临床医生常见的狂犬病问题

临床医生常见的狂犬病问题

Frequently asked questions about rabies for Clinicians

2018版

第二节目录

狂犬病的全球负担

Q.1狂犬病的全球负担是什么?

暴露后:暴露后适应症和用途

Q.2:如何治疗被动物咬伤的人?

Q.3世卫组织狂犬病暴露类别有哪些

Q.4:什么是非典型暴露,哪些人需要PEP?

Q.5:PEP的主要特点是什么?

疫苗接种计划

Q.6预防狂犬病的标准疫苗接种计划是什么?

Q.6 A)暴露后预防

Q.6 B)暴露前预防

Q.7什么时候建议接种加强疫苗?

Q.8有没有更短的接种方案?

Q.9如果先前免疫的人再次被患狂犬病的犬咬伤,再次暴露疫苗接种是什么时间表?

Q.10接种抗狂犬病疫苗后,是否有必要对患者进行抗体检测?

Q.11在PEP或PrEP期间更换疫苗品牌或制造商是否可以接受?

Q.12在PEP或PrEP期间改变给药途径可以接受吗?

狂犬病疫苗的安全性

Q.13:孕妇或哺乳期母亲可以接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白吗?

Q.14:我如何管理一个免疫功能低下的患者?

Q.15:在接种抗狂犬病疫苗期间,是否有任何禁忌药物或饮食限制?

Q.16接种狂犬病疫苗有什么副作用吗?

Q.17 PEP后疫苗有失败的可能性吗?

狂犬病疫苗

Q.18狂犬病疫苗是什么?

Q.19:使用哪些类型的狂犬病疫苗?

Q.20世卫组织推荐哪些狂犬病疫苗?

Q.21:抗狂犬病疫苗在使用前应如何储存以保持其安全性和效力?

Q.22注射狂犬病疫苗时需要考虑哪些要点?

皮内疫苗接种

Q.23:皮内接种时我们需要考虑特定的疫苗效力吗?

Q.24皮内狂犬病疫苗接种在剂量如此小的情况下如何发挥作用?它能完全保护防止狂犬病暴露?

狂犬病人免疫球蛋白

Q.25什么是狂犬病人免疫球蛋白(RIG)及其使用方法?

Q.26狂犬病人免疫球蛋白分配的优先顺序

Q.27:使用ERIG时有必要进行皮肤过敏测试吗?

Q.28:管理狂犬病人免疫球蛋白时应采取哪些预防措施?

临床受影响患者的管理

Q.29:狂犬病患者可以获得哪些姑息治疗?

全球狂犬病负担

Q.1狂犬病的全球负担是什么?

每年估计有6万人死于狂犬病,这是人类已知的最古老、最可怕的疾病之一。

在世界上许多地区,人类死于狂犬病的人数被严重低估了。残疾调整生命年(DALY)等标准化指标包括了过早死亡和因疾病导致的残疾。由于狂犬病会迅速致命,残疾只占疾病负担的最小一部分。在少数仍在使用的地方,神经组织疫苗会导致疫苗失败,并导致持续4-7个月的严重副作用。

最近的全面负担研究包括对狂犬病经济负担的估计,其中包括因死亡率或发病率造成的生产力损失、直接成本(如狂犬病疫苗成本)和免疫球蛋白和间接费用,如患者承担的交通费和收入损失。牲畜损失、监测和预防措施(如犬类疫苗接种)的成本也包括在内。

狂犬病是一种被忽视的疾病。在没有有组织的控制活动或监测的地方,数据很薄弱。监测不力、漏报、经常误诊狂犬病以及所有有关部门之间缺乏协调,导致了对疾病负担规模的低估。因此,采用了建模方法,利用来自国家集群的数据来推断缺乏具体数据的估计数。改进监测和加强区域和全球报告系统将提高负担估计的准确性,以及控制方案的需要和影响。鼓励进行针对具体国家的负担研究和改进监测,以获得更可靠的全球估计数。

2017年,世卫组织发出呼吁,邀请各国参与收集全球狂犬病数据:

http://www.who.int/rabie s/advancing _ global _ rabies _ data _ collection/en/

狂犬病发生在世界各地和除南极洲以外的所有大陆。然而,绝大多数人类死亡(高达99%)是由犬传播的经典狂犬病病毒引起的。任何被患有狂犬病的动物咬伤或接触到患有狂犬病的动物的唾液的人都有患狂犬病的风险,应立即就医,开始接触后预防措施以挽救生命。

狂犬病每年杀死约6万人,其中大部分发生在亚洲和非洲。儿童患狂犬病的风险更高,因为他们经常和动物玩耍;更有可能被脸部或颈部咬伤;而且可能不会报告在玩耍时被咬伤或抓痕。

99%的人类狂犬病病例是由患狂犬病的犬咬伤造成的。一旦出现临床症状,狂犬病几乎总是致命的。狂犬病出现临床症状后,目前没有有效的治疗方法。然而,这种疾病可以通过在暴露前或暴露后立即接种疫苗来预防。

暴露后:暴露后适应症和用途

IMG_261Q.2:如何治疗被动物咬伤的人?

