世卫组织对狂犬病的看法

世卫组织对狂犬病的看法

B. Abela-Ridder et al.

更新狂犬病疫苗接种指南

世卫组织关于狂犬病免疫接种的新建议将取代2010年世卫组织关于狂犬病暴露前预防和暴露后预防的立场。这些更新的建议是基于新的证据，并以公共卫生需求为指导，即节约成本、剂量和时间，同时确保安全性和临床有效性。此外，还提供了关于谨慎使用狂犬病免疫球蛋白(RIG)的新指南。

以下各节概述了世卫组织最新立场的要点，该立场在2017年10月免疫接种问题战略专家咨询小组会议上得到认可(方框1)。

暴露后预防

世卫组织Ⅱ级或Ⅲ级暴露者应立即接受PEP，作为紧急程序。世卫组织狂犬病暴露类别是:

Ⅰ级：接触或喂养动物，舔完整的皮肤

Ⅱ级：啃食裸露的皮肤，轻微的划痕或擦伤而不出血，舔食破损的皮肤

Ⅲ级:单次或多次透皮咬伤或抓痕；舔食的唾液污染粘膜；被蝙蝠咬伤或抓痕

PEP包括以下步骤:

1.所有咬伤和抓伤应在暴露后尽快处理；需要用肥皂或清洁剂和大量的水彻底清洗和冲洗伤口大约15分钟。如有可能，应在伤口上涂抹含碘或类似杀病毒的局部制剂。

2.对于严重的Ⅲ级暴露，应使用RIG。需要缝合的伤口应松散缝合，且仅在RIG渗入伤口后缝合。

3.暴露后应立即注射一系列狂犬病疫苗。

对所有年龄的狂犬病暴露者和未接受过PrEP（暴露前预防）或PEP疫苗注射的人进行预防注射

•狂犬病疫苗可以通过两种不同的途径给药，皮内(ID)或肌内(IM)，并根据不同的时间表。

•对于成人，疫苗应始终在手臂的三角肌区域注射；对于幼儿(2岁以下)，建议使用大腿前外侧区域。

•一个ID注射剂量是0.1毫升疫苗，一个IM注射剂量是一整瓶疫苗，与小瓶大小无关。

•即使在患者流量较低的诊所，ID PEP方案也具有节省成本和剂量的效果。

•因此，世卫组织推荐的方案是节约成本、剂量和时间的ID PEP方案:

–在第0天、第3天和第7天进行2位点 ID接种。

•以下是世卫组织先前推荐的ID PEP方案，仍被认为是有效的选择，但可能不节省成本、剂量或时间。任一方案的可行性也取决于临床环境和患者的偏好。

-简易4针法：在第0、3、7天和第14至28天之间共4次1-位点IM免疫接种；

-2-1-1程序：在第0天进行2-位点IM免疫接种，在第7天和第21天进行1-位点IM免疫接种。

•如果不可避免的话，在同一PEP过程中狂犬病疫苗产品和/或接种方式的改变是可以接受的，以确保PEP过程的完成。

•如果疫苗剂量因任何原因延迟，应恢复(而不是重新开始)PEP方案。

•应在个案的基础上对有文件证明的免疫缺陷的个人进行评估，并接受完整的 ID 或者IM PEP，包括RIG。

对于有Ⅲ级暴露的个人，以及显示需要使用RIG的个人

•RIG提供被动免疫注射，仅在开始注射PEP后尽快给药一次，且不超过第一剂疫苗接种后的第7天。

•无论RIG的可用性如何，疫苗都不应被推迟接种。

•正确使用，RIG在几个小时内中和伤口处的病毒。

•eRIG比hRIG更便宜，两者在预防狂犬病方面显示出相似的临床结果。由于eRIG产品现已高度纯化，因此在给药前进行皮肤测试是不必要的，应该放弃。

•为了获得最大的公共健康利益，世卫组织建议如下:

-最大剂量为每千克体重20IU(hRIG)和40IU(eRIG)。没有最低剂量。

-尽可能多地渗入伤口；剩余的计算剂量的RIG不需要在离伤口一定距离处进行注射，但可以在较小的单个注射器中进行分离，用于其他患者，并给予无菌保留。

•如果没有RIG，彻底、及时的伤口清洗，加上立即注射第一剂疫苗，然后进行一个完整的狂犬病疫苗疗程，将挽救多达99%的生命。

•如果RIG数量有限，应根据以下标准(最高优先级递减)对暴露患者的RIG分配进行优先排序:

-多处咬伤深度伤口

-咬伤偏向于身体高度神经支配的部位，如头部、颈部、手和生殖器

-严重免疫缺陷患者

-有已确诊或可能患有狂犬病的咬人动物病史

-蝙蝠咬或划伤或暴露粘膜是可以确定的

有记录以前的PrEP或PEP的再次暴露者（以前接种过狂犬病疫苗者）

•不需要用RIG

•加速PEP方案适用:

-在第0天和第3天进行1个位点的ID疫苗接种

-仅在第0天在4个部位（平均分布在左右三角肌、大腿或肩胛上区域）的ID疫苗接种

-第0天和第3天仅进行1个位点的IM免疫接种

•如果重复暴露发生(即，在PEP完成后的3个月内再次暴露)，不建议使用PEP

暴露前预防(PrEP)

PrEP对因职业或偏远狂犬病流行环境中的亚群而处于较高风险的个体的建议进行了更新，考虑到:(1)及时获得预防狂犬病生物制品；(2)获得狂犬病血清学检测；(3)加强免疫接种的要求；(4)野生动物宿主中存在狂犬病。

PrEP使得在咬一口后不需要使用RIG。狂犬病疫苗接种可能提供终生保护，在暴露的情况下提供疫苗加强接种。只有在狂犬病暴露的高风险持续存在的情况下，才建议使用常规的PrEP加强剂或检测血清中和抗体滴度。

•狂犬病疫苗可以通过两种不同的途径接种，皮内(ID)或肌内(IM)，并根据不同的时间表。

•对于成人，疫苗应在手臂的三角肌区域注射；对于幼儿(2岁以下)，建议使用大腿前外侧区域。

•一个ID注射剂量是0.1毫升疫苗，一个IM注射剂量是一整瓶疫苗，与小瓶大小无关。

•如果每年的狗咬伤发生率大于5%或吸血蝙蝠暴露率较高，PrEP应被视为在远程环境中的大规模干预措施，这些环境限制了对PEP的使用。

•适用于所有年龄段的个体的PrEP方案有:

-在第0天和第7天进行2位点 ID接种

-在第0天和第7天进行1位点 IM接种

•应在个案基础上对有免疫缺陷记录的个体进行评估，最好接受如上所述的免疫缺陷综合征或免疫缺陷综合征预防方案，并在第21至28天之间进行第三次疫苗接种。此外，在暴露的情况下，建议进行完整的PEP方案，包括RIG。

到2030年结束由犬传播的狂犬病导致的人类死亡的全球战略计划

2015年，世界呼吁采取行动，设定“到30年实现零”的全球目标。为响应这一号召，世界卫生组织、OIE、粮农组织和加拿大动物保护协会联合起来，共同抗击狂犬病。这充分利用了每个组织在狂犬病控制领域的独特优势和专业知识。通过制定全球战略计划，联合抗狂犬病协作旨在提供全球领导，以促进和增强各国预防人类狂犬病死亡的能力。

全球战略计划提出了以国家为中心的协调战略，以消除人类狂犬病死亡。它将狂犬病预防与其他保健干预措施相结合，以加强卫生系统，并让全世界的利益相关者参与到消除狂犬病的斗争中来。它将实现全球人类狂犬病零死亡所需的社会变革分为三个目标(图1)。

