更新的美国公共卫生服务职业暴露管理指南HBV、HCV和HIV以及暴露后预防建议

更新的美国公共卫生服务职业暴露管理指南HBV、HCV和HIV以及暴露后预防建议

更新的美国公共卫生服务职业暴露管理指南HBV、HCV和HIV以及暴露后预防建议
Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis

总结

本报告更新并整合了所有以前的美国公共卫生对医护人员管理(HCP)的服务建议职业接触过可能含有乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)或人类免疫缺陷病毒(HIV)。

HBV暴露后管理的建议包括乙型肝炎疫苗系列疫苗给任何易感、未接种疫苗的人持续职业性血液或体液暴露者。在评估乙型肝炎来源的表面抗原状态后以及暴露者的疫苗接种和疫苗反应状态后,乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和/或乙肝疫苗的暴露后预防(PEP)应考虑。指导提供给临床医生和暴露的HCP以选择合适的HBV PEP。

免疫球蛋白和抗病毒药物(例如干扰素或不建议将利巴韦林用于丙型肝炎的PEP。对于丙型肝炎病毒暴露后管理感染源和暴露者的丙型肝炎状态应确定对于暴露于HCV阳性来源的HCP应进行随访应进行丙型肝炎病毒检测以确定是否发生感染。

HIV PEP的建议包括4周的基本治疗方案每4周共2次药物(齐多夫定[ZDV]和拉米夫定[3TC]3TC和司他夫定[d4T]或去羟肌苷[ddI]和d4T)用于大多数HIV暴露并扩展治疗方案包括增加第三种药物用于增加风险的HIV暴露用于传输。当已知或怀疑源头人的病毒时对一种或多种考虑用于PEP方案的药物具有耐药性选择源头人的病毒不太可能产生耐药性的药物是推荐的。

此外本报告还概述了几种特殊情况(例如延迟暴露报告来源不明的人暴露的怀孕人、源病毒对抗逆转录病毒药物的耐药性或PEP方案)时咨询当地专家和/或国家建议临床医生的暴露后预防热线([PEPline]1-888-448-4911)。

职业暴露应被视为紧急医疗问题确保及时的暴露后管理和HBIG的给药乙型肝炎疫苗和/或HIV PEP

介绍

避免职业性血液暴露是预防乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人类免疫缺陷的传播卫生保健环境中的病毒(HIV)的主要方法(1)。然而,乙型肝炎免疫接种和暴露后管理是预防血源性病原体暴露后感染,是工作场所安全(2)。

美国公共卫生服务局(PHS)之前发布了HIV暴露管理,包括考虑以下因素暴露后预防(PEP)(3-5)。自1998年HIV暴露指南发布以来(5)、几种新的抗逆转录病毒药物已获得食品和美国药品监督管理局(FDA),有关使用和安全性的更多信息HIV PEP(6–11)。此外,还存在关于以下方面的注意事项的问题当已知或怀疑源头人的病毒具有耐药性时,PEP方案一种或多种可用于PEP的抗逆转录病毒药物。也关注在没有必要的情况下使用PEP已经出现。数据表明,一些卫生保健人员(HCP)在暴露后接受完整的HIV PEP疗程,但未暴露赋予HIV传播风险(1011)。

1999年9月,PHS跨部门工作组会议*和CDC召集了专家顾问。PHS工作组决定发布更新了关于职业暴露于HIV的管理建议。在此外,该报告还将包括对职业管理的建议HBV和HCV暴露,以便一份文件可以全面解决血源性病原体职业暴露的管理。这份报告更新和整合以前的PHS指南和建议HCP的职业HBV、HCV和HIV暴露管理。具体做法概述了职业性血源性病原体暴露的管理建议协助医疗机构实施这些PHS指南(附录A和B)。随着相关信息的出现,更新这些建议将予以公布。对非职业性的建议(例如,性、儿科和围产期)HBV、HCV和HIV暴露未得到解决在这些指南中,可以在其他地方找到(12-15)。

卫生保健人员的定义和接触

在本报告中,卫生保健人员(HCP)被定义为员工、学生、承包商、主治临床医生、公共安全工作人员志愿者),其活动涉及与患者接触或接触血液或其他体液医疗保健、实验室或公共安全环境中的患者。血液存在潜力和体液暴露于其他工人,以及相同的原则风险暴露管理可以应用于其他设置。

可能使HCP面临HBV、HCV或HIV感染风险的暴露是定义为经皮损伤(例如,针刺或尖锐物体割伤)或接触粘膜或非完整皮肤(例如,裸露的皮肤皲裂、擦伤、或患有皮炎)的血液、组织或其他体液潜在传染性(1617)。

除了含有可见血液、精液和阴道分泌物也被认为具有潜在的传染性。虽然精液和阴道分泌物与HBV、HCV和HIV的性传播有关,他们没有参与从患者到医护人员的职业传播。以下液体也被认为具有潜在传染性:脑脊液、滑液、胸腔积液、腹腔积液、心包积液和羊水。风险这些液体中HBV、HCV和HIV感染的传播尚不清楚;这职业暴露对医护人员的潜在风险尚未得到评估卫生保健机构的流行病学研究。粪便、鼻腔分泌物、唾液、痰液、汗液、眼泪、尿液和呕吐物不被认为具有潜在传染性,除非它们含有血。从这些液体传播HBV、HCV和HIV感染的风险而且材料极低。

任何直接接触(即没有屏障保护的接触)与浓缩病毒在研究实验室或生产设施中被视为暴露需要临床评估。对于人类咬伤,临床评估必须包括被咬人和咬伤者都暴露的可能性血源性病原体。HBV或HIV感染的传播很少这条路线(18–20)报道(CDC,未发表的数据,1998年)。

背景

本节提供暴露后管理的基本原理以及本报告中提出的预防建议。其他详细信息关于职业血源性病原体传播给医护人员的风险,以及职业性血源性病原体暴露的管理详见其他专题(5121321-24)。

乙型肝炎病毒的职业传播

乙型肝炎病毒职业传播风险

乙型肝炎病毒感染是公认的医护人员职业风险(25)。乙型肝炎病毒感染的风险主要与工作场所与血液的接触程度有关以及源人的乙型肝炎e抗原(HBeAg)状态。在研究中因被含乙型肝炎病毒的血液污染的针头而受伤的医护人员,如果血液都是乙型肝炎表面,则有发生临床肝炎的风险抗原(HBsAg)阳性和HBeAg阳性率为22%–31%;发展的风险HBV感染的血清学证据为37%–62%。相比之下,风险因被HBsAg阳性污染的针头而发生临床肝炎,HBeAg阴性血为1%–6%,发生HBV血清学证据的风险感染,23%–37%(26)。

尽管经皮损伤是最有效的乙型肝炎病毒传播这些暴露可能只占乙型肝炎病毒的一小部分HCP中的感染。在对医院乙型肝炎暴发的几项调查中,大多数受感染的医护人员无法回忆起明显的经皮损伤(2728),尽管在一些研究中,多达三分之一的受感染HCP回忆起照顾过HBsAg阳性(2930)。此外乙型肝炎病毒已被证明可以在干血中存活在室温下在环境表面上至少1周31)。因此,HBV在无非职业暴露史的HCP中发生的感染或职业性经皮损伤可能由直接或间接血液引起或将HBV接种到皮肤划痕、擦伤、烧伤、其他病变或黏膜表面(32–34)。乙型肝炎病毒的可能性通过与环境表面接触传播已被证明血液透析室患者和工作人员的乙型肝炎疫情调查(35–37)。

