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Optimizing rabies mRNA vaccine efficacy via RABV-G structural domain screening and heterologous prime-boost immunization
Dongdong Li 1, Xuan Wang 1, Gaotian Li 1, Jingying Zhou 1, Lijun Bian 1, Xiaoyan Zhao 1, Liao Xing 1, Juanmei Zeng 1, Jiaxing Cui 1, Lili Cui 2, Yong Zhang 1,3,4,✉, Yan Chen 1,3,4,✉
摘要
mRNA 疫苗已成为一种很有前途的狂犬病预防技术平台。本研究探讨了狂犬病病毒糖蛋白 (RABV-G) 的不同结构域和异源初免-增强策略在增强免疫反应和保护方面的作用。结果表明,编码全长 RABV-G (RABV-Full) 和 RABV-R333Q 的 mRNA 疫苗诱导了强烈的免疫反应并提供了针对狂犬病的全面保护,而编码胞外域/跨膜结构域 (RABV-TE) 和胞外域 (RABV-E) 的 mRNA 疫苗效果较差。异源免疫结果显示,与灭活狂犬病病毒 (IRV) 引发的策略相比,mRNA 引发策略产生更高的持久 VNT,但早期 VNT 更低。2×RABV-Full 和 IRV > RABV-Full 提供 100% 的保护,而 RABV-Full>IRV 的保护率为 90%。转录组分析显示,狂犬病 mRNA 疫苗诱导 MHCI 和 MHCII 抗原呈递以及 B/T 细胞活化。总之,全长 RABV-G mRNA 疫苗,特别是采用“IRV 初免和 RABV-全加强”策略的疫苗,在预防狂犬病方面具有巨大潜力。
介绍
狂犬病是一种由狂犬病病毒 (RABV) 引起的人畜共患疾病,RABV 是弹状病毒科 Lyssavirus 属的成员1,2。RABV 感染后主要破坏人类或动物的中枢神经系统,致死率几乎为 100%3。RABV 是一种 RNA 病毒,由单链负链 RNA、蛋白衣壳和包膜4,5 组成。RABV 的基因组编码五种主要蛋白质:核蛋白 (N)、磷蛋白 (P)、基质蛋白 (M)、糖蛋白 (G) 和 RNA 依赖性 RNA 聚合酶 (RdRp, L)6。RABV-G 作为唯一位于病毒包膜上的糖蛋白,在病毒-宿主细胞结合和感染中发挥着非常重要的作用。RABV-G 与宿主细胞表面的受体相互作用,例如神经细胞粘附分子或低亲和力神经生长因子受体 (p75NTR),它们促进 RABV 的摄取并在整个神经系统中扩散 7-10。RABV-G 是中和抗体和疫苗开发的主要靶标11,12,包括细胞质结构域 (CD)、跨膜结构域 (TD) 和胞外结构域 (ED)。以前的研究揭示了 TD 在维持蛋白质构象和诱导中和抗体中的重要性。然而,CD 在蛋白质免疫原性和疫苗保护效率中的作用仍不清楚。
虽然狂犬病无法治愈,但疫苗为这种疾病提供了一种有效的策略。由于狂犬病病毒在传播到中枢神经系统之前通常会在感染区域停留数周或数月,因此暴露前或暴露后立即进行免疫接种将防止狂犬病病毒13 的传播。第一代狂犬病疫苗是通过物理或化学方法灭活狂犬病病毒,从病毒感染的脑神经或胚胎组织中提取的14,15。由于安全性、效率和免疫原性不足,这些基于组织的疫苗已在全球范围内暂停使用。随后,用于病毒繁殖的细胞培养系统的创建导致了第二代基于细胞培养的狂犬病疫苗。固定狂犬病病毒株在细胞培养系统(例如,人二倍体细胞、Vero 细胞和鸡胚细胞)中繁殖,然后使用 β-丙内酯或二元乙胺灭活,以消除感染性,同时保持抗原性15。它们高度安全,避免了减毒活疫苗中残留毒力的风险,并已被证明可有效诱导持久的中和抗体反应。目前,市场上有几种基于培养的狂犬病灭活疫苗,例如赛诺菲的 Imovax® 狂犬病和葛兰素史克的 RabAvert®,它们在预防人类和宠物的狂犬病方面发挥着至关重要的作用。然而,由于生产的复杂性,这些疫苗相对昂贵,通常需要多剂才能建立和维持免疫力13,16,17。减毒活疫苗可以通过单剂提供持久的保护,但一些安全问题,如恢复为病原病毒的可能性以及与其他生物成分的潜在相互作用限制了其用途16,17。因此,非常需要开发一种安全且具有成本效益的狂犬病疫苗,以较少的接种次数诱导持久的保护性免疫。随着基因和分子技术的进步,开发了各种狂犬病疫苗平台,包括蛋白质疫苗、转基因疫苗、重组狂犬病疫苗、病毒载体疫苗和核酸疫苗。对于蛋白质疫苗,RABV-G 蛋白或其抗原表位已在不同的重组系统中表达,包括重组细菌、酵母、昆虫细胞或哺乳动物细胞18。然而,这些疫苗通常是无效的,主要是由于 RABV-G 蛋白的错误折叠。众所周知,其天然三聚体形式对于诱导中和抗体至关重要19。转基因疫苗是通过对狂犬病病毒基因组进行基因改造产生的,如插入/缺失突变、替代突变等。例如,在 194 和 333 位发生突变的 RVG 毒株已被证明是非致病性的、高度安全的,并且在预防狂犬病病毒攻击20 方面非常有效。重组狂犬病疫苗是通过编辑狂犬病病毒基因组以编码两个或多个糖蛋白拷贝或使用策略仅克隆和表达 RABV-G21,22 来开发的。以前的研究报道说,具有两个糖蛋白拷贝的重组狂犬病病毒NE 在小鼠和狗中表现出更高的免疫原性、更高的病毒中和抗体水平和更低的致病性,显示出对毒性 CVS-11 菌株的保护23,24。基于病毒载体的疫苗利用经过修饰的非狂犬病病毒递送狂犬病抗原,已成为野生动物口服疫苗接种的一个有前途的平台25。目前,两种基于病毒载体的疫苗 RABORAL V-RG(牛痘病毒载体)和 ONRAB(腺病毒载体)已获得许可,并在控制野生动物狂犬病方面发挥着重要作用26。基于核酸的疫苗可分为基于 DNA 的疫苗和基于 RNA 的疫苗。这些疫苗中使用的 DNA 或 mRNA 编码细胞中的抗原蛋白,其中宿主机制促进内源性蛋白质合成,模拟自然感染并触发针对靶抗原的细胞和体液免疫反应。研究人员已经证明了 DNA 疫苗对小鼠狂犬病病毒的免疫和保护效率。此外,其他研究报告称,氨基酸残基 333 从精氨酸突变为谷氨酰胺 (R333Q) 会降低病毒致病性并促进狂犬病 DNA 疫苗效率的保护效率27,28。尽管 DNA 疫苗已被证明是有效的,但由于免疫反应缓慢且低,其广泛应用,特别是在暴露后预防方面,仍然受到限制。