这些目标包括提高对狂犬病认识的措施，开展有效的犬类疫苗接种运动，以及通过区域培训讲习班，将国家消除狂犬病计划与加强卫生系统相结合，以促进全民健康覆盖，覆盖服务不足的人群。

图1.到2030年结束人类因狗传播的狂犬病死亡的全球战略计划的三个目标[15]

图2.疫苗库将疫苗使用的恶性循环转化为良性循环[15]

狂犬病疫苗和免疫球蛋白库

建立人和动物狂犬病生物制品库是全球战略计划的一个关键部分，以促进获得更多的狂犬病疫苗和免疫球蛋白。其目的是确保以可承受的价格持续获得高质量的疫苗，并以此解决短缺问题，允许监测生物利用，并改善疫苗需求的预测(图2)。这一举措还将激励公司和投资者开发具有成本效益的疫苗和免疫球蛋白，并要求要求生物制品的国家制定战略使用计划，预测自己的需求，并提供生物制品的使用记录。这些信息将有助于评估该银行或库存在改善狂犬病疫苗获取方面的影响，以及不同环境下疫苗需求的影响。该提案借鉴了以往人类疾病(如黄热病、脑膜炎和霍乱)储备的机制和经验教训，以及现有的OIE狂犬病疫苗库[16，17]。

未来需求

仍然需要符合方案指示、可行且成本效益高的疫苗来实施社区干预。例如，更容易的剂量分割、标识使用的疫苗以及标识疫苗递送技术的创新(例如微针)将简化和提高节约成本和剂量的标识狂犬病疫苗强化免疫和预防接种的接受度。

可以在传统的2-8℃冷链之外储存和运输的狂犬病疫苗有可能通过提高成本效益、效率和免疫计划的覆盖范围来改变疫苗的输送。这对于服务不足的农村地区尤其重要，因为那里的冷链可能会限制疫苗的获取。受控温度链的进展包括小瓶温度监测和标准化输送机制的创新，然而，法律责任仍然是一个挑战。

“一个健康”的概念仍然与疫苗开发相关，因为犬类疫苗公司可以向人类疫苗公司学习，以克服共同的挑战。世卫组织的作用是促进这一跨部门方法，并为私营部门和公共部门(即制造商和最终用户)之间的沟通提供渠道。

世卫组织关于狂犬病疫苗和免疫球蛋白的最新立场文件和第二章中提供了关于改进方案交付的研究需求的进一步建议，包括证明新狂犬病疫苗方案的非劣效性、重复暴露于狂犬病病毒的个体的免疫接种、简化的PEP和PreP方案的功效和临床结果、新疫苗交付技术和RIG的使用。世界卫生组织第三次狂犬病专家协商会议(方框1) [11，18]。

结论

到2030年，在全球范围内实现人类狂犬病零死亡是一个雄心勃勃但可以实现的目标。为了实现这一点，各国和国际社会已经取得了长足的进步。增加获得负担得起的高质量疫苗的机会仍然是预防人类狂犬病死亡、加强卫生系统和促进全民健康覆盖的关键。正如世卫组织总干事特德罗斯·盖布雷耶苏斯博士所说，“健康是一项人权。任何人都不应仅仅因为贫穷或无法获得他们需要的服务而生病或死亡 [19]。世卫组织致力于增强各国及其社区获得基本卫生服务的能力，并消除狂犬病的负担。

参考文献：

1. Hampson K, et al. Estimating the global burden of endemic canine rabies. PLoS Negl Trop Dis.2015;9(4):e0003709.

2. Knobel DL, et al. Re-evaluating the burden of rabies in Africa and Asia. Bull World Health

Organ. 2005;83(5):360–8.

3. WHO. The FAO-OIE-WHO collaboration. A tripartite concept note. 2010.

4. WHO, FAO, OIE. The Tripartite’s commitment: providing multi-sectoral, collaborative leader ship in addressing health challenges. 2017.

5. WHO. Global elimination of dog-mediated rabies. Report of the global rabies conference 10–11 December 2015. 2016.