需要谨慎?
  3. 患者之前(即本次事件之前)是否接种过狂犬病疫苗和/或免疫球蛋白?

C1.免疫抑制

严重的免疫抑制在绿皮书第六章作为个人不应接种活疫苗的条件(参见附录1)。

属于所列任何一组的任何人都应被视为免疫抑制,需要接受5剂疫苗和HRIG治疗,以应对任何红色或琥珀色暴露,并在第4剂疫苗(第14天)时进行后续血液测试。疫苗通过肌内(IM)途径在以下时间间隔给药:0、3、7、14和30天。第0天是第一次接种疫苗的日子,不一定是暴露的日子。如果疫苗接种已经在没有HRIG的情况下开始,那么由于HRIG对免疫反应的潜在干扰,疫苗/HRIG的疗程应在d0重新开始,HRIG的接种不得晚于d3疫苗。

完整的细节,包括药物剂量,应该在表格中提供,以便评估免疫抑制的程度。

C2.其他相关历史

这应该包括任何过敏或出血疾病的历史。如果风险评估表明有必要接种狂犬病疫苗和/或HRIG,则没有禁忌症。但是,如果有任何辅料过敏史,疫苗/HRIG应在有能力适当控制过敏反应的密切医疗监督下使用。

肌肉注射是疫苗给药的优选途径。然而,对于患有出血性疾病的个体,应通过皮下注射进行疫苗接种,以降低出血的风险。

C3.既往狂犬病暴露前预防或暴露后治疗

对于没有严重免疫抑制的患者(参见C1)免疫状态将基于以前的疫苗接种史,作为狂犬病暴露后治疗的一部分或在当前暴露前接种的暴露前预防。忽略正在评估的当前事故后接种的任何治疗,因为这只会影响需要接种的进一步治疗(参见D2)。以前接种疫苗的全部信息应在表格中提供。

免疫抑制

参见C1

完全免疫

至少3剂记录在案的狂犬病疫苗(在至少2个单独的日期,作为完整的初次暴露前疗程或作为4或5剂暴露后疗程的一部分)或记录在案的狂犬病病毒中和抗体(VNA)滴度至少为0.5 IU/ml。

如果患者在过去3个月内完成了狂犬病暴露后治疗疗程(4剂疫苗,或如果之前完全免疫再接种了2剂疫苗),则无需对最近的暴露进行进一步治疗。

部分免疫

初次疫苗接种过程不完整或不充分的人(即,少于3剂肌肉内暴露前预防,或在分开的2天内少于3剂皮内疫苗),或中和抗体从未超过0.5 IU/ml。

未免疫

从未接受过暴露前或暴露后狂犬病疫苗免疫接种的人。

治疗建议

D1.基于风险评估的治疗

应进行基于狂犬病综合风险和疫苗状态的正式风险评估,这将显示在表格上。该建议应作为决定治疗方案的基础,所有风险评估都必须填写此框。

建议的治疗通常分为5类(参见下页的算法):

  1. 没有风险,因此不需要治疗
  2. 仅疫苗
  3. 疫苗和HRIG
  4. 疫苗,HRIG和第四剂疫苗的血液试验(参见section C1)
  5. 动物观察(仅限家猫和家犬——参见section B4)

第一剂疫苗接种7天后或第二剂疫苗接种1天后不需要HRIG。部分免疫的患者也不需要HRIG(除非免疫抑制)。

基于狂犬病复合风险和疫苗状态的暴露后治疗

暴露后处理
复合狂犬病风险 未免疫或部分免疫 完全免疫 免疫抑制
绿色
琥珀色 4剂疫苗d0、d3、d7、d21 2剂疫苗d0、d3-7 HRIG和5剂疫苗

d0、d3、d7、d14和d30**

红色 HRIG*和4剂疫苗

d0、d3、d7和d21

2剂疫苗d0、d3-7 HRIG和5剂疫苗

d0、d3、d7、d14和d30**

  • 第一剂疫苗接种7天后或第二剂疫苗接种1天后不需要HRIG。部分免疫的患者不需要HRIG(除非免疫抑制)。

**送样本进行抗体测试。

D2.已经给了什么治疗?

如果已经开始治疗,请查明给药的细节、给药途径和时间。考虑是否:

治疗适合于暴露

哪种疫苗(疫苗的类型和名称,如果知道的话)-这与英国提供的疫苗兼容吗?(参见section G)

使用了什么疫苗时间表和途径-这与英国的时间表一致吗?