mRNA 技术,伴随着修饰核苷酸和脂质纳米颗粒 (LNP) 载体的引入,在针对肿瘤和传染病的疫苗领域取得了迅速发展29,30。COVID-19 mRNA 疫苗 Comirnaty (BNT162b2) 和 Spikevax (mRNA-1273) 的成功证实了它们在疾病预防方面的巨大价值31,32。此外,许多临床试验正在研究其他用于传染病(如流感、带状疱疹等)的 mRNA 疫苗33。mRNA 疫苗的成功可能部分归功于 mRNA 疫苗作为一种遗传药物,在其制备和生产中不引入任何病毒成分,因此避免了宿主细胞成分引起的致病性逆转和毒性的安全风险34。此外,mRNA 疫苗可以诱导强烈而平衡的体液和细胞免疫反应,确保它们在抗肿瘤和抗病毒应用中的有效性35。从制造的角度来看,较短的设计和生产周期以及低成本也赋予了 mRNA 疫苗巨大的优势36。目前,有几项临床前研究表明,狂犬病 mRNA 疫苗可以在多种动物模型(包括狗、猪、大鼠和猴子)中诱导中和抗体的产生并提供针对狂犬病病毒的保护37。
异源初免-加强免疫策略,其中不同的疫苗平台或抗原序列依次免疫,已广泛用于疫苗开发。既往研究表明,异源初免-加强免疫可以促进疫苗免疫原性,诱导更广泛的抗体和细胞反应,提高对流感、COVID-19、水痘-带状疱疹病毒、口蹄疫等的保护效率38-43。随着 COVID-19 的爆发,针对该病毒的各种疫苗类型已被开发出来,包括蛋白质亚单位疫苗、mRNA 疫苗、灭活病毒疫苗和腺病毒疫苗。这些疫苗的异源免疫组合在实际应用中具有重要意义。例如,Zhang 等人证明,“蛋白亚单位疫苗初免和 mRNA 疫苗加强”或两者的混合制剂显着增强了针对不同 COVID-19 毒株的中和抗体反应42。目前,没有关于狂犬病病毒异源初免-加强免疫策略的研究。
在这项研究中,我们首先通过构建一系列 C 端截短的 RABV-G mRNA 并评估它们的免疫原性和保护效率来研究最佳 RABV-G mRNA 序列。此外,R333Q 突变也被引入 RABV-G mRNA 中,以评估它是否可以促进疫苗效力。此后,使用 RABV-G mRNA 疫苗和灭活狂犬病病毒 (IRV) 进行同源或异源免疫,以优化疫苗接种策略。
结果
编码不同结构域的 RABV-G mRNA 被有效地封装到 LNP 中
编码 RABV-G 全长 (RABV-Full)、胞外域跨膜 (RABV-TE) 结构域、胞外结构域 (RABV-E) 或 RABV-R333Q 的 mRNA 抗原的长度(图 D).1A) 的合成和表征。如图 1 所示。1B 中,所有 mRNA 均位于 1500 bp–2000 bp 处,长度按大小顺序为 RABV-Full=RABV-R333Q > RABV-TE > RABV-E。mRNA 琼脂糖凝胶的原始扫描显示在补充图 1 中。1. 所有 mRNA 的蛋白质表达如图 1 所示。1C,这表明 RABV-Full 和 RABV-R333Q 的蛋白条带高于 RABV-TE 和 RABV-E(图 D)。Western blot 的原始扫描结果显示在补充的图 1 中。2. 然后使用微流体方法将这些 mRNA 分别封装到 LNP 中。封装 RABV-Full、RABV-TE、RABV-E 和 RABV-R333Q 的 LNP 尺寸分别为 115.57 ± 3.79 nm、113.77 ± 4.53 nm、117.17 ± 1.89 nm 和 117.7 ± 1.61 nm(图 1)。所有代表粒径均匀性的多分散指数 (PDI) 均低于 0.3(RABV-Full 为 0.242,RABV-TE 为 0.188,RABV-E 为 0.251,RABV-R333Q 为 0.256)(图 D)。所有 mRNA 的包封效率均高于 80%(图 1E)。1F)。
图 1.mRNA 疫苗和 LNP 的表征。
狂犬病 mRNA 疫苗诱导的结合和中和抗体水平
为了评估不同结构域对疫苗免疫原性的影响,用 5 μg 剂量的 RABV-Full 、 RABV-TE 、 RABV-E 和 RABV-R333Q 对小鼠进行肌肉免疫。动物研究的实验程序如图 1 所示。2. 使用酶联免疫吸附测定 (ELISA) 检测结合抗体。如图 1 所示。3A 、 RABV-Full 和 RABV-R333Q 组在初次接种后 2 周诱导的 IgG 水平低于 IRV 组。截短的 mRNA 疫苗,包括 RABV-TE 和 RABV-E,诱导的水平显着低于其他疫苗。加强后,所有组均显示抗原特异性抗体水平升高(图 D)。RABV-Full 和 RABV-R333Q 组的抗体水平与 IRV 组相当,其次是 RABV-TE 和 RABV-E 组。通过快速荧光灶抑制试验 (RFFIT) 测定的病毒中和滴度 (VNT) 是评估疫苗诱导的狂犬病病毒保护作用的金标准。抗原特异性抗体水平和中和抗体水平之间也发现了类似的趋势,除了 IRV 组在加强注射后 2 周和 6 周显示出低于 RABV-Full 和 RABV-R333Q 组的中和抗体水平(图 D)。3C-E)。值得注意的是,RABV-R333Q 诱导的 VNT 高于 RABV-Full,尽管没有显着差异 (P > 0.05)。RABV-TE 的 VNTs 显著低于 RABV-Full 和 RABV-R333Q (P < 0.05),而 RABV-E 组仅接种细胞外结构域的 mRNA,几乎没有中和抗体。
图 2.狂犬病 mRNA 疫苗序列筛选的动物研究实验程序。
图 3.评估狂犬病 mRNA 疫苗诱导的结合和中和抗体水平。
狂犬病 mRNA 疫苗诱导的细胞免疫反应
