摘要
犬传播的狂犬病在印度很流行。尽管有预防死亡的干预措施，但该国因犬咬相关的狂犬病而导致的死亡率最高。我们提出了一个病例研究，一名59岁的男子在印度东北部的一个郊区小镇被一只犬咬伤后死亡。通过这个病例研究，我们调查了社区和卫生专业人员的各种疏忽和委托，使狂犬病在印度猖獗。通过采访妻子、亲属、邻居、报告咬伤病例的医院/疗养院、地区快速反应小组(RRT)和兽医及动物卫生部门官员，并通过疾病爆发报告中记录的信息，对死亡的相关情况进行了调查。虽然咬人的动物没有接种疫苗，主人也没有对其行动加以限制，但医院工作人员和公共当局的反应却是迟缓和不充分的。本病例研究尖锐地提醒了印度围绕犬传播的狂犬病的复杂性，呼吁通过确保同一健康方法解决犬咬伤问题，包括教育、为犬提供暴露后预防(PEP)和犬狂犬病疫苗、促进负责任的犬所有权和部门间合作。此外，通过有效的数据交换和鼓励医疗保健、兽医和公共卫生部门之间的协同来加强沟通渠道，对于最大限度地发挥狂犬病预防和控制干预的影响是不可或缺的。
关键词:狂犬病，犬咬伤，暴露后预防，医疗保健基础设施，狂犬病死亡，病例报告 突出
- •印度东北部是犬传播狂犬病的热点地区。
- •病例研究揭示了伤口管理和预防的差距。
- •缺乏意识和负责任的养犬导致死亡。
- •对服务不足地区狂犬病动力学的新见解。
- •迫切需要通过跨部门合作和交流的同一健康方法来控制犬传播的狂犬病。
1.介绍
狂犬病每年导致全球超过59，000人死亡，其中三分之一来自印度[1,2]。这种疾病可以通过暴露后预防(PEP)来预防[3,4]，并且通过对犬咬伤伤口进行充分的清洗来减轻狂犬病的风险[5,6]。印度拥有世界上数量最多的流浪犬(FRD)7,8]，包括半拥有和拥有的犬，其行动不受限制，使其成为犬传播狂犬病的高风险国家。
社区对该疾病缺乏认识，医务辅助人员对犬咬伤伤口处理不当，以及FRD的普遍存在，这些都是导致印度狂犬病高死亡率的原因[9]。尽管PEP的可获得性和可负担性有了显著改善，但由于对疾病认识不足，尤其是在社会经济弱势人群中，人类死亡仍在继续[10,11]。因此，犬传播的狂犬病是一种持续的威胁，需要受影响社区和卫生专业人员的立即关注[1,12]。
很少有病例研究提供本地见解或强调导致印度东北部因犬咬而死亡的差距[13]。如此缺乏已发表的当地病例阻碍了对印度与犬咬伤相关死亡的复杂动力学的了解。在这里，我们提出了一个来自印度东北部的病例研究，其中一个人被收养的小犬咬伤后死于狂犬病。该研究强调了人类和动物卫生部门的交叉忽视，预防方面的差距，反应机制缓慢，以及该地区普遍存在的对狂犬病和负责任养犬的认识不足。
2.病例展示
本病例研究来自印度阿萨姆邦的拉欣普尔区(北纬26 – 27，东经93 -94)。它包括2023年5月23日至6月13日的事件(图1)。病例研究包括通过疾病暴发报告收集的信息，以及与受害者的亲属、邻居、村长、医院、疗养院工作人员、地区快速反应小组(RRT)和当地兽医诊所的兽医官进行的公开讨论。护理指南清单作为补充文件提供。
2.1.病人和犬的信息
2023年5月23日，一名59岁的男子在印度阿萨姆邦北拉基姆普尔区郊区的绕行公路附近频繁前往建筑工地，监督他正在建造的房屋的工程进度，他在那里被邻居的小犬咬伤。
