狂犬病是一种以急性和进行性脑炎为特征的重要病毒性人畜共患病，是人类已知的最致命的传染病之一。狂犬病病毒主要由狂犬病病毒 （RABV） 引起，每年夺走 60,000 多人的生命，其中对低收入和中等收入国家 （LMIC） 农村地区的影响最为严重¹。这种疾病的全球范围是惊人的，使全球超过 33 亿人处于危险之中，尤其影响非洲和亚洲服务不足的人群²。世界卫生组织 （WHO） 的东南亚区域（包括印度、孟加拉国和泰国等国家）首当其冲，报告称全球动物暴露数量最高，有 14 亿人处于危险之中^3,4。

在印度，情况尤其严峻，估计每年有 1740 万只动物暴露，发病率为 1.7%^5,6。该国的狂犬病流行状态需要将每一次动物咬伤都视为潜在的狂犬病暴露，需要立即在附近的医疗机构进行暴露后预防 （PEP）。这种情况凸显了有效预防和治疗策略在抗击该疾病方面的关键性质。

认识到全球狂犬病形势的严重性，WHO 于 2015 年制定了一个雄心勃勃的目标，即到 2030 年实现人类狂犬病零死亡，与联合国可持续发展目标 （SDG） 3 保持一致^7、8、9。然而，尽管有用于暴露前预防 （PrEP） 和暴露后预防 （PEP） 的有效疫苗，但在许多地区，特别是在狂犬病流行的地方，获得这些医疗干预的机会仍然有限¹⁰。狂犬病的全球负担远远超出了死亡率，估计每年的成本超过 86 亿美元，包括生命损失、医疗费用和深刻的心理创伤¹⁰。PEP 的经济压力平均每例 108 美元，对受影响社区的个人构成了重大障碍，其中许多人每天仅靠 1 至 2 美元维持生计¹¹。

暴露后预防 （PEP） 是一种关键干预措施，必须在疑似狂犬病暴露后立即开始，以防止病毒引起感染。根据世界卫生组织 （WHO） 指南，PEP 涉及几个关键步骤，具体取决于伤口的严重程度。首先，用肥皂和水彻底清洗伤口至少 15 分钟对于从暴露部位去除病毒至关重要。随后应用杀病毒剂以进一步降低病毒载量。对于 II 类暴露，涉及轻微划痕或擦伤且无出血，建议接种整个疗程的狂犬病疫苗。对于更严重的 III 类暴露，例如深咬或抓伤，疫苗接种与狂犬病免疫球蛋白 （RIG） 或单克隆抗体 （RmAb） 直接局部浸润伤口相结合，以中和病毒^10,11 。这一步至关重要，因为它提供即时被动免疫，而狂犬病疫苗会触发身体的免疫反应。然而，对 RIG 制剂的安全性、免疫原性和可变性（无论是来自人类 （HRIG） 还是马 （ERIG） 来源）的担忧促使研究替代解决方案¹。单克隆抗体 （mAb） 具有一致的效力和较低的不良反应风险，正在成为狂犬病 PEP 的有前途的替代品。

1975 年，Köhler 和 Milstein 开发了单克隆抗体技术，标志着生物医学的重大突破，与传统多克隆抗体相比具有多项优势^12,13 元。单克隆抗体 （mAb） 已成为狂犬病暴露后预防 （PEP） 中狂犬病免疫球蛋白 （RIG） 的一种有前途的替代品。它们允许精确给药，降低与人血清衍生产品相关的不良反应风险，并为同时靶向狂犬病病毒的多个位点的联合疗法提供了潜力。它们与生物半衰期相关的持久作用提高了治疗效果，而由于其精确性，需要更小的剂量，从而降低了骨筋膜室综合征等并发症的风险¹⁴。

一个值得注意的候选药物 TwinRab™ 由 docaravimab 和 miromavimab 组成，是与世界卫生组织 （WHO） 合作开发的。它于 2019 年在印度获得授权，并于 2021 年被列入 WHO 基本药物清单（第 22 次更新）。这种独特的混合物由两种 mAb 组成：miromavimab （M777-16-3），一种靶向 RABV G 蛋白抗原位点 II 的 IgG1 抗体，以及 docaravimab （62-71-3），一种与狂犬病病毒糖蛋白抗原位点 III 结合的 IgG2b 抗体。体外研究表明，它能有效中和各种与狂犬病相关的病毒，包括在欧洲狐狸、狗、狼和山猫中发现的病毒¹⁵。此外，包括 3 期研究在内的临床试验已证实其疗效和非劣效性优于 HRIG，使其成为狂犬病暴露后预防的有前途的替代方案¹⁵。