血液中含有所有体液中最高的HBV滴度,并且是最多的卫生保健环境中的重要传播媒介。HBsAg也存在于几个其他体液,包括母乳、胆汁、脑脊液、粪便、鼻咽冲洗液、唾液、精液、汗液和滑液(38)。然而,HBsAg在体液中的浓度可比浓度高100–1000—倍传染性HBV颗粒。因此,大多数体液都不是高效的载体传播,因为它们含有少量传染性HBV,尽管HBsAg的存在。

在1970年代在美国进行的血清学研究中,HCP有HBV感染的患病率大约是HBV感染的10倍一般人群(39–42岁)。由于HBV感染的风险很高医护人员,HCP针对乙型肝炎的常规暴露前疫苗接种和使用防止接触血液和其他潜在传染性身体的标准预防措施自1980年代初以来,就一直推荐使用液体(43)。职业安全卫生管理局颁布的条例(职业安全与健康管理局)(2)提高了对这些建议的遵守程度。自这些建议实施以来,医护人员中乙型肝炎病毒感染的发生率急剧下降。

乙型肝炎病毒的PEP

PEP对HBV的疗效。乙型肝炎免疫球蛋白的有效性(HBIG)和/或乙型肝炎疫苗在各种暴露后环境中的评估通过前瞻性研究。对于围产期暴露于HBsAg-、HBeAg阳性的母亲,将血红蛋白组与出生时开始接种乙型肝炎疫苗系列相结合的方案是预防HBV感染有效率85%–95%(4445)。单独使用多剂HBIG或单独使用乙型肝炎疫苗系列的方案有效率为70%–75%预防HBV感染(46)。在职业环境中,多剂量HBIG在经皮暴露于HBsAg阳性后1周内开始据估计,血液可提供75%的乙型肝炎病毒感染保护(47–49)。虽然HBIG和乙型肝炎疫苗联合使用的暴露后功效系列尚未在职业环境中进行评估,增加的疗效据推测,与单纯HBIG相比,在围产期观察到的这种方案也适用于职业环境。此外,由于需要PEP的人在职业环境中,他们通常面临持续暴露于HBV的风险,他们应接种乙型肝炎系列疫苗。

乙型肝炎病毒PEP的安全性。乙型肝炎疫苗已被发现是安全的当给婴儿、儿童或成人服用时(1250)。到2000年,大约有1亿人接种了乙型肝炎疫苗。美国。乙型肝炎疫苗接种最常见的副作用是疼痛注射部位和轻度至中度发热(50–55)。研究表明,这些副作用在接种疫苗的人中并不比在接种疫苗的人中更频繁接受安慰剂的患者(5152)。

疫苗不良反应已收到大约45份报告儿童和成人脱发(脱发)的事件报告系统(VAERS)接种血浆衍生和重组乙型肝炎疫苗后;四接种后多于一次脱发的人(56)。大约三分之二的脱发者脱发是暂时的。在疫苗安全数据链中进行的一项流行病学研究发现没有脱发与儿童接种乙型肝炎疫苗的统计学关联(疾病预防控制中心,未公布的数据,1998年)。在以下人群中观察到全身性过敏反应的发生率较低根据向VAERS报告的疫苗接种者;估计发病率为1/600,000分发疫苗剂量。虽然没有一个发生过敏反应的人死亡后,过敏反应可能危及生命;因此,进一步接种疫苗乙型肝炎疫苗禁用于有过敏反应史的人接种过一剂疫苗。

在美国,对乙型肝炎疫苗接种后不良事件的监测表明没有乙型肝炎疫苗与严重不良事件发生的关系,包括吉兰-巴利综合征、横贯性脊髓炎、多发性硬化症、视神经炎、和癫痫发作(57–59)(CDC,未发表的数据,1991年)。然而,有几例病例报告病例系列研究声称乙型肝炎疫苗接种与乙型肝炎疫苗接种之间存在关联。多发性硬化症、视神经炎、类风湿性关节炎、和其他自身免疫性疾病(5760–66)。其中大多数报告了不良事件在成人中发生过,并且没有报告比较声称与疫苗相关的综合征/疾病,其频率在未接种疫苗的人群。此外,最近的病例对照研究显示没有乙型肝炎疫苗接种与发展或短期复发风险之间的关联多发性硬化症(6768),以及国际专家小组的审查得出的结论是,现有数据不能证明因果关系乙型肝炎疫苗接种与脱髓鞘疾病(包括多发性硬化症)之间(69)。

HBIG由已知含有高滴度抗体的人血浆制备而成HBsAg(抗-HBs)。筛选制备HBIG的血浆HBsAg以及针对HIV和HCV的抗体。用于制备HBIG灭活剂的过程并从最终产品中消除艾滋病毒。自1996年以来,最终产品一直是免费的通过聚合酶链反应(PCR)测定的HCV RNA,并且自1999年以来,美国所有可用的产品均采用方法制造灭活丙型肝炎病毒和其他病毒。没有证据表明HBV、HCV或HIV具有曾经由HBIG在美国市售(7071)。

按建议给药时HBIG的严重不良反应很少见。注射部位局部疼痛和压痛,荨麻疹和可能发生血管性水肿;过敏反应虽然罕见,但有如下报道注射人免疫球蛋白(IG)制剂(72)。对免疫球蛋白有过敏反应史者不应接受乙型肝炎治疗。

妊娠期HBV的PEP。不存在明显的不良反应风险孕妇接种乙型肝炎疫苗时发育中的胎儿(疾病预防控制中心,未发表的数据,1990年)。该疫苗含有非传染性HBsAg颗粒并且不会对胎儿造成任何风险。妊娠期HBV感染可能导致严重母亲的疾病和新生儿的慢性感染。因此怀孕和哺乳都不应被视为疫苗接种的禁忌症的女性。HBIG不适用于孕妇或哺乳期妇女。

丙型肝炎病毒的职业传播

丙型肝炎病毒职业传播风险

丙型肝炎病毒不能通过职业暴露于血液而有效传播。意外后抗HCV血清转化的平均发生率HCV阳性来源的经皮暴露量为1.8%(范围:0%–7%)(73–76),一项研究表明,传播仅发生在空心针头上与其他锐器(75)相比。很少从粘膜传播暴露于血液,并且没有记录到从完整或非完整皮肤暴露于血液(7778)。关于HCV生存率的数据有限环境。与乙型肝炎病毒相比,丙型肝炎病毒的流行病学数据表明含有丙型肝炎病毒的血液对环境的污染不是一个重大风险在卫生保健环境中传播(7980),但血液透析环境可能除外,其中丙型肝炎病毒传播与环境有关污染和不良的感染控制措施与此有关(81–84)。暴露于丙型肝炎病毒感染血液以外的液体或组织也存在传播风险尚未量化,但预计会很低。

丙型肝炎病毒暴露后管理

在几项研究中,研究人员试图评估可能暴露于非甲型、非乙型肝炎后的免疫球蛋白。这些研究有难以解释,因为它们在诊断标准上缺乏统一性,并且研究设计,除一项研究外,所有研究均在之前接种了第一剂IG潜在暴露(488586)。在一项旨在模拟HCV传播的实验中在卫生保健环境中通过针刺暴露,给予高抗HCV滴度IG黑猩猩在暴露于HCV阳性血液后1小时没有阻止感染传播(87)。1994年,免疫实践咨询委员会(ACIP)审查了有关预防免疫球蛋白HCV感染的现有数据并得出结论,不支持使用IG作为丙型肝炎的PEP(88)。这一结论基于以下事实:

  • HCV感染后未发现保护性抗体反应。
  • 先前使用IG预防输血后非A、非B的研究肝炎可能与对丙型肝炎的PEP提出建议无关。
  • 对含有抗HCV的IG黑猩猩的实验研究失败以防止接触后感染传播。