。伤口应立即清洗和冲洗约15分钟,用肥皂或洗涤剂和大量的水的所有咬伤伤口和划痕。如果没有肥皂,请单独用水冲洗。这是最有效的急救治疗狂犬病

。在可能的情况下,含碘或类似的杀病毒的局部制剂应用于伤口。

。评估个人的疫苗接种情况,例如过去是否接种过白喉、百日咳、破伤风或破伤风类毒素疫苗。必要时应接种破伤风类毒素疫苗。

。如果怀疑有细菌感染的并发症,可以开抗生素。

。可以使用止痛剂。

避免用敷料或绷带覆盖伤口。

不要缝合伤口。

▃如果需要缝合大伤口,伤口渗入狂犬病人免疫球蛋白(RIG)后应进行缝合。

▃缝合线应该是宽松的,并且不妨碍自由出血和引流。众所周知,咬伤伤口的二次缝合会带来更好的美容效果。

Q.3世卫组织狂犬病暴露类别有哪些?

世卫组织定义的狂犬病暴露类别

第一类

(无暴露)

。触摸或喂养动物

舔完整的皮肤

第二类

(暴露)

。啃食裸露的皮肤

。轻微擦伤或磨损,无出血

第三类(严重暴露) 。单次或多次经皮咬伤或抓伤

。舔舐时唾液污染粘膜

。舔破的皮肤

。与蝙蝠直接接触导致的暴露

Q.4:什么是非典型暴露,哪些人需要PEP?

除了移植病例和一例可能的围产期传播病例外,狂犬病的人际传播尚未得到证实。然而,狂犬病病毒可以在狂犬病患者的唾液、眼泪和神经组织中发现,这是一种理论上的传播途径。狂犬病毒也通过摄入实验性感染的动物传播。

有关非典型暴露途径的更多信息,请参考世卫组织专家咨询的第8.3.2节

关于狂犬病(第三次报告):http://www.who.int/rabies/resources/who_trs_1012/en/。

非典型暴露和PEP管理

有PEP 。来自受狂犬病感染的器官捐赠者的器官移植受者

。与狂犬病感染者接触或粘膜接触(例如,医疗程序、接吻、亲密接触)

。在屠宰或加工过程中接触过狂犬病感染动物的个人(不建议食用患狂犬病动物的肉)

。接触过狂犬病患者唾液、眼泪、尿液或神经组织的医护人员或护理人员

。与导致狂犬病病例的动物共同接触的个人

。人们在蝙蝠密集的洞穴中吸入空气

无PEP 。被啮齿动物咬伤的人(除非啮齿动物表现出狂犬病迹象或测试呈阳性)

。不建议喝狂犬病感染者或动物的牛奶,包括母乳。然而,没有证据表明食用牛奶,包括母乳,会传播狂犬病。

Q.5:PEP的主要特点是什么?

PEP是在潜在暴露于狂犬病病毒后进行伤口护理和免疫接种的管理。

PEP总是包括:

1.用肥皂或清洁剂和大量水彻底冲洗伤口约15分钟。

2.在可能的情况下,将含碘或类似的杀病毒的局部制剂用于伤口。

3.暴露后立即注射了一系列狂犬病疫苗。

PEP有时包括:

4.在严重的III类暴露中施用狂犬病人免疫球蛋白(RIG)

更多信息见2018年世卫组织狂犬病立场文件

http://www.who.int/rabies/resources/who_wer9316/en/

疫苗接种时间表

Q.6预防狂犬病的标准疫苗接种计划是什么?
Q.6 A)暴露后预防(PEP)

根据暴露类型推荐的PEP

Ⅰ级暴露 Ⅱ级暴露 Ⅲ级暴露
以前无接种过疫苗的个体 清洗暴露的皮肤表面。不需要PEP。 伤口清洗和立即接种疫苗:

–第0、3和7天的2-位点ID1

–或第0、3、7天以及第14-28天之间的1个位点IM2

–或第0天的2-位点IM和第7天和21天的单位点IM3

未指明狂犬病人免疫球蛋白。

伤口清洗和立即接种疫苗

–第0、3和7天的2-位点ID

–或第0、3、7天以及第14-28天之间的1个位点IM

–或第0天的2-位点IM和第7天和21天的单位点IM

建议使用狂犬病人免疫球蛋白。

以前接种过疫苗的个体 清洗暴露的皮肤表面。不需要PEP。 伤口清洗和立即接种疫苗4:

–第0天和第3天的1位点ID;

–或第0天的4-位点ID;

–或第0和第3天的1位点IM

未指明狂犬病人免疫球蛋白。

伤口清洗和立即接种疫苗4:

–第0天和第3天的1位点ID;

–或在第0天的4-位点ID;

–或第0和第3天的1位点IM

未指明狂犬病人免疫球蛋白。

1 一周,2点ID疗法/柬埔寨巴斯德研究所(IPC)疗法n/2-2-2-0-0;整个PEP疗程持续时间:7天。

2两周,IM PEP方案/4剂Essen方案/1-1-1-1-0;整个PEP疗程持续时间:14至28天。

3三周,IM PEP方案/萨格勒布方案/2-0-1-0-1;整个PEP疗程持续时间:21天。

4如果之前3个月内已经接种完整的疫苗,不建议立即接种

PEP方案 疗程持续时间 每次门诊的注射点数量

(第0、3、7、14、21–28天)

先前无免疫(第一次PEP)
世卫组织推荐的皮内疗法
1周,两个位点 7天 2-2-2-0-0
世卫组织推荐的肌肉注射疗法
2周 14-28天 1-1-1- 1-0
3周 21天 2-0-1-0-1
先前已免疫
世卫组织推荐的皮内疗法
1个位点 3天 1-1-0-0-0
4个位点 1天 4-0-0-0-0
世卫组织推荐的肌肉注射疗法
1周,4个位点 3天 1-1-0-0-0
Q.6 B)暴露前预防

世卫组织推荐的和替代的PrEP预防方案

PrEP接种方案 疗程持续时间 每次门诊的注射点数量

(第0、3、7、14、21–28天)

世卫组织推荐的皮内疗法
两次拜访 7天 2-0-2-0-0
世卫组织推荐的肌肉注射疗法
两次拜访 7天 1-0-1-0-0
在特定环境下PrEP
单次拜访,皮内 1天 2-0-0-0-0
单次拜访,肌肉注射 1天 1-0-0-0-0
Q.7:什么时候建议接种加强疫苗?

只建议在实验室或生产工厂工作的个人使用常规预防增强疫苗。对这些专业人员进行的抗体检测应每隔1-2年进行一次。所有其他有继续接触狂犬病毒风险的个体应逐个进行评估,以便安排抗体滴度监测或使用常规加强剂。如果抗体滴度为< 0.5 IU/ml,建议常规加强接种。

如果需要,常规暴露前加强疫苗接种包括:

1位ID(皮内)或者单针肌肉注射(肌肉注射)疫苗接种

如果可能的话,抗体滴度监测优于加强剂的常规给药。

更多信息见2018年世卫组织狂犬病立场文件

http://www.who.int/rabies/resources/who_wer9316/en/

Q.8:有没有更短的接种方案?

当时间有限或只有一次就诊时,可以提供缩短的预备疗程,即在第0天进行2部位ID或1部位IM注射。

患者应计划尽快接种第二针疫苗完成暴露前接种。然而,在健康个体中,这种方案可以从接种之日起提供长达1年的保护。

如果在第二次疫苗接种前暴露于狂犬病,建议患者接受完整疗程的PEP,在严重暴露的情况下进行RIG。

Q.9:如果先前免疫的人再次被患狂犬病的犬咬伤,会出现什么情况再暴露疫苗接种时间表?

如果先前免疫的人在完成完整的PEP或PrEP疗程后3个月内被患狂犬病的犬咬伤,没有新疗程需要PEP的。

对于在PEP或PrEP疗程后超过3个月发生的暴露,按照先前免疫个体的PEP处理;在第0天和第3天进行1位点ID或IM接种,或在第0天进行4位点ID加速接种。未指明狂犬病人免疫球蛋白.

Q.10:在接种抗狂犬病疫苗后,是否有必要对患者进行抗体检测?

不需要。在健康个体中,根据批准的时间表适当储存和发放人类狂犬病疫苗时,这是没有必要的。一个有效的回忆抗狂犬病免疫反应是可能的,在过去的几十年里,即使在没有可检测到的滴度。

仅在特殊医疗条件下建议进行抗体检测,例如为免疫功能低下的患者检查是否发生血清转化或抗体滴度是否达到令人满意的水平。

Q.11:在PEP或PrEP更换疫苗品牌或制造商是否可以接受?