是否注射了人狂犬病免疫球蛋白(HRIG)——如果没有,是否需要注射,是否还有时间注射?

最后,患者需要多长时间接受下一次治疗?

如果尚未开始治疗,理想情况下,应在接触UKHSA后24小时内开始接触后治疗,至少是疫苗治疗。然而,对于高风险暴露,如头部和颈部的严重和多次咬伤,或被确诊患有狂犬病的动物咬伤,必须在报告后12小时内尽快开始治疗。英格兰所有的NHS信托机构都应该有当地可用的狂犬病疫苗,这样就可以开始及时的治疗。

全球疫苗:与英国疫苗的兼容性

现在全球使用的大多数疫苗都来自灵长类动物、鸡胚细胞或二倍体细胞培养,并与英国疫苗兼容(参见表3)节中。

然而,各种不同的使用的时间表包括同一天多次给药,以及肌内和皮内给药。应尽可能收集包括给药日期和途径在内的信息,并酌情向RIgS团队寻求进一步的建议。

D3.需要疫苗吗?

英国对具有免疫能力的个体的计划是在以下间隔0、3、7、21天通过肌内(IM)途径接种4剂疫苗。

第0天是第一次接种疫苗的日子,不一定是暴露的日子。

Movianto和疫苗持有者通常只持有以下疫苗中的一种(取决于可用性),人二倍体细胞(HDCV)、鸡胚细胞(PCECV)或Vero细胞 (PVRV)培养的疫苗,这将是唯一可用的疫苗。如果一个人坚持使用不在UKHSA供应范围内的特定类型的疫苗,这将必须由该人自行采购和支付。

如果漏接种了一剂,或时间安排受到影响,下一次接种应被视为漏接种的剂量,随后的间隔时间应重新调整。

如果一个人正在旅行,并且很难达到狂犬病暴露后治疗(PET)的指定时间间隔,最重要的是在正负一天内注射前3剂疫苗。

第四剂也是最后一剂狂犬病疫苗PET不得在第21天之前注射。如果在第21天之前已经注射了第四剂疫苗,则应注射第五剂疫苗。这应该是第四剂后2周。在d14框中输入第四次接种疫苗的日期,并将建议治疗改为5剂疫苗。

对于部分免疫的患者,应注射4剂全程狂犬病疫苗,但没有必要使用HRIG。

对于在暴露时完全免疫的患者,英国的计划是在第0天和第3-7天接种2次疫苗。

如果完全免疫的免疫活性患者无意中注射了HRIG,他们将需要一个完整的4剂疫苗疗程。

患者开始接受替代疗法

全球可用的大多数疫苗都符合英国的计划。如果在其他地方接种的疫苗类型符合英国的时间表,则将接种时间转换为最接近的英国疫苗剂量。如果疫苗不兼容,请联系RIgS寻求进一步的建议。

如果在同一天注射了2剂疫苗,则认为这是单剂疫苗,而不是2剂。

如果漏接种了一剂,或时间安排受到影响,下一次接种应被视为漏接种的剂量,随后的间隔时间应重新调整。

在英国,我们不再接种免疫功能正常的个体28至30或90天的剂量。如果根据英国的时间表已经注射了4剂疫苗,则没有必要在第28-30天或第90天注射。

D4.需要注射狂犬病免疫球蛋白吗?

狂犬病暴露后治疗(PET)的主体是狂犬病疫苗。人狂犬病免疫球蛋白(HRIG)可在治疗开始后的前7天内提供短期免疫。

主动免疫(疫苗)诱导的总抗体水平比被动免疫(HRIG)提供的抗体水平高许多数量级。因此,HRIG不得在第一剂狂犬疫苗7天后给药,也不得给已经部分或先前免疫的个体给药。如果该人已经接种了2剂狂犬病疫苗(即d0和d3剂量),或者如果暴露时间超过12个月,则不使用HRIG。

HRIG由非英国人的血液制品制成。最终制剂是液体,效力以国际单位(IU/ml)评估。成人和儿童(所有年龄)的最大剂量为20 IU/kg,不应超过,因为它可能会抑制对狂犬病疫苗的免疫反应。

HRIG的包装将具有小瓶中免疫球蛋白的最低量和效价。这不得用于计算所需剂量。相反,必须使用药瓶上记录的效力。

可用于配药的HRIG制剂在效力和容量上有所不同。因此了解以下内容至关重要:

正在使用的当前批次的效价;目前使用的批次的效价信息编码在狂犬病PET表格中,可在UKHSA网站上获得,也可从RIgS团队(0330 128 1020)获得,并在单个小瓶上

患者的体重

小瓶中包含的体积(小瓶包含1.5至4ml,取决于批次和制造商)

如果要发放的HRIG的重量(以千克为单位——如果需要,“重量转换器”页面上有一个计算器可以将转换为千克)和HRIG的批号输入表格,

在表格中输入剂量、体积和要发放的药瓶数量,然后计算出来,并自动在患者信件上给出。

或者,每位患者的正确容量应按如下所示计算:

工作示例1

儿童体重19公斤,BPL产品的效价为180IU/ml,小瓶含2.5ml所需单位,总计= 19 x 20IU/ml= 380IU/ml

需要使用380/180 = 2.1ml

需要供应一瓶,会有一些浪费,应该丢弃

工作示例2

成人体重70公斤,Berirab P产品的效价为150IU/ml,小瓶含2ml所需单位总量= 70 x 20IU/ml= 1,400IU/ml

需要使用1400/150 = 9.3ml

需要供应5瓶,会有一些浪费,应该丢弃

马免疫球蛋白(eRIG)或狂犬病单克隆抗体(mAb)产品可在其他限制使用HRIG的国家用作狂犬病暴露后治疗的一部分。如果eRIG或mAb已经在海外注射,则不需要HRIG。

D5.接种疫苗和HRIG

疫苗是通过肌肉注射在三角肌上注射的。每个连续剂量应交替接种三角肌。建议从非优势臂开始。该时间表在风险评估表副本随附的信函和日历中指明。

免疫球蛋白(HRIG)的作用是中和伤口处的病毒,为了有效,HRIG必须渗透到伤口周围。如果不可能渗透到该部位的整个体积,那么可以通过大腿前外侧的肌肉注射接种任何过量。只有在粘膜污染的情况下,才应该肌肉注射全部量的HRIG。

如果需要肌肉注射的HRIG超过5ml(20k g以下的儿童为2ml ),应在不同的部位分剂量给药。

疫苗和HRIG不应在同一解剖部位注射。

绿书中简要讨论了狂犬病疫苗和免疫球蛋白的不良反应。

D6.治疗应该多快开始?

虽然治疗应该立即开始,启动狂犬病PET不是一个医疗紧急情况。在大多数情况下,狂犬疫苗/HRIG可以在第二天寄出进行给药。然而,对于高风险暴露,如头部和颈部的严重和多次咬伤,或被确诊患有狂犬病的动物咬伤,必须在报告后12小时内尽快开始治疗。英国所有的NHS信托机构都应该备有狂犬病疫苗,这样就可以立即开始治疗,如果在下一个工作日结束前联系到RIgS团队,疫苗将被替换。

狂犬病疫苗也可以通过一些旅行诊所获得,他们通常可以提供暴露后疫苗治疗,尽管他们可能会向病人收取管理费。如果为暴露后治疗提供疫苗,患者不应为疫苗本身付费,并且可以在下一个工作日联系RIgS团队,以更换旅行诊所的疫苗。

疫苗(但不是HRIG)有时可以通过处方从药店获得。病人会被收费,UKHSA不能报销。

应在风险评估表中填写下一次接种疫苗的日期,以便在随附的信函和日历中填写正确的时间表。

D7.是否需要进行狂犬病抗体检测?

在英格兰,出于费用和实用性的原因,不为具有免疫能力的个体提供暴露后狂犬病抗体滴度的常规测量。免疫抑制患者需要进行狂犬病抗体检测(参见section C1)且血样应在第五剂疫苗(第30天)的同时采集。根据检测结果,可能需要进一步的抗体检测。对于已经开始或完成与英国方案不兼容的疫苗暴露后治疗的一些患者,或通过皮内(ID)途径而非肌内(IM)途径的患者,也可能要求进行抗体检测。可向RIgS团队寻求进一步的建议。

如果RIgS建议进行抗体检测,将向GP外科发送一个收集包和预付信封,以进行血液收集。应将样本(10ml凝结的血液或血清样本)收集到提供的试管中,填写申请表,并将样本和表格发送至APHA动植物卫生管理局进行检测。结果将返回给 RIgS, RIgS将建议是否需要进一步处理或测试。