尚未进行临床试验来评估暴露后使用抗病毒药物(例如,干扰素联合或不联合利巴韦林)预防丙型肝炎病毒感染,抗病毒药物未获得FDA批准用于该适应症。现有数据表明,在干扰素成为干扰素之前,可能需要存在已确定的感染有效治疗。动力学研究表明,干扰素对慢性丙型肝炎的影响感染分两个阶段发生。在第一阶段,干扰素阻断生产或从受感染的细胞中释放病毒。在第二阶段,病毒被根除感染细胞(89);在这个后期阶段,较高的预处理丙氨酸转氨酶(ALT)水平与感染细胞的下降增加相关,并且速度的下降与病毒清除率相关。相比之下,效果暴露于HIV后用于PEP的抗逆转录病毒药物是基于对HIV DNA的抑制在逆转录病毒复制周期的早期合成。

在没有针对HCV的PEP的情况下,暴露后的建议治疗旨在实现慢性病的早期识别,如果存在,则转诊以评估治疗方案。然而,理论上的论证是当HCV RNA首次可检测到时,使用抗病毒药物进行干预可能会阻止慢性感染的发展。来自在国外进行的研究的数据美国建议,干扰素的短期疗程在病程早期开始急性丙型肝炎的消退感染率高于在慢性丙型肝炎确诊后开始治疗时达到(90–92)。这些研究使用了不同的治疗方案,纳入了治疗时ALT峰值水平为500–1,000IU/L的急性疾病开始(暴露后2.6–4个月)。

尚无研究评估急性感染的治疗没有肝病证据(即HCV RNA阳性<持续时间6个月,正常ALT水平);在慢性丙型肝炎病毒感染患者中,抗病毒药物的疗效仅在同时有慢性肝病证据的患者中得到证实(即ALT水平异常)。此外,治疗在慢性病程早期开始丙型肝炎病毒感染(即感染发作后6个月)可能与急性感染期间开始治疗(13)。因为15%–25%的急性丙型肝炎病毒感染可自发消退(93),在急性期对这些患者进行治疗可能会使他们不必要地暴露于不适和副作用抗病毒治疗。

作为急性感染治疗建议依据的数据是不够的,因为a)没有关于治疗没有疾病证据的急性感染,b)治疗在病程早期开始慢性感染可能同样有效,并且无需对能够自发消退感染的人进行治疗,c)采取适当的措施治疗方案尚不清楚。

爱滋病病毒的职业传播

HIV职业传播的风险

在HCP的前瞻性研究中,HIV传播的平均风险据估计,经皮暴露于HIV感染的血液大约0.3%(95%置信区间[CI]=0.2%–0.5%)(94)粘膜暴露后,约0.09%(95%CI=0.006%–0.5%)(95)。尽管已经记录了非完整皮肤暴露后HIV传播的发作(96),该途径传播的平均风险尚未准确量化,但估计低于黏膜暴露的风险(97)。暴露于HIV感染血液以外的液体或组织后传播的风险尚未量化,但可能远低于血液暴露(98)。

截至2000年6月,CDC已收到56例美国HCP的自愿报告记录在案的HIV血清转化时间与职业相关HIV暴露。另外138例HCP发作被认为是可能的职业性发作艾滋病毒传播。这些工人有职业接触血液的历史,其他传染性体液或含有HIV的实验室溶液,并且没有其他风险已确定HIV感染,但特定暴露后的HIV血清转化未记录(99)。

流行病学和实验室研究表明,有几个因素可能影响职业暴露后HIV传播的风险。回顾经皮暴露于HIV的HCP的病例对照研究,HIV感染的风险发现暴露于来自的大量血液会增加a)明显被患者血液污染的设备,b)将针头直接放置在静脉或动脉中的手术,或c)深部损伤(100)。接触源头血液的风险也有所增加患有绝症的人,可能反映出晚期血液中HIV的滴度较高艾滋病病程或其他因素(例如,存在合胞体诱导菌株艾滋病毒)。一项实验室研究表明,更多的血液被转移更深的损伤和空心针为观察到的变化提供了进一步的支持与血量相关的风险(101)。

使用源人病毒载量作为病毒滴度的替代指标用于评估传播风险尚未确定。血浆病毒载量(例如,HIV RNA)仅反映外周血中游离病毒的水平;潜伏在没有病毒血症的情况下,受感染的细胞可能会传播感染。虽然病毒含量较低载样量(例如,<1,500RNA拷贝/mL)或低于检测限的载样量可能表明较低的滴度暴露,不排除传播的可能性。

存在一些证据表明宿主防御可能影响HIV感染。一项针对HIV暴露但未感染的HCP的研究表明外周血单核细胞时HIV特异性细胞毒性T淋巴细胞(CTL)反应在体外受到HIV特异性抗原的刺激(102)。在其他经历过反复HIV暴露而没有导致感染(103–108)。对这一观察结果的几种可能的解释包括宿主免疫反应有时可以防止HIV的建立经皮暴露后感染;另一个是CTL响应可能只是暴露的标志物。在一项针对20名职业暴露于HIV的HCP的研究中,比较了用齐多夫定(ZDV)PEP治疗的HCP和那些未治疗。这项研究的结果表明,ZDV减弱了HIV特异性CTL反应和PEP可能抑制早期HIV复制(109)。

HIV PEP的基本原理

影响PEP基本原理和建议的考虑因素包括

  • HIV感染的发病机制,特别是早期感染的时间过程;
  • 可以通过以下方式预防或改善感染的生物学合理性使用抗逆转录病毒药物;
  • 用于预防;和
  • 暴露后预防对暴露的HCP的风险和益处。

以下讨论将逐一考虑这些问题。

发病机制在考虑抗逆转录病毒药物中的作用预防。有关原发性HIV感染的信息表明不会发生全身感染立即,留下短暂的机会之窗,在此期间暴露后抗逆转录病毒干预可能会改变或阻止病毒复制。在灵长类动物模型中猿猴免疫缺陷病毒(SIV)感染,树突状细胞感染发生在粘膜暴露后最初24小时内的接种部位无细胞病毒。在随后的24–48小时内,这些细胞迁移到区域发生淋巴结,5天内在外周血中检测到病毒(110)。从理论上讲,在暴露后不久开始抗逆转录病毒PEP可能会阻止或通过限制病毒在初始靶细胞中的增殖来抑制全身感染或淋巴结。

抗逆转录病毒药物对动物暴露后预防的疗效研究。来自动物研究的数据很难解释,部分原因是难以识别与人类相媲美的动物模型。在早期研究中,差异受控变量(例如,病毒株的选择[基于使用的动物模型]、接种物规模、接种途径、预防开始时间和用药方案)使得将结果外推到人类身上变得困难。最近,改进了方法促进了更多相关研究;特别是,用于动物研究已经降低到更类似于人类暴露的水平但足以引起对照动物感染(111–113)。这些研究为暴露后化学预防功效提供了令人鼓舞的证据。

灵长类动物以及鼠科动物和猫科动物模型的研究已经证明,较大的病毒接种物会降低预防效果(114–117)。此外,延迟启动、缩短持续时间或减少单独或联合使用抗逆转录病毒剂量的PEP可降低预防效果(113118–124)。例如,当(R)-9-(2-膦酰甲氧基丙基)腺嘌呤(替诺福韦)在静脉注射前48小时、静脉注射后4小时或静脉注射后24小时给药对长尾猕猴进行SIV接种,为期4周的方案可预防所有经过治疗的动物(122)。随后的一项研究证实了替诺福韦的疗效静脉注射一剂SIV后24小时给药时的PEP这一致导致未经治疗的猕猴感染。在同一项研究中保护如果替诺福韦给药延迟至48或72小时则不完整暴露后或治疗总持续时间缩短至3天或10天123)。