世界卫生组织和印度药品管制局局长强调不断重新评估可用于暴露后预防的生物制剂的安全性的重要性¹⁶。随着新疫苗、狂犬病免疫球蛋白和单克隆抗体的上市，这种持续的评估至关重要。在此背景下，本研究旨在评估一种新型单克隆抗体鸡尾酒对严重动物咬伤病例暴露后预防的安全性和有效性。我们的主要目标是评估新型 mAb 鸡尾酒在严重动物咬伤患者中的安全性。

人口统计和基线特征

本研究共纳入 159 名参与者。如表 1 所示，大多数参与者是男性 （58.1%，n = 93），女性占样本的 41.6% （n = 66）。参与者的平均年龄为 32.93 ± 20.37 岁。最大的年龄组是 18-59 岁，占参与者的 59.7% （n = 95），其次是 5-17 岁组 （25.1%，n = 40）。老年人 （≥60 岁） 和幼儿 （<5 岁） 分别占样本的 11.3% （n = 18） 和 3.9% （n = 6）。

暴露特性

表 2 显示了不同年龄组的详细暴露特征。狗是主要的咬伤动物，流浪狗占所有咬伤的 53.2% （n = 85），宠物狗占 42% （n = 67）。猫和猴子造成了少量咬伤 （分别为 3.1% 和 1.2%）。大多数咬伤 （65.9%，n = 105） 是无端的（图 D）.1）。

如图 1 所示.1，大多数动物暴露发生在 18-59 岁年龄组，雄性更频繁受到影响。流浪狗是主要的暴露来源，其次是宠物狗，而猫和猴子等其他动物则占较小比例的病例。这些发现强调了在特定人口群体中制定有针对性的狂犬病预防策略的必要性

此条形图说明了按咬伤动物类型分类的不同年龄组（< 5、5-17、18-58 ≥ 60）的动物咬伤百分比：流浪狗、宠物狗、猫和猴。在 18-58 岁年龄组中，流浪狗被咬伤的比例最高 （32%），其次是宠物狗 （24.5%）。在 5-17 岁年龄组中，流浪狗和宠物狗也占大多数咬伤事件（分别为 11.9% 和 12.5%）。猫和猴子在所有年龄组中的贡献最小，咬伤的百分比很小，尤其是在年轻人和老年人群中。

关于伤口类型，擦伤最常见 （35.1%，n = 56），其次是穿刺伤 （26.2%，n = 42） 和撕裂伤 （19.1%，n = 31）。在 18.9% （n = 30） 的病例中观察到多处伤口。下肢是最常见的暴露部位 （57.7%，n = 92），其次是上肢 （33%，n = 53）。

暴露后预防

如表 3 所示，使用了两种类型的抗狂犬病疫苗：纯化的鸡胚细胞疫苗 （PCECV） 和纯化的 Vero 细胞狂犬病疫苗 （PVRV）。与 PCECV （36.5%，n = 58） 相比，PVRV 的使用频率更高 （58.5%，n = 93）。

94.3% （n = 150） 的病例在局部给药新型单克隆抗体混合物，而 5.7% （n = 9） 接受局部和全身给药。鸡尾酒单克隆抗体的平均剂量因年龄组而异，18-59 岁年龄组的平均剂量最高 （2820 ± 720 IU），< 5 岁年龄组最低 （420 ± 138 IU） （图 D）.2）。

条形代表每个年龄组接受PCECV和PVRV疫苗的个体百分比，以及鸡尾酒单克隆抗体给药的地点（本地和本地&系统性）。虚线表示浸润到伤口中的鸡尾酒单克隆抗体（以 IU 为单位）的平均剂量，并显示每个年龄组的相应值。

不良事件

表 4 总结了暴露后预防后的不良事件。共报告了 17 例不良事件。注射部位疼痛是最常见的不良事件，据报道有 7.5% （n = 12） 的参与者。其他局部不良事件包括压痛 （1.2%，n = 2）、硬结 （1.2%，n = 2） 和红斑 （0.6%，n = 1）。没有肿胀病例的报告。

