Updated CDC Recommendations for the Management of Hepatitis B Virus–Infected Health-Care Providers and Students
编写人
Scott D. Holmberg，医学博士
阿尼尔·苏里亚普拉萨德，医学博士
约翰·沃德，医学博士
国家艾滋病毒/艾滋病、病毒性肝炎、性病和结核病预防中心病毒性肝炎科
本报告中的材料来自国家艾滋病毒/艾滋病、病毒性肝炎、性病和结核病预防中心，医学博士、博士凯文·芬顿（Kevin Fenton）和病毒性肝炎科主任约翰·沃德（John W. Ward）医学博士。
对应编制者：Scott D. Holmberg，医学博士，病毒性肝炎科，内布拉斯加州克利夫顿路 1600 号，MS G-37，亚特兰大，佐治亚州 30329。电话：404-718-8550；传真： 404-718-8585；电子邮件： sdh1@cdc.gov.
总结
本报告更新了 1991 年 CDC 关于管理乙型肝炎病毒 （HBV） 感染的医疗保健提供者和学生的建议，以降低在进行易暴露侵入性操作期间将 HBV 传播给患者的风险 （CDC.关于在易暴露的侵入性操作中防止人类免疫缺陷病毒和乙型肝炎病毒传播给患者的建议。MMWR 1991年；40[否。RR-8]）。这一更新反映了自 1991 年以来美国 HBV 感染流行病学的变化以及慢性 HBV 感染医疗管理的进展和卫生当局发布的政策指令。
本报告的主要目标是促进患者安全，同时为感染乙型肝炎病毒的卫生保健提供者和学生提供风险管理和实践指导，特别是那些进行易暴露手术（如某些类型的手术）的学生。由于卫生保健人员在某些外科、产科和牙科手术中遭受的经皮损伤为患者和提供者提供了潜在的HBV传播途径，因此本报告强调在容易暴露的外科、产科和牙科手术中预防操作人员受伤和血液暴露。
这些更新的建议重申了 1991 年 CDC 的建议，即仅 HBV 感染不应使感染者失去外科、牙科、医学或相关健康领域的实践或研究资格。先前的建议已更新，包括以下变化：不预先通知患者卫生保健提供者或学生的乙型肝炎病毒状态；使用HBV DNA血清水平而不是乙型肝炎e抗原状态来监测传染性；对于那些需要监督的卫生保健专业人员，对专家评审小组的组成和被认为“安全”的血清HBV DNA阈值的具体建议（<1，000 IU/ml）。这些建议还明确解决了被发现患有慢性HBV感染的医学和牙科学生的问题。对于大多数慢性HBV感染的提供者和符合当前感染控制标准的学生来说，仅HBV感染状态并不需要减少他们的实践或监督学习经验。这些更新的建议概述了HBV感染提供者和学生的安全临床实践标准，适当的职业或学生卫生当局可以使用这些标准来制定自己的机构政策。这些建议也可以由机构专家小组使用，该小组负责监督执行易暴露程序的提供者。
介绍
1991 年，CDC 发布了建议，以防止在进行易暴露侵入性操作时将血源性病毒从受感染的医疗保健提供者传播给患者 （1）。这些建议并不禁止感染乙型肝炎病毒的外科医生、牙医和其他人继续采用侵入性手术技术，但前提是他们的疾病性质和做法由专家审查小组审查和监督。1991年疾病预防控制中心关于乙型肝炎病毒的建议的基本要素包括：1）对任何不进行侵入性（易暴露）程序的卫生保健提供者的活动没有限制；2） 易暴露程序应由执行程序的医疗/外科/牙科组织和机构定义；3） 进行易暴露程序且没有疫苗接种对 HBV 免疫的血清学证据的提供者应了解其 HBsAg 状态，如果呈阳性，还应了解其乙型肝炎 e-抗原 （HBeAg） 状态；4）感染HBV（且HBeAg阳性）的提供者应寻求专家审查小组的建议，并在专家审查小组的指导下执行程序（1）。
1991 年的建议还建议，实施广义暴露易发手术的 HBV 感染卫生保健提供者应提前通知患者提供者的血清阳性情况。然而，自1991年以来积累的科学数据和临床经验表明，卫生保健机构提供者传播乙型肝炎病毒和其他血源性病毒的风险极低。此外，自1991年以来实施的感染控制措施的改进加强了对卫生保健提供者和病人的保护，使其免受卫生保健环境中血液和血源性病毒的侵害。
本报告旨在指导慢性乙型肝炎病毒感染提供者和学生以及雇用、监督或培训他们的机构的做法；它不涉及急性HBV感染者。本报告仅限于乙型肝炎病毒的提供者与患者的传播；它没有涉及感染控制措施，以防止通过接受人类血液制品、器官或组织将HBV血源性传播给患者，因为这些措施已在别处描述（2）。本报告也没有提供关于预防患者向卫生保健提供者血源性病原体传播的全面指导，因为该指南之前也已发表（3，4）。根据文献综述、执业范围缩小的提供者的报告和专家咨询，CDC在制定这些建议时考虑了以下问题：1）非常罕见，或者对于大多数类型的临床实践，没有检测到HBV从提供者传播给患者；2）全国普通人群和卫生保健提供者急性HBV感染发病率呈下降趋势；3）促进乙肝疫苗接种政策的成功实施和成效；4）发展和改进HBV感染的治疗方法；5）美国和其他发达国家的指导方针，提出了基于专家的受感染卫生保健提供者风险管理方法；6）采用标准预防措施（以前称为通用预防措施）作为一级预防干预措施，以保护患者和提供者免受传染性病原体传播；7）实施改进的工作实践和工程控制，包括安全装置；8）提供者的检测和疫苗接种；9）增加HBV病毒载量检测的可用性；10）对感染乙肝病毒的提供者和学生的限制或禁止与CDC和其他先前建议不一致的情况。
