在美国消除乙型肝炎病毒感染传播 第二部分:成人免疫接种

在美国消除乙型肝炎病毒感染传播 第二部分:成人免疫接种

消除乙型肝炎病毒感染在美国的传播
免疫咨询委员会的建议实践(ACIP)第二部分:成人免疫接种
A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Part II: Immunization of Adults

 

编写者
:EricE.Mast,医学博士1CindyM.Weinbaum,医学博士1
AnthonyE.Fiore,医学博士1
MiriamJ.Alter,博士1
BethP.Bell,医学博士1LynFinelli,博士1
LanceE.Rodewald,医学博士2 JohnM.Douglas,Jr.,医学博士3
RobertS.Janssen,医学博士4

JohnW.Ward,医学博士1 1


国家艾滋病毒/艾滋病中心病毒性肝炎、病毒性肝炎、性病和结核病预防科(拟建) 2国家免疫和呼吸系统疾病中心免疫服务司(拟建) 3国家艾滋病毒/艾滋病、病毒性肝炎、性病和结核病预防中心性病预防司(拟建)


4国家艾滋病毒/艾滋病、病毒性肝炎、性病和结核病预防中心艾滋病毒/艾滋病预防司(拟建)

本报告中的材料来自国家艾滋病毒/艾滋病、病毒性肝炎、性病和结核病预防中心(提议),KevinA.Fenton,医学博士,博士,主任;病毒性肝炎科,JohnW.Ward,医学博士,主任;性病预防司,JohnM.Douglas,Jr.,医学博士,董事;艾滋病毒/艾滋病预防司,医学博士RobertS.Janssen,主任;国家免疫中心和呼吸系统疾病,AnneSchuchat,医学博士,主任;和免疫服务部,医学博士LanceE.Rodewald,主任。

相应的准备者:EricE.Mast,医学博士,国家艾滋病毒/艾滋病、病毒性肝炎、性病和结核病中心病毒性肝炎科预防(建议),1600CliftonRoad,NE,MSG-37,Atlanta,GA30333。电话:404-718-8500;传真:404-718-8595;电子邮件:emast@cdc.gov.

总结

接种乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎病毒(HBV)感染的最有效措施其后果包括肝硬化、肝癌、肝衰竭和死亡。在成人中HBV会持续传播主要见于未接种疫苗的HBV传播行为风险人群(例如具有多种性别的异性恋者伴侣、注射吸毒者[IDU]和男男性行为者[MSM])以及家庭接触者和性伴侣之间慢性HBV感染者。

这份报告是免疫实践咨询委员会(ACIP)的两部分声明中的第二份。提供了更新的建议以增加有HBV感染风险的成年人的乙型肝炎疫苗接种。第一部分ACIP声明发表为婴儿、儿童和青少年的免疫接种提供了建议以前(CDC.消除乙型肝炎病毒感染在美国传播的综合免疫策略各国:免疫实践咨询委员会的建议。第1部分:婴儿免疫接种儿童和青少年。MMWR2005年54[不。RR-16]:1–33)。

在成人有高比例HBV感染风险(例如疾病/人体免疫机能丧失病毒检测和治疗设施、药物滥用治疗和预防环境、卫生保健针对注射吸毒者的服务、针对男男性行为者和惩教设施服务的卫生保健机构)、ACIP建议所有未接种疫苗的成人普遍接种乙型肝炎疫苗。在其他初级保健和专科医疗机构中哪些有HBV感染风险的成年人接受治疗卫生保健提供者应告知所有患者健康益处疫苗接种情况包括乙型肝炎病毒感染风险和建议接种疫苗的人以及为成年人接种疫苗报告乙型肝炎病毒感染风险的成年人和任何要求预防乙型肝炎病毒的成年人感染。为了在所有环境中促进疫苗接种卫生保健提供者应执行常规命令以确定推荐接种乙型肝炎的成年人疫苗接种和管理疫苗接种作为常规临床服务的一部分不需要承认成人接种疫苗的HBV感染危险因素以及利用现有的报销机制消除乙肝疫苗接种的经济障碍。

介绍

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的疾病通过经皮(即穿刺皮肤)或粘膜(即直接接触粘膜)暴露于感染性血液或体液。乙型肝炎病毒可引起慢性感染,导致肝硬化、肝癌、肝衰竭和死亡。慢性病患者感染也是乙型肝炎病毒持续传播的主要宿主。虽然慢性感染更可能发生在婴幼儿感染者、新发感染率和急性疾病率在成人中最高。