发现疼痛在年轻人群中最为普遍，尤其是在 5-17 岁年龄组中，这表明需要有针对性的策略来管理这些参与者的疼痛。

不良事件的年龄分布见 表 5。在 <5 岁年龄组 （16.6%，n = 1） 和 5-17 岁年龄组 （15%，n = 6） 中观察到疼痛发生率最高.18-59 岁年龄组经历的不良事件范围最广，包括疼痛 （3.1%，n = 3）、红斑 （1.05%，n = 1）、压痛 （1.05%，n = 1） 和硬结 （2.10%，n = 2）。

传统的狂犬病暴露后预防 （PEP） 通常依赖于人狂犬病免疫球蛋白 （HRIG） 或马狂犬病免疫球蛋白 （ERIG），这两者都有局限性。HRIG 价格昂贵，而 ERIG 虽然更实惠，但不良反应的发生率较高，包括血清病和过敏反应。正如本研究所见，单克隆抗体 （mAb） 提供了一种有前途的替代方案，具有更一致的安全性。mAb 可降低多克隆抗体可能发生的免疫反应变异性，确保更可靠地中和狂犬病病毒。与动物源性免疫球蛋白相关的血清病和其他不良反应的风险也降低。

我们的研究为越来越多的证据提供了有价值的见解，这些证据支持一种新型单克隆抗体鸡尾酒用于狂犬病暴露后预防 （PEP） 的安全性。这些发现与之前的研究一致并扩展了之前的研究，突出了这种 mAb 混合物作为狂犬病预防策略重大进步的潜力。

我们的结果表明，mAb 混合物具有良好的安全性，与之前的临床试验一致。在我们针对 159 名参与者的研究中，我们观察到 10.7% 的人经历了不良事件 （AEs），所有这些事件都是局部的，严重程度为轻度至中度。这与一项涉及 401 名参与者的更大规模研究密切相关，该研究报告了 9.98% 的病例出现轻微的局部 AE¹⁷。我们研究中略高的比率可能归因于我们纳入了儿科参与者，这为AE发生率的年龄相关差异提供了有价值的见解。

我们研究中 AE 的性质与以前的发现一致，注射部位疼痛最常见 （7.5% 的参与者），其次是压痛、硬结和红斑。重要的是，所有 AE 均消退且无后遗症，我们未观察到全身性或严重 AE。与传统的狂犬病免疫球蛋白相比，这种安全性具有优势，后者与罕见但更严重的不良反应有关¹⁸。

在我们的研究中，mAb 混合物的高耐受性，超过 90% 的受试者报告耐受性良好到极好，这证实了早期的发现。一项涉及 215 名 18 至 65 岁患者的临床试验报告称，只有 1.3% 的患者经历了自发的局部不良事件¹⁹。我们研究中的总体耐受性评级与之前的研究密切相关，其中 91.63% 的医生和 67.91% 的患者报告了良好的结果¹⁹。我们的研究将这些发现扩展到更广泛的年龄范围，包括儿童和老年人群，表明 mAb 鸡尾酒在不同年龄组中具有良好的耐受性。

虽然我们的研究设计不包括直接的疗效测量，并且我们的主要关注点是安全性，但在六个月的随访期间没有狂犬病病例可能被认为是一个令人鼓舞的结果。然而，这些发现不能用于结论明确的疗效，需要进一步的随机试验。这一观察结果与将这种治疗与人狂犬病免疫球蛋白 （HRIG） 进行比较的 3 期随机试验的结果一致¹⁹。

将这种 mAb 鸡尾酒整合到 PEP 方案中对改善患者预后具有重要前景，尤其是在狂犬病治疗机会可能有限的低收入和中等收入国家¹⁸。混合物的高效性 （600 IU/ml） 允许较小的浸润体积，这可能有助于其良好的耐受性和易于给药。这在多处咬伤或敏感区域咬伤的情况下可能特别有益²⁰。