方法
为了更新HBV感染的卫生保健提供者和学生的风险管理建议，CDC考虑了自1991年建议发布以来可用的数据。所审查的信息是通过标准搜索引擎（PubMed）的文献检索以及自1991年以来其他专业组织制定的指南中使用的其他文献综述获得的。使用的搜索词包括“乙型肝炎”、“乙型肝炎病毒”或“乙型肝炎病毒”，以及“医疗保健”、“医疗保健”、“医护人员”或“提供者”或“人员”；“院内”或“医疗传播”；以及“医护人员到患者”。然而，除了CDC和咨询的专家已经知道的少数病例之外，这些搜索并没有发现其他病例。为了收集乙型肝炎病毒传播的数据，CDC审查了CDC和州官员自1991年以来进行的所有乙型肝炎疫情调查。对CDC全国肝炎监测数据进行了检查，以查找有关近期卫生保健信息的人的急性HBV感染报告，以及收到的关于解雇HBV感染的卫生保健提供者（即外科医生）或禁止录取被确定为HBV感染的医学、牙科和整骨疗法学生的报告（ 针对HBV感染的卫生保健提供者和学生采取的行动）。
咨询了医学、牙科、感染控制、公共卫生、传染病和肝病学专家、官员以及来自政府、学术界、公众、代表医学、牙科和骨科学院的组织以及专业医疗组织的代表。* 在2011年6月4日的首次会议上咨询了一些问题。所有专家和组织在制定这些建议时都获得了这些建议的草稿，并提供了见解、信息、建议和编辑。 在最终确定这些建议时，CDC考虑了所有可用信息，包括专家意见、文献综述结果、疫情调查结果、监测数据以及针对HBV感染外科医生和学生采取的不良行动报告。
乙型肝炎病毒感染者的主要趋势
卫生保健提供者与患者之间的乙型肝炎病毒传播
自1991年CDC建议发布以来（1），CDC已经积累了有关HBV感染的医疗保健提供者和学生的大量信息。许多干预措施，包括采用标准预防措施（以前称为通用预防措施）和在侵入性外科手术期间戴双层手套，几乎完全消除了在易暴露操作中传播HBV（以及丙型肝炎病毒[HCV]和人类免疫缺陷病毒）的极低风险。在制定这些建议时，CDC根据以下因素权衡了HBV传播的风险：1）从卫生保健提供者向患者传播HBV的记录病例很少见（自1994年以来，美国一名外科医生的病例多达8例），2）无法进行病例对照或队列研究来估计此类罕见事件的发生率， 3）数据不足以量化证据的强度或无法对建议进行分级（5）。
尽管如此，疾病预防控制中心和州当局已经能够发现不安全的注射和透析实践、共享血糖监测设备以及其他不卫生的做法和技术导致HBV（和HCV）患者在患者之间转移的情况（6）。一份来自口腔外科实践的报告记录了患者之间的 HBV 传播，尽管回顾性评估并未发现不适当的操作 （7）。然而，尽管检测到患者之间的传播，但自 1994 年以来，美国只有一份已发表的关于在易暴露操作过程中 HBV 在医务人员之间传播的报告 （8）。在该病例中，一名骨科医生不知道自己的HBV状态，并且HBV DNA水平非常高（病毒载量>1700万IU / ml）（9）在2008年8月至2009年5月期间将HBV传播给2至8名患者（10）。
在其他国家，对乙型肝炎病毒医务人员与患者之间传播情况进行的一项国际审查，其中测量了医务人员的乙型肝炎病毒DNA水平（病毒载量），确定4 x 104基因组当量/毫升（GE/ml）（大致相当于8，000国际单位（IU）/毫升）是1992年至2008年间与乙型肝炎病毒传播给患者有关的几名外科医生中乙型肝炎病毒DNA水平最低的（9-15；表1）。这一最低测量值是在疑似传播事件发生后 >3 个月进行的，因此 HBV DNA 病毒载量与传播性的相关性尚不清楚。一般而言，那些将HBV传播给患者的外科医生在传播后检测病毒载量的最早时间，其HBV DNA病毒载量似乎远高于105 GE/ml（或高于20，000 IU/ml）（表1）。然而，在非人灵长类动物中进行的少数研究报告了关于血液中HBV DNA水平与传染性之间相关性的不同结果。一项研究发现了相关性（16），但另一项研究没有（17）。
除了自 1994 年以来罕见的 HBV 手术相关传播（1 例报告病例）外，1987 年报道了从美国牙科保健提供者向患者传播 HBV 的最新病例 （18，19）。自这一事件以来，某些感染控制措施被认为有助于未检测到传播；这些措施包括为牙科保健专业人员广泛接种疫苗、普遍使用手套以及遵守 1991 年职业安全与健康管理局 （OSHA） 血源性病原体标准 （20） 的原则。自1991年以来，在美国或其他发达国家，没有报告从初级保健提供者、临床医生、医学或牙科学生、住院医师、护士、其他卫生保健提供者或任何其他通常不会进行暴露倾向操作的人传播HBV（21）。
急性乙型肝炎发病率和流行率的国家趋势
从1990年代初到2009年，美国有症状的急性HBV感染率下降了约85%（22），此前儿童和青少年采用了普遍的婴儿疫苗接种和补种疫苗接种（23）。如果下降趋势继续下去，接受卫生保健的患者及其提供者的比例将越来越高，将通过接种乙型肝炎疫苗得到保护。