接种乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎病毒感染及其后果的最有效措施。自1982年首次发布乙型肝炎疫苗接种建议以来,一项消除乙型肝炎疫苗的综合战略HBV在美国的传播已经发展(15)。该策略包括1)通用从出生开始就为婴儿接种疫苗,2)通过对所有孕妇进行乙型肝炎表面常规筛查来预防围产期HBV感染HBsAg阳性女性或未知女性所生婴儿的抗原(HBsAg)和暴露后免疫预防HBsAg状态,3)为以前未接种疫苗的所有儿童和青少年接种疫苗,以及4)接种以前未接种疫苗的有HBV感染风险的成年人(插文1)。

迄今为止,婴儿、儿童和青少年的免疫战略已经实施得相当可观成功。最近的估计表明,大约95%的孕妇接受了HBsAg检测和病例管理可有效确保在出生的婴儿中高水平地开始和完成暴露后免疫预防至HBsAg阳性女性(6)。乙型肝炎疫苗已成功纳入儿童疫苗接种计划,现在的婴儿疫苗接种覆盖率水平与儿童计划中的其他疫苗相当(7)。青少年疫苗接种覆盖率也大幅提高;2003年的初步数据表明,大约50%–60%的13–15岁青少年有接种乙型肝炎疫苗(3剂)的记录(8)。1990–2005年,美国急性乙型肝炎发病率下降了78%。降幅最大(96%)的儿童和青少年,与乙型肝炎疫苗接种覆盖率的增加相吻合。这一成功在一定程度上可以归因于为向儿童提供疫苗和联邦对围产期乙型肝炎预防计划的支持而建立的基础设施。

在成人中,持续的HBV传播主要发生在未接种疫苗的成年人中,其风险行为HBV传播(例如,有多个性伴侣的异性恋者、注射吸毒者[IDU]和男男性行为者男性[MSM])以及慢性HBV感染者的家庭接触者和性伴侣之间。2000–2004年,自我报告的乙型肝炎疫苗接种覆盖率在有HBV感染风险的成年人中从30%增加到45%(9);疫苗接种覆盖率的提高可能导致急性乙型肝炎发病率下降35%。这一时期(从每100,000人3.7人增加到2.4人)。然而,急性乙型肝炎的发病率在成人中仍然最高,2005年估计有51,000例新发乙型肝炎病毒感染病例,约占95%。虽然接受疫苗接种在接种疫苗的成年人中很高(10)、成人疫苗接种覆盖率低反映乙型肝炎缺乏在成人有HBV感染危险因素(例如,性传播)的高比例环境中提供疫苗接种服务疾病/人体免疫机能丧失病毒[艾滋病毒]检测和治疗设施、药物滥用治疗和预防环境、针对注射吸毒者服务的卫生保健机构、针对男男性行为者服务的卫生保健机构以及惩教机构)并错过了在初级保健和专科医疗机构为有HBV感染风险的成年人接种疫苗的机会。尽管成人乙型肝炎发病率预计将在未来十年内继续下降,但随着在婴儿期、儿童期和青春期接种疫苗的人进入成年期,需要新的实施策略来保护有HBV感染风险的未接种疫苗的成年人。

本报告提供了免疫实践咨询委员会(ACIP)的最新指导,以增加成人乙型肝炎疫苗接种覆盖率。它包括关于哪些成年人应该接种乙型肝炎疫苗的建议并概述了确保这些成年人接种疫苗的实施策略。本声明的第一部分,即提供了婴儿、儿童和青少年免疫接种的建议,之前发表过(11)。

方法

为了应对有HBV感染风险的成年人中乙型肝炎疫苗接种率持续较低的情况,ACIP的肝炎疫苗工作组召开多次会议 2004年10月至2005年9月期间审查以前的指南和为提高成人疫苗接种覆盖率提出建议。工作组审查了自1991年以来取得的进展实施美国消除HBV传播的战略(例如,疫苗接种覆盖率数据和乙型肝炎疾病)率),成人急性乙型肝炎患者错失乙型肝炎疫苗接种机会的监测数据,以及成本效益分析。此外,在客户比例高的环境中开展的示范项目有HBV感染风险的确定是成功的成人乙型肝炎疫苗接种计划的组成部分,并且正在进行实施成人乙型肝炎疫苗接种的挑战。