如果没有临床指征进行检测,费用将需要由患者或提出要求的医疗机构承担。如果个人在没有临床指征的情况下坚持这样做,费用约为80英镑,应直接联系APHA(狂犬病求助热线,周一至周五上午9点到下午5点,0208 415 2280,或主要号码0208 225 7611)安排此事。

样品应直接寄到APHA,检测费用由寄件人承担。

物流

E1.发放狂犬病疫苗和HRIG

狂犬病疫苗应该广泛提供,以便在需要时可以迅速开始暴露后治疗。全部英格兰的国民保健信托机构应该有机会接种狂犬病疫苗。如果在下一个工作日结束前收到通知,出于善意为狂犬病暴露后治疗发放的任何狂犬病疫苗将通过科林代尔的狂犬病和免疫球蛋白服务(RIgS)进行更换。无需联系RIgS团队以获得发布许可。

完成接种所需的疫苗将通过Movianto寄出。

HRIG仅在有限数量的机构持有者中提供,并通过狂犬病和免疫球蛋白服务提供。它不能通过药店买到

E2.狂犬病和免疫球蛋白服务 (RIgS)

在科林代尔的这狂犬病和免疫球蛋白服务是一项跨部门服务,通过制定指南、提供临床建议和在详细风险评估后发放免疫球蛋白和抗毒素,支持严重感染的暴露后治疗。这包括狂犬病的暴露后治疗和临床管理。RIgS是一项繁忙的服务,在2019至2020财年,有超过3,400个电话与狂犬病预防或暴露后治疗有关。

狂犬病疫苗和免疫球蛋白由UKHSA使用卫生和社会福利部授权的方案预算进行采购。库存集中在Movianto,少数库存持有者分布在全国各地。

Colindale不再是库存持有者,通过Colindale订购的所有产品都将通过Immform交付。此外,科林代尔没有注射疫苗和/或免疫球蛋白的设施。安排疫苗和/或免疫球蛋白给药的责任在于提出请求的临床医生。

UKHSA不能为英国以外的患者发放疫苗或HRIG。

伪造药品指令(FMD)和授权法规于2019年2月9日生效。通过FMD合规包装中的rig提供的疫苗和免疫球蛋白受委托法规的要求约束。

日常服务

RIgS作业时间为周一至周五上午8点至下午5点半。所有更换疫苗的请求和有关发布的建议应提交给该服务处:0330 128 1020。

周一至周五的免疫球蛋白或疫苗申请将通过Movianto订购,并在下一个工作日下午2点前交付给指定的负责临床医生。然而,偶尔会有一些特殊的紧急情况,在此之前需要HRIG,在这些情况下,UKHSA可以通过更快速的输送来释放免疫球蛋白。

非工作时间服务

周末和银行假日上午9点至下午7点,可通过科林代尔值班医生服务获得临床建议。大多数电话可以等到第二天,因此鼓励下午5:30后的来电者第二天早上再打电话给RIgS或科林代尔值班医生服务中心(参见表 2)。疫苗应在当地采购,并将在下一个工作日通过 RIgS更换。在安排此事之前,没有必要与RIgS团队或Colindale交谈。

如果在工作时间之外需要HRIG,并且不能等到下一个工作日,则可以从当地的库存持有人那里领取产品,或者在工作时间之外发放,以便第二天交付。非工作日的紧急分娩安排应在上午9点至下午7点之间致电当值医生。

表2. Colindale产品的临床建议、订购和发放
建议、交付和管理
工作日工作时间:周一至周五,上午8点至下午5点30分,下午5点30分至7点 接触 RIgS

联系Colindale非工作时间值班医生服务部

工作日下班时间

周一至周四,晚上7点到早上8点

注射疫苗

第二天早上联系 RIgS

周末下班时间

周五晚上7点到周六早上9点

周六和周日上午9点到下午7点周六下午7点到周日上午9点

周日,晚上7点到早上8点

接种疫苗并在第二天早上联系Colindale下班时间的值班医生服务

联系Colindale非工作时间值班医生服务部

接种疫苗并在第二天上午(上午9点后)联系Colindale非工作时间值班医生服务

注射疫苗并在第二天早上联系RIgS

E3.从库存处发放HRIG

HRIG由Movianto持有,也由英格兰各地的各种库存持有者持有。如果需要紧急HRIG,从其中一个中心领取可能更方便,而不是通过Movianto递送。库存持有者只提供托收服务;他们不提供邮递服务。