尽管细胞免疫反应不能阻止细胞的初始病毒感染,但动物实验表明它对小鼠狂犬病病毒的清除很重要44。此外,在接种疫苗的个体中也检测到狂犬病特异性 T 细胞克隆45。因此,我们比较了不同狂犬病 mRNA 疫苗诱导的细胞免疫反应。加强免疫 2 周后,使用 ELISpot 测定评估细胞免疫反应。在不同序列设计的狂犬病 mRNA 疫苗中,RABV-Full 和 RABV-R333Q 产生的 IFN γ 最多的脾细胞(RABV-Full 每 10 个 6 个脾细胞 48.6 个斑点,RABV-R333Q 每 10 6 个脾细胞 48.6 个斑点),其次是 RABV-TE(23 个斑点)和 RABV-E(4.8 个斑点)(图 D)。4A, B)。使用流式细胞术测量抗原特异性 IFN-γ 、 TNFα 或 IL-2 阳性 CD4 + 和 CD8 + T 细胞的频率。结果如图 2 所示。4C、D 提示 RABV-Full 和 RABV-TE 诱导的 IFN-γ 阳性 CD4+ 和 CD8 + T 细胞水平相当,超过了 RABV-E 组诱导的水平,但低于 RABV-R333Q 组。此外,与 RABV-R333Q 组相比,RABV-E γ 阳性 CD4 + 和 CD8 + T 细胞显著减少。然而,TNFα 阳性 T 细胞和 IL-2 阳性 CD4 + T 细胞的频率在所有组间没有表现出明显差异(图 D)。4E-H)。除了 IL-2 阳性 CD8 + T 细胞外,RABV-R333Q 组表现出明显高于其他三种 mRNA 疫苗的频率(图 D)。4H)。
图 4.狂犬病 mRNA 疫苗诱导的细胞免疫反应分析。
总之,这些结果表明 RABV-R333Q 和 RABV-Full 诱导了相当的细胞免疫反应,高于两种截短的 mRNA 疫苗 (RABV-TE 和 RABV-E)。由于组内变异性高,它们之间未发现统计学上的显著差异。
不同结构域或 R333Q 突变狂犬病 mRNA 疫苗诱导的保护效能比较
为了评价疫苗保护小鼠免受病毒感染的有效性,将小鼠随机分为 6 组,每组由 10 只小鼠组成。接种疫苗后,他们接受 CVS 脑内注射 (20LD50/0.03 ml) 激发,并观察 2 周。所有小鼠在攻击后的前 4 天存活下来。如图 1 所示。5A、B、RABV-R333Q 和 RABV-Full 提供了针对狂犬病病毒的最佳保护。两组小鼠的存活率均为 100% (10/10),体重在 2 周内没有减轻。RABV-TE 组的存活率为 70% (7/10),体重在实验过程中也表现出显著损失,这表明 RABV-TE 对狂犬病病毒的保护作用低于 RABV-R333Q 和 RABV-Full 组。IRV 疫苗的最终存活率为 80% (8/10)。最后,仅具有细胞外结构域的狂犬病 mRNA 疫苗无法为狂犬病病毒感染提供有效保护,最终存活率为 40% (4/10)。
图 5.评估对狂犬病 mRNA 疫苗诱导的狂犬病病毒攻击的保护效率。
总之,RABV-R333Q 和 RABV-Full 赋予小鼠对狂犬病病毒的完全保护,这比截短的 mRNA 疫苗(RABV-TE 和 RABV-E)更好。
RABV-Full 和 IRV 异源初免-加强免疫的免疫评价
在狂犬病 mRNA 疫苗的免疫评价中,我们注意到虽然 mRNA 疫苗在第二次免疫后产生了高水平的 VNTs,但第一次免疫时的早期抗体水平低于 1/20 人剂量的 IRV。因此,我们想知道 RABV-Full 和 IRV 的联合免疫是否可以提高狂犬病疫苗的早期和持久中和抗体水平。免疫程序如图 1 所示。6A、B.我们发现,与 mRNA 疫苗相比,IRV (1/20 人剂量) 诱导的免疫反应太低。因此,将 IRV 的免疫剂量调整为人剂量的 1/10。如图 6C 所示,2 × IRV、IRV > RABV-Full 和 RABV-Full+IRV 诱导了相当的结合抗体水平,在初免免疫后两周显著高于 RABV-Full>IRV 和 2 × RABV-Full mRNA 疫苗。加强免疫后,所有组均表现出抗原特异性抗体水平升高。有趣的是,RABV-Full+IRV 在所有组中引起了最高的结合抗体滴度(图 D)。6D)。
图 6.使用 RABV-full 和 IRV 进行异源初免-加强免疫的免疫评估。
至于中和抗体,2 × IRV、IRV > RABV-Full 和 RABV-Full+IRV 诱导了相当的 VNT,在初免免疫后 2 周,其显著高于 RABV-Full>IRV 和 2 × RABV-Full(图 D)。然而,加强免疫后 2 周,mRNA 引发的免疫方案(2 × RABV-Full 和 RABV-Full>IRV)诱导的 VNT 高于 IRV 引发方案(IRV > RABV-Full 和 2 × IRV)或混合制剂(RABV-Full+IRV,图 5)。6F)。在加强接种后 6 周和 23 周仍存在类似现象(图 D)。6G, H)。值得注意的是,加强免疫后 25 周,RABV-Full 或 RABV-Full+IRV 组> IRV 组的 VNT 保持高于 IRV 组 2 × VNT(图 D)。IRV > RABV-Full(或 RABV-Full+IRV)和 2 × IRV 之间的差异也可能受到 RABV-Full 或 IRV 剂量的影响,这需要进一步调查。
ELISpot 结果显示,IRV > RABV-Full 组 IFN-γ+ 脾细胞频率显著低于 RABV-Full> 2 × RABV-Full 和 2 × IRV 组。值得注意的是,RABV-Full+IRV 组显示出与 2 × IRV 组相当的 IFN-γ+ 脾细胞频率(图 D)。7A, B)。对每组 (n = 10) 使用脑内病毒激发试验评估不同免疫方案的保护效果。所有小鼠在攻击后的前 4 天存活下来。如图 1 所示。7C、D、2 × RABV-Full 和 IRV > RABV-Full 为病毒感染的小鼠提供 100% (10/10) 的保护。RABV-Full>IRV 、 RABV-Full+IRV 和 2 × IRV 的生存率分别为 90% (9/10) 、 80% (8/10) 和 80% (8/10)。结果表明,IRV > RABV-Full 为 RABV-Full>IRV 或 RABV-Full+IRV 提供了更好的保护。