我们研究中使用的单克隆抗体混合物已显示出针对各种狂犬病和狂犬病相关病毒的广泛体外中和能力。这些菌株包括 CVS 11、SAD B19、PV、Kelev、欧洲狐狸、来自土耳其、埃塞俄比亚、印度、墨西哥、阿塞拜疆和尼泊尔的犬种、狼萨拉热窝、山猫-美国、EBLV 1、EBLV 2、东欧狐狸和北极狐。此外，抗体混合物被证明可以中和从印度南部的犬、人和牛来源分离的狂犬病病毒株。这一临床前证据突出了单克隆抗体混合物的广谱活性，并进一步支持其作为传统狂犬病免疫球蛋白有效替代品的潜力²¹。

与传统 HRIG 相比，单克隆抗体混合物不仅在安全性方面具有显著优势，而且在成本和可用性方面也具有显著优势。虽然 HRIG 价格昂贵且必须进口到印度，使其采购既具有挑战性又成本高昂，但单克隆抗体混合物更实惠且更容易生产。这种较低的成本，加上国内生产的潜力，使这种鸡尾酒在包括印度在内的资源有限地区更容易获得。通过减少对进口 HRIG 的依赖，单克隆抗体混合物可以在扩大狂犬病暴露后预防的可及性和改善服务欠缺地区的患者预后方面发挥关键作用¹。

由于其高效性和对较小剂量的需求，单克隆抗体混合物在临床环境中显示出实用优势。这减少了患者的不适，尤其是在涉及多处咬伤或敏感区域（例如面部或手部）的情况下。较小的浸润量也使给药更容易，尤其是在儿科和老年患者中，他们对大容量注射的耐受性可能较低。此外，与 ERIG 相比，不良反应风险降低，简化了给药后监测，使医疗保健提供者能够更有效地将资源集中在高危患者身上¹²。

我们的研究结果支持这种新方法解决全球狂犬病预防中的多项挑战的潜力。单克隆抗体可能更长的保质期和更轻松的储存条件可以提高偏远地区的 PEP 可用性。虽然目前的生产成本很高，但未来的规模经济可能使这种 mAb 混合物比传统免疫球蛋白更具成本效益。浸润所需的较小体积可以简化给药过程，可能允许具有不同培训水平的医护人员更广泛地使用。此外，单克隆抗体的一致生产工艺可以带来更可靠的供应链，解决血液来源免疫球蛋白经常出现的短缺问题。

在狂犬病暴露后预防 （PEP） 中使用单克隆抗体混合物具有推进全球公共卫生工作的巨大潜力，特别是在实现世界卫生组织 （WHO） 到 2030 年犬介导的狂犬病导致人类零死亡的目标方面。这种方法在获得狂犬病治疗机会有限的低收入和中等收入国家尤其有前途。单克隆抗体的一致生产工艺确保了可靠的供应链，解决了与 HRIG 相关的频繁短缺问题。此外，易于管理和降低成本可能会导致广泛采用，改善治疗结果并在资源匮乏环境中挽救生命⁷。

我们的研究有几个局限性，应该指导未来的研究。首先，样本量 （n = 159） 虽然提供了有价值的数据，但与其他研究相比更小，这限制了某些发现的统计功效，尤其是关于罕见不良事件。单中心设计还限制了结果对不同地理区域和医疗保健环境的普遍性，这些区域和医疗保健环境可能具有不同的狂犬病预防资源和方案。

该研究的局限性包括缺乏随机对照组，这限制了直接比较接受单克隆抗体鸡尾酒治疗的参与者和未接受治疗的参与者之间的病毒中和抗体 （VNA） 水平的能力，从而错过了对疫苗接种方案中免疫抑制作用的见解。此外，没有进行任何测试来确认对非洲、亚洲和澳大利亚野生动物狂犬病菌株的中和效果，也没有评估抗小鼠抗体的存在，这两者都对于了解更广泛的适用性和长期安全性至关重要。最后，六个月的随访期可能无法捕捉到长期的安全性和有效性结果。未来的研究应包括更长的随访期，以评估保护的持久性并捕捉任何延迟的不良反应或罕见的并发症。

