狂犬病感染的边缘系统症状

背景

狂犬病主要涉及中枢神经系统 （CNS），是人类有史以来已知的最致命的感染，病死率接近 100%。¹ 狂犬病传染给人类的狂犬病占 99%，其中蝙蝠、狐狸、浣熊和臭鼬占 1%。¹ 狂犬病可表现为狂暴狂犬病（伴有激越、感觉改变、恐水、恐风和自主神经功能障碍）或哑狂犬病（上行型弛缓性麻痹），狂暴型狂犬病具有较高的病毒载量和较低的免疫反应。据我们所知，几乎没有任何病例报告异常性行为是狂犬病的表现。我们在此讨论一个经组织病理学证实的狂犬病病例，其中症状发作是自发性不适当射精的反复发作。

病例介绍

一名 40 多岁的男性到我们的急诊科就诊，有 5 天的精液自发排尿和行为异常病史，在就诊前 2 天，出现恐水、恐气和即将死亡的感觉。他报告说阴茎过敏，最初每天自发性不自主射精 5-6 次，在手、内衣或排尿时最轻微的触摸发展到每天 15-20 次，并且性欲增加。射精不伴有或之前有勃起或性高潮。没有相关的异常勃起、发热、排尿困难、脓尿或睾丸疼痛。三天后，他出现行为异常，情绪激动加剧，有厄运即将来临的感觉。他无法吞咽，一看到水就烦躁不安。他出现了严重的痉挛，在试图吞咽水时有窒息感。他的妻子报告说，他在就诊前 2 天对光和声音过敏。没有药物滥用或成瘾史，也没有任何服用任何补充非处方药的历史。没有狗咬伤史，但经过仔细询问，护理人员报告了 2 年前的一次发作，当时一只流浪狗抓伤了患者的右脚背。它被认定为轻微的划痕，他没有接受暴露后狂犬病预防。事件的顺序如图 1 所示。经检查，他脱水，皮肤弹性和尿量降低。他的生命体征稳定，心率为 96/min，血压为 110/60 mm Hg，呼吸频率为 22/min，室内空气饱和度为 98%。一般和全身检查除畏气和畏光外无显著性。

实验室检查显示血细胞计数正常（血红蛋白：140 g/L，白细胞计数：8.9 x 10⁹/L 和血小板：423 x 10⁹/L，外周血涂片无非典型细胞或异常细胞形态。观察到低钠血症 （129 mmol/L），但肾功能和肝功能检查在正常范围内。心电图提示窦性心律正常，胸部 X 线检查未发现任何异常。低钠血症评估显示，患者脱水，血浆渗透压低 260 mOsm/L，尿钠 14 mM。他接受了充足的静脉输液和尿量监测。为了排除性障碍的次要原因，发送了包括甲状腺功能（促甲状腺激素：0.483 μIU/mL）、血清皮质醇水平 （526 nmol/L）、血清生长激素 （0.620 ng/mL）、促卵泡激素 （0.742 mIU/mL）、血清催乳素 （10 ng/mL） 和睾酮水平 （2.35 nmol/L） 在内的激素谱，均在正常范围内。鉴于行为异常，他还接受了脑脊液分析，结果显示正常情况（5 个细胞/100% 淋巴细胞），蛋白质为 34 mg/dL，糖水平为 84 mg/dL。还进行了对比增强 MRI，但未发现任何异常。

调查

鉴别诊断

虽然出现的“反复自发射精”不常见，但患者的其他临床特征，包括恐水、恐声和恐气，以及潜在的狗咬伤背景，加强了我们对狂犬病脑炎的怀疑。

治疗

受害者的妻子和密切接触者接受了暴露后狂犬病预防治疗。医院内咽痉挛的频率增加，最终发展为伴有咳嗽的痛苦性吸气性痉挛。它导致误吸和缺氧，需要在入院第 1 天进行机械通气。插管后以 1 mg/kg/h 的氯胺酮镇静，间歇性使用咪达唑仑推注。静脉输液维持血糖正常，使用低分子肝素预防深静脉血栓形成。然而，他在第 2 天出现自主神经功能障碍，出现窦性心动过缓，心率为 52/min，血压波动范围为 80/50 mm Hg 至 120/86 mm Hg。他接受了间歇性血管加压药支持治疗。入院第 3 天，他因心律失常导致心源性猝死。

