第27章:狂犬病

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第27章:狂犬病

 

2018年6月

狂犬病                                                                                                                                                                           应报告

疾病

狂犬病是由狂犬病病毒属成员引起的急性病毒性脑脊髓炎。该疾病可能由狂犬病病毒基因型1(经典狂犬病)引起,或由与狂犬病相关的狂犬病病毒引起。这些表现在临床上难以区分。涉及人类疾病的狂犬病相关病毒包括欧洲蝙蝠病毒和澳大利亚蝙蝠病毒(ABLV)。

感染通常是通过被患有狂犬病的动物咬伤或抓伤,最常见的是狗。在世界的某些地方,其他动物是重要的暴露源。在欧洲部分地区(包括英国),在食虫蝙蝠中发现了EBLV-1和EBLV-2,它们偶尔会导致人类疾病。

在极少数情况下,病毒通过传染性动物的体液与个体的粘膜接触而传播。通过粘膜接触感染的概率较低,但必须作为重大事件进行管理。感染不会通过完整的皮肤发生。病毒存在于狂犬病患者的一些组织和体液中,但除了在特殊情况下,该疾病在人与人之间的传播尚未记录在案。在英国以外,通过角膜移植和其他取自狂犬病患者的移植组织的病例很少发生。

潜伏期一般在3至12周之间,但可能从4天到19年不等。超过93%的患者在暴露后一年内发病。这种疾病的发作是隐蔽的。早期症状可能包括伤口周围的感觉异常、发烧、头痛和不适。这种疾病可能表现为恐水症、幻觉和狂乱行为,逐渐发展为瘫痪和昏迷,或者表现为上升性弛缓性瘫痪和感觉障碍。狂犬病几乎总是致命的,呼吸麻痹会导致死亡。一旦出现临床症状,除了支持性治疗外,没有特殊的治疗方法。

疾病的历史和流行病学

除南极洲外,各大洲都有动物患狂犬病,尽管据报道个别国家和岛屿没有狂犬病。在美国,自20世纪50年代以来,动物中的经典狂犬病病毒变得更加流行;臭鼬、浣熊和蝙蝠占动物病例的85%。在亚洲、非洲、中美洲和南美洲,经典狂犬病病毒(基因型1)在野狗中流行,在家犬中也存在。在墨西哥和中南美洲,吸血蝙蝠携带典型的狂犬病病毒。大多数被宣布为无狂犬病的国家,其蝙蝠种群中可能存在与狂犬病相关的病毒。在英国,在道本顿蝙蝠中检测到EBLV 2,但在英国最常见的蝙蝠物种伏翼中没有检测到EBLV 2(HMG,2017)。在欧洲的其他地方和澳大利亚,其他蝙蝠物种也受到了影响。

在二十世纪,野生动物中的狂犬病在中欧和西欧部分地区蔓延。狐狸是主要宿主,但许多其他动物也受到感染,尤其是狗。在二十世纪的最后几年,西欧地方性的狐狸适应性狂犬病的发病率急剧下降。这在很大程度上是由于野生动物和家畜的免疫接种。从狂犬病流行国家进口的家畜中仍有狂犬病的报道。狂犬病在东欧的某些国家仍然流行。

全世界每年估计有59,000人死于狂犬病,其中大多数死亡发生在亚洲(59.6%)和非洲(36.4%)(WHO, 2018a)。在英国,在国外感染的人继续发生典型狂犬病死亡。然而,这种情况很少见,自1946年以来报告了25例死亡,其中5例发生在2000年,最近一次发生在2012年。没有人接受适当的接触后治疗。估计全世界每年有2,000万人接受接触后治疗(WHO, 2018a)。在英国,每年约有2000人需要暴露后治疗,其中12%的人可能在英国暴露于蝙蝠,88%的人可能在海外暴露于动物(PHE data, 2018)。

自1902年以来,英国没有报告过除蝙蝠之外的动物引起的本土人类狂犬病病例。在2002年,一名男子死于由在英国从蝙蝠获得的EBLV-2引起的狂犬病(Fooks et al.,2003)。在过去30年中,欧洲仅报告了另外三例人感染EBLV的病例(均为致命的)(Nathwani et al.,2003)。

狂犬病免疫接种

目前在英国有两种获准肌肉注射的狂犬病疫苗:

  • 人二倍体细胞疫苗(HDCV,2.5 IU/ml)(狂犬病疫苗BP)
  • 纯化的鸡胚细胞狂犬病疫苗(PCEC,2.5IU/ml)(Rabipur ®)

其他世卫组织批准的细胞培养衍生疫苗在其他国家有售,可能含有不同浓度的狂犬病抗原。英国许可产品在1ml剂量中含有2.5IU狂犬病抗原;应按照制造商的建议使用其他产品。

英国的疫苗不含硫柳汞。这些疫苗是灭活的,不含活的有机体,不会引起它们所保护的疾病。

HDCV是在人二倍体细胞中培养的Wistar狂犬病病毒株PM/WI 38 1503-3M的冻干悬液,用β丙内酯灭活。复溶后疫苗的效价不低于每1.0ml剂量2.5IU。它含有新霉素的痕迹,人血白蛋白被用作赋形剂。

PCEC狂犬病疫苗是在鸡胚细胞中培养的Flury LEP-25狂犬病病毒株的冻干悬浮液,并用β丙内酯灭活。复溶后的疫苗的效价不低于每1.0ml剂量2.5IU。含有微量的两性霉素B,金霉素和新霉素。

细胞培养衍生的狂犬病疫苗可以互换使用,以在暴露前或暴露后提供保护(Cabasso et al., 1974; Turner et al., 1982; Fekadu et al., 1988;Briggs et al., 1992; Strady et al., 1998; Strady et al., 2000)。用组织培养疫苗进行肌内免疫在大约95%的接受者中可靠地产生狂犬病病毒中和滴度(Nicholson et al., 1987; Fishbein et al., 1989; Strady et al., 1998)。在95%的个体中,狂犬病滴度是长期存在的,特别是与皮内免疫相比,如果疫苗是肌内施用的话(Fishbein et al.,1989; Briggs et al., 1992; Strady et al., 1998; Suwansrinon et al., 2006)。接受过狂犬疫苗初级疗程的免疫能力强的人具有引发的免疫反应,并且一旦他们接受了加强剂量的疫苗,将会迅速做出反应(Rosanoff et al., 1979; Turner et al., 1982; Fishbein et al., 1986; Naraporn et al., 1999)。

储存

参见第3章。https://www.gov.uk/government/publications/storage-distribution-anddisposal-of-vaccines-the-green-book-chapter-3

剂型

狂犬病疫苗BP

疫苗以冻干粉和溶剂的形式提供,用于混悬和注射。这种粉末是粉红色的米色到橙黄色。该溶剂是透明、无色的溶液。

用所提供的溶剂复溶后,悬浮液将呈粉红色且无颗粒。

Rabipur

疫苗以冻干粉和溶剂的形式提供,用于混悬和注射。粉末是白色的。该溶剂是透明、无色的溶液。用所提供的溶剂复溶后,悬浮液将成为清澈无色的溶液,不含颗粒。

两种疫苗都应立即使用,且不得晚于用所提供的溶剂复溶后一小时。

剂量、时间表和给药

对于初次暴露前免疫接种,接种三剂狂犬病疫苗(2.5 IU一小瓶)应该在第0、7和28天肌内给药。如果出行前时间不足,可从第21天开始注射第三剂。

或者,如果在旅行前没有足够的时间完成21-28天的流程,可以进行初级暴露前免疫的加速流程。应在第0、3和7天肌肉注射三剂狂犬病疫苗(2.5IU),如果他们将继续前往高风险(地方性)地区,则在一年后再注射一剂。

如果有足够的时间完成21-28天的疗程,这是接受暴露前预防的患者的首选方案。

关于暴露后治疗方案,见表27.3-27.5,因为所需剂量将取决于风险评估和复合狂犬病风险的计算(CRR)。

接种

疫苗通常通过上臂或大腿前外侧肌肉注射(Zuckerman,2000)。然而,对于患有出血性疾病的个体,应通过深层皮下注射来接种疫苗,以降低出血的风险。

疫苗接种和免疫联合委员会推荐使用肌肉注射而非皮内注射途径进行狂犬病疫苗的暴露前预防。委员会还建议,暴露后治疗仅采用肌肉注射途径(或有出血障碍者的深层皮下注射途径)。