抗逆转录病毒药物对人类PEP的疗效研究。几乎没有信息可以评估PEP对人类的疗效。血清转化率在职业暴露于HIV感染的血液后不常见;因此,几个数以千计的暴露HCP需要参加前瞻性试验才能实现直接证明PEP疗效所需的统计功效(125)。

在HCP的回顾性病例对照研究中,在控制其他风险后HIV传播因素,使用ZDV作为PEP与风险降低相关HIV感染率约为81%(95%CI=43%–94%)(100)。尽管本研究的结果表明PEP有效,但其局限性包括少量研究的病例以及来自不同队列的病例和对照的使用。

在一项多中心试验中,ZDV被施用于HIV感染者孕妇及其婴儿,怀孕期间施用ZDV,分娩,分娩和婴儿的传播减少了67%(126)。只有部分ZDV的保护作用可以通过降低HIV病毒载量来解释母体血液,提示ZDV预防在一定程度上涉及一种机制除了减少母体病毒负担(127128)。自1998年以来,研究强调了暴露后预防对预防围产期艾滋病毒传播的重要性。在非洲,ZDV与拉米夫定(lamivudine,3TC)联合使用可减少围产期在怀孕、分娩期间和1期间给药时,HIV传播率降低50%产后一周,在分娩开始时开始并持续1时增加37%产后一周(129)。美国和乌干达的研究也有表明围产期HIV传播率随着使用而降低在产时或前48–72小时内开始的简短PEP方案寿命(130–132)。

所有这些对动物和人类的研究的局限性必须是在审查PEP疗效的证据时考虑。数据在多大程度上来自动物研究可以外推到人类在很大程度上是未知的,并且暴露途径因为母婴传播艾滋病毒与职业暴露不同;因此,这些发现可能不直接适用于HCP中的PEP。

PEP失败的报告。暴露后预防失败导致HCP患者无法预防HIV感染至少报告了21例(78133–139)。其中16例使用了ZDV单独作为单一代理;在两种情况下,ZDV和去羟肌苷(ddI)用于组合(133138);在3例病例中,>3药物用于PEP(137–139)。已知有13名来源人曾接受过抗逆转录病毒治疗在暴露之前。从源头人那里对病毒进行抗逆转录病毒耐药性检测在七例中进行了,在四例中发现了传播的艾滋病毒感染对ZDV和/或其他用于PEP的药物的敏感性降低。另外可能暴露于抗逆转录病毒耐药的HIV菌株,其他因素可能导致这些明显失败的原因可能包括高滴度和/或大量接种暴露、妊娠后预防延迟和/或持续时间短,并且可能与宿主相关的因素(例如,细胞免疫系统反应性)和/或源病毒(例如,存在合胞体形成菌株)(133)。涉及抗逆转录病毒药物组合的暴露后预防失败病例的详细信息包括在这份报告(表1)。

用于治疗PEP的抗逆转录病毒药物

三类药物的抗逆转录病毒药物可用于治疗HIV感染。这些药物包括核苷逆转录酶抑制剂(NRTI)、非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTI)和蛋白酶抑制剂(PI)。仅获得FDA批准的抗逆转录病毒药物这些指南讨论了HIV感染的治疗。

确定使用哪种药物、使用多少药物或何时改变PEP方案很大程度上是经验性的。HIV感染治疗指南通常涉及较高的HIV全身负担,包括使用建议三种药物(140);但是,这些建议的适用性PEP仍然未知。在HIV感染患者中,联合治疗方案具有在降低HIV病毒载量方面优于单药治疗方案,降低了发病率机会性感染和死亡,以及延缓耐药性的发作(141142)。在病毒复制周期不同阶段具有活性的药物组合(例如,具有PI的核苷类似物)理论上可以提供额外的预防对暴露后预防的影响,特别是对于风险增加的职业暴露之传输。尽管使用三药方案可能是合理的对于造成传播风险增加的暴露,是否潜在的第三种药物的增加毒性对于低风险暴露是合理的,尚不确定。因此本文件末尾的建议为以下两个和基于HIV传播风险水平的三药PEP方案以暴露为代表。

可以考虑用于PEP的NRTI组合包括ZDV和3TC、3TC和司他夫定(d4T)、ddI和d4T。在以前的PHS指南中,结合ZDV和3TC被认为是PEP方案的首选(3)。因为ZDV和3TC有组合制剂(Combivir,由Combivir™制造GlaxoWellcome,Inc.,ResearchTrianglePark,NC),这种组合的使用可能是对HCP来说更方便。然而,最近的数据表明,与ZDV和3TC耐药性在某些地区可能很常见(143)。因此,个体临床医生可能更喜欢其他NRTIs或基于当地知识和经验的组合治疗HIV感染和疾病。

在高风险暴露后添加第三种用于PEP的药物是基于关于证明在减少HIV感染者病毒负荷方面的有效性人。以前,推荐将茚地那韦(IDV)或奈非那韦(NFV)用作纳入扩展PEP方案的首选药物(5)。自1998年PEP指南发布以来,依非韦仑(EFV),NNRTI;阿巴卡韦(ABC),一种强效NRTI;和PIKaletra™已获得FDA批准。虽然副作用可能是与NNNTI一样,EFV可考虑用于扩展PEP方案,特别是当已知或怀疑源头病毒对PI有抗药性时。美国广播公司与危险的超敏反应有关,但仔细监测,可考虑作为PEP的第三种药物。Kaletra,组合洛匹那韦和利托那韦是一种有效的HIV抑制剂,经专家咨询,可以在扩展的PEP方案中考虑。

抗逆转录病毒药物的毒性和药物相互作用代理。在给予PEP时,一个重要目标是在PEP表明。因此,抗逆转录病毒药物的毒性特征,包括频率,副作用的严重程度、持续时间和可逆性是一个相关的考虑因素。全部抗逆转录病毒药物与副作用有关(表2)。然而,不良事件的研究主要针对以下人群进行的患有晚期疾病(和更长的疗程),因此可能没有反映未感染者的经历(144)。

几种原发性副作用与抗逆转录病毒药物有关(表2)。与许多NRTIs相关的副作用主要是胃肠道(例如,恶心或腹泻);然而,ddI与致命和治疗>4周的HIV感染患者的非致死性胰腺炎。PI的使用具有与新发糖尿病、高血糖、糖尿病有关酮症酸中毒、既往糖尿病加重和血脂异常(145–147)。肾结石与IDV的使用有关;然而,发生率这种潜在的并发症可能会通过饮用至少48盎司(1.5升)的每24小时补液(例如,全天喝6杯8盎司水)(148)。NFV与腹泻的发生有关;然而,这种副作用可能对可开具处方的抗动力药物治疗有反应,如有必要,在推荐用于PEP的药物时。NNRTIs有一直与严重的皮肤反应相关,包括危及生命的病例Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症。肝毒性,包括致命的肝坏死,发生于接受奈韦拉平(NVP)治疗的患者;一些发作始于治疗的最初几周(FDA,未发表的数据,2000)。EFV与中枢神经系统副作用有关,包括头晕、嗜睡、失眠和异常做梦。

所有批准的抗逆转录病毒药物都可能具有潜在的严重性与某些其他药物一起使用时的药物相互作用(附录C)。仔细评估暴露者在暴露前使用的伴随药物在暴露前是必需的开具处方,还需要密切监测毒性。更多信息关于潜在的药物相互作用可以在制造商的包装说明书中找到。

与PEP相关的毒性。来自国家的信息医护人员监测系统(NaSH)和HIV暴露后登记处表明近50%的HCP出现不良症状(例如恶心、不适、头痛、厌食和头痛),同时服用PEP,约为33%因不良体征和症状而停止服用PEP(671011)。一些研究表明,PEP的副作用和停药更常见在HCP中,服用三药联合方案治疗PEP的比较双药联合治疗方案(710)。虽然副作用发生率相似在性或药物使用暴露于HIV后服用PEP的人中观察到在旧金山暴露后预防项目中,80%完成了4周治疗(149)。旧金山项目的参与者在1、2、4、26、暴露后52周并接受药物依从性咨询;大多数参与者只服用两种药物来治疗PEP。