2005年1月,拟议建议在网上公布,以征询公众意见。2005年5月,疾病预防控制中心召开外部顾问会议,包括研究人员、医生、州和地方公共卫生专业人员,免疫计划主任以及病毒性肝炎、性病和艾滋病毒/艾滋病预防计划主任,以获得对起草建议并考虑建议策略的可行性。2005年10月,修订ACIP批准了这些建议。

对建议的主要更新

本报告更新了ACIP先前发布的成人乙型肝炎疫苗接种建议(3)。与以往建议相比,主要变化如下:

  • 在高比例人群可能面临HBV感染风险(例如STD/HIV检测)的环境中治疗设施、药物滥用治疗和预防机构、针对注射吸毒者服务的卫生保健机构,针对男男性行为者和惩教机构服务的卫生保健机构),ACIP建议普遍使用乙型肝炎为所有未完成疫苗接种系列的成年人接种疫苗。
  • 在初级保健和专科医疗机构中,ACIP建议实施常规命令,以确定建议接种乙型肝炎疫苗的成人和将疫苗接种作为常规服务的一部分进行管理。自确保未完成疫苗系列的有HBV感染风险的成年人接种疫苗,ACIP建议以下实施策略:
    —向所有成年人提供有关乙型肝炎疫苗接种的健康益处的信息,包括危险因素乙型肝炎病毒感染者和建议接种疫苗的人。
    —通过获取强调性传播风险的病史,帮助所有成年人评估其疫苗接种需求以及经皮或黏膜暴露于血液。
    —为所有报告有HBV感染风险的成年人接种疫苗。
    —为所有要求预防乙型肝炎病毒感染的成年人接种疫苗,而不要求他们承认特定的危险因素。

背景

HBV感染的临床特征和自然病程

HBV是一种42 nm DNA病毒,归类于 Hepadnaviridae 家族。肝脏是HBV复制的主要部位。后易感人群暴露,病毒通过血液进入肝脏;没有证据表明病毒在粘膜表面复制。乙型肝炎病毒感染可导致无症状或有症状感染。这平均潜伏期为90天(范围:60–150天),起暴露于黄疸发作和60天(范围:40–90天)从暴露到血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平异常(1213)。

急性疾病的发病通常是隐匿的。婴儿、<5岁儿童和免疫抑制的成人新获得的HBV感染通常无症状,而30%–50%的>5岁儿童和成人有初步临床体征或症状(14)。出现时,临床症状和体征可能包括厌食、不适、恶心、呕吐、腹痛和黄疸。疾病的肝外表现(例如皮疹、关节痛和关节炎)也可能发生(15)。急性乙型肝炎病例报告者的死亡率为0.5%–1.0%,死亡率最高在>60岁的成年人中;然而,由于大量感染是无症状的,因此没有据报道,所有乙型肝炎病毒感染者的总体死亡率可能较低(16)。

在免疫状态正常的成人中,大约95%的原发性感染是自限性的,病毒会消失从血液和随后的持久免疫力到再感染。慢性感染发生在<5%的>5岁感染者中,约30%  <5岁感染儿童中,约90%感染婴儿,伴有持续的病毒肝脏复制和持续性病毒血症(1417–19)。原发性感染更频繁地变成慢性感染免疫抑制者(例如血液透析患者和HIV感染者)(1920)和糖尿病患者(21)。总体而言,大约25%的人会变成慢性病儿童时期感染,15%儿童期因肝硬化或肝癌过早死亡后成为慢性感染;大多数患者在出现症状之前一直没有症状肝硬化或终末期肝病发作(22)。

目前尚无针对急性乙型肝炎的特异性治疗方法;支持性治疗是治疗的主要手段。患有慢性疾病的人乙型肝炎病毒感染需要医学评估和定期监测(23–25)。食品批准的治疗剂和药物管理局(FDA)治疗慢性乙型肝炎可以达到对HBV复制的持续抑制和某些人肝病的缓解(24)。超声检查和甲胎蛋白的定期筛查已被证明加强肝细胞癌(HCC)的早期检测(25)。某些慢性肝癌感染者在切除小肝细胞癌后经历过长期生存,并且接受筛查的人有HCC在早期被发现,与历史对照组相比具有显著的生存优势(25);然而,缺乏对照研究的数据。乙型肝炎的诊断和治疗指南可用(26)。