虽然肌内途径是优选的,但是具有适当资格和经验的卫生保健专业人员可以通过皮内途径注射疫苗用于暴露前预防。这种皮内途径的“标签外”使用由开处方者自行负责,因为这不在制造商的产品许可范围内。对于暴露前皮内免疫接种,可根据上述时间表使用0.1ml(0.25IU)的疫苗。尽管已被世界卫生组织批准,但英国疫苗接种和免疫联合委员会并未推荐使用两个位点的两剂皮内疫苗疗程。皮内免疫只有在全部0.1 ml剂量被适当地注射到真皮中时才是可靠的,并且只能由那些有皮内技术经验的人来注射。它不应用于服用氯喹预防疟疾的人,因为如果疫苗通过皮内途径给药,该药物会抑制抗体反应(如果疫苗通过肌内途径给药,氯喹不会抑制抗体反应)。虽然皮内途径的使用潜在地允许一小瓶狂犬疫苗的内容物被多于一个个体共享,但是这种做法是不推荐的,并且具有污染的风险(参见第4章)。

狂犬疫苗可与其他疫苗同时注射,包括其他旅行疫苗。疫苗应该在不同的部位注射,最好是在不同的肢体。如果给药在同一个肢体,它们应该至少分开2.5厘米(美国儿科学会,2006)。应在个人记录中注明每种疫苗的注射地点。受种者必须保留接受疫苗和方案的记录,因为这将影响未来的暴露后治疗(见表27.5)。

处理

参见第3章。 https://www.gov.uk/government/publications/storage-distribution-anddisposal-of-vaccines-the-green-book-chapter-3

狂犬病特异性免疫球蛋白

人狂犬病免疫球蛋白(HRIG)从经免疫和筛选的人供体的血浆中获得。由于理论上存在从血浆产品传播vCJD的风险,英国使用的HRIG是从英国境外采购的血浆制备的。对所有献血者进行HIV、乙型和丙型肝炎筛查,并对所有血浆库进行检测,以确定是否存在这些病毒的核酸。肌内/皮下产品中包括包膜病毒的溶剂去污剂灭活步骤。

在暴露于狂犬病的高风险后使用HRIG,通过中和伤口部位的狂犬病病毒来提供快速保护,直到应同时在单独部位注射的狂犬病疫苗生效。

储存

人狂犬病免疫球蛋白(HRIG)应储存在+2℃至+8℃。该产品可耐受环境温度长达一周,如果需要,可以在冷链外使用坚固的包装进行配送。

注射

如果需要进行暴露后治疗(见表27.5),应将剂量为20 IU/kg体重的HRIG渗入清洗后的伤口及其周围。HRIG在伤口部位渗透时具有最大的价值,因为它在免疫系统能够通过产生抗体对疫苗作出反应之前中和了伤口部位的狂犬病病毒。在推荐使用HRIG的情况下,应尽一切努力在伤口部位使用HRIG,而不是肌肉注射,因为远离伤口部位的肌肉注射的益处可能可以忽略不计(世卫组织,2018b)。

必须使用患者的体重和HRIG批次的效价来计算HRIG剂量。包装上的HRIG数量是小瓶的最小容量,不得用于计算剂量。

如果不可能渗透整个体积,任何剩余的HRIG应在远离免疫部位的大腿前外侧进行肌肉注射,尽管额外的益处可能是有限的。如果儿童的肌肉注射量超过2ml,成人超过5ml,则应将HRIG分成更小的剂量,注射到不同的部位。

如果接种了疫苗,但HRIG治疗延迟,HRIG仍可在疫苗疗程开始后7天内接种。一旦对狂犬病疫苗产生积极的抗体反应,就不再需要HRIG。因此,HRIG不得在第一剂疫苗后超过7天,或第二剂疫苗后超过1天出现。

马免疫球蛋白(eRIG)或单克隆抗体(mAb)产品可能已在其他国家作为狂犬病暴露后治疗的一部分,这些国家获得HRIG的机会有限。如果eRIG或mAb已经在海外管理,则不需要HRIG。

处理

HRIG仅供一次性使用,任何未使用的溶液都应废弃——参见第3章。

疫苗使用建议

暴露前(预防性)免疫和强化免疫

为了确定暴露前免疫接种的需要,应进行潜在暴露的个体风险评估。表27.1和表27.2列出了被认为有暴露于狂犬病毒风险的个人,应根据上述计划提供暴露前狂犬免疫。

加强剂量的需求取决于个人暴露前预防的适应症和持续暴露的可能频率。对于那些可能经常暴露于病毒的人,如蝙蝠饲养员,应在完成初级疗程一年后给予一次加强剂量的疫苗。

此后,应每隔三到五年或根据血清学进一步加强剂量。日常处理狂犬病病毒的实验室工作人员应每六个月检测一次疫苗抗体,以确定加强剂量的最佳时机。至少0.5IU/ml的抗体滴度被认为具有保护作用(WHO, 2018b)。