图 7.不同免疫方案的细胞免疫反应和保护效果。
总之,我们的结果表明,RABV-Full 或混合制剂> IRV 触发了较高的短期抗体水平(初次接种后第 2 周),而 mRNA 引发方案(2×RABV-Full 和 RABV-Full>IRV)在加强疫苗接种后具有较高的中和抗体水平。IRV > RABV-Full 的保护效率高于 RABV-Full>IRV。
狂犬病 mRNA 疫苗和 IRV 的转录组学分析
疫苗诱导的免疫反应的速度和强度与各种免疫相关信号通路的上调或下调有关。为了更好地评估 mRNA 疫苗和 IRV 对小鼠免疫微环境的影响,我们对免疫后 24 小时收集的淋巴结进行了转录组分析。如图 1 所示。8A、B、KEGG 分析显示,IRV 组差异表达基因 (DEGs) 主要富集于病毒感染和先天免疫反应通路,如 RIG-1 受体信号通路、NOD-1 受体信号通路和胞质 DNA 感应通路。相比之下,响应 mRNA 疫苗的 DEGs 不仅在病毒感染和先天免疫反应 (RIG-1、NOD-1) 中富集,而且在细胞粘附、抗原加工和呈递、细胞因子-细胞因子受体相互作用、TNF 信号通路和 IL-17 信号通路中富集。这些结果表明,与 IRV 相比,狂犬病 mRNA 疫苗可以更强烈地激活淋巴结部位的免疫相关信号通路。进一步的分析集中在参与抗原呈递和 B/T 细胞活化的基因的表达上,这与疫苗诱导的细胞和体液免疫反应有关。值得注意的是,如图 1 所示。8C-F 中,IRV 主要通过经典的 MHCII 通路和 B 细胞激活激活体液免疫。H2-Ab1、H2-Eb1、H2-DMa、Ciita 和 Apoe 等关键基因上调,增强抗原呈递并促进 B 细胞增殖和抗体分泌。相比之下,mRNA 狂犬病疫苗不仅激活 Ctss、Traf6 和 Trem2 等 MHCII 相关基因,还诱导参与抗原加工和免疫调节的基因 (Fcer1g、Pycard)。此外,mRNA 疫苗增强了 B 细胞(Pck2、Jak2)的代谢适应性,从而实现更强大、更高效的抗体反应。IRV 侧重于持续的经典体液反应,而 mRNA 疫苗会触发更广泛的免疫网络。mRNA 狂犬病疫苗通过激活 MHC I 通路和促进 T 细胞活化来强烈刺激细胞免疫。Tap1、Tap2、H2-K1 和 Calr 等基因上调,增强细胞内抗原加工和向细胞毒性 T 细胞的呈递。此外,T 细胞活化相关基因(包括 Tnfrsf4、Notch1 和 Jak3)高度表达,导致更强的效应细胞和记忆 T 细胞反应。相比之下,IRV 显示细胞免疫的激活有限,仅表达少数调节基因 (Foxp1、Ankrd28),主要与 T 细胞分化有关。这表明 mRNA 疫苗提供了更全面的细胞免疫反应,对于消除受感染的细胞和建立长期免疫至关重要。
图 8.狂犬病 mRNA 疫苗和 IRV 的转录组学分析。
讨论
由狂犬病病毒引起的狂犬病仍然是全球重大的公共卫生问题。目前,市售疫苗主要包括 IRV、减毒活疫苗和病毒载体疫苗。前者可用于人类和动物,而后两者只能用于家畜和野生动物。尽管 IRV 在实际应用中已显示出可接受的功效,但它通常需要多次注射,并且合规性低且成本高。这些因素在不同程度上限制了其应用,尤其是在经济欠发达的地区。此外,残留的宿主细胞 DNA 一直是灭活疫苗开发中的一个重要安全问题。为降低狂犬病病毒疫苗的致病性并提高其保护效能,人们做出了很多努力,如转基因疫苗、重组狂犬病疫苗等。对于重组狂犬病疫苗,构建包含两个拷贝的 RABV-G 和其他病毒结构蛋白的 cDNA 并转染到细胞中,以获得挽救的重组狂犬病病毒21,46。免疫学评估表明,该疫苗具有增强的免疫原性,病毒中和抗体产量更高,致病性更低,这可能是由于 G 基因表达升高和诱导感染神经元细胞凋亡21,46。相比之下,体外转录的基于 mRNA 的狂犬病疫苗不仅可以避免上述安全性和成本问题,而且在产品开发周期方面具有独特的优势。最近,很少有研究调查基于 mRNA 的狂犬病疫苗在雌性 BALB/c 小鼠中产生中和抗体和持久性方面的潜力47,48。然而,与传统的灭活狂犬病疫苗相比,基于 mRNA 的狂犬病疫苗是否能产生快速、高和持久的中和抗体,从而提供更强的保护仍是未知数。在这项研究中,我们证明了全长狂犬病 mRNA 疫苗可以诱导有效的体液和细胞免疫反应,从而提供针对致命狂犬病病毒的全面保护。几项研究调查了 mRNA 疫苗在狂犬病预防中的应用。例如,Bai 等人报告说,单次 RABV-G mRNA 疫苗接种(1 μg 或 3 μg)诱导的中和抗体可以持续 25 周,两剂疫苗接种(10 μg + 1 μg 或 10 μg + 10 μg)可以将雌性 BALB/c 小鼠中和抗体的持续时间延长至 1 年47。Long 等人证明,单剂狂犬病 mRNA 疫苗 (20 μg) 可以在雌性 BALB/c 小鼠中诱导 ≥100 IU 的中和抗体,并且该抗体滴度可以持续 240 天48。在本研究中,我们的结果表明,两剂编码全长 RABV-G 蛋白的狂犬病 mRNA 疫苗 (5 μg) 在第一次免疫后 2 周诱导 ~2 IU,在二次免疫后 2 周诱导 ~30 IU。两剂疫苗接种 (5 μg + 5 μg) 可以持续至少 25 周(25 W 时 ~20 IU)。总体而言,我们的 mRNA 疫苗的初始中和抗体水平相对较低,持续时间比 IRV 长。尽管基于 mRNA 的狂犬病疫苗尚未获准上市,但正在进行多项临床试验。mRNA 序列优化已用于提高狂犬病 mRNA 疫苗的免疫原性。例如,Cao 等人49 报道,在狂犬病糖蛋白编码的 mRNA 疫苗中引入 H270P 突变可以诱导更强的细胞和体液免疫。