HBV感染血清学标志物的解释

与HBV感染相关的抗原和抗体包括HBsAg和HBsAg抗体(抗-HBs)、乙型肝炎核心抗原(HBcAg)和HBcAg抗体(抗HBc),以及乙型肝炎e抗原(HBeAg)和HBeAg抗体(抗HBe)。在HBV感染的每个不同阶段,至少存在一种血清学标志物(1327)。通常用于鉴别急性感染、消退感染和慢性感染的血清学标志物是HBsAg、抗HBc和抗HBs(表1)。HBeAg和抗HBe筛查通常用于慢性感染患者的管理。血清学检测除HBcAg外,所有标志物均可在商业上使用,因为没有游离的HBcAg在血液中循环。

存在确诊的HBsAg阳性结果血清提示活动性HBV感染。所有HBsAg阳性人应被视为具有传染性。在新感染者中,HBsAg是首次感染期间检测到的唯一血清学标志物感染后3–5周。从暴露到检测到HBsAg的平均时间为30天(范围:6–60天)(1213)。高灵敏度的单样本核酸检测可在感染者血清中检测HBV DNA10–20天在检测到HBsAg之前(28)。据报道,在接种乙型肝炎疫苗后长达18天,并且在临床上无意义(2930)。

在急性HBV感染的症状或肝功能检查异常发作时出现抗-HBc,并持续终生。急性或近期获得性感染可通过存在免疫球蛋白M(IgM)类抗HBc来鉴别,该类抗HBc在急性乙型肝炎发病时被发现,如果疾病消退,可持续长达6个月。在慢性HBV感染,抗HBc的IgM可以在病毒复制过程中以低水平持续存在,通常不会可通过美国使用的检测方法检测。然而,慢性感染加重的人可以检测出抗HBc的IgM阳性(31)。使用IgM抗HBc检测诊断急性乙型肝炎应仅限于临床证据已确定急性肝炎或与病例的流行病学关联,因为该试验的阳性预测值较低在无症状者中。

在HBV感染恢复者中,HBsAg从血液中消除,抗HBs在3–4个月。抗-HBs的存在通常表明对HBV感染的免疫力。感染或免疫接种一种血清型的HBV对所有血清型均具有免疫力。在此外,抗乙型肝炎后数月可检测到乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)给药。从自然感染中恢复的人通常对两者都呈阳性抗乙型肝炎和抗乙型肝炎,而对乙型肝炎疫苗有反应的人只有抗乙型肝炎。在成为慢性感染后,HBsAg和抗HBc持续存在,通常终生存在。HBsAg在大约0.5%–2%的每年慢性感染者;抗HBs将发生在这些人中的大多数(32–35)。

在某些患者中,血清中唯一检测到的HBV血清学标志物是抗HBc。可检测到分离的抗HBcHBV感染后,已康复但抗HBs水平减弱的人。某些慢性感染者单纯使用抗HBc的患者可出现商业血清学检测不到的循环HBsAg。HBV DNA已在<10%的孤立性抗HBc患者的血液(3637)。这些人不太可能具有传染性,除非在它们是易感受者直接经皮暴露于大量暴露源的情况下病毒(例如,通过输血或器官移植)(38)。孤立的抗HBc结果也可以是误报。通常,孤立性抗HBc的频率与人群中HBV感染的患病率直接相关。在HBV感染患病率高的人群,分离出抗HBc可能提示既往感染,但抗HBs。对于HBV感染率较低的人群,分离出的抗HBc抗体约10%–20%的HBV感染血清学标志物(37)并且通常代表假阳性反应;大多数这些人在接种3剂系列乙型肝炎疫苗后出现原发性抗HBs反应(3940)。

HBeAg可在急性或慢性HBV感染者的血清中检测到。HBeAg的存在与高水平的病毒复制相关(即HBV DNA水平通常107–10IU/mL,表示传染性高)(4142)。HBeAg的缺失与低水平相关(即HBV DNA水平<105 IU/mL)的复制病毒,尽管某些HBeAg阴性者的HBV DNA水平高达108–109 IU/mL(43)。HBV前核心区突变已在HBV DNA水平高的HBeAg阴性人群中鉴定出基因组(4445)。