目前HRIG在英国的库存点有:

伯明翰

剑桥

曼彻斯特

对于UKHSA员工,请参见内部网狂犬病值班医生包。

管理问题

Graphical user interface Description automatically generated

科林代尔呼叫

所有电话必须记录在HPZone中,并最迟在每个工作日结束前上传表格。

如果电话是在非工作时间接听的,仍应在HPZone中记录电话,上传表格,列出所需的行动,并在下一个工作日尽快通知 RIgS办事员。

所有与提供狂犬病临床建议相关的电话都要接受审计,并且无论是否发放疫苗都必须记录在案(在HPZone或同等文件中)。UKHSA顾问或RIgS团队成员将定期审查和审计这些表格。这不应延迟疫苗或免疫球蛋白的发放,因为它可能在24至48小时后发生。

所有参与科林代尔值班医生服务的人员都应完成狂犬病暴露后治疗风险评估的相关培训,例如观看狂犬病网络研讨会。要求定期参加Colindale临床审计和值班医生培训。

注册人员或受训人员以及新顾问的初始培训可通过RIgS团队安排,这是参加科林代尔值班表的基本要求。

问题中心

应记录所有问题,并将表格返回给Colindale进行审核。此外,所有使用的疫苗和HRIG必须以Immform记录,包括任何废弃或过期的库存。

符合英国计划的狂犬病疫苗

下表提供了全球可用疫苗类型的一般分类及其与英国疫苗的相容性。在欧洲、北美、澳洲和纽西兰可用的大多数疫苗是HDCV、PCECV或在哺乳动物细胞上生长的疫苗(PVRV)。

更多信息可在世界卫生组织狂犬病专家咨询,第三次报告(2018年)

表3.狂犬病疫苗在全球上市,并与英国疫苗兼容
狂犬病疫苗/免疫球蛋白 评论 制造商和可能的分布 与英国兼容
人类二倍体细胞疫苗(HDCV) 确实存在这方面的免疫原性功效数据。 Imovax,巴斯德梅里埃集团,赛诺菲巴斯德MSD有限公司英国,成都康华,Rabivax √
纯化鸡胚细胞疫苗 确实存在这方面的免疫原性功效数据。 (英国许可证)Rabavert、Rabipur、Vaxirab-N

凯龙疫苗

√

纯化vero细胞疫苗(PVRV) 疫苗是在哺乳动物细胞(VERO细胞)上制备的,作为成纤维细胞的替代细胞基质。这是一种在世界许多地方生产的许可疫苗(尽管在英国未获得许可),其正式疗效数据不存在,但其效力和免疫原性与HDCV和PCECV疫苗类似。这些通常是可靠的疫苗。 各种各样的制造商制造这个。可能的商品名称包括Verorab

Abhayrab, Indirab (India)

SII Rabivax (India)

成大速达(成大生物)

√
狂犬病疫苗/免疫球蛋白 评论 制造商和可能的分布 与英国兼容
纯化鸭胚疫苗

(PDEV)

该疫苗以鸭胚胎细胞为底物。这些被ß–丙内酯灭活,并通过超速离心纯化。PDEV含有硫柳汞。 Lyssavac, Vaxirab

原代地鼠肾细胞

(PHKCV)

使用狂犬病病毒的北京毒株,用福尔马林灭活并吸附到氢氧化铝上。这疫苗含有硫柳汞。 中国本地生产商

幼仓鼠肾细胞(BHKV) 该疫苗使用幼仓鼠肾细胞作为基质,在俄罗斯生产 Kokav(俄罗斯)

乳鼠脑疫苗(SMBV) 这种疫苗通常是可靠的,但可能会降低效力,增加副作用的风险。 用于南美洲的一些国家,包括玻利维亚 X
神经组织疫苗(绵羊、山羊) 神经组织疫苗诱导更严重的不良反应,并且比细胞培养物和含胚卵疫苗的免疫原性更低;因此,世卫组织不建议生产和使用这些物质。 在亚洲、埃塞俄比亚和阿根廷使用,但正在逐步淘汰 X
马血清(马免疫球蛋白或精制马免疫球蛋白) 商品名称并不总是清晰的。可以单独治疗或与疫苗一起治疗。最常见于某些南美和中东国家,以及印度。