乙型肝炎病毒在患者与医务人员之间的传播也明显下降。反映这一发现的是，美国医务人员中报告的急性HBV感染人数（并非所有病例都反映了职业暴露）从1983年的约10，000例下降到2002年的约400例（24例），到2009年降至约100例（22例）。
慢性乙型肝炎感染的治疗
乙型肝炎的药物一直在不断改进，通常可有效显着降低病毒载量，甚至降低到检测不到的水平。目前，美国食品和药物管理局批准了七种治疗剂用于治疗慢性乙型肝炎，包括两种干扰素制剂（干扰素α和聚乙二醇干扰素）和五种核苷或核苷酸类似物（拉木维和定、替比夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替诺福韦）。在已获批的类似物中，恩替卡韦和替诺福韦均具有强大的抗病毒活性和极低的耐药率。在大多数接受治疗的患者中，使用这些药物治疗可将HBV DNA水平降低到检测不到或几乎检测不到的水平（25-27）。几乎所有接受治疗的患者，即使是少数仍在接受较老药物（例如拉莫维定）的患者，都可以期望在开始治疗后的数周或数月内将HBV DNA病毒载量降低到非常低的水平[25]。较新的药物可有效抑制病毒复制，预计它们将用于新发现的感染乙型肝炎病毒的卫生保健提供者，该医务人员正在执行易暴露程序，并且乙型肝炎病毒水平高于本报告建议的阈值（1，000 IU/ml [即约5，000基因组当量（GE）/ml]）或由其机构的专家审查小组采用。然而，照顾受感染的卫生保健提供者或未进行暴露易发程序且不受专家小组审查的学生的临床医生应考虑与年轻时开始的慢性HBV终身抗病毒治疗相关的益处和风险（25）。
与其他准则的一致性
在美国和其他发达国家，对HBV感染的卫生保健提供者和学生的管理建议已经发展（表2）。2010年，美国医疗保健流行病学学会（Society for Healthcare Epidemiology of America， SHEA）发布了更新的指南，推荐了确保HBV感染的医疗保健提供者和学生进行安全临床实践的过程（28）。这些单独的指南对许多侵入性操作进行了分类，并列出了与提供者对患者血液暴露风险可能增加相关的操作（SHEA 指南中的 III 类操作）。SHEA 建议根据提供者的 HBV DNA 血液水平和某些被认为容易暴露的侵入性操作来限制提供者的实践。SHEA指南还涉及当前降低HBV感染人员病毒载量和传染性的治疗干预措施。对于实施某些易暴露程序的提供者，SHEA 建议他们将 HBV 血液水平维持在 <104 GE/ml，即，根据所使用的测定方法，大约 2，000 IU/ml（易暴露，III 类）程序，或停止手术，直到他们能够重新建立低于该阈值的病毒载量水平。
一些欧洲国家和加拿大发布的指南中也存在基于提供者的HBV DNA血液水平的限制（表2）（21，29–36）。没有任何发达国家的指南建议系统地禁止由监测慢性HBV感染的合格卫生保健提供者进行侵入性手术或牙科操作。
疾病预防控制中心1991年建议中描述的一般宽松原则在最近免疫实践咨询委员会（ACIP）关于美国卫生保健人员HBV感染免疫接种的建议中也得到了重申（37）。ACIP建议，在进行高度暴露易发程序的HBV感染者应由来自不同学科和观点的专家小组进行监测，以确保提供平衡的建议。然而，ACIP的建议并不要求不进行此类手术的HBV感染者仅因HBV感染而受到其临床职责的限制或由特别小组管理。
预防策略
标准注意事项
在卫生保健环境中促进患者安全和防止血源性病毒传播的策略包括对易感卫生保健人员接种乙型肝炎疫苗，以及通过严格遵守标准（通用）感染控制预防措施的原则，使用更安全的设备（工程控制）和实施工作实践控制（例如， 不盖针），以防止伤害给患者及其提供者带来HBV传播风险。美国公共卫生官员将标准预防措施建立在所有血液和含血体液都具有潜在传染性的前提之上（3，4）。自 1996 年以来，CDC 规定了标准预防措施 （38，39） 的常规使用，包括在适当情况下使用防护设备、实施工作实践控制和工程控制，以及遵守清洁和重复使用患者护理设备的细致标准。例如，双层手套现在被广泛使用，证明这种干预措施和其他干预措施的可行性和有效性的证据非常广泛（40-44）。
工作实践和工程控制
肠外暴露是卫生保健机构中乙型肝炎病毒传播的主要原因。在过去20年中，工作实践的改变对于减轻这种风险非常重要。此类修改的例子包括不重新出鞘针头的做法，使用防穿刺针头和尖锐物体处理容器，避免不必要的放血术和其他不必要的针头和尖锐物体的使用，在实际或可能的情况下使用端口和其他无针血管通路，以及通过使用无针或受保护的针头输注系统来避免不必要的静脉导管。
卫生保健提供者的检测和疫苗接种
过去20年来，美国和其他发达国家提出的建议敦促所有卫生保健提供者了解其HBV和其他血源性病毒感染状况（21），特别是如果他们有HBV感染风险（37，45）。OSHA要求向易感染HBV的卫生保健提供者提供乙型肝炎疫苗，并敦促他们接种疫苗（血源性病原体标准[29 CFR 1910.1030和29 CFR 1910.030f]） 这些指南规定，雇主应向所有有职业暴露的雇员提供乙型肝炎疫苗和疫苗接种系列，并向所有发生暴露事件的雇员提供暴露后评估和随访。