如果在PEP或PrEP过程中疫苗产品(品牌或制造商)的变更不可避免,则这种变更是可以接受的。没有必要重新开始一系列注射;疫苗接种应根据先前的时间表。

PEP或PrEP方案可能发生此类变化的示例:

患者在离家很远的一个咬伤中心接受第一次疫苗接种。回家后,患者在当地诊所接受剩余系列的疫苗。

Q.12:在PEP或PrEP期间改变给药途径是否可以接受?

如果在PEP或PrEP疗程期间改变给药途径不可避免,则这种改变是可以接受的。没有必要重新开始一系列注射;疫苗接种应根据新给药途径的时间表继续进行。

PEP或PrEP方案中的这种变化可能在什么时候发生?

。患者在一个农村地区的小诊所(可能是IM)接受了第一次疫苗注射,但在更大的诊所(可能是ID)完成剩余的日程安排。

。旅行者在国外接受第一次强化,在国内接受PEP疗程的剩余部分。

。医院规定狂犬疫苗应该肌肉注射。由于疫苗短缺和对PEP的高需求,返回接受后续疫苗的患者将获得狂犬疫苗ID。

狂犬病疫苗安全性

Q.13:孕妇或哺乳期母亲可以接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白吗?

狂犬病疫苗和RIG在妊娠期间是安全有效的。孕妇和哺乳期妇女不得挽救生命的PEP。可以使用任何世卫组织推荐的PEP方案。

妊娠和哺乳绝不是接受狂犬病暴露后预防的禁忌症。

Q.14:我如何管理一个免疫功能低下的病人?

对于世卫组织未经临床监测或管理良好的免疫缺陷患者的II类和III类狂犬病暴露患者,建议采取以下措施:

1.彻底清洗和消毒伤口。

2.一个全疗程的PEP疫苗接种,无论是ID或IM,与RIG指示(即使以前通过PEP或PrEP免疫接种)。

3.在个体的免疫反应不足时,在第一次接种疫苗后2-4周检测抗体滴度可以支持决定是否需要额外剂量的疫苗。

4.建议咨询传染病专家。

接受临床监测和管理良好的个人,如接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染者,不被认为免疫功能低下,并显示出与健康个人对狂犬病和其他疫苗接种的反应相当。

Q15在抗狂犬病疫苗接种期间是否有任何禁忌症药物或饮食限制?

没有。没有科学证据支持在PEP或PrEP期间的任何饮食限制。一般来说,狂犬病疫苗与大多数其他药物一起使用是安全有效的。然而,如果患者目前正在服用任何免疫抑制剂药物,最好咨询传染病专家关于适当的治疗方案。狂犬病疫苗已被证明是安全和耐受性良好的。然而,可能会发生不良事件,这部分取决于灭活狂犬病病毒的纯度,该纯度可能因批次而异。

接受氯喹或羟基氯喹治疗的个体应接受标准的PrEP或PEP(ID或IM)。在谨慎和可行的情况下,应在开始氯喹或羟基氯喹治疗之前完成PrEP。

Q16.狂犬病疫苗接种有任何不良反应吗?

狂犬病疫苗已被证明是安全的和耐受性良好的。然而,不良事件可能发生,部分取决于灭活狂犬病毒的纯度,这可能因批次而不同。

在35-45%的接种疫苗者中,注射部位会出现轻微的、短暂的红斑、疼痛或肿胀,特别是在皮内注射增强剂后。在5-15%的接种疫苗的人群中观察到轻微的全身不良事件,如短暂性发热、头痛、头晕和胃肠道症状。

严重的不良事件非常罕见,包括过敏反应。

所有患者都应被告知接种狂犬病疫苗可能产生的副作用,但必须被告知他们继续接种疫苗是必要的——即使有局部或轻微的全身不良反应。卫生保健专业人员应始终准备在疫苗不良反应的情况下进行干预。

Q17 PEP后疫苗有失败的可能性吗?

狂犬病疫苗是安全和高效的,如果使用高质量的疫苗,真正的狂犬病疫苗失败是极其罕见的。偶尔会有接受PEP治疗的患者出现狂犬病死亡的报告,但这些死亡大多是由于PEP治疗不当、不完整或无效以及个人健康状况所致。

对接受PEP的患者因狂犬病死亡的调查显示,延误寻求治疗、不当的伤口护理、无人注意的伤口和患者不遵守疫苗接种时间表,等因素(如疫苗质量和冷链)是治疗失败和随后死亡的主要原因。

疫苗失败的另一个原因是将病毒直接进入到神经中潜伏,从而使病毒避免了免疫系统和狂犬病疫苗的影响。这些患者可能受益于接受RIG治疗。

狂犬病疫苗

Q18狂犬病疫苗是什么?