未来的研究应侧重于大规模、多中心试验，以进一步确定不同人群和地理区域的安全性和有效性。需要长期随访研究来评估这种新型疗法提供的保护持续时间。有必要进行优化暴露后预防方案的研究，特别是关于 WHO 推荐的皮内疫苗接种方案。根据自由漫游的狗的数量和特定地区的狗咬伤发生率等变量对 PEP 要求进行建模，将为公共卫生规划提供有价值的见解。此外，有必要调查这种 mAb 混合物在特殊人群（如孕妇或免疫功能低下个体）中的使用情况，以确保全面的安全性。

这项研究提供了强有力的证据，支持一种新的单克隆抗体鸡尾酒用于狂犬病暴露后治疗的安全性和耐受性。在 159 名参与者中，我们观察到大多数轻度至中度局部副作用，并发现所有年龄组的治疗耐受性良好。重要的是，没有严重的不良反应或全身问题，所有副作用都得到了解决，没有出现持久的问题。这表明这种鸡尾酒可能是传统狂犬病免疫球蛋白的安全替代品。它的高效性，需要更小的剂量，是一项关键的进步，特别是对于涉及多口咬伤或敏感区域的情况。虽然我们没有直接测量疗效，但间接随访期间没有狂犬病病例是一个令人鼓舞的观察性发现。展望未来，将这种单克隆抗体混合物纳入标准治疗方案可以使狂犬病预防更容易获得、更实惠且更易于管理。这与世界卫生组织的目标一致，即到 2030 年消除狗介导的人类狂犬病死亡。然而，需要更多的研究——尤其是长期随访的更大规模研究——以充分证实其安全性、有效性和对不同人群和地区的更广泛影响。

研究设计

这项研究是在印度班加罗尔 Kempegowda 医学科学研究所 （KIMS） 医院和研究中心的抗狂犬病诊所进行的一项前瞻性观察性研究。该研究从 2021 年 10 月持续到 2022 年 12 月。它旨在评估新型单克隆抗体鸡尾酒在需要暴露后预防的严重动物咬伤患者中的安全性和耐受性。选择研究设计是为了观察 mAb 鸡尾酒在临床环境中的实际有效性和安全性，从而提供有价值的数据，为更广泛的公共卫生策略提供信息（图 D）.3）。

该流程图说明了研究参与者的纳入和排除标准，并概述了暴露后预防方案，包括伤口管理、疫苗接种和单克隆抗体给药。

研究参与者

该研究共纳入 159 名参与者。这些参与者是根据特定的纳入和排除标准选择的。纳入标准要求参与者是自愿在抗狂犬病诊所寻求 PEP 的动物咬伤受害者，愿意提供知情同意，并可以进行随访。排除标准包括已经开始暴露后预防的受害者、既往有狂犬病暴露前或暴露后预防史的受害者，以及由于旅行或其他原因无法随访的受害者。特别注意确保 18 岁以下的咬伤受害者由能够提供同意的父母或监护人陪同。在整个研究期间对参与者进行监测，以评估预防的结果和任何不良事件的发生。

道德考虑

该研究完全按照《赫尔辛基宣言》和国际协调委员会 （ICH） 的良好临床实践 （GCP） 指南制定的伦理准则进行。在研究开始之前，已获得 KIMS 医院机构伦理委员会的伦理批准（参考 KIMS/IEC/D-06/2021）。

在纳入研究之前，已获得所有参与者或其法定监护人的知情同意。对于 2-17 岁的参与者，已获得其父母或法定代表人的书面知情同意，并获得 7-17 岁参与者的书面知情同意。同意过程包括对研究目的、程序、潜在风险和益处的详细说明。

数据采集

有关在研究期间接受暴露后预防的受试者的所有相关信息都详细记录在专门的病例记录表中。该表格包括全面的详细信息，例如对象的年龄、性别、地址、电话号码、教育程度、职业和相关病史——包括过去和现在。此外，它还记录了体格检查结果、体重、任何过敏史、当前药物摄入量以及任何以前的动物咬伤情况。

病例记录表还记录了暴露的细节，包括动物咬伤的性质和分类、伤口特征以及伤口清洗过程的细节。记录了有关抗狂犬病疫苗接种管理和单克隆抗体接种量的信息，特别注意伤口的部位和严重程度。此外，该表格跟踪了疫苗接种日期并监测了与暴露后预防相关的任何不良事件。

抗狂犬病诊所提供的暴露后预防

根据 NCDC 指南，在抗狂犬病诊所对所有研究参与者进行暴露后预防 （PEP）。PEP 方案首先使用肥皂和流水彻底清洗伤口 10-15 分钟，以有效清洁暴露部位。