在美国，大约 25% 或更多的医学和牙科学生 （46，47） 以及许多内科医生、外科医生和牙医的母亲出生于亚洲（包括印度）、非洲和中东国家，这些国家是 HBV 高流行和中度流行。CDC建议对所有有HBV感染风险的卫生保健提供者进行检测，所有被发现易感的人都应接种疫苗（37）。这种检测可能会发现慢性感染的卫生保健提供者和学生。相关学校、医院或其他卫生保健机构应合理、可行的监督，以确保被确定为HBV慢性携带者的卫生保健提供者的安全实践。
对感染乙型肝炎病毒的卫生保健提供者和学生采取的行动
CDC注意到最近发生的几起HBV感染者因HBV感染而受到解雇威胁或实际上被解雇的案例，而其他人则因感染而被撤销或推迟对医学院或牙科学校的录取（Joan M. Block，乙型肝炎基金会，Anna S. F. Lok， 密歇根大学医学中心，个人通讯，2011 年）。其中一些情况涉及要求受感染的提供者、申请人或学生表现出无法检测到的 HBV 病毒载量或乙型肝炎电子抗原阴性，并且至少在一种情况下，每周检测持续证明这一点。这些行动可能不是基于相关机构明确的书面指导和程序（48，49）。
制定建议时的技术和伦理问题
监测HBV DNA水平和乙型肝炎e抗原（HBeAg）
虽然 1991 年的建议评估了外科医生和其他根据 HBeAg 的存在进行侵入性手术的人的传染性，但有记录的 HBV 传播给几名 HBeAg 阴性外科医生 （12，15，50） 导致检查 HBeAg 和 HBV 病毒载量之间的相关性。尽管病毒复制率很高，但其中一些 HBeAg 阴性者可能携带病毒的前核心突变体：也就是说，HBeAg 表达缺失可能是由于单个核苷酸替换导致终止密码子阻止转录 （51，52）。HBeAg阴性的HBV毒株检测结果可能仍然具有传染性（尽管发生了突变），甚至血液中的病毒粒子浓度很高。
其他机构最近的指南（表 2）建议在确定传染性时使用 HBV DNA 血清水平而不是 HBeAg。几项研究记录了许多HBeAg阴性者，其HBV DNA循环水平较高，即通过各种商业检测，病毒载量通常为105 IU/ml或更高：78名HBeAg阴性的澳大利亚患者，HBV DNA中位数为38，000 IU/ml（通过Siemens Versant HBV DNA 3.0检测确定）（53）；48 例 HBeAg 阴性希腊患者，HBV DNA 中位数为 76，000 IU/ml（通过 Roche Amplicor HBV-Monitor）（54 例）；165 例 HBeAg 阴性韩国患者，平均 HBV DNA 为 155，000 IU/ml（罗氏 COBAS TaqMan）（55）；47 例 HBeAg 阴性的中国患者，血液中位 HBV DNA 水平为 960，000 拷贝/ml（约 200，000 IU/ml）（通过 PG Biotech [Shenzhan， China] PCR）（56）。基于这些数据，与单独监测 HBeAg 状态相比，监测定量 HBV DNA 水平可提供更好的信息作为传染性的预测指标。
评估 HBV DNA 的安全水平
对六名HBeAg阴性外科医生的信息进行审查，这些外科医生将乙型肝炎传播给患者，并且已经确定了其HBV DNA（使用Chiron Quantiplex支链DNA测定和Roche Amplicor HBV DNA Monitor测定），显示一名外科医生的最低值（在一个实验室）为40，000拷贝/ml（约8，000 IU / ml）（9）。然而，由于这种量化是在传播发生后 3 个多月进行的，因此相关性尚不确定。
2003年，荷兰的建议规定了卫生保健提供者不应在HBV DNA水平105 GE/ml或更高（约20，000 IU/ml）的水平上进行易暴露程序。一个更大的欧洲财团将这一限制设定为HBV DNA水平≥104 GE / ml（约2，000 IU / ml）（33）对于HBeAg阴性的人。2010 年，美国SHAE指南（28）采用了后一个阈值，不要求电子抗原阴性。英国针对 HBeAg 阴性的 HBV 感染提供者的指南要求这些提供者达到或维持 <103 GE/ml（低于约 200 IU/ml）的 HBV DNA 水平 （31，57）。
尽管实时聚合酶链反应 （PCR） 检测等较新的检测方法有望将 HBV DNA 的检测水平降低到 10-20 IU/ml，但在美国使用的某些检测方法中可能无法检测到该水平。目前使用的四种测定的检测下限为200 IU/ml（定性测定）；30–350 IU/ml（支链 DNA 测定）；30 IU/ml（实时荧光定量PCR测定）；和 10 IU/ml（实时 PCR 测定）。因此，任何证明病毒载量<200 IU/ml的要求都需要指定使用可以检测远低于该阈值的载量的测定（通常是实时PCR）。
HBV DNA 水平波动