乙型肝炎病毒感染的流行病学

乙型肝炎病毒通过经皮或黏膜暴露于感染性血液或体液传播。虽然HBsAg有在多种体液中检测到只有血清、精液和唾液已被证明具有传染性4647)。乙型肝炎病毒在血清中的浓度最高,在精液和唾液中的浓度较低。所有HBsAg阳性者都是具有传染性,但HBeAg阳性者更具传染性,因为他们的血液中含有高滴度的HBV(通常HBV DNA水平为107–10IU/mL)(4142)。乙型肝炎病毒在环境中相对稳定,在室温下在环境表面上存活 >7天(48)。HBV DNA浓度可以存在102–103 IU/mL在没有任何可见血液的环境表面上,仍然会导致传播(4849)。

对于成人来说,HBV感染的两个主要来源是性接触和经皮血液暴露。乙型肝炎病毒的人际传播也可能发生在涉及长时间的非性人际接触(例如,在慢性乙型肝炎病毒感染者的家庭接触者和生活在长期护理设施)。

乙型肝炎病毒通过异性恋者和男男性行为者之间的性接触有效传播。相关的风险因素异性恋者之间的性传播包括与受感染的伴侣发生无保护的性行为,与不止一个伴侣,以及另一种性传播疾病病史。与男男性行为者性传播相关的危险因素包括有多个性伴侣、另一种性传播疾病病史和。

HBV的经皮传播可由以下机构输血或器官或组织移植发生。传染性供体;注射吸毒,包括分享注射制剂设备;和经常接触血液或医务人员中的针头。在美国,供体选择程序和常规检测献血者通过输注全血和血液成分传播乙型肝炎病毒的情况很少发生(5051)。接受血浆来源的凝血因子浓缩物的血友病患者以前发生HBV感染的风险很高,但通过病毒灭活程序和使用重组凝血因子,已经消除了这种传播精矿。1998-2002年在美国血友病治疗中心接受治疗的出血性疾病患者中,没有感染病毒性肝炎,包括HBV,可归因于在此期间接受的血液制品(52)。因接触用于治疗性注射和其他卫生保健的受污染设备而引起的乙型肝炎病毒感染暴发手术、纹身和针灸也有报道,尽管在急性乙型肝炎患者中也有此类暴露很少报道(53–57)。在大多数情况下,传播是由于不遵守注射用的无菌技术和推荐的感染控制措施,旨在预防医疗设备和器械的交叉污染。在口腔黏膜易感人群中未发现感染膜暴露于HBsAg阳性唾液,但通过人咬伤传播,并已证实通过皮下接种唾液的动物(4658–60)。

与慢性感染者同住的人有经皮或黏膜暴露感染乙型肝炎病毒的风险血液或感染性体液(例如,共用牙刷或剃须刀、接触皮肤病变的渗出物、或接触HBsAg污染的表面)。慢性乙型肝炎病毒感染者也可将乙型肝炎病毒传播给其他患者环境(例如,学校、托儿所或发育障碍者设施),尤其是当他们行为具有攻击性时或有增加血液暴露风险的医疗问题(例如渗出性皮炎或开放性皮肤病变)或浆液性分泌物。

有HBV感染风险的成年人

在美国,2005年急性乙型肝炎发病率最高的是25–45岁的成年人(图1)。大约79%的新获得的乙型肝炎病例与高危性行为或注射毒品有关用;其他已知暴露(即职业、家庭、旅行和医疗保健相关)合计占新暴露的5%病例,16%否认感染的特定危险因素(61;疾病预防控制中心,未公布的数据,2001–2005年)。

有性暴露感染风险的成年人。成人中最常见的HBV感染源美国是性接触。异性传播约占成人新发乙型肝炎病毒感染的39%。男男性行为者之间的传播约占24%(CDC,未公布数据,2001–2005年)。血清学证据在性病诊所寻求治疗的成年人中,HBV感染(即抗HBc阳性)的发生率为10%-40%(62–64岁),在<30岁的男男性行为者中,这一比例为10%至25%(65;疾病预防控制中心,未公布的数据,1999–2000年)。后续研究在20%–42%的急性乙型肝炎患者易感异性伴侣中发现HBV感染(66–68)。在慢性乙型肝炎病毒感染者的易感异性配偶中,乙型肝炎病毒感染的血清阳性率范围不一从25%提高到59%(69–71)。