自40多年前开发以来,浓缩、纯化的细胞培养和基于胚胎鸡蛋的狂犬病疫苗(统称为CCEEVs)已被证明在预防狂犬病方面是安全有效的。这些疫苗旨在用于接触前和接触后的预防,并已在全世界对数百万人使用。在暴露后及时接种疫苗,并结合适当的伤口管理,并在需要时使用狂犬病免疫球蛋白,几乎总是能有效地预防狂犬病,即使是在严重暴露后。

关于狂犬病疫苗和免疫球蛋白的最新(2018年)信息可从世卫组织立场文件中获得http://www.who.int/rabies/resources/who_wer9316/en/.

Q.19:使用哪些类型的狂犬病疫苗?

正在使用的狂犬病疫苗可以根据其来源进行分类,即组织培养来源或鸡胚来源。

现代人用狂犬病疫苗以细胞培养疫苗(CCV)的形式市售,包括纯化鸡胚疫苗(PCECV)、纯化vero细胞狂犬病疫苗(PVRV)、人二倍体细胞疫苗(PVRV)和纯化鸭胚胎疫苗(PDEV)。

世卫组织鼓励使用具有成本效益的皮内狂犬病疫苗接种计划,即使是非适应症的,因为它是安全有效的,以提高现代狂犬病疫苗的可获得性、可负担性和可用性。。

自1984年以来,世卫组织强烈地建议停止生产和使用神经组织疫苗以及用现代细胞培养或含胚胎的鸡蛋疫苗取代它们。与CCEEVs相比,神经组织疫苗更容易诱发严重的不良反应,且免疫原性较低。

Q.20世卫组织推荐哪些狂犬病疫苗?

世卫组织保留了一份已通过世卫组织资格预审并可在国际市场。该名单可在网上查阅https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/。如果没有通过资格预审的狂犬病疫苗可用,世卫组织建议使用由拥有世卫组织资格预审的其他疫苗的制造商提供的狂犬病疫苗(即具有其他疾病资格预审的疫苗制造商)。

世卫组织鼓励制药公司遵守世卫组织资格预审程序,以确保各国的良好生产规范和质量保证。

通过联合国机构供应的疫苗一般都经过世卫组织的资格预审。

Q.21:狂犬病疫苗在使用前应如何储存以保持其安全性和效力?

在细胞培养物(或胚胎卵)中生长后,狂犬病疫苗经过浓缩、纯化、灭活和冻干以延长其保质期和稳定性。

人狂犬病疫苗不提供多剂量的肌肉注射瓶,通常不含防腐剂。这些疫苗的保质期由包装插页上的制造商说明,一般≥ 3年,前提是储存在2–8℃的环境中并避免阳光照射。

用无菌稀释液重新复溶后,如果保存在2℃至8℃之间,应立即或在6小时内使用疫苗,因为部分使用的狂犬疫苗小瓶可能会被污染。

更多信息见2018年世卫组织狂犬病立场文件

http://www.who.int/rabies/resources/who_wer9316/en/

Q.22:在接种狂犬病疫苗时,需要考虑哪几点?

世卫组织强烈主张使用剂量和成本节约的ID狂犬病疫苗给药,即使在标签外使用时也是如此。无论疫苗小瓶的大小如何,每剂的ID体积都是0.1 ml。打开的小瓶应在6小时内使用。

注射狂犬病疫苗时,应使用整瓶疫苗。

所有狂犬病疫苗均以单剂量小瓶供肌肉注射使用,应注射到三角肌区域(即上臂,靠近肩膀处),或在幼儿中注射到大腿肌肉的前外侧区域(大腿上部)。

与其他注射一样,由于脂肪组织的存在,狂犬病疫苗的吸收率较低,因此不应在臀部注射。

皮内疫苗接种

Q.23:我们是否需要考虑皮内疫苗接种的特定疫苗的效力?

没有。人们一直担心,单次肌注剂量会因制造商不同而复溶成不同的容量。世卫组织推荐的最低效力为每肌注剂量2.5 IU,世卫组织推荐的剂量为单次无论疫苗小瓶大小如何,每个ID部位注射的狂犬病疫苗剂量为0.1毫升。

Q.24当剂量如此之小时,皮内狂犬病疫苗接种如何工作?它能完全预防狂犬病的暴露吗?