这只小犬的主人受过大学预科教育(中学)，但他的妻子是文盲。家里的两个孩子在附近的小学上学。主人经常外出工作，这家人收养了一只当地的小犬，通过发出警报来保护它们不接近外人和野生动物。这只小犬是由一只没有兽医或疫苗接种记录的母犬所生，从出生到被收养，它在主人家中的活动受到限制。然而，收养后，这只小犬被允许流浪，并回到新主人身边，以他们的剩饭为食。收养小犬的家庭对负责任的犬主人了解有限，并选择不对小犬进行狂犬病免疫。他们后来引用经济限制作为不给小犬免疫的原因。
2.2.犬咬伤与临床过程
2023年5月23日，小犬无缘无故地攻击受害者，在前额、眼睑、腿部和腹股沟造成深度咬伤。事件发生时，小犬大约5-6个月大。患者向Lakhimpur医学院和医院(LMCH)报告，他拒绝住院，理由是工作人员的护理不令人满意。受害者更喜欢一家私人疗养院，那里的护理人员进行消毒包扎并用缝线缝合伤口。患者在疗养院接受了狂犬病免疫球蛋白(RTG)、PEP和注射用抗生素治疗，并于2023年5月26日出院，据报告其病情有所好转。
咬人动物(幼仔)表现出进行性狂犬病临床症状，攻击行为增加，流口水过多，不愿进食或饮水。小犬在两天后死亡(2023年5月25日)。虽然其余的家庭成员没有报告被咬伤，但通过接触暴露是可能的。
2.3.公共卫生响应
向医疗快速反应小组(RRT)(由疾病监测官员、流行病学家和实验室技术人员组成，是一个处理该地区疾病暴发的常设小组)和兽医部门延迟通知幼仔的死亡，导致动物被掩埋而没有收集脑样本。因此，小犬的死亡原因仍未得到诊断。RRT建议被咬伤的个人和家庭成员完成PEP流程。然而，缝线没有被移除，并且伤口用先前的敷料愈合。
2.4.临床体征和症状
尽管使用了RIG和四剂PEP，但患者于2023年6月12日主诉头痛、高烧、声音嘶哑、流口水以及饮水或吞咽困难。随着时间的推移，他的行为逐渐变得暴力，他于2023年6月13日去世。表1总结了病例研究的事件顺序，相关的信息图表突出显示了印度阿萨姆邦Lakhimpur区因犬咬伤导致死亡的差距，如所示图2。
表1.2023年5月至6月，印度阿萨姆邦拉欣普尔区发生犬咬伤致死事件时的事件顺序和采取的行动。
| 日期 | 事件的描述 | 采取的行动 |
|---|
| 5月23日 | 邻居的小犬咬了受害者，在腿上和脸上留下了深深的伤口。 | 病人对他在政府医院接受的治疗不满意，所以他去了当地的私人诊所，在那里进行伤口消毒包扎、注射抗生素和RIG、PEP治疗。 |
| 5月25日至23日 | 咬人的动物在表现出增强的狂犬病临床症状后死亡，如进行性攻击行为、不愿意进食和唾液过多。 | 死亡的小犬被掩埋，没有进行狂犬病测试。兽医部门和快速反应小组(RRT)很晚才被告知小犬可能死于狂犬病。 |
| 5月26日至23日 | 患者在使用两剂ARV后出院，健康状况有所改善。 | RIG和PEP用于个人；伤口留下来愈合，缝合和包扎到位。 |
5月30日至23日&
2013年6月6日 | 私立医院提供的第3剂和第4剂ARV。 | 随访PEP的实施没有对患者的所有情况进行评估。 |
| 2013年6月10日 | 被咬的人抱怨剧烈头痛和高烧 | 据报道，对症治疗是在家里提供的。 |
| 2013年6月12日 | 患者感到吞咽和饮水困难，声音嘶哑，并表现出易怒和暴力行为。 | 病人被带到当地的专科诊所。他被建议在LMCH做CT扫描。 |
| 2013年6月13日 | 他被带到LMCH做CT扫描，并于上午10:30在那里去世。 | 由犬咬伤引起的狂犬病死亡被报告给地区医疗当局，并在LMCH的综合卫生信息平台(IHIP)门户网站上生成事件警报 |
3.讨论