注射吸毒者。注射吸毒者约占美国新发乙型肝炎病毒感染病例的16%(疾病预防控制中心,未公布的数据,2001–2005年)。未接种疫苗的注射吸毒者中乙型肝炎病毒感染的发生率很高,从10到31不等每100人年(72–74)。HBV传播风险随着吸毒年限的增加而增加,并且与此相关注射频率和共用药物制备设备(例如棉花、炊具和冲洗水),独立于注射器共享(7375)。

在一项关于美国六个城市接受药物治疗的注射吸毒者中HBV感染血清阳性率的研究中,64%(范围:50%–81%)有HBV感染的血清学证据,血清阳性率随年龄增长而增加(76)。街头招募注射吸毒者的研究(7778)和女性注射吸毒者(79)已发现HBV感染的患病率相似,而较低的在一项针对年轻注射吸毒者(18–30岁)的研究中发现患病率(25%)(74)。慢性HBV感染率已为3.1%拘留环境中的注射吸毒者(77人)和7.1%的注射吸毒者合并感染艾滋病毒(80)。

慢性乙型肝炎病毒感染者的家庭接触者。在慢性感染者的易感家庭接触者中,HBV感染的血清阳性率各不相同,从14%到60%不等(697181–85)。家庭中慢性乙型肝炎病毒感染者的性伴侣和与慢性乙型肝炎病毒感染者同住的儿童的感染风险最高或大家庭环境(83–85)。

长期护理中的发育障碍者设施。住宅中的发育障碍者非住宅设施历来的乙型肝炎病毒感染率很高(8687),但感染率自这些地区实施常规乙肝疫苗接种以来,感染率大幅下降(8889)。尽管如此,由于HBsAg阳性者居住在这些设施中,客户和工作人员仍然面临感染的风险。

有职业暴露于乙型肝炎病毒风险的人群。在广泛实施乙型肝炎疫苗接种之前,乙型肝炎病毒感染被认为是在护理期间接触血液的人的常见职业危害适用于患者或在实验室工作(9091)。从那时起,卫生保健工作者的常规乙肝疫苗接种和使用防止接触血源性病原体的标准预防措施使HBV感染成为这些事件的罕见事件种群(92–94)。自1990年代中期以来,卫生保健工作者中乙型肝炎病毒感染的发生率一直低于这一水平在一般人群中(94)。接触血液的公共安全工作者也可能有感染HBV的风险(95–97);然而,HBV感染在警察、消防员和惩教人员等职业群体中的患病率根据种族和年龄进行调整后,官员通常与一般人群没有区别(97),感染最常与非职业危险因素相关(9798)。职业性获得性HBV感染的风险没有增加在不经常接触血液或体液的工人(例如,病房文员、饮食工作者、维护人员)中记录工人、家政人员、教师和日托机构的雇员)(91)。

血液透析患者。自从开始严格的感染控制措施和接种乙型肝炎疫苗以来,接受血液透析的患者的乙型肝炎病毒感染率下降了约95%(99100)。尽管如此,反复爆发未接种疫苗患者的乙型肝炎病毒感染率该人群的持续感染风险(101)。

慢性肝病患者。慢性肝病患者感染HBV的风险不会增加除非他们经皮或黏膜暴露于感染性血液或体液。此外,对慢性肝病患者中的急性乙型肝炎几乎没有证据表明急性乙型肝炎会增加其患急性乙型肝炎的风险一急性肝衰竭。然而,并发慢性HBV感染可能会增加进行性慢性肝病的风险在HCV感染患者中(102)。

前往乙型肝炎病毒流行地区的旅行者。前往乙型肝炎病毒感染高发地区的短期旅行者或中度地方病(插文2)通常只有通过在医疗、保健或赈灾活动;接受涉及肠外暴露的医疗护理;或性行为或吸毒(103)。据报告,在这些地区工作>6个月的人中,感染率为每年2%–5%(104105)。

艾滋病毒阳性者。关于美国HBV和HIV合并感染总体患病率的已发表数据如下有限。对某些亚组的研究表明,在HIV感染的MSM中,既往或当前HBV感染的患病率为45%22–29岁(疾病预防控制中心,未公布的数据,1998–2000年),24%的青少年HIV感染男性(106例),43%为艾滋病毒感染妇女,其中76%为感染艾滋病毒的女性注射吸毒者(79)。慢性HBV感染已被发现6%–14%的HIV阳性者来自西欧和美国,包括9%–17%的男男性行为者,7%–10%的注射吸毒者,以及4%–6%的异性恋者(107)。

