实施良好的狂犬病暴露后预防方案

Protocol for a well-performed rabies post-exposure prophylaxis delivery

实施良好的狂犬病暴露后预防方案

与决策树一起阅读

1-伤口风险评估 和 2 – PEP 风险评估

1伤口处

1.1. 用大量水（如果有的话，最好是流水）和肥皂或清洁剂清洗和冲洗伤口（或所有伤口，如果有多个）15 分钟。

1.1.1. 如果眼睛或粘膜暴露在外，请用水彻底冲洗。

1.2. 在伤口上彻底涂抹消毒剂（例如聚维酮碘）。

1.3. 由于伤口可能被污垢或土壤污染，因此应为患者接种破伤风疫苗，作为基础系列接种或加强接种（如果最后一剂接种时间超过 10 年）（或根据国家疫苗接种指南）。考虑使用广谱抗生素来预防细菌感染，尤其是在深部伤口，并遵循制造商推荐的剂量。

1.4. 建议患者不要对伤口使用家庭疗法。

1.5. 不要用敷料或绷带缝合或紧紧覆盖伤口，并建议患者不要这样做。

1.6. 避免缝合。如果不可能（例如，持续出血、有可见疤痕的风险），请尝试在施用狂犬病免疫球蛋白或狂犬病单克隆抗体（如果这种狂犬病生物学是必要的）后至少延迟几个小时，以允许其通过组织浸润。如果不能延迟缝合，缝合应松散且最小。

2.风险评估和狂犬病生物制剂的评估

2.1. 检查伤口的严重程度。

2.1.1. 评估伤口数量及其深度，并确定 WHO 伤口类别：

I级：皮肤仍然完好无损（测试：当手术酒精涂抹在完整的皮肤上时，患者没有灼烧感）：动物舔完整皮肤，触摸或喂食动物。这不是暴露。

Ⅱ级：皮肤破损但没有出血（测试：当手术酒精涂抹在破损的皮肤上时，患者会感到灼热感）：轻微的划痕或擦伤，啃咬裸露的皮肤。这是一种轻微的暴露。

Ⅲ级：皮肤破损，伤口流血，粘膜或破损皮肤被唾液污染或与野生动物（包括蝙蝠）直接接触。这是一个严重的暴露。

2.2. 考虑伤口的解剖位置。

2.2.1. 评估是否是靠近大脑的身体部位的伤口或高度神经支配的伤口，从而使病毒更容易、更快地到达大脑。这些高风险区域是头部、颈部、面部、生殖器或手部。

2.3. 评估患者是否免疫缺陷。

2.3.1. 询问患者是否患有任何免疫系统疾病，或者是否为 HIV 阳性并正在接受任何抗逆转录病毒治疗，或者是否正在长期服用类固醇或抗癌药物。

2.4. 评估患者的疫苗接种史。

2.4.1. 询问患者是否接受过任何狂犬病疫苗接种（最好有疫苗接种证明，例如疫苗接种卡），无论是在任何暴露前（作为暴露前预防，PrEP）还是在任何暴露之后（作为 PEP）。

2.4.2.如果患者以前接种过任何狂犬病疫苗，请询问患者他们已经接种了多少剂。在停药前按适当的时间表接种至少两剂细胞培养疫苗算作 PrEP。如果患者不记得接种的剂量或接种日期，或者无法出示先前接种疫苗的证明，则认为他们是未接种疫苗的患者。

2.4.3.如果患者以前曾接种过任何狂犬病疫苗，请询问患者何时接种了这些剂量。如果在过去 3 个月内接受过完整的 PEP，则不建议立即接种疫苗。由于患者可能无法确定他们是否接种了狂犬病疫苗或其他疫苗，因此建议提供先前接种疫苗的证明。

2.4.4.如果患者以前接受过任何狂犬病疫苗接种，请询问患者接种疫苗后是否有任何不良事件。如果患者有轻微的局部反应（例如疼痛、发红或肿胀），他们可以继续使用相同品牌的狂犬病疫苗进行 PEP。如果他们有严重的局部或全身反应，应使用另一种类型的狂犬病疫苗（如果有）（例如，纯化的鸡胚细胞疫苗、纯化的 Vero 细胞狂犬病疫苗）。

2.5. 从患者那里收集有关暴露动物的信息。

2.5.1. 询问患者他们接触过什么动物，并确定它是否是狂犬病易感动物。只有哺乳动物易患狂犬病，尽管程度不同（例如，狂犬病在啮齿动物中很少见，并且没有已知的啮齿动物咬伤导致人类狂犬病死亡）。