表27.1英国境内人群的暴露前(预防性)免疫接种

●实验室工作人员经常接触狂犬病病毒

●Defra授权的检疫场所和承运人的工作人员

●在英国,那些经常接触蝙蝠的人,包括自愿接触蝙蝠的人

●兽医和技术人员,由于他们的工作而面临更大的风险

表27.2英国境外旅行人员接触前(预防性)免疫接种
  • 经常在狂犬病流行区工作的动物控制和野生动物工作者、兽医或动物学家
  • 前往狂犬病流行区的旅行者,尤其是在以下情况下:
    • 目的地暴露后医疗护理和狂犬病生物制剂缺乏或短缺
    • 或者他们正在从事更高风险的活动,如骑自行车或跑步
    • 或者他们正在居住或停留超过一个月

大多数旅行者不推荐常规加强剂量。在风险评估后,对于那些一年前完成初级流程并再次前往高风险(地方性)地区的人,可以考虑单次加强剂量的疫苗。一个完整的暴露前初级疗程被认为是21-28天内的三剂或一个加速的三剂疗程(7天以上)加上一年内的一剂额外疫苗。

关于特定国家狂犬病旅行风险的进一步信息可从国家旅行健康网络和中心(http://travelhealthpro.org.uk)以及,在苏格兰,来自苏格兰健康保护局(www.hps.scot.nhs.uk)、Travax(www.travax.nhs.uk–仅限健康专家,需要登录)或FitForTravel(www.fitfortravel.nhs.uk)。如果被动物咬伤或有其他类型的暴露,使他们有患狂犬病的风险(例如,当受感染动物的唾液接触到破损的皮肤或粘膜,如眼睛、鼻子或嘴巴),所有前往疫区的旅行者也应由他们的医疗顾问告知应采取的实际步骤。

暴露后管理

暴露后管理通常包括伤口治疗和适当暴露后治疗的风险评估。可能的狂犬病暴露后的治疗和免疫将取决于暴露的情况,包括暴露的性质、涉及的物种、国家/地区和暴露者的免疫状态。

关于潜在狂犬病暴露的风险评估和管理的详细指南可以在英格兰公共卫生和苏格兰健康保护网站上找到。

https://www.gov.uk/government/publications/rabies-post-exposure-prophylaxismanagement-guidelines

http://www.hps.scot.nhs.uk/giz/resourcedetail.aspx?id=934

伤口处理

事故发生后,应尽快在自来水下彻底冲洗几分钟,并用肥皂或清洁剂和水清洗伤口。应使用合适的消毒剂,并用简单的敷料覆盖伤口。合适的消毒剂包括40-70%的酒精、酊剂或聚维酮碘水溶液。

眼睛、鼻子或嘴巴等粘膜的唾液暴露应尽快用清水彻底清洗。

初次缝合可能会对伤口造成进一步的损伤,并可能增加将狂犬病病毒引入神经的风险。应避免或推迟到暴露后处理开始后。在需要HRIG的患者中,缝合(和局部麻醉剂的渗透)应该延迟,直到HRIG已经渗透到伤口中。

风险评估

每个案例都需要基于潜在暴露环境的详细信息进行全面的风险评估。卫生保健专业人员应该尽可能多地收集这些信息,为风险评估提供信息。应迅速进行风险评估,以便在有指示的情况下,可以立即开始接触后治疗。在获得咬人动物的所有权和状况的全部信息之前,可能需要开始治疗。

完成风险评估和启动暴露后处理所需的信息:

  • 患者姓名,出生日期,年龄,地址,如果可能的话,还有NHS号码
  • 暴露日期
  • 如有可能,涉及动物的种类和当前健康状况
  • 暴露国家
  • 暴露类别
  • 暴露部位(身体上)
  • 患者是否免疫抑制或有任何过敏反应
  • 任何以前的狂犬病疫苗接种或免疫球蛋白治疗
  • 如果考虑HRIG,患者的体重