皮内疫苗接种是一种多部位(上臂、大腿外侧、肩胛上)疫苗接种技术,在小剂量可引起迅速和高度保护性的免疫反应。

在过去,八个站点和四站点的ID接种时间表是标准的。然而,临床试验和免疫学研究清楚地表明,双位点ID给药是有效的,用户友好的和成本效益的。ID和IM方案诱导的免疫反应是可比的,尽管免疫反应途径略有不同。在ID疫苗接种中,狂犬病抗原被注射到皮肤的真皮中以引发更强的免疫反应。

ID方案和IM方案诱导的免疫反应具有可比性,尽管免疫反应途径略有不同。在ID疫苗中,狂犬病抗原被注射到皮肤真皮,以引起更强的免疫反应。研究表明,皮肤中的抗原提呈细胞比肌肉中的更有效。身份识别狂犬病疫苗已经成功使用了几十年,挽救了数百万人的生命。

欲了解更多信息,请拜访世卫组织免疫、疫苗和生物制品网页 (http://www . who . int/immunization/documents/policies/世卫组织_IVB_ISBN9789241513371/en/)

狂犬病人免疫球蛋白

Q.25什么是狂犬病人免疫球蛋白(RIG)及其使用方法?

狂犬病人免疫球蛋白(RIG)来源于人类(hRIG)或马(eRIG)的血液。eRIG是高度纯化的,如果正确使用,hRIG和eRIG都可以在几小时内中和伤口处的病毒。虽然eRIG和hRIG的半衰期存在差异,但人们认为它们在消除伤口部位的病毒方面具有相似的临床效果。

不建议在使用eRIG前进行皮肤测试,应放弃使用。

RIG提供被动免疫,适用于III类暴露的个体。RIG一生只给药一次,最好在暴露后预防开始时或开始后尽快给药。RIG在免疫系统通过产生狂犬病病毒中和抗体对疫苗做出反应之前的时间内,在接种部位中和狂犬病病毒。

RIG在以前免疫的个体中没有显示。主动免疫和被动免疫都能防止狂犬病毒渗入中枢神经系统,但一旦病毒进入中枢神经系统,就会失效。在大多数狂犬病流行的环境中,RIG的可用性很低,其使用成本也很高。

RIG一生只给药一次。

RIG的最大剂量计算如下:

40国际单位/公斤体重,用于马RIG

20国际单位/千克体重(适用于人RIG)

狂犬病人免疫球蛋白最有效的用途是在伤口处

首次注射狂犬疫苗7天后,不适用于RIG给药

。RIG适用于Ⅲ级暴露人群和Ⅱ级暴露人群中的免疫缺陷人群

。对于小伤口,使用解剖学上可行的药物,同时避免骨筋膜室综合征

。对于大面积和多发性伤口,如有必要,用生理盐水稀释,以确保更大的伤口覆盖率

。仅施用渗入伤口及其周围所需的量

。其余计算的最大RIG剂量不需要在远离伤口的地方注射IM,但可以在较小的单独注射器中分离,用于其他患者。这需要无菌保留,RIG应该在一天结束时用完或丢弃

。蝙蝠咬伤或划痕可能不容易看到或检测到。对于涉及与蝙蝠的身体接触(即可检测到的咬伤或划伤)的暴露,应在暴露部位周围注射RIG,以达到解剖学上可行和可能的程度。

。对于没有伤口的粘膜暴露,可以考虑用稀释的RIG进一步冲洗。

Q.26狂犬病人免疫球蛋白分配的优先顺序

在许多国家,RIG价格昂贵且供应有限。公共卫生当局对RIG的预算可能非常有限,甚至没有。据估计,只有大约1-10%的需要RIG的患者接受了RIG作为PEP的一部分。即使在没有RIG的情况下,现场数据显示,彻底清洗伤口并立即接种疫苗和完成PEP疗程,也可以节省多达99%的暴露于狂犬病毒的患者。

无论是否有现成的疫苗,都不应扣留疫苗。

如果RIG数量有限,应根据以下标准优先分配给暴露患者:

。多次咬伤;

。伤口很深;

。咬伤身体高度神经支配的部位,如头、颈、手、生殖器;

。严重免疫缺陷患者;

。被确诊或可能患有狂犬病的动物咬伤的病人;当蝙蝠被咬、抓伤或粘膜暴露时,就可以确定。

Q.27:使用ERIG时有必要进行皮肤过敏测试吗?

现代eRIG是高度纯化的,在临床上被认为与hRIG一样能在几小时内消除伤口处的病毒。此外,eRIG的供应范围更广,价格也比hRIG便宜。由于这些原因不应进行皮肤测试使用eRIG前。皮肤试验很难预测严重的不良事件,因此不应作为必要时使用eRIG的依据。所有的RIG都应在允许管理过敏反应的条件下使用。

Q.28:使用狂犬病人免疫球蛋白时应采取哪些预防措施?