疫苗方案详情

清洁伤口后，参与者按照 Essen 方案通过肌肉注射 （IM） 途径接受了整个疗程的抗狂犬病疫苗接种。该方案包括在第 0 、 3 、 7 、 14 和 28 天给药 5 剂。

结合疫苗接种，以 40 IU/kg 体重的剂量同时施用两种单克隆抗体的混合物。这种联合方法旨在通过在伤口部位全身和局部靶向病毒来提供针对狂犬病的全面保护。

单克隆抗体混合物 （RMAb） 的给药方式

为了确保在暴露部位有效局部中和狂犬病病毒，所有伤口都用计算剂量的由两种抗体组成的单克隆抗体混合物彻底浸润。浸润直接进入每个伤口和周围，针对可能存在的病毒。计算剂量的最大可用量局部施用于每个伤口。

进行局部浸润与肌内 （IM） 注射的决定主要基于伤口大小和浸润的实用性。对于大多数伤口，单克隆抗体混合物的整个剂量都浸润到局部，以确保在该部位有效中和狂犬病病毒。然而，在伤口太小而无法容纳计算剂量的全部体积的情况下，剩余部分在单独的部位肌肉注射，以确保全身覆盖而不会在治疗之间产生干扰。

如果局部浸润后仍有任何剂量，则在远离狂犬病疫苗注射部位的部位肌肉深处给药，以防止治疗之间的干扰。在涉及多个伤口的病例中，仔细计算每个伤口浸润所需的体积，并通过适当稀释获得所需的总体积，以确保全面覆盖。

暴露后预防 （PEP） 后的安全性评估

所有患者在接受 PEP 后都接受了不良事件 （AE） 的全面监测。最初，观察参与者一小时以记录任何立即引发的局部 AE，例如疼痛、红斑、瘙痒和硬结，以及全身反应，包括颤抖、不适、虚弱、昏厥、头晕、头痛、肌痛、关节痛、恶心、腹痛和超敏反应或过敏反应，例如荨麻疹、皮疹和过敏反应。不良事件 （AEs）（如果有）的因果关系和严重程度进行评估，并分为三个等级：轻度（1 级）表示在不影响日常活动的情况下出现明显不适，中度（2 级）表示干扰日常活动，严重（3 级）表示无法进行日常活动。

为了监测未经请求的迟发性 AE，向所有患者提供了随访卡。这些卡片包括后续疫苗接种的日期和记录任何晚期 AE 的空间，例如瘙痒、发烧、血清病和关节痛等。指示患者在第 3 、 7 、 14 、 28 和 180 天携带这些卡片进行随访，审查记录的 AE。AE 的每次发生都记录为一个单独的事件，即使在 6 个月的随访期间多次报告相同的 AE。

确定狂犬病生物制剂预防疾病的临床疗效

为了评估暴露后预防 （PEP） 的临床疗效，所有研究参与者在完成 PEP 方案后接受了为期六个月的监测。通过电话进行每月随访，以跟踪参与者的健康状况。在六个月结束时，参与者被要求去医院进行最终评估，以确认他们的健康和生存状态。

参与者在狂犬病典型潜伏期（暴露后 6 个月）之后的存活率是 PEP 中使用的狂犬病疫苗和免疫球蛋白/单克隆抗体临床疗效的关键指标。所有暴露个体的成功存活将表明抗狂犬病生物制剂在预防暴露后疾病发作方面的有效性。

数据收集和统计分析

使用详细的病例记录表 （CRF） 精心收集研究数据，捕获有关参与者人口统计学、病史、动物暴露细节、伤口特征和狂犬病生物制剂管理的全面信息。

使用 R 软件版本 2023.12.1 + 402 和 R Commander 统计包进行统计分析。连续变量，例如年龄、体重、身高、呼吸频率和血压，被总结为平均值±标准差 （SD）。分类变量，包括性别、咬伤动物的类型、伤口类型、暴露部位和不良事件 （AE） 的发生，以频率和百分比表示。采用统计方法来评估变量之间的关系，对研究中使用的狂犬病单克隆抗体鸡尾酒的安全性和有效性进行了有力的评估。