由于狂犬病的潜伏期可能会延长,即使暴露间隔时间很长,仍应考虑进行治疗。即使暴露发生在几个月或几年前,也应始终进行风险评估。

在与可能暴露相关的传播可能性中,以下特征是重要的考虑因素:

国家:

  • 根据动物种类的不同,各国的狂犬病风险分为高、低和无风险。

动物来源:

  • 狂犬病可以通过任何温血动物的唾液传播,包括蝙蝠、猴子和啮齿动物以及猫、狗和狐狸
  • 行为异常的动物表现出更高的感染风险(但正常的外表和行为并不排除狂犬病)
  • 无缘无故的咬伤比被激怒的咬伤风险更大
  • 定期接种疫苗的动物不太可能患狂犬病,但接种疫苗的狗很少会传播狂犬病
  • 接触后15天行为正常的家犬或家猫在接触时不具有传染性。因此,在可能的情况下,应观察家养的狗和猫15天,看它们是否开始表现异常

暴露的类别和部位

  • 高风险暴露是指皮肤破损的暴露,包括单次或多次经皮咬伤、严重撕裂伤,或者粘膜或现有皮肤损伤被动物的唾液或其他体液污染。完整的皮肤是抵御感染的屏障
  • 咬伤和严重撕裂伤比抓伤的风险更高
  • 在英国,被蝙蝠咬伤的物种通常能感觉到,但看不到
  • 近端咬伤(如头部和颈部)的潜伏期比远端伤口短

个体的免疫状态

  • 接受暴露前狂犬病免疫接种的个体对暴露后治疗的反应更快,在大多数情况下不需要HRIG。
  • 暴露后治疗通常可能已经在其他地方开始,进一步的治疗将取决于已经接种的疫苗的日期和类型。
  • 免疫抑制个体(定义见第6章)应更加谨慎,因为他们对狂犬病免疫接种的反应可能不那么有效
暴露后处理

将事件发生的国家、涉及的陆生哺乳动物或蝙蝠的类型以及暴露类别(表27.3)结合起来,将计算出复合狂犬病风险(表27.4)。然后将此与患者的免疫状态和免疫能力一起用于确定所需的暴露后治疗(见表27.5)。

表27.3暴露类别(改编自世卫组织)
种类陆生哺乳动物蝙蝠
1不与唾液有身体接触,例如:

  • 触摸、抚摸或喂食动物
没有身体接触(即没有直接接触蝙蝠的唾液)

例如:

  • 触摸蝙蝠,该人受到能够防止唾液接触的屏障的保护,如靴子、鞋子或适当的防护服
2尽量少接触唾液和/或在需要时不能用HRIG渗入伤口

例如:

  • 瘀伤或擦伤
  • 舔破皮肤(如同昆虫叮咬或抓伤)
  • 轻微擦伤(即没有刮到肌肉)
  • 轻微咬伤(即覆盖唾液不会直接污染伤口的区域)
不确定的身体接触(即没有观察到直接身体接触(与唾液),但这可能发生)

例如:

  • 在没有合适防护服(即手套)的情况下操作蝙蝠
  • 一只蝙蝠被毛发缠住了
3直接接触唾液,例如:

  • 严重/深度撕裂伤(即深入肌肉)
  • 严重咬伤(即唾液通过伤口与肌肉直接接触)
  • 粘膜与唾液接触(如舔舐)
直接接触蝙蝠的唾液,例如:

  • 所有咬伤或抓伤
  • 唾液或蝙蝠粪便/尿液污染粘膜
  • 与蝙蝠潜在的未被识别的接触(即在睡觉或喝醉的人或小孩的房间里发现的任何蝙蝠)
表27.4狂犬病综合风险(CRR)表
国家/动物综合风险第1类暴露第2类暴露第3类暴露
无风险绿色绿色绿色
低风险绿色琥珀色琥珀色
高危绿色琥珀色红色

在风险评估之后,如果需要进行暴露后治疗,应如表27.5所示。尤其重要的是,前三剂应尽可能在推荐的时间表附近(一两天内)给药。暴露后狂犬病疫苗应通过肌肉注射途径(或对有出血障碍的人通过深层皮下注射)接种。免疫抑制个体的治疗应包括可用的最具免疫原性的免疫程序和HRIG,不考虑先前的狂犬病免疫状态,通过抗体检测确保对暴露后治疗的反应(见表27.5)。