这是因为 H270P 稳定了狂犬病糖蛋白的融合前构象,该构象显示主要的已知中和抗体表位49。RABV-G 是一种由细胞质、跨膜和胞外结构域组成的三聚体 III 类病毒融合蛋白,是中和抗体和疫苗抗原的主要靶点。位于 333 位的精氨酸对于狂犬病病毒在神经系统中的传播和毒力很重要。该部位的突变,例如谷氨酰胺取代,可能会降低病毒致病性,并导致 DNA 疫苗和灭活狂犬病疫苗的中和抗体水平和保护效率提高27,50。在这里,我们证明了 R333Q 突变可以提高狂犬病 mRNA 疫苗的中和抗体水平,但由于组内差异大,差异不显著。RABV-Full 和 RABV-R333Q 的保护效率均为 100%。对于 DNA 疫苗,肌内注射 pCDAG3-RABV-R333Q (100 μg) 显示 d30 诱导病毒中和抗体,保护效率为 100%。而未修饰 G 的 DNA 疫苗在 d30 时未产生可检测水平的病毒中和抗体,保护效率为 70%27。与 RABV-Full 相比,mRNA 疫苗中缺乏 R333Q 突变的优势可能是由于 mRNA 疫苗本身的免疫效率已经非常出色。Koraka 等人通过将基于 GCN4 的三聚体化结构域 (GCN4-pII) 与胞外结构域相结合,构建了三聚体 RABV-G 蛋白。免疫实验表明,三聚体 RABV-G 蛋白的性能优于以单体为主的 RABV-G,表明三聚体构象对疫苗功效很重要51。由于 TD 被认为是 RABV-G 的主要三聚体化结构域,我们构建了 CD 截短 (RABV-TE) 和细胞质/TD 截短 RABV-G (RABV-E) mRNA 疫苗。结果表明,虽然 RABV-TE 可以诱导中和抗体和细胞免疫反应,但它们显著低于全长 RABV-G。保护实验还证明了全长 RABV-G 优于 RABV-TE。先前的一项研究报道,RABV-G 的 CD 对于保持 1-30-44 表位阳性成熟形式52 是必需的。研究人员认为,1-30-44 表位可能在维持 G 蛋白的强免疫原性方面发挥重要作用,因为在所有 14 种单克隆抗体中,只有 mAb #1-30-44 可以区分正宗 G 蛋白和非免疫原性可溶性 G 蛋白52。值得注意的是,1-30-44 表位的形成与三聚体形成无关,因为 G 蛋白的 Triton 溶解单体形式也具有该表位52。因此,我们推测 CD 的缺失导致 1-30-44 表位缺陷,从而降低 mRNA 疫苗诱导的中和抗体水平。RABV-E 诱导了与 RABV-TE 相当的结合抗体,同时中和抗体和细胞免疫反应几乎没有。结果与先前基于 RABV-G 胞外域的腺病毒或重组蛋白疫苗一致53,54。值得注意的是,虽然仅具有 RABV-G 胞外域的蛋白质疫苗在小鼠中无效,但它可以在猪中诱导中和抗体反应54。这种差异可能与多种因素有关,例如 RABV-G 蛋白的不稳定性、宿主反应的变化以及所用佐剂的差异54。同样,RABV-E mRNA 疫苗是否可以诱导中和抗体并在猪或人类中提供保护仍然未知。
通过搜索以前的文献,我们注意到不同研究中制备的狂犬病 mRNA 疫苗在中和抗体水平47、48、55 方面显示出显着差异。免疫后 2 W 时,1 μg mRNA 疫苗诱导的狂犬病中和抗体范围为 3.75 IU/ml 至 68.78 IU/ml47,48,55。免疫原性的这种差异可能与多种因素有关,例如 mRNA 序列的优化、核苷酸的修饰和脂质制剂。在 Qiao 等人报道的研究中,使用 10 μg 狂犬病 mRNA 疫苗进行 3 次免疫,在第一次免疫后第 35 天诱导了 50 IU/ml 的中和抗体,而在暴露后保护试验中仍导致 >50% 的死亡率56。然而,mRNA 疫苗在暴露前免疫中表现出优异的保护效率,一剂 1 μg 甚至 0.3 μg mRNA 为攻击小鼠提供完全保护47,48。在这里,我们发现狂犬病 mRNA 疫苗在二次免疫后诱导的 VNT 显着升高。然而,在首次免疫后 2 周,IRV 组 (1/10 人剂量) 的 VNT 显著高于 mRNA 疫苗组。我们推测 mRNA 疫苗诱导的免疫反应首先需要溶酶体逃逸和蛋白质翻译,这导致抗体产生和病毒中和可能需要比 IRV 或蛋白质亚单位疫苗更长的时间。因此,需要提高 mRNA 疫苗的免疫原性,尤其是短期中和抗体水平。在本研究中,我们试图将 mRNA 疫苗的长期保护能力与使用异源初免-加强免疫的 IRV 快速抗体诱导相结合。结果表明,RABV-Full > IRV 诱导的长期 VNT 高于 2 × IRV,并提供更好的保护效率。虽然 IRV > RABV-Full 的长期 VNT 低于 2 × RABV-Full 或 RABV-Full>IRV,但它们的短期抗体显著升高。结合 VNT 的保护效率和短期水平,我们认为 IRV > RABV-Full 是优于 RABV-Full>IRV 或 RABV-Full+IRV 的免疫策略。转录组学分析突出了狂犬病 mRNA 疫苗和 IRV 诱导的不同免疫反应。虽然这两种疫苗都激活先天免疫通路,包括 RIG-I 和 NOD-1 受体信号传导,但 mRNA 疫苗涉及更广泛的途径,例如抗原加工和呈递、细胞因子相互作用和促炎信号传导,表明免疫微环境的调节更加多样化。IRV 主要通过经典的 MHCII 通路增强体液免疫,上调 H2-Ab1 和 Ciita 等基因,这些基因促进 B 细胞活化和抗体分泌。相比之下,mRNA 疫苗不仅激活 MHCII 相关基因,还刺激 MHC I 通路,通过 Tap1 和 H2-K1 等基因显着增强细胞毒性 T 细胞活化。此外,它还可以提高 B 细胞代谢适应性,支持强大的抗体反应,并上调 T 细胞活化相关基因,如 Notch1 和 Jak3,从而增强细胞免疫力。这与之前发表的研究一致,即 mRNA 疫苗可诱导 MHC I/II 和 B/T 细胞激活离子57,58。值得注意的是,SARS-CoV-2 mRNA 疫苗在 0-48 h 诱导 MHCI 相关基因的表达,而编码 MHCII 复合物成分的基因主要在 dLNs 中表达 48 h。在本研究中,我们的分析是在接种后 24 小时进行的。因此,我们认为进行动力学转录组学分析可能会更深入地了解狂犬病 mRNA 疫苗和 IRV 在不同时间点的免疫激活概况。此外,由于 LNPs 可能的作用,使用 PBS 作为对照组可能无法反映狂犬病 mRNA 抗原对免疫系统的激活。在未来的研究中,无功能加扰的 mRNA-LNP 可能是作为对照的理想替代品。