达到并维持HBV DNA血液浓度低于某个指定阈值水平或达到无法检测水平的人可能具有短暂升高和可检测但不一定具有传染性的HBV DNA。尽管长期抑制病毒治疗，但这些情况可能代表在非常低的水平上很少检测到病毒（58），但也可能代表，特别是对于接受较旧疗法的人，抗病毒药物耐药HBV的突破（59）。随着检测变得越来越灵敏（较新的检测方法可以检测到低至 20-30 IU/ml 的循环 HBV DNA），这种瞬时升高将越来越多地被识别，并将引发更频繁的随访。如果可检测到的HBV DNA的这种升高不代表自发波动（有时称为闪光点），而是治疗药物失败（即突破性药物），则可以考虑适当改变治疗。
指定易暴露程序
一般而言，卫生保健人员必须具备三个条件才能对患者造成血源性病毒传播的风险。首先，医务人员必须具有足够的病毒血症（即有传染性病毒在血液中循环）。其次，医务人员必须有损伤（例如，刺伤）或允许暴露于他/她的血液或其他传染性体液的状况（例如，不完整的皮肤）。第三，在容易暴露的手术过程中，医务人员的血液或感染性体液必须与患者的伤口、创伤组织、粘膜或类似的入口直接接触。绝大多数感染乙型肝炎病毒的卫生保健人员不会对患者构成风险，因为他们不从事同时满足第二和第三种条件的活动。
除了满足这三个基本条件外，在所有建议和指南的制定中，定义容易暴露的侵入性操作，这些操作对受感染的提供者和患者之间造成HBV传播的风险一直是个问题；由于医务人员使用不同的手术技术进行相同的手术，这一过程变得特别困难。最近的指南和发表的文章表明，易暴露操作可以广泛定义，并且已经制定了潜在易暴露操作列表（28，31，60）。引用的原则是，易暴露的手术包括难以进行手术的手术（28）或可能发生针刺伤的手术（60），通常是在非常封闭和看不见的手术空间中，其中双层手套和操作者的皮肤完整性可能会受到损害（框）。
在牙科和口腔外科中定义易暴露的手术特别困难。许多口内操作（例如，注射或洗牙）发生在密闭的腔内，可能导致操作者受伤（61），因此一些机构认为这些操作容易暴露。然而，自 1987 年以来，没有报告过从美国牙医向患者传播 HBV，也没有报告过从牙科或医学生传播。因此，第一类手术（框）仅包括主要的口腔手术，不包括医学和牙科学生或大多数牙医将执行或协助的手术。
除了这些具体程序清单外，为监督HBV感染外科医生或其他执行暴露易发程序的卫生保健提供者而召集的机构专家审查小组可以查阅此类程序的分类（框）以获得指导。鉴于程序、实践和提供者的多样性，每个感染HBV的卫生保健提供者在执行可能易暴露的程序时都需要单独考虑。然而，该评估不应过于宽泛地定义易暴露程序；绝大多数外科和牙科手术与HBV的传播无关。
乙型肝炎病毒感染医护人员的病人通知
没有明确的理由或从向患者例行通报卫生保健提供者的乙型肝炎病毒感染状况或从中受益，但受感染的提供者将乙型肝炎病毒传播给一名或多名患者的情况或记录在案的提供者使患者暴露于血源性感染的情况除外。例行的强制披露实际上可能对公共卫生适得其反，因为提供者和学生可能会认为阳性检测会导致实践或教育机会的丧失。这种误解可能导致避免HBV检测、乙型肝炎疫苗接种（如果易感）、治疗和管理（如果感染）或遵守专家小组的实践监督（如果感染并实施易暴露程序）。一般而言，披露要求被认为是实践中不可逾越的障碍，并可能限制患者和社区获得优质医疗服务的机会。
道德考量
2011 年 7 月 18 日，CDC 公共卫生伦理委员会咨询小组委员会审查了这些建议。审查小组还包括三名外部伦理学家。咨询小组委员会的意见是，允许乙型肝炎病毒提供者执业，同时要求对那些进行易暴露程序的人进行监测以保持低负荷的指导方针，在保护患者利益和提供者权利之间取得了适当的平衡。咨询小组委员会还指出，提供者有道德和专业义务了解其乙肝病毒状况，并根据这些信息采取相应行动（CDC公共卫生伦理委员会，个人通信，2011）。谘询小组委员会支持新的建议，即不再需要强制向患者披露提供者乙型肝炎病毒的状况，而1991年的披露建议是歧视性的和没有根据的。
此外，谘询小组委员会认为，一些医学院和牙科学校对感染乙型肝炎病毒的学生施加限制没有科学或道德依据，并得出结论认为，这种限制对专业和个别学生都是有害的。
院校专家评审小组指南
卫生保健提供者和未进行侵入性暴露易发手术的学生的乙型肝炎病毒感染应作为个人健康问题进行管理，不需要特别的小组监督。然而，对于执行易暴露操作的医务人员，所有最近的指南都主张成立一个专家小组，以监督受感染的医务人员的做法（表 2）。
对于执行易暴露操作的 HBV 感染提供者，专家审查小组应评估受感染提供者的临床和病毒负荷状况；评估他或她的实践、程序和技术、经验以及对推荐的手术和牙科技术的依从性；为提供者在机构内的持续实践或研究提供建议、咨询和监督；调查并通知适当的人员和当局（例如，风险管理或，如果需要，许可委员会）在程序或事件中涉嫌和记录在案的违规行为 （62） 导致患者暴露。专家组应强调标准预防措施的必要性（例如，戴双层手套、定期更换手套和使用钝的手术针）。小组可以适当地提供有关替代程序或专业路径的咨询，特别是对于提供者、学生、居民和处于职业生涯早期的其他人，只要这不是提供者或学生的胁迫或限制（感知的或实际的）。