严重的副作用,包括肾结石、肝炎和全血细胞减少症已有使用联合药物治疗PEP的报道(67150151)一例NVP相关暴发性肝衰竭需要肝移植,1例在服用NVP治疗HIV PEP的HCP中报告了超敏反应综合征(152)。包括这两个案例,从1997年3月到2000年9月,FDA收到22例用于PEP的NVP相关严重不良事件的报告(153)。这些事件包括12例肝毒性,14例皮肤反应(包括一例记录在案的和两例可能的史蒂文斯-约翰逊综合征病例)和一例横纹肌溶解症病例;4例同时涉及肝毒性和皮肤反应,以及1例同时涉及横纹肌溶解症和皮肤反应。

对抗逆转录病毒药物的耐药性。已知或疑似的耐药性抗逆转录病毒药物的来源病毒,特别是可能包含在PEP方案,是做出PEP决策的人关注的问题。耐性HIV感染发生在所有可用的抗逆转录病毒药物中,并且药物类别内的交叉耐药性很常见(154)。最近的研究表明,在职业源头人中出现了耐药性艾滋病毒暴露(143155)。1998年至1999年间在美国七个地点进行的一项研究发现,在病毒测序的41名源人群中,有16名(39%)患有原发性病毒与RTIs耐药相关的基因突变,4例(10%)原发性与PI耐药性相关的突变(143)。此外,职业传播耐药HIV毒株,尽管PEP与联合药物治疗方案,但报告了(137139)。在一个案例中,一名医院工作人员在感染艾滋病毒后被感染尽管PEP方案包括ddI、d4T和NVP,但仍暴露(139)。传播的艾滋病毒包含两个与NNRTI耐药性相关的主要基因突变(来源人员在暴露时正在服用EFV)。尽管最近的研究和病例报告,暴露于耐药病毒的相关性仍不十分清楚。

关于是否存在抗逆转录病毒药物耐药性的经验性决策是通常很难制作,因为患者通常服用一种以上的抗逆转录病毒药物代理。当源头人经历时,应怀疑他们存在耐药性疾病的临床进展或病毒载量持续增加,和/或CD4下降尽管进行了治疗或对治疗缺乏病毒学反应,但T细胞计数。然而,在暴露时对源病毒进行耐药性测试不是实用,因为结果将无法及时获得,从而影响初始的选择PEP方案。此外,在这种情况下,是否修改PEP方案是必需的或将影响职业暴露的结果是未知的。没有数据表明在收到结果后修改PEP方案从耐药性测试(通常至少1–2周)可提高PEP的疗效。

怀孕期间的抗逆转录病毒药物。数据仅限于抗逆转录病毒药物对发育中的胎儿或新生儿的潜在影响(156)。致癌性和/或致突变性在一些体外筛查试验中很明显适用于ZDV和所有其他FDA许可的NRTI。动物数据与人类的相关性未知;然而,由于在灵长类动物中观察到致畸作用药物暴露类似于代表人类治疗暴露的药物暴露,使用孕妇应避免使用EFV(140)。IDV与不常见相关成人的副作用(即高胆红素血症和肾结石)可能对新生儿来说是有问题的。由于成人IDV的半衰期很短,因此这些担忧可能仅当药物在给药前不久给药时才有意义。

在法国最近一项关于围产期艾滋病毒传播的研究中,两例据报道,暴露于ZDV的未感染婴儿患有进行性神经系统疾病和死亡和3TC(157)。对这些儿童的实验室研究表明线粒体功能障碍。在对美国围产期HIV队列中随访的儿童死亡情况进行仔细审查时,尚未发现线粒体疾病导致的死亡(158)。

最近关于孕妇致死性和非致死性乳酸酸中毒的报道在整个妊娠期间联合使用d4T和ddI进行治疗,提示关于在怀孕期间使用这些药物的警告(159)。虽然病例患者是HIV感染者,服用药物>4周,但孕妇和应建议其提供者仅在以下情况下考虑d4T和ddI它们的使用大于风险。

美国医院的PEP使用。对NaSH数据的分析提供了47家医院职业暴露后PEP使用情况的信息美国。据报告,共有11,784次接触血液和体液从1996年6月到2000年11月(疾病预防控制中心,未公布的数据,2001年)。对于所有人与已知来源的接触,6%为HIV阳性来源,74%为HIV阴性来源,20%来源于HIV状况未知的来源。HCP的63%暴露于已知的HIV阳性来源开始暴露于PEP,54%的HCP至少服用了20天,而14%的HCP暴露于源头人,随后发现HIV阴性者开始服用PEP,其中3%的人服用至少20天。记录的有关NaSH中HIV暴露的信息表明,46%的暴露涉及HIV阳性来源仅需要双药PEP方案(即暴露对粘膜或皮肤或表面经皮损伤和来源人没有终末期艾滋病或急性艾滋病毒疾病);然而,53%的这些暴露的HCP服用了>3种药物(CDC,未发表的数据,2000年)。同样,美国国家临床医生暴露后预防热线(PEPline)报告说,PEPline工作人员建议停止或不开始大约一半的HCP的PEP谁向他们咨询了有关暴露的信息(D.Bangsberg,旧金山将军医院,未公布的数据,1999年9月)。一些HCP暴露于HIV阴性感染者在几天到几周后服用PEP他们的风险表明应采用策略,例如使用快速HIV抗体检测,可以最大限度地减少不必要的PEP暴露(11)。最近的一项研究表明,使用艾滋病毒快速检测来评估来源者职业暴露后不仅导致暴露后预防的使用减少,而且与使用标准酶免疫测定(EIA)测试相比具有成本效益对于后来被发现为艾滋病毒阴性的来源者(160)。

可能暴露于HBV、HCV或HIV的HCP的管理建议

预防暴露仍然是减少接触的主要策略职业性血源性病原体感染;然而,职业暴露将继续存在发生。卫生保健组织应为其工作人员提供系统,包括及时报告、评估、咨询的书面协议,治疗和随访可能使HCP面临感染风险的职业暴露血源性感染。应对医护人员进行有关以下风险的教育:预防血源性感染,包括需要接种肝炎疫苗乙(1721161-163)。雇主必须制定暴露控制计划包括对员工进行暴露后随访,并遵守1992年OSHA血源性病原体规定的事件报告要求标准(2)。应能够联系到能够提供暴露后护理的临床医生在所有工作时间,包括晚上和周末。HBIG、乙型肝炎疫苗、应及时提供用于HIV PEP的抗逆转录病毒药物(即,通过提供现场通道或与其他设施建立联系或提供商在场外提供它们)。负责人提供暴露后管理时应熟悉评估和治疗获得乙型肝炎疫苗、乙型肝炎疫苗和抗逆转录病毒药物的方案和设施计划HIV PEP药物。

应教育医护人员在发生以下情况后立即报告职业暴露情况它们会发生,特别是因为HBIG、乙型肝炎疫苗和HIV PEP最有可能如果在暴露后尽快给药,则有效。HCP谁在应熟悉职业暴露于血源性病原体的风险暴露后管理的原则是工作指导和持续的一部分工作培训。

乙型肝炎疫苗接种

任何从事涉及接触血液的任务的人,血液污染的体液、其他体液或锐器应接种乙型肝炎疫苗(221)。不适用于既往感染的疫苗接种前血清学筛查因职业风险而接种疫苗的人,除非医院或卫生保健组织认为筛查具有成本效益。