表27.5基于复合狂犬病风险的暴露后治疗(CRR)
暴露后处理
复合狂犬病风险未免疫*完全免疫免疫抑制
绿色
琥珀色第0、3、7和21天的四剂疫苗第0天和第3-7天接种两剂疫苗HRIG加上第0、3、7、14和30天的5剂疫苗
红色HRIG**加上在第0、3、

7和第21的4剂狂苗

第0天和第3-7天接种两剂疫苗HRIG加上第0、3、7、14和30天的5剂疫苗
*未完成狂犬病疫苗暴露前或暴露后疗程的人寻求咨询(如下)

**第一剂疫苗接种后7天内或第二剂疫苗接种后1天内不需要HRIG。

如果一个人到达英国时已经通过皮内途径开始了暴露后治疗,他们应该通过肌肉注射途径接受剩余的剂量。如果启动了与英国使用的制度不同的制度,则应寻求专家意见。

更多细节可在潜在狂犬病暴露风险评估和管理的详细指南中找到。有关风险评估和适当管理的专家建议可从以下渠道获得:

联系电话号码
英格兰狂犬病和免疫球蛋白服务(RIgS),国家感染服务,公共卫生英国,科林代尔(PHE科林代尔值班医生下班时间)0208 327 6204或

0208 200 4400

或当地健康保护小组(HPT)看见https://www.gov.uk健康保护小组
威尔士加的夫威尔士大学医院值班病毒学家029 20 742 094或

029 20 747 747

或威尔士公共卫生健康保护小组(HPT)0300 003 0032
苏格兰当地待命传染病顾问:
阿伯丁皇家医院0345 456 6000
埃尔郡克罗斯豪斯医院01563 521 133
格拉斯哥伊丽莎白女王医院0141 201 1100
拉纳克郡蒙克兰兹医院01236 748 748
邓迪市九井医院01382 680 111
法夫维多利亚医院01592 643 355
爱丁堡西部综合医院0131 537 1000
北爱尔兰公共卫生机构值班室030 0555 0119

 

禁忌症

以下人群不应接种暴露前狂犬病疫苗:

  • 确认对先前剂量的狂犬病疫苗有过敏反应,或
  • 对疫苗的任何成分的确认过敏反应

PCEC狂犬病疫苗(Rabipur)含有鸡蛋白(如卵清蛋白)的残留物,因此可考虑使用替代狂犬病疫苗对严重鸡蛋过敏的人进行接触前免疫接种。

皮内0.1ml暴露前疫苗方案不应用于免疫抑制或服用氯喹预防疟疾的患者,因为这会抑制抗体反应。

狂犬病疫苗暴露后治疗没有禁忌症(包括对严重鸡蛋过敏的人使用Rabipur)。如果对暴露前疗程的剂量出现过敏反应,这些人仍应接受暴露后免疫接种(如果有指示),因为狂犬病的风险大于过敏反应的风险。当有狂犬病免疫过敏反应史时,应寻求专家建议,并在密切的医疗监督下给予更多剂量。

预防措施

没有发烧或全身不适的小病不是推迟暴露前免疫接种的正当理由。

如果个人出现急性不适,应推迟接触前免疫接种,直到他们康复。这是为了避免由于错误地将任何体征或症状归因于疫苗的副作用而混淆任何急性疾病的鉴别诊断。

即使存在其他疾病,也应立即开始暴露后治疗。

孕妇和母乳喂养

如果在卫生专业人员进行风险评估后暴露于狂犬病的风险很高,并且快速获得暴露后治疗的机会有限,则应对孕妇和哺乳期母亲进行暴露前预防。

如有需要,应对孕妇和哺乳期母亲进行暴露后治疗。

免疫抑制和艾滋病毒感染

根据上述建议,免疫抑制和HIV感染(不考虑CD4计数)的个体可接种暴露前狂犬病疫苗。这些人可能不会产生完全的抗体反应。应在治疗结束并已康复后考虑再次免疫,或者对于艾滋病毒感染者,在开始抗逆转录病毒治疗后免疫功能已恢复时(例如CD4计数大于200/mm3)。

具有严重狂犬病暴露(即红色或琥珀色复合狂犬病风险)的免疫抑制个体(符合第6章中的标准)应在第0、3、7、14和30天接受五次肌肉注射(2.5IU)狂犬病疫苗,外加HRIG。建议进行抗体测试,以确认对暴露后治疗的反应,例如在第四次给药的同时(即第14天)以及在完成疗程后(如果需要)。

不良反应

所有可疑的不良反应都应报告给药品和保健品管理局(MHRA)。任何人都可以使用黄卡报告计划报告MHRA的可疑不良反应(www.yellowcard.gov.uk).