2.5.2. 请患者为您提供有关动物及其暴露情况的更多信息（表1）。

2.6. 使用获得的所有信息来决定是否需要立即使用狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白或狂犬病单克隆抗体，是否可以延迟使用或是否适用。有关伤口分类和评估动物状态的指导，可以参考决策树（图1 – 伤口风险评估和图 2 –PEP风险评估）。

2.7. 向患者全面清楚地解释所提供的治疗（包括除狂犬病生物制剂以外的任何注射，以避免患者混淆）和拟议的狂犬病疫苗接种计划，具体说明需要多少次就诊和注射（图 3）。尽可能使用当地语言并选择文盲患者可以理解的单词。

2.8. 根据当地法律法规获得同意以继续进行。

表1：向患者询问有关所涉动物及其暴露情况的问题

3.RIG/RmAb的使用

3.1. 将 RIG/RmAb 盒从正常工作的冰箱中取出。

3.2. 计算患者可以接受的最大 RIG/RmAb 量：hRIG 为 20 IU（国际单位）/kg 体重，eRIG 为 40 IU/kg 体重，单个 RmAb 为 3.33 IU/kg 体重，鸡尾酒 RmAb 为 40 IU/kg 体重。

3.2.1.如果伤口很小，估计解剖学上可以浸润的最大数量，并确保不超过该数量。

3.3. 将所需量的 RIG/RmAb 吸入新注射器中。

3.4. 为了彻底浸润大的和/或多的伤口，根据制造商的建议，用适当的稀释剂（生理盐水或 5% 葡萄糖的水溶液）稀释 RIG/RmAb。

3.5.对于 RIG：将全部必要量或尽可能多小心地渗透到所有伤口或暴露部位深处或尽可能靠近所有伤口或暴露部位，避免任何筋膜室综合征。在距离伤口一定距离处肌肉注射剩余的 RIG 体积不会提供额外的狂犬病保护（见下面的例外）。对于 RmAbs：遵循制造商的说明。

3.5.1.如果极有可能有额外的小伤口（例如，如果儿童没有报告所有伤口），接触过蝙蝠，或者接触不是通过抓伤或咬伤，请在解剖学上可行的程度上，在尽可能靠近假定的暴露部位肌肉注射剩余的 RIG 体积。

3.5.2.如果暴露在粘膜中，请用 RIG 冲洗暴露的部分。

3.5.3.如果通过气雾剂暴露（例如，在实验室中），肌肉注射 RIG。

3.6. 给药后观察患者 15-20 分钟的潜在不良事件。ERIG 应在允许管理超敏反应（即对疫苗成分等物质的严重、可能危及生命的过敏反应）的条件下进行。然而，过敏反应的风险很低 （1/150,000），并且反应通常是可以治疗的。

3.7. 保持开放的小瓶，当其他病人在同一天来时，使用新的针头抽出必要的剂量。

3.8. 在一天结束时，丢弃打开的小瓶。

4.狂犬病疫苗接种

4.1.如果有，使用 WHO 资格预审的细胞培养疫苗（更新清单可在 WHO 网站上找到）。如果没有 WHO 资格预审的细胞培养疫苗，请使用国家指南中推荐的细胞培养疫苗。

4.2. 将狂犬病疫苗盒从功能正常的冰箱中取出。狂犬病疫苗必须在 2-8℃ 的温度下冷藏，避免阳光直射，不得存放在冰箱门内（因为打开和关闭时温度可能会波动）。需要监测冰箱的温度并根据需要进行调整，尤其是在停电的情况下。

4.2.1.如果使用未开封的小瓶，应根据制造商的说明重新配制狂犬病疫苗。所有狂犬病疫苗都是冻干的，在使用前需要用随附的无菌稀释剂重新配制。摇晃小瓶 2-3 次，然后将疫苗抽出到注射器中。

4.2.2.如果使用了已打开的小瓶，请检查其是否卫生储存并在 6-8 小时内打开。没有必要复溶。狂犬病疫苗必须在稀释后立即使用，或者只有在 6-8℃ 下储存并避免阳光照射的情况下，才能在 2-8 小时内使用。摇晃小瓶 2-3 次，然后将疫苗抽出到注射器中。

4.3. 用胰岛素注射器抽取 0.2 mL 狂犬病疫苗。

4.4. 成人在三角肌区域皮内注射 0.1 mL 疫苗，在 2 < 岁幼儿的大腿前外侧区域注射疫苗。狂犬病疫苗不应在臀部区域接种，因为这会导致中和抗体滴度降低，并且绝不应在与 RIG/RmAb 相同的解剖部位接种。

