关于获得人类狂犬病疫苗的社会正义观点

犬狂犬病每年导致数万人死亡，尽管这种疾病完全可以通过疫苗预防，而且有效的疫苗已经存在了一个多世纪[1]。大规模犬类疫苗接种消除了高收入国家家犬传播的狂犬病。狂犬病现在仍然是低收入和中等收入国家 （LMIC） 贫困社区的一种疾病。超过 95% 的死亡发生在非洲和亚洲，并且主要发生在很少接种疫苗的农村、服务不足的人群中 [2]。在患有狂犬病的狗咬伤后，及时进行暴露后预防 （PEP） 是确保预防狂犬病总是致命发作的唯一方法 [3]。模型预测显示，如果在当前狂犬病暴露后预防（PEP）措施获取情况不变的情况下，不扩大犬类疫苗接种规模，那么在2020年至2035年期间将有超过100万人死于犬传狂犬病。 [4]。大规模犬类疫苗接种对于消除犬类狂犬病至关重要，但在这里我们讨论 PEP 提供的作用。

2018年6月，世界卫生组织（WHO）、世界动物卫生组织（OIE）、联合国粮食及农业组织（FAO）以及全球狂犬病控制联盟（GARC）共同发起了一项以国家为主导的“全球战略计划”，旨在到2030年实现因犬传狂犬病导致的人类零死亡。 [6]。最近，当疫苗联盟 （Gavi） 宣布决定投资用于 PEP 的人用狂犬病疫苗时，这一情况得到了巨大的推动 [5]。虽然民族国家是消除狂犬病的关键，拉丁美洲、南非和斯里兰卡利用现有知识、工具和技术的例子表明了这一点 [<>]，但全球疫苗免疫联盟的作用的重要性不容低估。与任何其他全球或国家行为体不同，Gavi 可以直接解决 PEP 供应中原本棘手的市场失灵问题。市场力量并不总是对低收入和中等收入国家有利，那里不确定的资金和疫苗需求无法为制造商提供足够的动力来投资价格合理的产品。全球疫苗免疫联盟有能力“塑造”人类狂犬病疫苗市场。

在本评论中，我们采用能力方法来确定导致这种市场失灵的 PEP 准入障碍，并展示 Gavi 在减少 PEP 供应对市场力量的风险敞口方面可以发挥的作用。能力方法关注人们能够做什么以及他们能够过什么样的生活。只有评估个人的能力，才能确定他们的真实生活质量。应用该方法是为了识别使人们能够和阻碍人们实现其能力的社会安排 [7,8]。低收入和中等收入国家（LMIC）的人们拥有良好的健康能力，由于市场和国家无法确保获得暴露后预防针（PEP），因此没有狂犬病。然而，这并不是中高收入国家所关心的问题。能力方法是一种社会正义的规范理论，它对健康和公平给予基本价值，并倡导更公平地分配健康能力。相比之下，传统的卫生政策制定在很大程度上以功利主义方法为主，提倡社会安排以最大化总效用，而不直接考虑分配问题 [9]。如果总福利的改善是最终结果，那么这就证明了巨大的不平等是合理的 [10]。这就是为什么狂犬病死亡主要发生在低收入和中等收入国家和最贫困社区的原因，尽管这些死亡可以通过及时获得暴露后预防来预防。能力方法提供了一个框架，用于包括影响个人在多种不同情况下获得 PEP 能力的因素。除了 PEP 的可用性外，它还考虑了结构因素，例如社会经济地位、受教育机会、旅行或地理位置、国家基础设施以及可能发挥作用的服务提供的其他方面。通过这种方式，能力方法揭示了不公平和不公正的表现机制，我们在下面概述了 PEP 访问以预防人类狂犬病的机制。

个人、国家和全球范围内根深蒂固的结构性障碍是 PEP 访问受限问题的基础。世界银行倡导的战略，如结构调整计划和引入用户收费，扩大了健康不平等，并在无意中削弱了服务提供 [11]。在许多低收入和中等收入国家，咬伤受害者面临每剂疫苗至少 10 美元的自付费用 [12]，多剂疗程通常超过 100 美元 [13]，这些费用对于贫困家庭来说是令人望而却步的。健康保险计划试图减轻这些成本，但只有一小部分低收入和中等收入国家公民拥有有效的健康保险 [14]。此外，这些成本因差旅而加剧;疫苗通常仅在城市中心提供，在一些国家只有首都提供[12,13,15–19]。

缺乏适当的组织也是一个关键问题。许多低收入和中等收入国家仍然缺乏国家狂犬病规划 [19]。与此同时，权力下放政策导致许多国家将成本回收责任下放给地方当局。地方一级的许多医疗保健重点设定通常是临时的 [20]。地方预算通常分配给更便宜的药物，而牺牲了使用频率较低但就狂犬病而言，可以挽救生命的疫苗 [12]。因此，如果没有足够的 PEP 预先融资（或一致的成本回收），咬伤受害者要么被推迟到可能有疫苗的中央医院 [18]，要么争先恐后地从私人提供者那里获得疫苗 [12,16]。在这种情况下，再加上缺乏监管（核算疫苗使用的透明机制），市场价格上涨，导致患者延误，并带来 PEP 失败的风险 [4]。疫苗价格过高，包括质量没有保证的不合格疫苗 [16]，都留给了最脆弱的群体：咬伤受害者及其家人，他们最无力支付，但面临生死攸关的境地 [4]。如果地方当局负债累累，一些供应商不愿意提供疫苗 [12]。据报道，一些撒哈拉以南国家采购不足导致长期缺货 [12,16,18]。地方卫生重点与国家重点的分歧导致个体化、零星和不充分的应对措施，而不是连贯的人口层面应对措施。现实情况是，许多低收入和中等收入国家/地区的 PEP 供应与全球建议或国家战略不一致，因此对有需要的人既没有功能，也没有响应。