狂犬病疫苗在注射后24至48小时内可能会引起注射部位的局部反应,如红、肿或疼痛。头痛、发烧、肌肉疼痛、呕吐和荨麻疹等全身反应很少见。美国曾报告过迟发型过敏反应。重复给药时,反应可能会变得更严重。神经系统疾病,如格林-巴利综合征,极少被报道;与免疫接种的因果关系尚未确定。

HRIG可能会引起局部疼痛和低烧,但尚未报告严重的不良反应。

病人管理

人类狂犬病是一种应报告的疾病。如果出现人狂犬病病例或疑似病例,应通知当地卫生防护小组。

人类狂犬病管理指南可从以下途径获得:

https://www.gov.uk/government/publications/human-rabies-public-health-management-of-a-suspected-case

供应

赛诺菲巴斯德MSD公司可提供狂犬病疫苗BP(电话:01483 505 515)。

Rabipur可从GlaxoSmithKline(电话:0800 221 441)或MASTA(电话:0113 238 7550)获得。

根据《1974年工作健康和安全法(HSWA)》和《2002年有害健康物质控制条例》,雇主有责任评估接触有害物质(包括狂犬病病毒)的风险,并在合理可行的情况下保护雇员免受这些风险(另见第12章)。这包括在必要时提供暴露前狂犬病免疫接种。

在英格兰,用于暴露前免疫接种的狂犬病疫苗将仅由英格兰公共卫生部为无法确定正式雇主的蝙蝠饲养员提供。这可以从PHE狂犬病和免疫球蛋白服务处(电话:020 8327 6204)使用专用表格(https://www.gov.uk/government/publications/rabies-pre-exposure-request-form).为其他暴露前适应症,可通过当地药店凭私人处方获得。PHE不为旅行者提供接触前狂犬病免疫接种。PHE的患者和提供者可免费获得用于接触后治疗的狂犬病疫苗和HRIG。为了便于病人迅速获得疫苗,鼓励国民保健服务部门安排在当地注射少量狂犬病疫苗七天,以开始一个疗程。PHE将免费替换当地保存的用于暴露后治疗的任何疫苗。可从当地健康保护团队获取信息(https://www.gov.uk/government/publications/rabies-pre-exposure-request-form)或PHE狂犬病和免疫球蛋白服务中心(电话:020 8327 6204)或在工作时间以外通过PHE科林代尔值班医生(电话:020 8200 4400)

在北爱尔兰,在无法确定正式雇主的情况下,可根据HS21处方为持有执照的蝙蝠饲养员提供狂犬疫苗,供个人的全科医生使用;HS21不得用于旅行目的的暴露前狂犬病免疫接种。

用于暴露后治疗的狂犬病疫苗可从BHSCT的皇家维多利亚医院药剂科(电话:028 9024 0503)和北爱尔兰输血服务中心的HRIG(电话:077 7461 9337,值班生物医学科学家)获得,如有需要,可从PHA值班室(电话:030 0555 0119)获得风险评估建议。

在苏格兰,在找不到正式雇主的情况下,蝙蝠饲养员可以通过正常的全科医生渠道获得接触前免疫接种。暴露后治疗可通过当地的随叫随到传染病顾问获得。

在威尔士,用于接触前免疫接种的狂犬病疫苗将只提供给无法确定正式雇主的蝙蝠饲养员。这可以从PHE狂犬病和免疫球蛋白服务(见以上联系方式和表格)获得。暴露后治疗由卡迪夫威尔士大学医院的当值病毒学家(电话:029 2074 7747)或威尔士公共卫生健康保护小组(电话:030 0003 0032)提供。

参考

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the Committee on Infectious Diseases. 27th edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics,

p9-54.

Briggs DJ and Schwenke JR (1992) Longevity of rabies antibody titre in recipients of human diploid cell rabies

vaccine. Vaccine 10(2): 125-9.