4.4.1. 将针头插入皮肤上层，斜面朝上，呈 45 度角，插入皮肤约 2 毫米（类似于 Mantoux 结核菌素皮肤试验）。

4.4.2. 开始注射并注意您是否感到任何阻力。否则，针头可能会错误地位于皮下组织中。在这种情况下，拔出针头并在新部位重复注射。

4.4.3. 注射 0.1 mL，直到看到一个小水泡（即直径 6-8 mm）和“橘皮”外观（图 4）。

4.4.4. 不要摩擦注射部位。

4.5. 在另一只手臂上重复相同的操作。

4.5.1.如果伤口在手臂上，应在大腿前外侧或肩胛上区域皮内注射疫苗。

4.6. 安全处理用过的注射器和针头。

4.7. 给药后观察患者 15-20 分钟的潜在不良事件。

4.8. 卫生地存放打开的疫苗瓶。

4.9. 分发狂犬病特异性疫苗接种卡，并提醒患者完成 PEP 的随访。

4.10. 如果患者知道任何其他人接触过同一动物，请让患者及时告知他们应该在哪里接受 PEP。

4.11. 登记有关暴露和治疗的信息，以便进行国家监测。报告的人类动物暴露病例数和接受暴露后预防的人数（按性别、年龄、暴露动物种类和 WHO 暴露类别分列）是关键的狂犬病指标，需要成为任何国家狂犬病监测系统的一部分。

4.12. 打开疫苗瓶 6-8 小时后，将其丢弃。

图 3：WHO 推荐的 1 周皮内暴露后预防疫苗接种计划。

对于以前未接种过疫苗的暴露个体，WHO 建议在第 0、3 和 7 天进行为期 1 周的疫苗接种计划，每天进行 2 个部位的皮内注射。

图4：确认正确的皮内狂犬病疫苗接种。

当狂犬病疫苗正确注射到上皮区域（成人的三角肌或婴儿的大腿外侧区域）时，可以看到带有“橘皮”外观的独特水泡。

5.患者咨询

5.1. 准备好回答患者可能提出的问题（表2A）。

5.2. 准备好回答经验不足的同事可能提出的问题（表2B）。

表 2A：患者经常提出的问题

2A1我很久以前就被抓伤/咬伤了。我还需要接种狂犬病疫苗吗？

是的，因为狂犬病的潜伏期可能很长。

2A2如果我开始接种狂犬病疫苗，我需要改变饮食吗？

不，你想吃什么就吃什么。

2A3你会给我很多次肚皮注射吗？

不，这是用过时的神经组织疫苗 （NTV） 完成的。现代疫苗只需要几剂和正常的手臂注射，就像任何其他注射疫苗。

2A4会有不良影响吗？

与任何疫苗接种一样，可能会有不利影响。但它们可能是轻微的（如注射部位发红、疼痛或肿胀），甚至不太可能是轻微的（如一些发烧、头痛、头晕或胃肠道症状）。过敏反应等严重不良反应很少见。

2A5如果我忘记来参加下一次疫苗接种怎么办？

确保你不要忘记，让你的亲戚/朋友提醒你。但如果您忘记了，请尽快来，我们将继续,接种疫苗，而不是重新启动它。

2A6我喝的是一只患有狂犬病的动物的奶。我需要接种狂犬病疫苗吗？

不，您不需要任何 PEP，但下次请避免使用，无论如何，牛奶最好在食用前煮沸。

2A7我吃的是一只患有狂犬病的动物的肉。我需要接种狂犬病疫苗吗？

不，您不需要任何 PEP，但下次请避免使用，无论如何，肉类最好在食用前煮熟。

2A8我加工了一只狂犬病动物的肉。我需要接种狂犬病疫苗吗？

可能是的。告诉我更多。

2A9我被老鼠/小老鼠咬伤了。我需要接种狂犬病疫苗吗？

不，没有狂犬病的风险。

2A10我怀孕了。狂犬病疫苗对我和我的宝宝安全吗？

是的。

2A11我正在母乳喂养。狂犬病疫苗对我的宝宝安全吗？

是的。

表 2B：医疗保健提供者经常提出的问题

2B1狂犬病疫苗的剂量是否取决于年龄或体重？

不。年龄仅决定狂犬病疫苗接种的地点：成人的三角肌区和 <2 岁儿童的大腿前外侧区。重量仅决定要使用的 RIG/RmAb 的最大用量：hRIG 为 20 IU/kg 体重，eRIG 为 40 IU/kg 体重，单个 mAb 为 3.33 IU/kg 体重，鸡尾酒 mAb 为 40 IU/kg 体重。