结局和随访

死后脑活检显示大脑中有 Negri 小体，从而确定了狂犬病的诊断。

讨论

在印度，狂犬病被认为是一种地方病，每年约有 18 000-20 000 人死亡，这可能是对实际疾病负担的严重低估。¹ 它是通过狗、狼、狐狸、猫、猴子、蝙蝠和臭鼬等动物咬伤、舔舐和抓伤受损粘膜传播的。

狂犬病的潜伏期从 1 个月到 24 个月不等，具体取决于叮咬部位和病毒向心进入中枢神经系统所需的时间。² 此外，较低的病毒载量接种和减缓病毒复制的 microRNA 的内源性 RNA 沉默机制的存在在延长症状发作方面起着作用。³

狂犬病的典型症状包括攻击性、恐水症、恐惧风症和进行性瘫痪。许多患者在急性神经系统期发作前就有流感样疾病的前驱症状。狂犬病好发于神经组织，但神经系统受累的机制尚不完全清楚。据推测，它继发于导致氧化应激和神经元功能障碍的线粒体功能障碍。⁴ 从叮咬部位开始，病毒的向心传播仅通过运动神经元发生，随后背径神经节参与脊髓、脑干和皮质脊髓通路。⁵ 随后通过它们的感觉神经支配从受感染的神经元群离心传播到神经外器官。⁶ 由此产生的神经外器官（包括心脏和自主神经丛）的感觉神经支配功能障碍可能导致狂犬病中的自主神经功能障碍。这些患者的生前MRI通常显示涉及脊髓、脑干、丘脑、边缘结构和白质的高信号T2信号。⁷

大脑中的边缘系统负责控制内脏活动以及情绪和性行为。已知该区域的受累，尤其是海马体和杏仁核，会导致狂犬病的性障碍。这些表现可能与其他症状同时出现，也可能是狂犬病的首发表现，如几例病例报告所示。^{8 – 12} 人文献中报道的此类病例可以追溯到 1970 年，当时加德纳写了一个不寻常的狂犬病病例，该病例在被猫鼬咬伤后导致增加，这归因于病毒对海马体的参与，并通过海马体中内格里体的证明进一步证明。⁹ 如果临床医生不知道狂犬病的这些表现，诊断的延误是不可避免的。除了边缘系统受累外，当咬伤超过下肢时，早期病毒侵入、骶部副交感神经和腰感神经也可能是勃起和射精的过度兴奋神经弧的原因，导致异常勃起和自发性射精。¹¹

Tian 等人回顾了出现性障碍的患者的病例报告，发现 85% 的病例是性功能障碍的首发症状，8% 的病例是并发症状。² 他们还指出，由于对这一实体缺乏认识，所有报告中出现性障碍的病例最初都是在早期被误诊的。他将病理归因于边缘系统受累和病毒侵入腰骶索段，导致下腹神经和下腹丛交感神经的异常刺激，导致盆底肌肉痉挛性收缩。

然而，当患者出现这种非典型症状时，我们需要寻找亢进的其他可能原因，包括神经系统疾病、荷尔蒙失衡或药物不良反应（抗抑郁药、α 受体阻滞剂、可卡因、哌醋甲酯、PDE5 抑制剂）。¹² 血液病，如镰状细胞病、白血病、地中海贫血、转移性癌症，以及包括疟疾、落基山斑疹热在内的感染，以及一些代谢紊乱，都可能导致异常勃起。

在印度这样的狂犬病流行国家，每一次动物咬伤、抓伤、擦伤和粘膜接触都应被视为具有潜在传染性。此外，应根据伤口的严重程度，开始采取适当的伤口护理措施和及时的暴露后狂犬病预防治疗，联合或不联合免疫球蛋白。印度政府已在全国所有政府医院免费提供狂犬病疫苗和免疫球蛋白。然而，大多数情况下，有 II 类伤口的人会忽视疾病的严重性，没有得到医疗护理，这与通常接受治疗的 III 类伤口不同。前者如果不及时治疗，可能会继续发展成全面的狂犬病，就像我们的指示患者一样。