Cabasso VJ, Dobkin MB, Roby RE et al. (1974) Antibody response to a human diploid cell rabies vaccine. Appl

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Fekadu M, Shaddock JH, Sanderlin DW et al. (1988) Efficacy of rabies vaccines against Duvenhage virus

isolated from European house bats (Eptesicus serotinus), classic rabies and rabies-related viruses. Vaccine 6(6):

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第27章:狂犬病》有12条评论

  1. 尊敬的老师,您好。我是在前年(2022年5月)打完狂犬疫苗全程,去年(2023年)7月打了狂犬疫苗加强针3针,11月10号打了狂犬疫苗加强针2针。第一种情况:晚上送外卖的时候,我在顾客门口,顾客楼上楼道边上有条狗在狂吠,就相当于在我头顶狂吠。因为狗是在顶楼,狗旁边已经没有楼梯,狗的唾液可以从楼道边飘下来,这种情况是否考虑暴露,如果算的话,是否要去医院接种疫苗加强针。第二种情况:晚上吃火锅的时候。我点了个脑花。下锅的时候没注意溅了点血水,掉到了我的蘸水碗里了,当时没有在意,也没有换蘸水。然后我还有点口腔溃疡牙龈还在发炎。会牙龈出血。这种情况算狂犬暴露么?是否需要去医院接种疫苗加强2针。第三:我是不是在11月10号加强针第二针打完后的三个月(2024年2月10日前)内出现2.3级暴露,都不需要去医院打狂犬疫苗和蛋白,并且以后再暴露都不需要打蛋白和全程,只需要打2针加强针。第四:昨晚网吧上网,后颈不知道为什么有点痛,请网管看了说有点发红,请问如果是暴露,我是安全的么?

  2. 孟老师你好,想问下我因为过敏性哮喘与过敏性鼻炎,长期每天都在使用500ug的舒利迭沙美特罗吸入粉雾剂(一天两次),以及长期在使用糠酸莫米松鼻喷剂50ug(一天两次),想问下这个对狂犬疫苗加强针的保护效果和保护期有影响吗?
    此外之前打过全程,然后狂犬疫苗加强针只打一针的话绝对保护期也是跟打两针加强一个在半年左右吗,谢谢!

    1. 1.免疫抑制剂有影响
      2.特殊情况,免疫力正常的按照规定加强2针,保护半年没问题;健康者一年也没问题;
      个人观点供参考,其它谨遵医嘱。

  3. 孟教授您好,冒昧打扰您
    今天去医院挂急诊,人不多,只有我和一位大哥。我们在挂号以及就诊时,站得很近,并且聊了会天。聊着聊着,我才知道,他是被狗咬了,来打疫苗。所以有点害怕
    1. 我们在聊天时,大哥吐沫星子飞溅。我感觉有一些溅到我脸上了,我脸上有不少抠破的逗逗。假如咬伤这大哥的,是发病的疯狗,我会不会被传染狂犬病?(我从未打过疫苗)
    2. 因为我俩挂号以及就诊时,都在一起并且聊天。这种长时间近距离接触,有没有传染狂犬病的风险?
    3. 这位大哥不是打第一针,就是第三针(我忘记了),他有可能是已经感染狂犬病的病人吗?

  4. 孟老师中午好,再次打扰您了:
    1、我今天去打狂犬疫苗。前一个人的手掌被狗咬了,肉眼可见的洞,并且有出血。他签完字后,轮到我签字,我手上有不少干裂的伤口,也有点出血。这种情况下,我们共用同一支笔,我会不会有被感染的风险?
    2、如果是从未接种过狂犬疫苗的人,遇到上述情况,会不会有风险?需不需要去打疫苗?

  5. 孟老师你好,打扰了,我想问一下你,我2017年打了5针全程狂犬疫苗,2021年暴露6月10日又打5针全程狂犬疫苗,2023年9月份暴露,狗死了,不知道狗怎么死了,我是延迟接种的,没到三年只打了3针加强针,10月13日打完第三针,免疫低下的话,现在去打满5针,或现在全程接种过,或者三个月后再打2针加强针

  6. 孟老师,您好,冒昧的打扰您,狂犬病是不是分为两种?一种是狂躁型,一种是麻痹型,狂犬病又称恐水症,这个人打了疫苗后,如果这个人又不恐风,又不恐水,过了一段很久时间后,死亡,但他死的时候很像狂犬病,他会不会是其它疾病,像格林利巴综合症,造成他死亡。因为我在你文献中看到,多次用狂犬疫苗,会引起神经疾病,虽然不能肯定,但是不是有可能是格林利巴综合症?

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