这个病例研究强调了在狂犬病流行的国家，如印度，普遍存在的主要委员会和遗漏。此外，由于该地区的病例研究很少，犬传播的狂犬病仍然是一种被忽视的疾病，因为在印度东北部有几个病例没有报告[[14], [15], [16]]。该病例报告确定了由于缺乏意识和协议而导致的不充分的咬伤后伤口管理实践，这导致了致命的结果。缺乏负责任的犬主人，拥有的犬的疫苗接种覆盖率低，以及未能对可能的狂犬病死亡进行诊断，这些都表明在阻止犬的疾病方面存在差距。一个全面的同一健康方法，促进负责任的犬的所有权，包括疫苗接种，伤口治疗和PEP管理，同时促进跨部门的沟通和合作，需要实施，以防止此类事件[17,18]。
按照导致狂犬病致死的相关行为的重要程度排序，医院工作人员对狗咬伤伤情处理不够重视，致使患者前往当地一家私人疗养院（就医）这一情况最为关键。（如果当时）立即对伤口进行清洗处理，随后进行暴露后预防处置（PEP），本可以避免患者死亡。 未对伤口进行清洗处理，可能是因为医护辅助人员在狗咬伤的严重性方面缺乏培训。医护辅助人员在入职时确实会接受初步培训课程。然而，由于缺乏进修培训，像伤口清洗这类关键操作（尤其是针对动物咬伤案例）没有得到有效强化。 医护辅助人员反应迟缓，可能是由于政府部门医院存在资源限制问题，比如人员短缺、缺乏专科医生，以及患者就诊量过大等。[[19], [20], [21]]。私营疗养院的工作人员未能理解，对于被犬咬伤的伤口，用肥皂水冲洗是强制性的，而缝合伤口是禁忌的6,22]。Tiwari等人2018年的一项研究强调了将犬咬伤伤口管理纳入辅助医务人员教育流程的必要性，以及例行的复习培训。后者是必不可少的，以维持最佳的护理实践的辅助医务人员。来自农村地区的研究表明，护理人员的伤口管理知识需要更新[23,24]。我们建议对护理人员进行有关伤口严重程度、分类、伤口如厕的必要性以及正确使用抗狂犬病疫苗(ARV)和狂犬病免疫球蛋白(RIG)进行PEP的复习培训，以有效处理犬咬伤伤口[[25], [26], [27]]。虽然ARV的可用性似乎不是一个问题，但其他确保高质量免疫的强制性要求，如不保持冷链，可能是降低在叮咬48小时内施用PEP的效力的一个因素。由于储存和运输不良而降低疫苗质量的影响需要调查，特别是在偏远和农村地区[28]。
在本研究中，RIG或PEP的可用性不是关注的原因，因为患者确实接受了预防性给药。印度政府第12个五年计划期间制定的改进政策[29]，甚至在印度最偏远的地区也促进了PEP的可用性[[30], [31], [32]]。III类伤口的PEP和RIG管理不及时表明犬咬伤伤口管理实践不佳，而不是前者不可用[33,34]。因此，需要注意对该疾病缺乏了解和不适当的咬后操作，以避免因犬咬相关的狂犬病而导致死亡[31,35,36]。
此外，本病例研究强调了相关利益攸关方之间进行协调和沟通的必要性。人们会认为小犬的死会引发RRT和兽医部门的行动。然而，人类和动物卫生部门之间缺乏信息交流可能会延迟这种反应。未能收集大脑样本以确认小犬因狂犬病死亡是对导致狂犬病的犬咬伤进行有效监测的一个空白[[37], [38], [39]]。如果不对小犬的死亡进行正确的诊断，关于潜在的家庭传播的关键信息仍然是可疑和不完整的[[40], [41], [42], [43]] -这种不作为限制了对无意中面临狂犬病感染风险的个人的警告。