全球狂犬病政策缺乏连贯性和转化为实践，进一步限制了 PEP 的获得。一系列令人眼花缭乱的肌内和皮内暴露后方案被认为是安全有效的，每种方案都需要不同的剂量和每个疗程的门诊就诊 [21]。皮内疫苗接种每名患者使用的疫苗要少得多，使更多患者能够用相同的疫苗量进行治疗（缓解短缺），并且已经常规用于儿童卡介苗疫苗接种 [21]。然而，暴露后皮内狂犬病疫苗接种尚未得到广泛采用。此外，尽管 30 多年来关于暴露后皮内疫苗接种的有效性的证据 [22]，但制药公司尚未在其狂犬病疫苗标签中添加该途径。方案的复杂性、皮内疫苗接种的最少广告以及缺乏简化的建议导致了 PEP 提供不足和混乱。许多低收入和中等收入国家的卫生工作者不知道狂犬病疫苗接种的皮内注射选择，缺乏从国际指南到地方指南的翻译。总的来说，这些障碍限制了将资源转化为功能的能力，在能力方法中被称为“转换因子”[23]。拯救生命的 PEP 存在，但由于获得机会有限，弱势群体缺乏获得健康的真正机会。

WHO 关于狂犬病的最新立场为协调和全球行动创造了机会 [3]。WHO 现在推荐一种新的节省剂量的简化皮内方案，每个疗程仅使用 0.6 mL 疫苗（比所有其他方案少）。只需一周即可完成 [24]。已调整政策以改善 PEP 的可及性 [3]。经济理由很清楚;采用 WHO 政策的成本与现状相当 [4]。事实上，目前的疫苗生产可以满足预期的需求，通过改用推荐的简化皮内方案，惠及数百万人。但要实现社会正义和实现 WHO 的立场，需要塑造市场来克服结构性障碍，促进改善健康寻求和依从性，从而挽救许多生命 [4]。

像常规疫苗一样，在护理点免费提供 PEP 将立即规避对个人和政府的财政限制，并让在低收入和中等收入国家运营的疫苗供应商放心。除此之外，全球疫苗免疫联盟的投资还可以为卫生系统带来好处，例如提高监测人类狂犬病暴露、死亡和负责任地使用因狂犬病而被忽视的暴露后预防药物的能力。它还应该为培训医护人员实施新指南创造转化机会。全球疫苗免疫联盟的投资加强了许多疫苗的卫生系统和透明的供应链，而预测、采购、分发和监测狂犬病疫苗的系统大多不存在、不一致且反应迟钝 [12,16,19]。加强卫生系统可以改善公平和获得医疗保健的机会，并有助于长期可持续发展。咬伤受害者将能够克服获得 PEP 的结构性障碍，并通过避免狂犬病死亡来实现他们的健康能力。

从功利成本效益的角度来看，Gavi 投资的理由已在其他地方提出 [4]。使用能力方法，我们通过展示 PEP 供应的现状如何不公正来提出规范性论点。我们已经展示了那些风险最高和最需要狂犬病疫苗的人如何面临结构性障碍，这些障碍限制了他们实现无狂犬病良好健康的能力。这些障碍也限制了他们倡导变革的机构和政治声音。直到最近，还没有强大的行为者领导政策变革，以促进改善 PEP 的可及性。事实上，在当前的市场力量下，政府和制药都没有动力推动这一变化。为了克服中低收入和中等收入国家持续存在的市场失灵问题，全球疫苗免疫联盟的投资现在可以将成本从最无力支付的群体重新分配给全球参与者。这还可以增强当地社会行为者（从当地社区到非政府组织）的能力，以教育和帮助动员被咬伤的受害者寻求他们需要的护理。这将改变目前不公正的现状，并有助于防止最贫困的人因狂犬病而遭受不成比例的痛苦和不必要的死亡。

虽然我们认识到全球卫生倡议的影响在高度复杂的当地现实中发挥作用，但全球疫苗免疫联盟的投资现在有可能将狂犬病预防结构性不平等的根源转变为利用可持续发展目标提供的潜力的全球卫生政策制定的一个例子 [25]——一种解决健康不良上游和下游原因的干预措施。改善 PEP 的可及性应允许各国在卫生系统内重新分配资源。此外，借鉴“同一个健康”合作方法 [26]，我们预计会有更多国家有效利用其他国家已经证明可有效消除狂犬病的现有知识、工具和技术 [5]。这应该促进大规模的狗疫苗接种计划，以从源头种群中消除狂犬病——这是最公平的解决方案。