如果这是接种的唯一治疗,需要开始PET(省略HRIG)。

EquiRab,CARIG,Rabix IG,Abhay- RIG,Pars,Plasmarab,PremiRab,VINRIG,VINRAB,TRCS eRIG X
狂犬病疫苗/免疫球蛋白 评论 制造商和可能的分布 与英国兼容
HRIG Berirab-P

Bayrab

HyperRab S/D

Imogan HRIG

Kendrab, KamRAB, KedRABImogram

Rabies HT, Rabigam, Rabishield

Rabglob

√

原始文档和有用的参考资料

传染病免疫接种,“绿皮书”

患有潜在疾病的个人的免疫接种,“绿皮书”

世卫组织狂犬病专家咨询:第三次报告,2018年4月

狂犬病疫苗:世卫组织立场文件:每周流行病学记录(WER)2018年4月,第93卷,第201至220页

英国国家处方集

陆地动物健康法典,世界动物卫生组织(OIE)

宠物动物护照计划

伪造药品指令

与狂犬病、狂犬病暴露前预防和狂犬病暴露后预防相关的其他文件也可在内联网上的值班医生包的狂犬病页面上找到onUKHSA网站

附件1.免疫抑制定义

患有原发性或获得性免疫缺陷症的个人,其病症包括:

急性和慢性白血病,以及治愈后不到12个月的临床侵袭性淋巴瘤(包括霍奇金淋巴瘤)

慢性淋巴组织增生性疾病(包括血液恶性肿瘤,如惰性淋巴瘤、慢性淋巴性白血病、骨髓瘤、Waldenstrom巨球蛋白血症和其他浆细胞恶液质症)接受随访的个体(请注意:此列表不完整)

 目前CD4细胞计数低于200细胞/μl(5岁或以下,CD4细胞计数低于500细胞/μl)的艾滋病毒/艾滋病和/或可检测到的艾滋病毒血症导致的免疫抑制

原发性或获得性细胞和联合免疫缺陷——患有淋巴细胞减少症(低于1000个淋巴细胞/微升)的患者,包括再生障碍性贫血,或患有功能性淋巴细胞疾病

在过去24个月内接受同种异体(来自捐献者的细胞)或自体(使用自己的细胞)干细胞移植的患者

超过24个月前接受干细胞移植,但仍患有免疫抑制或移植物抗宿主病(GVHD)的患者

由于原发性免疫缺陷(如常见变异免疫缺陷)或继发于疾病或治疗的持续性无丙种球蛋白血症(IgG低于3g/L)

接受免疫抑制或免疫调节治疗的个人,包括:

正在接受或在过去6个月内接受实体器官移植免疫抑制治疗的人

正在接受或在过去3个月内接受过自身免疫性疾病靶向治疗的患者,如JAK抑制剂或生物免疫调节剂,包括B细胞靶向治疗(包括利妥昔单抗,但6个月的治疗期应被视为免疫抑制)、单克隆肿瘤坏死因子抑制剂(TNFi)、T细胞共刺激调节剂、可溶性TNF受体、白细胞介素(IL)-6受体抑制剂、IL-17抑制剂、IL-12/23抑制剂、IL-23抑制剂(注意:此列表不完整)

正在接受或在过去6个月内接受过免疫抑制治疗的患者

任何适应症的化疗或放疗

正在接受或已经接受免疫抑制治疗的患有慢性免疫介导的炎性疾病的个体:

中到高剂量皮质类固醇(相当于每天大于或等于20毫克泼尼松龙;儿童1毫克/千克/天)前一个月超过10天

前3个月内长期中等剂量皮质类固醇(相当于每天大于或等于10mg泼尼松龙或儿童每天0.5 mg/kg,持续4周以上)

成人口服非生物免疫调节药物,例如,每周大于20毫克的甲氨蝶呤(口服和皮下注射),大于3.0毫克/千克/天的硫唑嘌呤;在前3个月中,6-巯基嘌呤大于1.5毫克/千克/天,霉酚酸酯大于1克/天

服用任何剂量非生物性口服免疫调节药物的儿童

个别剂量低于上述剂量的某些联合疗法,包括每日大于或等于7.5毫克的泼尼松龙与其他免疫抑制剂(羟氯喹或柳氮磺胺吡啶除外)的联合疗法,以及在过去3个月内接受甲氨蝶呤(任何剂量)和来氟米特的联合疗法