总之,我们的结果表明,编码全长 RABV-G 的 mRNA 疫苗,无论有没有 R333Q 突变,都会诱导有效的体液和细胞免疫反应,提供对致命狂犬病病毒攻击的完全保护。此外,我们的研究结果表明,虽然 RABV-G 的 CD 对于中和抗体的产生可能并不是必不可少的,但它在增强 mRNA 疫苗的免疫原性和保护功效方面起着至关重要的作用。此外,我们的研究阐明了结构域在设计有效的狂犬病 mRNA 疫苗中的重要性,强调了全面了解抗原结构以实现最佳疫苗开发的必要性。
方法
mRNA 合成和体外表达
RABV-G 的 mRNA 序列如之前的研究59 中所述。一系列 pET-28a (+) 质粒,其携带编码全长 RABV-G 蛋白 (523 aa)、无 CD 的蛋白 (1-480 aa)、胞外结构域 (1-460 aa) 或 R333Q 突变体的 DNA 序列,分别用 5’、3′ 非翻译区和 80-nt poly (A) 尾合成(南京金斯瑞生物科技有限公司,中国)。对于 mRNA 合成,将 DNA 载体线性化,并使用 T7-FlashScribe™ 转录试剂盒(货号.No. C-ASF3507, Cellscript, USA)。UTP(尿苷 5′-三磷酸盐)被 N1-甲基假尿苷-5′-三磷酸(货号.No. N-1081-5, Trilink, San Diego, CA) 用于 mRNA 修饰。用 DNase I 消化 DNA 模板后,使用 Invitrogen 的 MEGAclear 转录纯化试剂盒纯化目标 mRNA。使用 ScriptCap™ Cap 1 加帽系统(货号.No. C-SCCS1710, Cellscript, USA)。使用变性琼脂糖凝胶电泳表征具有不同结构域的 RABV-G mRNA 的长度。
使用 western blot 检测不同 mRNAs 的蛋白表达。简而言之,将HEK293T细胞以每孔 2 × 105 个细胞的密度种植到 12 孔板中。培养 24 小时后,根据制造商的说明,使用 Lipofectamine 3000 试剂(L3000150,Invitrogen,USA)将 2 μg mRNA 转染到每个孔中的细胞中。转染 48 小时后,收集细胞,裂解细胞,并用 RABV-G 多克隆抗体 (PA5-117507, Invitrogen, USA) 进行蛋白质印迹分析。
mRNA 疫苗的制备
使用先前研究中报道的改良方法将所得 mRNA 封装到 LNP 载体中60,61。简而言之,将不同长度的 RABV-G mRNA 和 R333Q 突变分别溶解到 100 mM 柠檬酸盐缓冲液 (pH 4.0) 中。将 mRNA 浓度调节至 0.17 μg/μl。制备含有 SM-102、DSPC、胆固醇和 DMG-PEG2000 的混合脂质乙醇溶液,摩尔比为 50:10:38.5:1.5,总脂质浓度为 12.5 mM。SM-102 购自 AVT Pharmaceutical Technology Co., Ltd.(中国上海)。DSPC、胆固醇和 DMG-PEG2000 购自 Avanti Polar Lipids(阿拉巴马州阿拉巴斯特)。使用微流体混合器(Precision Nanosystems,温哥华,不列颠哥伦比亚省,加拿大)制造加载 mRNA 的 LNP。将 mRNA 溶液和脂质混合物的体积设置为 3:1 的比例。用 PBS 透析并用 Amicon 超离心过滤器 (EMD Millipore, Billerica, MA, USA) 浓缩后,将所得的 mRNA 疫苗储存在 4 °C 直至使用。使用 Zetasizer Nano ZS (Malvern Panalytical, Malvern, UK) 检测 mRNA-LNP 的大小和 zeta 电位。使用 Quant-iTTM RiboGreenR RNA 试剂盒 (Thermo Fisher, Eugene, OR, USA) 分析封装的 mRNA。
动物研究
30 只雌性 BALB/c 小鼠 (6-8 周龄,15-18 g) 购自辽宁昌盛生物科技有限公司(中国辽宁)。将小鼠随机分为 6 组 (n = 5),包括 PBS 组、5 μg 全长 RABV-G mRNA (RABV-Full)、5 μg 具有细胞质和跨膜结构域的 RABV-G mRNA (RABV-TE)、5 μg 具有胞外结构域的 RABV-G mRNA (RABV-E)、5 μg 具有 R333Q 突变的 RABV-G mRNA (RABV-R333Q) 和1/20 人剂量的灭活狂犬病疫苗 (IRV)。IRV 由长春 BCHT 生物科技有限公司(中国长春)提供。疫苗的效力高于 2.5 IU/ml。这些动物被饲养在特定的无病原体条件下,可以自由获得食物和水。通过肌肉注射 (im) 注射 mRNA-LNP 疫苗 (5 μg) 或体积为 100 μl 的灭活狂犬病疫苗进行免疫。初免免疫和加强免疫每隔 2 周进行一次。在初免免疫后 2 、 4 和 8 周从免疫小鼠中采集血样。
对于异源初免-加强免疫,将 30 只雌性 BALB/c 小鼠(6-8 周龄,15-18 g)随机分为六组 (n = 5):1) PBS;2) 两剂 RNA-Full (2 × RNA-Full);3) RABV-Full Prime 和 IRV boost (RNA-Full>IRV);4) IRV prime 和 RABV-Full 升压 (IRV > RABV-Full);5) RABV-全 + IRV (1:1);6) 两剂 IRV(2 × IRV)。RABV-Full 的剂量为 5 μg,IRV 为人剂量的 1/10。对于 RABV-Full+IRV (1:1) 组,将 RABV-Full (2.5 μg) 和 IRV (1/20 人剂量) 混合进行免疫。免疫接种每两周进行两次。在初免免疫后 2 、 4 、 8 和 25 周从免疫小鼠中采集血样。动物研究按照《实验动物护理和使用指南》(国家研究委员会)进行,所有动物程序均由吉林大学动物福利与研究伦理委员会审查和批准(伦理批准号 2022YNPZSY1007)。