专家评审小组的成员可从以下人员中选出，但不一定限于：一名或多名具有提供者专业专业知识的人员；传染病和医院流行病学专家；肝病专家（胃肠病学家）；受感染提供者的职业健康、学生健康或初级保健医生；伦理学家；人力资源专业人员；医院或学校管理人员；和法律顾问。专家小组的某些成员应熟悉与血源性病原体及其传染性有关的问题。
在人们普遍接受（或认为）患者可能接触过受感染的卫生保健提供者的血液的情况下，机构应制定方案，向患者传达可能发生了这种暴露。患者应接受适当的随访，包括暴露后疫苗接种或接受乙型肝炎免疫球蛋白检测和检测（即，类似于暴露于 HBV 感染患者血液的提供者的预防情况）。
应尊重受感染的提供者或学生的机密性。某些专家审查小组可能会选择在不了解受感染提供者或学生姓名的情况下考虑病例。但是，对受感染提供者或学生身份的认识可能是不可避免的。在这种情况下，应像对待任何其他患者一样尊重被审查者的机密性。
对慢性HBV感染的卫生保健提供者和学生的建议
CDC建议采取以下措施来管理感染乙型肝炎病毒的医务人员和学生：
执业范围
慢性HBV感染本身不应妨碍医学、外科、牙科或专职医疗专业的实践或研究。所有卫生保健机构都应严格遵守标准预防措施，以保护患者和提供者。
CDC不鼓励限制慢性HBV感染的医疗保健提供者和学生从事医学、牙科或外科手术的实践或研究，例如
o反复证明持续检测不到的病毒载量超过半年一次；
o预先通知患者其护理人员的HBV感染状况；
o强制性抗病毒治疗，没有其他选择，例如在不治疗的情况下维持低病毒载量；和
o强制改变实践，任意排除在易暴露程序之外，或任何其他基本上禁止医疗保健提供者执业或学生学习的限制。
乙型肝炎疫苗接种和筛查
根据CDC目前的建议，所有卫生保健提供者和学生都应接种乙型肝炎疫苗（37，45，63）。接种疫苗（3 剂系列）后应评估乙型肝炎表面抗体，以确定疫苗接种免疫原性，必要时再次接种。如果医务人员在再次接种后（即共接种6剂后）抗HBs保护浓度（>10 mIU/ml）未达到保护浓度，应进行HBsAg和抗-HBc检测，以确定其感染状态（37）。
大多数接种疫苗的人不需要进行疫苗接种前血清学检测，但那些HBV感染风险增加的提供者和学生除外（37），例如来自流行国家的母亲所生的人，以及与男性发生性关系的性活跃的男性所生的人（64）。
进行暴露易发程序的提供者也应接受慢性 HBV 感染的疫苗接种前检测。患者在进行任何手术时暴露于HBV感染的卫生保健提供者的血液时，应以与相反情况类似的方式进行暴露后预防和检测（即，对暴露于HBV感染患者血液的提供者进行预防）（65）。
不需要专家小组监督
患有活动性 HBV 感染的提供者、住院医师以及医学和牙科学生（即 HBsAg 阳性者）不进行易暴露手术但进行非侵入性或微创手术（II 类，框）不应受到任何限制他们的活动或学习。他们不需要达到低水平或检测不到的循环HBV DNA、肝炎E抗原阴性水平，也不需要像那些执行易暴露程序的人所建议的那样，接受专家审查小组的审查和监督。但是，他们应该接受临床医生的医疗护理，这可能是在学生或职业健康的背景下。
建议专家小组监督
外科医生，包括口腔外科医生、妇产科医生、外科住院医师和其他进行易暴露手术的人，即 I 类活动（框）中列出的那些人，应满足以下标准：
o根据1991年的建议和免疫实践咨询委员会（ACIP）的建议（37），其程序应以正式组成的专家审查小组（即提供者和学生的个人、职业或学生健康医生、传染病专家、流行病学家、伦理学家和上述其他人）的审查为指导，审查他们可以执行的程序和对其未来监督练习 （28）.应对医务人员或学生的HBV血清学状态保密。
o如果至少每 6 个月进行一次定期检测，证明 HBV 病毒载量低或检测不到，则感染 HBV 的提供者可以进行易暴露程序，除非更高的水平需要更频繁的检测；例如，当添加或修改药物治疗或重复测试以确定高于阈值的升高是否是短暂的时。
oCDC建议，HBV水平1，000 IU/ml（5，000 GE/ml）或同等值是审查小组采用的适当阈值。应使用可检测低至 10-30 IU/ml 的检测方法进行监测，特别是如果个别机构专家评审小组希望采用较低的阈值。
oHBV DNA水平的自发波动（闪光点）和治疗失败都可能表现为高于阈值（1，000 IU/ml；5，000 GE/ml）的值。这将要求感染HBV的提供者在随后进行重新检测时避免执行容易暴露的程序，如果需要，对医疗保健提供者的药物治疗和其他合理措施进行修改或增加。
机构政策和程序
医院、医学院和牙科学校以及其他机构应制定书面政策和程序，以识别和管理感染乙型肝炎病毒的卫生保健提供者、学生和学校申请人。这些政策应包括在考虑对执行易暴露程序的 HBV 感染提供者进行管理之前，确定并召集专家评审小组（见专家评审小组指南）了解这些和其他相关指南和建议的能力。
* 被咨询人员名单见第10页。
表 1.外科医生与患者传播乙型肝炎病毒 （HBV） 的病例，其中外科医生的 HBV DNA 被量化
| 报告病例所在地（年） | 职业 | 乙型肝炎病毒DNA
（GE/ml）* |
HBV e抗原 | 定量技术 | 传输后采集的时间样本 |