乙型肝炎疫苗应始终通过肌肉注射途径给药在三角肌中针头长1–1.5英寸。乙型肝炎疫苗可以与其他疫苗同时接种不受干扰对其他疫苗的抗体反应164)。如果接种系列在第一剂,第二剂应尽快给药。这第二剂和第三剂应间隔至少2个月。若第三剂延迟,应在方便时给药。HCP与患者或血液接触,并有持续经皮损伤的风险应在完成3剂疫苗接种系列后1–2个月进行检测抗HBs(21)。对主要疫苗系列无反应的人(即抗HBs<10mIU/mL)应完成第二个3剂疫苗系列或进行评估以确定如果它们是HBsAg阳性。重新接种疫苗的人应在完成第二批疫苗。对初始3剂无反应的人疫苗系列有30%–50%的机会对第二个3剂系列有反应(165)。对于被证明为HBsAg阳性的人,应就如何防止乙型肝炎病毒传播给他人,并考虑医疗需求评价(12163166)。对疫苗接种无反应的人HBsAg阴性应被认为易感染HBV,应进行咨询关于预防HBV感染的预防措施和获得HBIG预防的必要性任何已知或可能的肠外暴露于HBsAg阳性血液。加强剂量没有必要接种乙型肝炎疫苗,并定期进行血清学检测疫苗系列完成后监测抗体浓度不推荐。未接种疫苗、易感人群持续接触的任何血液或体液暴露人应导致乙型肝炎疫苗系列的启动。

暴露部位的处理

与血液或体液接触过的伤口和皮肤部位应用肥皂和水清洗;粘膜应用水冲洗。没有证据表明使用防腐剂进行伤口护理或通过以下方式排出液体挤压伤口可进一步降低血源性病原体传播的风险;然而使用防腐剂不是禁忌症。腐蚀性介质的应用(例如,漂白剂)或不建议在伤口中注射防腐剂或消毒剂。

暴露报告

如果发生职业暴露,情况和暴露后管理应记录在暴露者的保密医疗记录中记录(通常在工厂为此目的指定的表格上)(框1)。在此外,雇主应遵守所有联邦(包括OSHA)和州要求用于记录和报告职业伤害和暴露。

暴露和暴露源的评估

暴露评估

应评估暴露是否可能传播HBV、HCV和HIV基于所涉及的身体物质类型以及暴露(方框2)。血液、含有可见血液的液体或其他潜在血液感染性液体(包括精液;阴道分泌物;和脑脊髓,滑膜胸腔积液、腹膜积液、心包积液和羊水)或组织可感染血源性病毒。通过经皮损伤暴露于这些液体或组织(即针刺或其他与穿透性锐器相关的事件)或通过接触粘膜是构成血源性病毒风险的情况传播,需要进一步评估。对于HCV和HIV,暴露于充满血液的空心针头或明显带血的装置表明暴露风险高于暴露于最有可能用于注射的针头。此外,任何直接接触(即个人防护设备不存在或无效在保护皮肤或粘膜)中,病毒浓度在研究实验室或生产设施被视为需要临床评估。

对于皮肤暴露,仅当涉及暴露于身体时才需要随访先前列出的液体和存在皮肤完整性受损的证据(例如,皮炎、擦伤或开放性伤口)。在人类咬伤的临床评估中,可能必须考虑被咬人和咬伤者的暴露情况。如果咬伤会导致任何相关人员在暴露后暴露于血液中应提供随访。

暴露源的评估

血液或体液是职业来源的人应评估HBV、HCV和HIV感染的暴露情况(插文3)。可用信息在暴露时的病历中(例如,实验室检查结果,入院诊断或既往病史)或来自来源者,可能会确认或排除血源性病毒感染。

如果感染源的HBV、HCV和/或HIV感染状态未知,则应将事件告知患者,并检测血清学证据血源性病毒感染。测试源应遵循的程序人员,包括根据适用状态获得知情同意,以及当地法律。任何被确定感染HBV、HCV或HIV的人都应转诊进行适当的咨询和治疗。消息来源的保密性应始终保持。

检测以确定暴露的HBV、HCV和HIV感染状态应尽快执行源。医院、诊所和其他场所管理暴露的HCP应就用于加快获得这些结果的最合适测试。FDA批准在这种情况下,应考虑使用快速HIV抗体检测试剂盒,尤其是在EIA测试无法在24–48小时内完成。EIA反复反应的结果或快速HIV抗体检测被认为高度提示感染,而阴性结果是缺乏HIV抗体的极好指标。确认不需要蛋白质印迹或免疫荧光抗体的反应性结果对暴露后管理做出初步决定,但应这样做完成测试过程,并在通知源人员之前。EIA对抗HCV的反复反应结果应通过补充测试来确认(即重组免疫印迹测定[RIBA™]或HCVPCR)。直接病毒检测(例如,HIVp24抗原EIA或HIV RNA或HCV RNA检测)用于常规HIV或HCV筛查不推荐来源人员。

如果暴露源未知或无法测试,则有关暴露发生的地点和情况应在何处评估HBV、HCV或HIV传播的可能性的流行病学检查。某些情况以及暴露类型可能表明增加或降低风险;一个重要的考虑因素是HBV、HCV或HIV在受污染源材料来自的人群(即机构或社区)是派生的。例如,发生在以下地理区域的暴露:注射吸毒很普遍,或涉及在戒毒设施中丢弃的针头在流行病学上被认为具有更高的传播风险发生在养老院的暴露。

测试与以下方面有关的针头或其他锋利器械不建议暴露,无论来源是已知的还是未知的。在这种情况下,调查结果的可靠性和解释是未知的,并且测试可能对处理锋利仪器的人员造成危险。

评估暴露源时要考虑的信息示例对于可能的HBV、HCV或HIV感染,包括实验室信息(例如,既往HBV、HCV或HIV检测结果或免疫学检测结果[例如CD4+T细胞计数])或肝酶(例如ALT),临床症状(例如,提示性急性综合征原发性HIV感染或未确诊的免疫缺陷病)和病史近期(即3个月内)可能的HBV、HCV或HIV暴露(例如注射吸毒或与已知阳性伴侣发生性接触)。卫生保健提供者应了解有关收集和释放艾滋病毒的地方和州法律职业暴露后源人群的血清状态信息。

如果已知感染者感染了艾滋病毒,则可获得以下信息此人的感染阶段(即无症状、有症状或艾滋病)、CD4+T细胞计数、病毒载量检测结果、当前和既往抗逆转录病毒治疗、应收集任何基因型或表型病毒耐药性检测的结果在选择合适的PEP方案时考虑。如果此信息是不能立即获得,如果有指征,不应延迟启动PEP;变化在PEP方案中,可以在PEP开始后进行,因为适当。应考虑在72小时内重新评估暴露的HCP暴露后,特别是作为有关暴露或来源人物的附加信息变为可用。

如果源者是HIV血清阴性并且没有AIDS的临床证据或HIV感染症状,无需对HIV感染者进行进一步检测被指示。源人处于“窗口期”的可能性在没有急性逆转录病毒综合征症状的情况下,HIV感染极小。

HBV暴露的管理

对于经皮或黏膜暴露于血液,必须考虑以下几个因素在决定提供预防治疗时考虑,包括HBsAg源头和乙型肝炎疫苗接种状况以及疫苗反应状况暴露的人。这种暴露通常涉及肝炎患者建议接种B疫苗。任何血液或体液暴露于未接种疫苗的人应开始接种乙型肝炎疫苗系列。

乙型肝炎疫苗接种状态和疫苗反应状态(如果已知)应对暴露者进行复查。预防建议摘要根据HBsAg状态经皮或粘膜暴露于血液暴露源以及疫苗接种和疫苗反应状态暴露者包括在本报告中(表3)。