此外，也不能排除幼犬咬伤其他动物(包括家畜)的可能性。最近的一项研究表明，在阿萨姆邦，牛是受犬传播的狂犬病影响最大的牲畜之一44,45]。此外，监测工作不力导致疾病在动物和人群中传播[46,47]。兽医和卫生当局之间的合作和交流可以确保有力的监测和及时的反应[[48], [49], [50], [51]]。RRT和兽医部门官员承认，该地区提高狂犬病意识和犬大规模疫苗接种计划的努力尚未针对流浪的犬，特别是在农村地区。这种干预措施可以增加疫苗接种的覆盖面，包括那些由于成本限制而忽视宠物免疫接种的犬主人。
幼犬主人的一个重大疏忽是没有询问幼犬的免疫史。即使在收养后也不坚持接种疫苗，表明主人的随意态度，这不仅损害幼犬的福利，而且对前者的安全构成威胁。在这种情况下，没有给母鼠和幼鼠接种疫苗是因为无法负担疫苗费用。据报道，在印度马哈拉施特拉邦的Baramati农村，只有12%的犬接种了狂犬病疫苗，因此资金限制经常被认为是犬狂犬病疫苗接种的障碍[52]和非洲国家流行犬传播的狂犬病[53,54]。
此外，在印度，负责任的犬主人的原则很少被遵守，也很少被重视，尤其是对于非纯种收养的小犬。发展和广泛传播犬收养协议，以指导未来的犬主人可能有助于提高认识宠物收养。缺乏关于被收养的犬的历史的全面信息阻碍了评估犬的可能行为的能力。印度旁遮普省的一项研究揭示了收养过程中的地区差异，城市和农村养犬人的收养做法也各不相同[55]，这表明并非所有地区都有关于养犬的标准化协议或全面的信息共享机制。尽管有未知历史带来的挑战，但frd可以适应家庭生活，成为优秀的伴侣[56]，但是行动受限的宠物存在疾病传播的风险[57]。行动受限或不受限制的宠物与受感染的FRD病毒相互作用的几率更高，从而可能将病毒传染给主人[58]。在目前的情况下，幼犬不受限制地四处游荡，并与其他frd自由互动，这可能会使其受到感染，同时对犬与主人的关系产生不利影响[[59], [60], [61]]。其他研究报告了不受限制的犬运动增加了咬伤的可能性[12,62,63]。诚然，缺乏约束性法律和执法机制是拥有大量FRD人口的国家的一个重大问题[64]。
相反，在考虑用皮带限制犬的活动时，农村地区犬主人的当地动机和态度是至关重要的[59,65]。虽然主人可以选择不受限制地饲养他们的犬，特别是在农村地区，但由于它们作为看门犬的效用，这种做法是不可阻止的，但还是有可能发生潜在的犬与野生动物的冲突[65]。一项量身定制的、文化上敏感的、负责任的养犬运动，包括当地的见解和监管措施，将确保野生动物附近地区的公共安全，在这些地区，狂犬病病毒从野生动物传播到家养动物的可能性很高[[66], [67], [68]]。
同一健康方法对于有效应对狂犬病的挑战至关重要。这种方法包括平行实施行动，如促进负责任的养犬、犬疫苗接种、伤口治疗和PEP管理，以及促进不同部门之间的协调。此外，简化兽医和人类保健部门之间的沟通渠道有助于及时共享信息，从而更有效地管理涉及潜在狂犬病暴露的病例。虽然解决负责任的犬的所有权和疫苗接种至关重要，但避免冗余和简化信息传递以确保倡议的明确性和重点，将确保加强努力和有效分配资源来解决咬后伤口管理和狂犬病预防不足等问题。
4.结论
本病例报告有助于理解狂犬病知识的严重缺乏和犬咬伤伤口管理的不当做法。在印度东北部，关于狂犬病的研究明显缺乏，这项研究强调了采取措施提高社区和辅助医务人员的知识以防止100%疫苗可预防疾病死亡的紧迫性，尽管强调了全面公共卫生战略的必要性，包括疫苗接种运动、提高认识计划、改善医疗基础设施、人类医疗和兽医部门之间的沟通以及负责任地拥有犬以减轻狂犬病在这些地区的影响。
参考
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11723194/