抗体滴度 ELISA
ELISA 的实验程序如既往研究62,63 所述,浓缩的 IRV 溶液是从 Vero 细胞培养物中生长的狂犬病病毒的 aG 菌株64 中获得的。采集的病毒滴度为 108TCID50/ml。病毒超滤浓缩,β-丙内酯灭活,柱层析纯化。将浓缩的 IRV 溶液在 Na2CO 3-NaHCO3 缓冲液中以 1:100 稀释,然后加入体积为 100 μl/孔的 96 孔板中。然后,将 96 孔板在 4 °C 下孵育 12-16 小时,然后用 0.05% (v/v) 聚山梨酯 20 的 PBS (PBST) 溶液洗涤 3 次。用 3% 牛血清白蛋白 (BSA) 封闭 1 小时后,将板与一系列稀释的血清样品在 37 °C 下孵育 1 小时,并用 PBST 洗涤 3 次。然后将 HR P 标记的山羊抗小鼠 IgG 、 IgG1 和 IgG2c 添加到 96 孔板中并孵育 1 小时。再洗涤 3 次后,以 50 μl/孔的体积加入 TMB 底物(Solarbio,中国北京)并孵育 25 分钟。通过 ELISA 读板器测量 450 nm 处的 OD 值(Gene Company,中国北京)。稀释因子和 OD 值采用线性回归分析进行。每个样品的抗体滴度定义为最高血清稀释度的 log10,产生阴性对照的 2.1 倍 OD 值。
快速荧光灶抑制试验
使用 RFFIT 法测定小鼠血清的狂犬病病毒中和抗体水平。简而言之,BSR 细胞在补充有 10% 胎牛血清(FCS,Thermo Fisher,Eugene,OR,USA)的 Dulbecco 改良 Eagle 培养基(DMEM,Sigma,St. Louis,MO,USA)和 1% 青霉素-链霉素(Thermo Fisher)中培养。将供试小鼠血清在 56 °C 下加热 30 分钟,并在 96 孔板中用含有 10% FCS (v/v) 的 DMEM 连续稀释 3 倍。RABV 毒株 CVS-11(攻击病毒标准品 11)由长春 BCHT 生物科技有限公司提供。然后用 DMEM 培养基将攻击病毒标准品 (CVS) 稀释至 4*107 FFU/ml,然后以 100 μl/孔的体积加入稀释血清中。然后将血清 – 病毒混合物在 37 °C 下孵育 60 分钟。消化 BSR 细胞并以每孔 5 × 104 的密度加入 96 孔板中。培养 24 小时后,用 PBS 洗涤 BSR 细胞 3 次,并用 80% 丙酮溶液固定。用 PBS 再洗涤 3 次后,将 BSR 细胞与 FITC 偶联的抗核蛋白抗体 (1:200) 在黑暗中孵育 60 分钟。在显微镜下观察到的荧光病灶代表残留的狂犬病病毒。计算荧光病灶与整个孔面积的比率。狂犬病中和抗体的滴度通过 Reed 和 Muench 方法计算,并以国际单位每毫升 (IU/ml) 表示62,65。
脾细胞的酶联免疫斑点测定 (ELISpot)
在加强免疫后 2 周收集免疫小鼠的脾脏。然后将脾脏在 70 μm 细胞过滤器 (BD, USA) 上研磨以制备单分散脾细胞溶液。将细胞溶液与氯化铵-钾 (ACK) 裂解缓冲液一起孵育 5 分钟以去除红细胞。以 300 g 离心 10 分钟后,将脾细胞重悬于含有 10% FCS (v/v) 和 1% 青霉素-链霉素(Thermo Fisher,美国)的 Roswell Park Memorial Institute (RPMI) 1640 培养基中。使用细胞计数器测定脾细胞的细胞密度,并调节至 1 × 107 个细胞/ml。然后将 100 μl 脾细胞加入 ELISpot 检测试剂盒(货号No. 3321-4HPW-10, Mabtech, Cincinnati, OH, USA)并与灭活狂犬病疫苗(1:100 稀释)孵育。在 37 °C 下培养 24 小时后,按照 ELISpot 测定试剂盒的方案处理细胞,并在 ImmunoSpot S6 通用阅读器 CTL 中观察和计数 IFNγ 斑点。
细胞内细胞因子染色
使用细胞内细胞因子染色和流式细胞术检测脾脏中活化的 T 细胞。简而言之,用灭活狂犬病疫苗(1:100 稀释)在 37 °C 下刺激 100 μl RPMI 1640(10% FCS)中的 1 ×6 个脾细胞 2 小时,然后与蛋白质转运抑制剂混合物(500X,货号)孵育。编号 00-4980-93,Thermo Fisher)在 37 °C 下 6 小时以阻断细胞因子释放。然后将细胞与 Fc 受体阻断抗体在 4 °C 下孵育 10 分钟,并在 4 °C 下用抗 CD3-eFluor™ 506、抗 CD4-APC-eFluor™780 和抗 CD8-FITC 染色 30 分钟。 对于细胞内细胞因子染色,使用细胞内固定和透化缓冲液(Thermo Fisher)固定和透化脾细胞。然后,在室温下用 eFluor 450-TNF、PE-IL-2 和 APC-IFN-gamma 染色细胞 30 分钟,并用透化洗涤缓冲液洗涤。在 CytoFLEX 流式细胞仪(贝克曼,印第安纳波利斯,印第安纳州,美国)上使用流式细胞术分析活化 T 细胞的比例。
激发感染