尽管罕见,但用任何生物制品治疗都有不良免疫反应的风险。因此,紧急药物和控制不良反应的设施应随时可用,医生必须做好处理此类反应的准备。应告知患者潜在的不良反应;然而,由于感染狂犬病有致死的风险,因此不管有无任何副作用,他们都应继续接受治疗。

PEP启动第7天之后,不需要使用狂犬病人免疫球蛋白

。从冰箱中取出的小瓶在给患者使用前应在室外放置几分钟(以达到室温或体温)。

。RIG不应在与疫苗相同的注射器中给药,或在与疫苗相同的部位给药。

。止痛剂可用于使RIG渗入伤口部位。

。对于儿童或大咬伤或多次咬伤的个体,应用生理缓冲无菌生理盐水稀释,以增加所有伤口及其周围的浸润体积,注意不要超过最大计算剂量

。最好在注射狂犬病疫苗前注射RIG。

。将RIG渗入咬伤伤口时,必须小心避免注射到血管和神经中。注射狂犬病人免疫球蛋白时,必须始终牢记解剖学可行性。

。当注射到指尖、耳廓、鼻子或类似部位时,必须小心避免出现间隔综合征,例如,如果将大量RIG注射到组织有限的小身体区域。

。将RIG注入皮下脂肪会降低或延迟疗效。由于有损伤坐骨神经的风险,应避免将RIG注射到臀部中央区域。

。RIG给药后观察患者;严重的不良反应(如果有的话)通常在几分钟内发生。

怀孕不是RIG和抗狂犬病疫苗接种的禁忌症。

临床感染患者的管理

Q.29:狂犬病患者可以获得哪些姑息治疗?

尽管几乎所有临床狂犬病患者都将死亡,但医疗保健提供者仍然在以文化敏感的方式提供及时、有效、全面、富有同情的管理方面发挥重要作用。一旦诊断出来,应尽早与家属讨论。即使设备极其有限,药物也可以进行。

考虑到大多数狂犬病病例中死亡的必然性,治疗应注重舒适,使用大量镇静巴比妥酸盐、吗啡和避免插管或生命支持措施,特别是在诊断确定后。

确诊的狂犬病患者应在适当的医疗设施中接受充分的水合作用、镇静和护理,最好是在一个平静、无通风和安静的房间中,并提供适当的情感和身体支持。

应尊重患者的隐私、尊严和文化需求。保持家人在临终前与亲人沟通的能力应该是一个优先事项。

有关狂犬病患者姑息治疗的更多信息,请参见《世卫组织专家》第6章

狂犬病咨询(第三次报告):http://www.who.int/rabies/resources/who_trs_1012/en/。

图4.指导确诊或疑似人类狂犬病病例管理的拟议算法(世卫组织狂犬病专家咨询第三次报告,2018年)

来源

1.世卫组织。世卫组织狂犬病专家咨询,第三次报告:世卫组织技术系列报告第1012号,日内瓦,2018年,ISBN 978-92-4- 121021-8。

2.世卫组织。狂犬病疫苗:世卫组织立场文件–2018年4月。每周流行病学记录,2018年第16期,93,201–220。3.世卫组织。到2030年结束由犬传播的狂犬病造成人类死亡的全球战略计划。

http://www.who.int/rabies/United_against_Rabies/en/

3.世界卫生组织关于狂犬病的常见问题 – 疫苗网 (vaccine.vip)

临床医生常见的狂犬病问题》有16条评论

  1. 尊敬的孟博士您好! 感谢您上段的回复,还有个问题还希望得到您的解答!万分感谢。面对自家养的狗是否可以十日观察法来观察狗子有没有狂犬病。过了十日狗子还活着,是不是就确保之前被狗不管抓了咬了,有没有流血,无论多严重,狗包括人没有打过疫苗都是安全的,说明狗没有传染性,之前被狗所伤的都一笔勾销可以高枕无忧。
    感谢孟博士,祝您生活愉快,龙年大吉大利!