因任何原因在前一个月接受短期高剂量类固醇(相当于或大于每天40mg泼尼松龙或儿童每天2 mg/kg超过一周)的个人。

因急性发作(例如哮喘、慢性阻塞性肺病或冠状病毒(新冠肺炎))而接受短期免疫抑制(每天少于或等于40毫克泼尼松龙)的个体和因肾上腺功能不全而接受替代皮质类固醇治疗的个体不被视为严重免疫抑制,可接受标准暴露后治疗。

附件2.动物风险

该列表截至2022年10月27日是准确的,如果印刷,可能不代表最新的国家或动物风险列表。最新列表可在UKHSA网站。此处介绍的国家或动物风险代表UKHSA评估的风险,用于狂犬病暴露后风险评估,包括家养和野生动物中是否存在狂犬病、现有的监测系统以及对英国旅行者行为的考虑。

蝙蝠

在陆地动物中宣布无狂犬病的国家,蝙蝠可能携带类似狂犬病的病毒。因此,暴露于蝙蝠或其分泌物应被视为潜在的狂犬病风险,无论这种风险发生在世界的哪个地方。

除了英国和爱尔兰对蝙蝠的风险较低之外,世界上所有国家都被认为是接触蝙蝠的高风险国家。

灵长类和啮齿类

灵长类动物或啮齿类动物向人类传播狂犬病的风险远低于其他动物(尤其是食肉动物)的风险。所有在陆地动物中存在狂犬病的国家(即低或高风险评级)都被认为是灵长类和啮齿动物暴露的低风险。。

附件3.风险评估和处理总结

  1. 确定国家或动物综合风险。
  2. 确定暴露的类别。
种类 陆生哺乳动物 蝙蝠
1 没有与唾液的身体接触 没有身体接触(即没有直接接触蝙蝠的唾液)
2 尽量少接触唾液和/或在需要时不能用HRIG渗入伤口 不确定的身体接触(即,没有观察到直接身体接触(与唾液),但这可能发生)
3 直接接触唾液 直接接触蝙蝠的唾液
  1. 确定复合狂犬病风险
国家或动物风险 一级暴露暴露 二级暴露暴露 三级暴露暴露
无风险 绿色 绿色 绿色
低风险 绿色 琥珀色 琥珀色
高危 绿色 琥珀色 红色
确诊狂犬病 绿色或琥珀色 红色 红色
  • 使用这些汇总表时,应考虑不同国家的某些动物或蝙蝠带来的风险的具体建议。
  1. 确定所需的暴露后处理
暴露后处理
复合狂犬病风险 未免疫或部分免疫 完全免疫 免疫抑制
绿色
琥珀色 4剂疫苗d0、d3、d7、d21 2剂疫苗d0、d3-7 HRIG和5剂疫苗

d0、d3、d7、d14和d30

红色 HRIG*和4剂疫苗

d0、d3、d7和d21

2剂疫苗d0、d3-7 HRIG和5剂疫苗

d0、d3、d7、d14和d30

  • 如果第一剂疫苗接种后超过7天,或第二剂疫苗接种后超过一天,或对于部分免疫的患者(除非免疫抑制),则不需要HRIG。

关于英国健康安全局

UKHSA负责保护每个社区的每个成员免受传染病、化学、生物、辐射和核事件以及其他健康威胁的影响。我们在国家和地方一级以及在全球舞台上提供知识、科学和业务领导,以确保国家的健康。

UKHSA 是一个执行机构,由卫生和社会福利部。

皇冠版权2023第8版

编制人:凯瑟琳·拉塞尔和凯文·布朗

如对本文件有任何疑问,请联系:狂犬病和免疫球蛋白服务部(RIgS ),网址为RIgS@ukhsa.gov.uk

发布日期:2023年1月发布参考号:GOV-14000

根据开放政府许可证3.0版的条款,您可以以任何格式或媒介免费重用此信息(不包括徽标)。

狂犬病暴露后管理指南(英国 2023年1月)》有2条评论

  1. 孟老师,今早上出去,感觉脖子上疼了一下,就又害怕是蝙蝠咬了。曾多次加强,最后一次是今年9月25日第二支。到现在差11天不到三月。请指教
    一,如是真咬用再打狂苗吗
    二,如不用打,到多久不怕再被感染狂犬病
    三,中国有蝙蝠致伤狂犬病例吗
    四,现有疫苗对猫狗蝙蝠致伤都能提供同样保护期吗

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