2B2我可以在免疫接种计划期间更改给药途径或疫苗产品吗？

是的，如果不可避免，你可以做到。不要重新开始接种疫苗，只是继续它。

2B3当剂量如此小时，皮内疫苗接种如何工作？

真皮中的抗原呈递细胞比肌肉中的抗原呈递细胞更有效地将疫苗/抗原呈递给免疫系统，因此它们可以刺激非常强烈和迅速的免疫/抗体反应。

2B4狂犬病疫苗框只提到肌肉注射。我可以皮内注射疫苗吗？

是的，所有的疫苗都可以肌肉注射和皮内注射，但尽可能选择皮内注射途径，因为它对医疗保健系统和患者来说更便宜，需要更少的就诊次数，而且一个疫苗瓶可以在许多患者之间共享。但是，请检查您的国家药物监管机构批准的皮内使用的狂犬病疫苗。

2B5我可以在臀部注射狂犬病疫苗吗？

不，由于身体部位中存在脂肪，疫苗不会被完全吸收和有效。

2B6如果伤口在手臂上，我应该在哪里注射狂犬病疫苗？

您应该在大腿前外侧区域或肩胛上区域皮内注射疫苗。RIG 必须注射到伤口中。

2B7如果第 0 天没有 RIG/RmAbs，我应该推迟狂犬病疫苗接种吗？

不，从来没有。但在接种第一剂狂犬病疫苗后，将患者转诊至提供 RIG/RmAbs 的医疗机构。

2B8我可以在疫苗接种计划的后期进行 RIG/RmAbs 给药吗？

是的，如果 RIG/RmAbs 在第 0 天不可用，但在第 7 天之后再不可用。无论如何，RIG/RmAbs 应在暴露后尽快给予。

2B9我可以给一生中已经接种过任何狂犬病疫苗的患者接种 RIG/RmAbs 吗？

不，由于之前的疫苗接种，已经有了明显的抗体滴度或免疫记忆细胞。在再次暴露的情况下，1位点第0天和第3天皮内注射狂犬病疫苗或者第0天4位点皮内注射狂犬病疫苗，将由于记忆反应产生良好的抗体。

2B10我应该在使用 eRIG 之前进行皮肤测试吗？

不，因为他们不能很好地预测严重的不良事件，而且他们的结果无论如何都不能成为在需要时不给予 eRIG 的理由。然而所有 RIG 都应在允许管理过敏反应的条件下进行。

2B11我可以给正在接受氯喹或羟氯喹治疗的患者服用狂犬病生物制剂吗？

是的，鉴于狂犬病的致命后果，同时使用任何药物都没有禁忌症。

2B12在此期间，我可以给正在接受其他疫苗的患者使用狂犬病生物制剂吗？

是的，鉴于狂犬病的致命后果，优先考虑狂犬病生物制剂（狂犬病疫苗和 RIG/RmAbs）。如果患者接受 RIG，应尽可能推迟 3-4 个月接种活疫苗。

2B13我是否应该在接种狂犬病疫苗后对患者进行抗体测试？

不，除非病人免疫功能低下。在这种情况下，应在接种疫苗后2-4周进行快速荧光局灶抑制试验（RFFIT）或荧光抗体病毒中和试验（FAVN）试验，以评估是否需要额外接种疫苗。建议咨询传染病专家或免疫学家。建议咨询传染病专家或免疫学家。

2B14对于接受化疗的患者，是否有特殊建议？

是的，他们将被当作免疫功能低下的患者对待。所以：强调适当的伤口清洗;立即接种 RIG/RmAbs 和狂犬病疫苗，即使之前接种过，用于 II 类和 III 类暴露;完成狂犬病疫苗接种疗程;接种疫苗后 2-4 周进行快速荧光病灶抑制试验。

2B15所有 HIV 感染者都被视为免疫功能低下吗？

不。接受抗逆转录病毒治疗且临床良好且免疫稳定的 HIV 感染个体（即 CD4% 正常> 25%< 5 岁的儿童或 CD4 细胞计数≥ 200 个细胞/mm³（如果年龄≥5 岁）不被视为免疫功能低下。

2B16皮内给药可用于免疫功能低下个体或接受氯喹、羟氯喹药物或长期皮质类固醇或其他免疫抑制治疗的个体吗？

是的。

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建议引用。执行良好的狂犬病暴露后预防方案：与决定一起阅读

1- 伤口风险评估和 2 – PEP 风险评估。日内瓦：世界卫生组织;2024.https：//doi.org/10.2471/B09018

lth Organization; 2024. https://doi.org/10.2471/ B09018

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概观

良好的狂犬病暴露后预防治疗方案:阅读决策树

1-创伤风险评估和

2 – PEP风险评估

世卫组织团队

控制被忽视的热带疾病(NTD)

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世界卫生组织

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世卫组织参考号:B09018

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