  2. 2023年11月19加强两针,2023年12月24日测抗体28iu,因为本人不知道以前有没有全程过重新注射全程从2023年12月22日打狂犬疫苗第一针,12月25日打狂犬疫苗第二针,2023年12月29日注射了狂犬灭活疫苗第三针2023年12月29日注射了破伤风抗毒素,2024年1月1日注射了人破伤风免疫球蛋白TIG,2024年1月5号注射了狂犬灭活疫苗,2024年1月12日人注射了破伤风免疫球蛋白TIG,2024年1月18号注射了抗毒素,2024年1月19日注射了狂犬灭活疫苗,这样在狂犬疫苗注射过程中频繁注射破伤风人免疫球TIG和抗毒素会影响狂犬灭活疫苗产生抗体和免疫效果吗,打完全程1月21日测抗体报告26日出来抗体26,我打狂犬疫苗期间,打这么多次伤风人免疫球蛋白TIG和破伤风抗毒素会不会抑制狂犬疫苗产生抗体和影响疫苗的免疫效果吗?

  3. 2023年11月19加强两针,2023年12月24日测抗体28iu,也不知道自己以前有没有全程过,然后开始重新打,2023年12月22日打狂犬疫苗第一针,12月25日打狂犬疫苗第二针,2023年12月29日注射了狂犬灭活疫苗第三针2023年12月29日注射了破伤风抗毒素,2024年1月1日注射了人破伤风免疫球蛋白TIG,2024年1月5号注射了狂犬灭活疫苗,2024年1月12日人注射了破伤风免疫球蛋白TIG,2024年1月18号注射了抗毒素,2024年1月19日注射了狂犬灭活疫苗,这样在狂犬疫苗注射过程中频繁注射破伤风人免疫球TIG和抗毒素会影响狂犬灭活疫苗产生抗体和免疫效果吗?打完全程1月21日测抗体报告26日出来抗体26,然后报告出来哪天暴露,这样子还有打不

  4. 老师您好,我2022年10月份打过加强针,现在处于有效保护期内,晚上有几次被树枝刮头部,害怕是被猫狗抓咬。这应该属于似是而非的暴露,在相对保护期内都可以不接种疫苗,但由于是头部的疑似暴露,仍然有些担心,请问我需要再次加强吗?

      1. 老师您好,我想再确认一下,当时距离上一次加强针已经超过一年了,但只超了几个月,也是不用再次加强的吧。

  5. 孟博士您好,我这有一个问题一直很困惑,希望能得到您的回复
    沾有狂犬病毒的东西插入伤口时处于保护期内的话不会有感染风险,如果后来一直没有发生别的暴露情况,这个沾有狂犬病毒的东西一直插在伤口内没弄出来或者说弄不出来了;等到很久以后体内没有抗体了,这个以前沾了狂犬病毒的异物一直在伤口里面会不会有感染狂犬病风险?

  6. 孟博士您好!
    1月19日,我在抱完我们家狗后发现大拇指上有一个结痂的伤口,但仔细看后发现不是,而是一个东西扎了进去,我用针挑开后发现是狗毛,我挤了血,用酒精消毒了。我在2023年10月14和17日打了两针狂犬疫苗加强针,已经超过了绝对保护期三天,所以我有点慌,狗在2023年6月打了一针狂犬疫苗,我看了16年疾控文件,虽然是说到了十日观察法,但给它附加了条件,比如要家养的猫狗以及要有两次以上疫苗接种史,所以十日观察还能用吗?就按狗咬了我来算,如果十天后我家狗没死,那是不是就可以说明我没有事,不需要再打疫苗了?

      1. 孟博士您好!叨扰您实在抱歉!但我有实在的恐狂强迫症还请您谅解!想咨询您我在22年七八月份打过三针疫苗,23年五月份加强了两针疫苗。今天24.2.26日,被朋友家的猫抓到了手,出血了,伤口比针眼稍大一点,血可以自行止血。有轻微刺痛感。然后我用水冲了几秒,也没有怎么消毒,我这次不打疫苗安全吗,还在保护期内吗,保护期还有多久呀?保护期内,要是后续又被抓了咬了的包括 出血,伤口不大那种,不需要去缝合,吓人那种,都可以预防确保安全吗?
        非常非常感谢孟博士!!祝孟博士步步高升,诸事顺意!

  7. 孟博士,您好,我想请问一下您一个问题,我从网上购买了一只兔子,兔子到的第一天把我抓伤了,店家养了好多狗,我害怕狗把兔子抓伤了患狂犬病,当时没有直接流血,我挤出来一滴血,只是冲洗了一遍,没用肥皂水和碘伏,然后我我24小时之内接种狂犬疫苗,医生判断二级暴露没有接种免疫球蛋白,然后在第四针十二天左右,我出现了咽喉异物感,脊背酸痛,然后后一天兔子死了,应该是喂养问题,今天全程接种狂犬疫苗全程第一天,我感到喉咙异物感越来越强烈,吞咽口水困难,但喝水没问题,对声音也比较敏感,我害怕我这是狂犬病发病症状,请您回回我吧 我真的很害怕

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