当需要HBIG时,应尽快给药暴露后(最好在24小时内)。当HBIG的有效性时暴露后>7天给药尚不清楚。当需要接种乙型肝炎疫苗时,它也应尽快(最好在24小时内)给药,并且可以与HBIG同时在单独的部位给药(疫苗应始终在三角肌中给药)。

对于正在接种疫苗但未完成接种系列,应按期完成接种,和HBIG应如图所示添加(表3)。接触过以下人群HBsAg阳性已知对初级疫苗无反应的血液或体液系列应接受单剂HBIG并重新开始乙型肝炎疫苗系列之后尽快接种第一剂乙型肝炎疫苗暴露。或者,他们应该接受两剂HBIG,一剂尽快可能在暴露后,1个月后接种第二剂。管理选项对于无反应者,首选一剂HBIG并重新开始疫苗接种谁没有完成第二个3剂疫苗系列。对于以下人员之前完成了第二剂疫苗系列但未能做出反应,两剂HBIG是首选。

丙型肝炎病毒暴露的管理

个别机构应制定检测医护人员的政策和程序对于经皮或粘膜暴露于血液后的丙型肝炎病毒,并确保所有人员熟悉这些政策和程序。以下是职业性丙型肝炎暴露随访建议:

  • 对于来源,执行抗丙型肝炎病毒测试。
  • 对于暴露于丙型肝炎病毒阳性来源的人
  • —进行抗丙型肝炎病毒和丙氨酸丙氨酸活性的基线检测;和
  • —进行抗HCV和ALT的后续检测(例如,在4–6个月时)活性(如果需要早期诊断HCV感染,检测HCV RNA可能在4–6周时进行)。
  • 确认所有通过酶免疫测定报告的抗丙型肝炎病毒阳性结果使用补充抗HCV检测(例如重组免疫印迹测定[recombinantimmunoblotassay,RIBA™])(13)。

为暴露于丙型肝炎病毒的人提供护理的卫生保健专业人员职业环境应了解丙型肝炎病毒感染的风险以及适当的咨询、检测和医疗随访。

免疫球蛋白和抗病毒药物不推荐用于暴露于以下人群的PEP HCV阳性血液。此外,尚无关于在丙型肝炎病毒感染的急性期。然而,有限的数据表明,抗病毒药物在HCV感染病程早期开始治疗可能是有益的。什么时候丙型肝炎病毒感染及早发现,应转诊就医给该领域知识渊博的专家。

暴露于病毒性肝炎的HCP咨询

暴露于乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染血液的医护人员不需要服用任何在随访期间防止二次传播的特殊预防措施(1213);但是,他们应该避免捐献血液、血浆、器官、组织,或者精液。暴露者不需要改变性行为或克制从怀孕开始。如果暴露的女性正在母乳喂养,她不需要停止。

不修改暴露者的患者护理责任对于防止仅因暴露于以下环境而传播给患者是必要的乙型肝炎病毒-或HCV阳性血液。如果暴露者急性感染乙型肝炎病毒,应根据已发布的感染建议对患者进行评估HCP(165)。没有关于限制专业活动的建议HCP感染HCV(13)。推荐给所有人HCP,那些慢性感染HBV或HCV应遵循所有建议的感染控制措施做法,包括标准预防措施和适当洗手,保护屏障,并在使用和处置针头和其他尖锐物品时要小心乐器(162)。

HIV暴露的管理

暴露的HCP的临床评估和基线检测

暴露于HIV的HCP应在数小时(而不是数天)后进行评估他们的暴露,并应在基线时进行HIV检测(即确定感染状态在暴露时间)。如果感染者HIV血清阴性,则进行基线检测或通常不需要对暴露者进行进一步随访。血清应向所有担心自己可能患有职业性感染了艾滋病毒。为了考虑HIV PEP,,评估还应包括有关暴露者可能使用的药物的信息服用和任何当前或潜在的医疗状况或情况(即,怀孕、哺乳或肾脏或肝脏疾病),这可能会影响药物选择。

HIV的PEP

以下建议(表 4 和表5)适用于以下情况人曾接触过感染艾滋病毒的源头人或当信息提示感染者感染HIV的可能性。这些建议基于不同类型暴露后的HIV感染风险和有限的有关PEP的疗效和毒性的数据。因为大多数职业性HIV暴露不会导致HIV的传播,潜在的毒性必须小心在开具PEP处方时考虑。协助HIV的初始管理暴露时,卫生保健机构应选择初始PEP方案的药物并可供使用。在可能的情况下,应实施这些建议与具有抗逆转录病毒治疗专业知识的人员协商,以及艾滋病毒传播(插文4)。

PEP的时间和持续时间。应尽快启动PEP。这为获得最佳疗效而应启动PEP的间隔尚不清楚。动物研究表明,在暴露(111112118)。如果对使用哪种抗逆转录病毒药物或是否存在疑问使用基本或扩展方案,请立即开始基本方案可能比延迟PEP管理更好。尽管动物研究表明当开始超过24–36岁时,PEP的效果可能要差得多暴露后小时数(112119122),在此间隔之后,PEP没有获益因为人类是不确定的。因此,如果适合暴露,PEP应即使暴露后的间隔超过36小时,也开始。之后开始治疗对于以下情况,可以考虑更长的间隔(例如,1周)进行暴露,以传播风险增加。PEP的最佳持续时间尚不清楚。因为ZDV4周在职业和动物研究中具有保护作用(100123),如果耐受,PEP可能应持续4周。

当源人的HIV感染状态为:未知。如果感染源在暴露时HIV感染状态不明,则使用暴露后预防应在考虑暴露类型和HIV感染源的临床和/或流行病学可能性(表4表5)。如果这些考虑因素表明存在HIV传播和HIV检测的可能性源头患者待定,开始双药PEP方案,直至实验室已经获得了结果,随后相应地修改或停止了该方案是合理的。以下是关于艾滋病毒的建议暴露后预防:

  • 如有指征,请在暴露后尽快开始PEP。
  • 应在72岁以内考虑对暴露者进行重新评估暴露后数小时,特别是作为有关暴露或源人员变为可用。
  • 如果耐受,给予PEP4周。
  • 如果确定感染者为HIV阴性,应停止PEP。

怀孕医护人员的PEP。如果暴露者怀孕,则风险评估感染和PEP需求应像对待任何其他人一样处理接触过艾滋病毒。但是,决定使用任何抗逆转录病毒药物在怀孕期间,应包括妇女和她之间的讨论向医务人员咨询对她和胎儿的潜在益处和风险。

孕妇应避免使用某些药物。因为致畸在灵长类动物研究中观察到效果,怀孕期间不建议使用EFV。接受d4T和dd我在怀孕期间提示了有关这些药物的警告。因为风险新生儿高胆红素血症,IDV不应用于孕妇分娩前不久的妇女。

HIV PEP药物选择建议

卫生保健提供者必须努力平衡感染风险选择HIV药物方案时所用药物的潜在毒性政治人物。由于PEP具有潜在毒性,因此其使用不适用于传播风险可忽略不计(表4表5)。此外,证据不足支持推荐针对所有HIV暴露的三药方案。因此提供了两种PEP方案(附录C):一种“基本”双药方案,即应适用于大多数HIV暴露和“扩展”三药方案应用于传播风险增加的暴露(表4表5)。如果可能,应在咨询后实施这些方案与具有抗逆转录病毒治疗和艾滋病毒传播专业知识的人员合作。