| 美国（1992年† | 胸外科住院医师 | 1.0 X 109 | 阳性 | 半定量PCR斑点印迹杂交，比较血清含有108个黑猩猩感染颗粒 | 4个月 |
| 英国 （1990年–1997年）§ | 心胸外科医生 | 109 | 阳性 | 通过终点稀释进行半定量 | 6个月 |
| 普通外科医生 | 108 | 阳性 | >8 周 | ||
| 普通外科医生 | 109 | 阳性 | 未知 | ||
| 普通外科医生 | 107 | 阳性 | 未知 | ||
| 心胸外科医生 | 105 | 阳性 | 未知 | ||
| 英国 （1988年， 1993年–1995年）¶ | 普通外科医生 | 1.0 X 107 | 阴性 | 液体杂交和酶联寡核苷酸测定 | 12 周 |
| 妇科医生 | 4.4 X 106 | 阴性 | 未知 | ||
| 妇科医生 | 5.5 X 106 | 阴性 | 未知 | ||
| 普通外科医生 | 约2.5 X 105 | 阴性 | 12 周 | ||
| 联合王国（1999年）** | 外科医生 | 1.03 X 106 | 阴性 | Lightcycler PCR仪 | 未知 |
| 荷兰 （1998年–1999年†† | 外科医生 | 5.0 X 109 | 阳性 | 有限稀释PCR | 1年 |
| 英国 （1988年–1997年）§§ | 外科医生 | 约1.12 X 108 | 阴性 | Chiron Quantiplex 支链 DNA 检测和 Roche Amplicor HBV DNA 监测检测 | 所有外科医生在传播后至少 3 个月 |
| 外科医生 | 约2.55 X 105 | ||||
| 外科医生 | 6.72 x 105 | ||||
| 外科医生 | 6.35 x 104 | ||||
| 外科医生 | 4.20 X 108¶¶ | ||||
| 外科医生 | 约9.47 X 108 | ||||
| 美国 （2008）*** | 骨科医生 | 约1.79 X 107 | 阳性 | Versant 3.0 第三代支链 DNA 检测 | 14 周 |
| * GE/ml，基因组当量/ml；一般来说，大约是国际单位 （IU）/ml 可比测量值的五倍。
†资料来源：Harpaz R、von Seidlin L、Averhoff AM 等人。乙型肝炎病毒从外科医生传播给多名患者，而没有证据表明感染控制不足。N Engl J Med 1996 年；334:549–54. §资料来源：Ngui SL、Watkins RPF、Heptonstall J、Teo CG。经皮暴露后乙型肝炎的选择性传播。J 感染 Dis 2000；181:838–43. ¶资料来源：事件调查小组等。将肝炎传播给没有乙型肝炎e抗原的四名受感染外科医生的患者。N Engl J Med 1997 年；336:178–84. ** 资料来源：Molyneaux P、Reid TM、Collacott I、Mcintyre PG、Dillon JF、Laing RB。两名患者的急性乙型肝炎由e抗原阴性的心胸外科医生传播。2000年公共健康社区；3:250–2. ††资料来源：Spijkerman IJ、van Doorn LJ、Janssen MH 等人。在 4 年内，乙型肝炎病毒在高风险和低风险外科手术期间从外科医生传播给患者。Infect Contr Hosp 流行病学 2002；23:306–12. §§资料来源：Corden S， Ballard AJ， Ijaz S， et al. HBV DNA水平和医护人员对乙型肝炎的传播。临床维罗尔杂志 2003；27:52–8. ¶¶所有传输外科医生中的最低值；两个实验室使用相同（罗氏）测定法进行检测的平均值。 资料来源：Enfield KB、Sharapov U、Hall K 等人。乙型肝炎病毒从骨科医生传播给患者[摘要编号420]。在佐治亚州亚特兰大举行的第五届十年一度的医疗保健相关感染国际会议上发表；2010 年 3 月 18 日至 20 日。可在http://shea.confex.com/shea/2010/webprogram/Paper2428.html |
|||||
.表 2.乙型肝炎病毒（HBV）感染卫生保健提供者（HCP）的管理建议*
| HBV感染的HCP | SHEA （2010） | ACS （2004年） | 欧洲 （2003）† | 加拿大 （2000） | 英国 （2000） | 美国 （1991） |
| 筛分 | —§ | 所有外科医生 | 所有做 EPP 和对疫苗接种没有反应的人 | — | 所有做 EPP 的人 | 所有做 EPP 的人 |
| 接种疫苗 | — | 所有外科医生 | 所有做 EPP 的人 | — | 所有做 EPP 的人 | 所有做 EPP 的人 |
| HBV感染HCP的EPP的管理 | ||||||
| 乙型肝炎电子抗原 | 不需要为负数 | 不需要为负数 | 要求为负数 | 要求为负数 | 要求为负数 | 要求为负数 |