为了对狂犬病 mRNA 疫苗进行序列筛选,将雌性 BALB/c 小鼠 (6-8 周龄,15-18 g) 随机分为 6 组 (n = 10)。用 100 μl 对照缓冲液或疫苗对小鼠进行免疫,包括 PBS、5 μg RABV-Full、5 μg RABV-E、5 μg RABV-TE、5 μg RABV-R333Q 和 IRV,人剂量为 1/10。免疫接种进行两次,间隔两周。加强免疫后 2 周,小鼠脑内注射 25 倍 50% 致死剂量 (LD50) 的 CVS-11。在接下来的 14 天内观察动物存活率和体重。排除在第 1-4 天死亡的小鼠。异源初免-加强免疫将雌性BALB/c小鼠(6-8周龄,15-18 g)随机分为6组(n=10),包括PBS、2×RABV-Full(5 μg + 5 μg)、RABV-Full>IRV(5 μg + 1/10人剂量)、IRV>RABV-Full(1/10人剂量+5 μg)、RABV-Full+IRV(2.5 μg/1/20人剂量+2.5 μg/1/20人剂量)和2 × IRV(1/10人剂量+1/10人剂量)。免疫接种进行两次,内部免疫接种两周。激发试验与上述相同。
淋巴细胞分离、RNA 提取和转录组测序
PBS 、 RABV-Full 和 IRV 组的 C57BL/6 小鼠 (每组 n = 3) 在免疫后 24 h 通过颈椎脱位实施安乐死。仔细解剖双侧腹股沟引流淋巴结 (dLNs) 并浸入 PBS 中。对每只小鼠的 dLN 进行单独处理以进行 RNA 测序。为了释放淋巴细胞,使用无菌技术轻轻挤压淋巴结,并过滤细胞悬液以去除碎片和组织碎片。然后通过离心收集淋巴细胞,重悬于 TRIzol 试剂中以稳定 RNA,并计数以确保至少 1 × 106 个细胞用于 RNA 提取。在此之后,根据制造商的方案从 TRIzol 重悬的细胞沉淀中提取 RNA,并使用片段分析仪进行定性和定量分析。经过质量检查的 RNA 随后使用 BGI(中国深圳)的 DNBSEQ 平台提交进行 RNA 测序 (RNA-Seq),包括文库制备、测序和原始数据生成。
转录组学分析
从原始测序数据中删除低质量的标签或序列,以保证后续分析的准确性和可靠性。然后将清理后的标签定位到 Mus musculus 的参考基因组 (NCBI: GCF_000001635.26_GRCm38.p6)。对映射数据进行主成分分析,以可视化并确保测序数据的质量和可重复性。使用 DESeq2 分析 DEGs,|log2 (倍数变化)|>1,P调整值为 < 0.05。进行 KEGG 分析以研究 mRNA 疫苗和 IRV 的生物过程。这些基因的表达水平(以每百万个映射片段中每千碱基的外显子模型片段数测量)使用 z 分数转换进行标准化,以生成热图图,直观地表示所选基因在不同样本中的表达模式。
统计学
数据以平均值±标准差表示。使用 GraphPad Prism 6.0 软件进行统计分析。组间比较采用单因素方差分析,然后进行 Tukey 检验。p 值 <0.05 被认为具有统计学意义。
补充信息
确认
我们感谢长春BCHT生物科技有限公司提供灭活狂犬病疫苗并为我们进行狂犬病病毒挑战赛。
作者贡献
C.Y.、Z.Y. 和 LDD 构思并设计了这些实验。L.D.D.、Z.X.Y.、X.L.、B.L.J. 和 Z.J.Y. 进行了疫苗接种和血清学检测。W.X.、L.G.T.、C.J.X. 和 C.L.L. 进行了统计分析。L.D.D. 和 Z.J.M. 撰写了手稿。
数据可用性
RNA-Seq 数据存放在国家生物技术中心 (NCBI) 序列读取档案 (SRA) 中,生物项目PRJNA1221018和登录号 SAMN46725383-SAMN46725391。
利益争夺
作者声明没有利益冲突。
脚注
出版商注施普林格·自然 (Springer Nature) 对已发布的地图和机构隶属关系中的管辖权主张保持中立。
贡献者信息
Yong Zhang,电子邮件:zhypharm@jlu.edu.cn.
Yan Chen,电子邮件:chen_yan0417@126.com.
补充信息
在线版本包含补充材料,可在 10.1038/s41541-025-01098-w 上获得。
引用
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11873297/
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- 恐水症:1874 年的狂犬病和改变一切的救命疫苗
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- 为什么消除狂犬病?
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- 狂犬病-NFID
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- 猫的狂犬病
- 狂犬病-国际脑炎协会
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- 器官移植患者感染狂犬病后死亡
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- 印度东北部农村的狂犬病:强调同一健康方法紧迫性的病例报告
- 狂犬病毒糖蛋白的深度突变扫描确定了突变限制和抗体逃逸突变
- 人类狂犬病:一种治疗方法
- 通过受感染狗唾液污染的隐形眼镜传播狂犬病病毒(病例报告)
- 越南暴露前预防计划中基于灭活 vero 细胞的狂犬病疫苗 (Rabivax-S) 的安全性和免疫原性
- 狂犬病生物制剂在 III 类动物暴露儿科患者中的安全性和临床疗效的前瞻性研究
- 重复狂犬病疫苗接种揭示人类中和抗体的分子趋同
- 狂犬病病毒的感染和预防
- 关于 Zagreb 或 Essen 方案后加强疫苗接种的免疫原性和安全性的 3 期临床试验
- 通过 RABV-G 结构域筛选和异源初免-加强免疫优化狂犬病 mRNA 疫苗功效
- 狂犬病实验室诊断的最新情况
- 三色蝠相关狂犬病毒引起的一例人狂犬病的报道
- 一种核苷修饰的狂犬病mRNA疫苗在小鼠和非人灵长类动物中诱导出持久而全面的免疫反应
- 狂犬病的识别和治疗:病例报告和讨论
- 人类狂犬病的诊断困难:病例报告和文献回顾
- 狂犬病感染的边缘系统症状