大多数HIV暴露需要使用两种药物的两种药物方案核苷类似物(例如,ZDV和3TC;或3TC和d4T;或d4T和ddI)。添加第三种药物应考虑用于增加传输。选择PEP方案时应考虑以下因素的相对风险:暴露和有关暴露源的信息,包括以及基于临床反应、CD4+T细胞计数的抗逆转录病毒治疗反应,病毒载量测量和当前疾病分期。当源人的病毒已知或怀疑对一种或多种药物具有耐药性PEP方案,选择源头人的病毒不太可能使用的药物建议具有抵抗力;建议专家咨询。如果此信息是不能立即获得,如果有指征,不应延迟启动PEP;变化在PEP方案中,可以在PEP开始后进行,因为适当。应在72岁以内考虑对暴露者进行重新评估暴露后数小时,特别是作为有关暴露或源人员变为可用。

暴露于HIV的HCP的随访

暴露后测试。职业暴露于HIV的医护人员应无论何时接受后续咨询、暴露后检测和医学评估他们是否接受PEP。HIV抗体检测应至少进行暴露后6个月(例如,第6周、第12周和第6个月)。扩展的HIV建议对感染暴露于HIV和HCV合并感染源后的HCV。是否在其他情况下(例如,暴露于感染源)需要延长随访时间在没有HCV血清转化的情况下合并感染HIV和HCV或暴露于提示产生抗体反应能力受损的病史急性感染)尚不清楚。虽然罕见的迟发性HIV病例血清转化已有报道(167168),但这种情况发生的频率不高通过定期延长暴露者的焦虑水平,增加暴露者的焦虑水平暴露后随访的持续时间。但是,这项建议不应排除根据临床情况在个别情况下延长随访的决定暴露者卫生保健提供者的判断。HIV检测应在任何患有与急性疾病相符的暴露者逆转录病毒综合征,无论暴露后的间隔时间长短。当HIV感染确定后,应将该人转介给在以下领域知识渊博的专家:HIV治疗和医疗管理咨询。

应使用EIA进行HIV抗体检测来监测血清转化。常规使用直接病毒检测(例如HIVp24抗原EIA或HIV RNA检测)一般不建议在暴露的HCP中检测感染(169)。在这种情况下,这些测试的高假阳性结果率可能导致不必要的焦虑和/或治疗(170171)。尽管直接病毒检测能够检测HIV感染比EIA早几天,职业性感染率不高血清转化和这些检测费用的增加并不能保证在这种情况下常规使用。

  • HIV抗体检测应在暴露后至少进行6个月。
  • 不建议对HCP进行常规随访的直接病毒检测。
  • 应对任何暴露于以下情况的人进行HIV检测与急性逆转录病毒综合征相符的疾病。

PEP的监测和管理毒性。如果使用PEP,应通过在基线和开始后2周再次检测来监测HCP的药物毒性政治人物。检测范围应基于暴露者的医疗状况以及PEP方案中包含的药物的毒性。最低限度,实验室监测毒性应包括全血细胞计数和肝肾功能检查。对于治疗方案包括任何PI;如果暴露者正在接受IDV,则监测结晶尿,血尿、溶血性贫血和肝炎也应包括在内。如果毒性注意到,在专家咨询后应考虑调整治疗方案;可能需要进一步的诊断性检查。

选择服用暴露静脉暴露的医护人员应被告知其重要性完成规定的方案。应向HCP提供信息关于潜在的药物相互作用和不应与PEP一起服用的药物,已开处方药物的副作用,尽量减少这些副作用的措施影响以及随访期间毒性的临床监测方法。应告知医护人员,不应延迟对某些症状的评估(例如,皮疹、发烧、背部或腹部疼痛、排尿疼痛或尿血、或高血糖症状[口渴增加和/或尿频])。

未能完成推荐方案的医护人员通常由于他们经历的副作用(例如恶心和腹泻)。这些症状通常可以使用抗动力药和止吐药或其他针对在不改变治疗方案的情况下出现具体症状。在其他情况下,修改剂量间隔(即在整个过程中更频繁地给予较低剂量的药物制造商建议的日期)可能有助于遵守养生法。严重不良事件应报告给FDA的MedWatch计划。

咨询和教育。虽然HIV感染后职业暴露很少发生,暴露的情绪影响通常是实质性(172–174)。此外,HCP还获得了看似相互矛盾的信息。虽然医护人员被告知,HIV传播的风险较低,4周的PEP治疗方案可能被推荐,并要求他们承诺采取行为措施(例如,性禁欲或使用避孕套)以防止二次传播,所有这些都是影响他们的生活数周至数月(172)。因此,接触了解职业性艾滋病毒传播并能处理HIV暴露可能给暴露者带来的许多担忧是暴露后管理的重要元素。应建议HIV暴露的HCP使用在随访期间采取以下措施防止继发性传播期间,尤其是暴露后的前6–12周,此时大多数HIV感染者预计患者应进行血清转化:禁欲或使用避孕套防止性传播,避免怀孕;避免献血,血浆、器官、组织或精液。如果暴露的女性正在母乳喂养,她应该被告知通过母乳传播HIV的风险,以及应考虑停止母乳喂养,尤其是对于高危人群暴露。此外,已知NRTIs会进入母乳,NVP也是如此;这是否也对于其他批准的抗逆转录病毒药物是否正确尚不清楚。

暴露者的患者护理责任不需要仅根据HIV暴露进行修改,以防止传播给患者。如果检测到HIV血清转化,应根据以下条件对患者进行评估已发表的针对受感染HCP的建议(175)。

应建议暴露于暴露的医护人员就任何急性症状寻求医学评估随访期间发生的疾病。这种疾病,特别是如果特征发热、皮疹、肌痛、乏力、不适或淋巴结肿大可能具有提示性急性HIV感染,但也可能表明药物反应或其他医疗状况。

对于认为适合PEP的暴露,HCP应告知a)关于用于PEP的药物疗效的了解有限;b)专家建议联合用药方案,因为其效力和对耐药病毒的担忧;c)关于抗逆转录病毒药物毒性的数据未感染艾滋病毒或孕妇的人有限;d)虽然抗逆转录病毒药物的短期毒性通常有限,严重的不良事件有发生在服用暴露后预防的人身上;e)任何或所有用于PEP的药物都可能被拒绝或停止由暴露的人。经历过HIV职业暴露的HCP是不建议被告知潜在的副作用和毒性服用暴露后预防的剂量超过了暴露类型造成的可忽略不计的传播风险。

HIV暴露者咨询和教育的指南包括

  • 应建议暴露于暴露的医护人员采取预防措施,以防止随访期间的继发性传播。
  • 对于开具暴露后预防处方的暴露,应告知医护人员关于可能的药物毒性和监测需求,以及可能的药物相互作用。

职业暴露管理资源

有几种资源可以为HCP提供以下方面的指导职业暴露的管理。这些资源包括PEP line;针刺!网站;肝炎热线;疾病预防控制中心(接收以下报告职业获得性HIV感染和PEP失败);HIV抗逆转录病毒怀孕注册表;FDA(收到对抗逆转录病毒药物的不寻常或严重毒性的报告);和艾滋病毒/艾滋病治疗信息服务(插文5)。

*该跨机构工作组由疾病预防控制中心、食品和美国药品监督管理局(FDA)、卫生资源和服务管理局,以及美国国立卫生研究院。这些建议中包含的信息可能不代表特定产品或适应症的FDA批准或批准的标签有问题。具体而言,术语“安全”和“有效”可能不是同义词FDA定义的产品批准法律标准。

引用

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3.美国疾病预防控制中心公共卫生服务关于职业暴露管理的声明人类免疫缺陷病毒包括有关齐多夫定的注意事项暴露后使用。MMWR1990年39(编号。RR-1)。

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本页面上次审核日期:2001年7月2日

https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5011a1.htm

UpdatedU.S.PublicHealthServiceGuidelinesfortheManagementofOccupationalExposurestoHBVHCVandHIVandRecommendationsforPostexposureProphylaxis(cdc.gov)

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