| 乙型肝炎病毒DNA | <104 GE/ml | — | 因国家而异 <102–<104 GE/ml | 起始剂量 <105 GE/ml，治疗时 <103 GE/ml | <103 GE/ml | （测试不可用） |
| 监测频率 | 6个月 | — | 如果做 EPP，则为 3 个月；其他 HCP 为 12 个月 | — | 12个月 | — |
| 专家小组 | 是的 | 是的 | 是的 | 是的 | — | 是的 |
| 缩写：ACS = 美国外科医师学会；EPP = 易暴露程序；GE/ml = 基因组当量/ml（大致等于 5 国际单位/ml，具体取决于所使用的测定方法）；SHEA = 美国医疗保健流行病学学会。
* 资料来源：CDC。关于在易暴露的侵入性操作中防止HIV和HBV病毒传播给患者的建议。MMWR 1991年；40（编号。RR-8）；Henderson DK， Dembry L， Fishman NO， et al. 感染乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和/或人类免疫缺陷病毒的医护人员的 SHEA 指南。2010 年传染病控制医院流行病学；31:203–32；美国外科医师学会。关于外科医生和肝炎的声明。可在http://www.facs.org/fellows_info/statements/st-22.html；加拿大卫生部。关于感染医护人员传播血源性病原体风险的共识会议论文集。1998年Can：Commun Dis Rep；24（增刊4）：1-28。可在http://www.collectionscanada.gc.ca/webarchives/20071124025757/http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/98vol24/24s4/index.html；英国卫生部。感染乙型肝炎的医护人员：关于实施第2000/020号卫生服务通知的指南。英国卫生部。感染乙型肝炎的医护人员和抗病毒治疗。2007. 可在http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_073164；英国卫生部。卫生服务指南HSG（93）40。保护医护人员和患者免受乙型肝炎的侵害。http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_4088384.pdf ；Gunson RN， Shouval D， Roggendorf M， et al. 医护人员 （HCW） 中的乙型肝炎病毒 （HBV） 和丙型肝炎病毒 （HCV） 感染：预防 HBV 和 HCV 从 HCW 传播给患者的指南。临床维罗尔杂志 2003；27:213–30. †共识会议包括来自奥地利、比利时、法国、德国、希腊、荷兰、以色列、意大利、葡萄牙、爱尔兰共和国、瑞典、英国和美国的代表。 §建议或指南中未解决的问题。 |
||||||
盒子.CDC 对易暴露患者护理程序的分类
确认
在起草这些建议时咨询了以下人士：Ronald Bayer，哥伦比亚大学博士；Kathy Kinlaw，医学博士， 埃默里大学；Bernard Lo，医学博士，加州大学旧金山分校；David K. Henderson，医学博士，美国国立卫生研究院临床中心；美国司法部民权司残疾人权利科；David Thomas，医学博士，美国传染病学会；Anna S. F. Lok，医学博士，美国肝病研究协会；Joan M. Block，乙型肝炎基金会；Su H. Wang，医学博士，Charles B. Wang 社区卫生中心；Samuel So，医学博士，亚洲肝脏中心/斯坦福大学；加布里埃尔·加西亚（Gabriel Garcia），医学博士，美国医学院协会；Kathleen T. O’Laughlin，DMD，美国牙科协会；Stephen C. Shannon，DO，美国骨科医学院协会；安妮·威尔斯（Anne Wells），美国牙科教育协会教育学博士；Therese M. Long，MBA，安全、无菌和预防组织；Alfred DeMaria Jr，医学博士，州和地区流行病学家委员会；Mark Russi，医学博士，美国职业与环境医学学院；Harold W. Jaffe，医学博士，主任办公室，Drue H. Barrett 博士，Leonard Ortman 博士，公共卫生伦理部门，主任办公室，Trudy K. Murphy，医学博士，国家艾滋病毒、病毒性肝炎、性病和结核病预防中心病毒性肝炎科，Denise Cardo，医学博士，David T. Kuhar，医学博士，国家新兴和人畜共患传染病中心健康质量促进司， Amy S. Collins，公共卫生硕士，Barbara F. Gooch，DMD，疾病预防控制中心国家慢性病预防和健康促进中心口腔健康部。
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内容来源：美国疾病控制与预防中心