在HIV存在的情况下,HBV感染的病程可以改变,黄疸的发生率较低,并且慢性乙型肝炎病毒感染的发生率较高(20108109)。有限的数据还表明,艾滋病毒感染者乙型肝炎病毒感染会增加肝脏相关死亡和发病的风险(110)。

急性乙型肝炎的发病率

在1990-2005年期间,报告的急性乙型肝炎的总体发病率下降了78%,从8.5/1.9/1100,000人口(图2)和估计的新发HBV数量在调整漏报和无症状感染后,感染人数从大约232,000人下降到大约51,000例感染(CDC,未发表数据,1990–2005年)。在<19岁的儿童和青少年中,发病率下降了96%,从2.4//下降到0.1/100,000人口。在 >19岁的成年人中,发病率下降了76%,从每100,000人9.9例下降到2.4例,并且发病率的种族/民族差异几乎被消除亚洲人/太平洋岛民、美洲印第安人/阿拉斯加原住民,以及西班牙裔(图3)。在此期间>19岁黑人的发病率也大幅下降,从19.7下降到4.2每100,000人;然而,在2005年,黑人的发病率仍然比黑人高出近三倍。其他种族/族裔人口。在1999-2002年期间达到水平后,成人急性乙型肝炎发病率下降了35%在2002-2005年期间,每10万人中有3.7人至2.4人(疾病预防控制中心,未公布的数据,2006年)。2005年发病率最高急性乙型肝炎发生在25–44岁的人群中。

乙型肝炎病毒感染率

在1988–1994年期间,HBV感染(包括既往或慢性感染)的总体年龄调整患病率美国人口为4.9%,慢性感染率为0.4%(111)。从乙型肝炎病毒流行国家移民到美国的人(插文2图4)受到慢性乙型肝炎病毒的影响尤为严重HBV感染;特别是,美国大多数慢性HBV感染者是亚太地区人岛民(112–114)。从中环移民到美国的人群中慢性HBV感染的患病率东南亚、中东和非洲各不相同(范围:5%–15%),反映了这些国家的HBV感染模式和原产地。在1994-2003年期间,大约有40,000名患有慢性HBV感染的移民被接纳每年到美国永久居留(115;疾病预防控制中心,未公布的数据,2005年)。

预防HBV感染

乙型肝炎疫苗

乙型肝炎疫苗可作为单一抗原制剂使用,也可与其他疫苗固定组合使用。美国有两种单抗原疫苗:RecombivaxHB®(默克公司,怀特豪斯站,新泽西州)和Engerix-B®(葛兰素史克生物制品公司,Rixensart,比利时)。在三种获得许可的联合疫苗中,一种(Twinrix® [葛兰素史克生物制品,Rixensart,比利时])用于成人疫苗接种,两种用于成人疫苗接种(Comvax® [Merck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NewJersey]和使用Pediarix® [葛兰素史克生物制品,Rixensart,比利时])用于婴幼儿的疫苗接种。Twinrix含有重组HBsAg和灭活的甲型肝炎病毒。Comvax含有重组HBsAg和 b型流感嗜血杆菌(Hib)聚核糖基核糖醇磷酸酯与脑膜炎奈瑟菌外膜蛋白复合物偶联。Pediarix含有重组HBsAg、白喉和破伤风类毒素无细胞百日咳吸附(DTaP)和灭活脊髓灰质炎病毒(IPV)。

HBsAg是用于乙型肝炎疫苗接种的抗原(116117)。疫苗抗原可以从血浆中纯化慢性乙型肝炎病毒感染者或由慢性乙型肝炎病毒感染者或慢性乙型肝炎病毒感染者或慢性乙型肝重组DNA技术。对于美国,重组DNA技术用于在酵母中表达HBsAg,然后通过以下方式从细胞中纯化生化和生物物理分离技术(118119)。在美国获得许可的乙型肝炎疫苗被配制成含有10–40 μgHBsAg蛋白/mL。在美国销售的乙型肝炎疫苗没有含有硫柳汞作为防腐剂,或仅含有制造过程中的微量(<1.0 μg汞/mL)(120121)。

乙型肝炎免疫球蛋白

HBIG在给药时提供被动获得的抗HBs和临时保护(即3–6个月)标准剂量。血红细胞瘤通常用作乙型肝炎疫苗的辅助手段,用于暴露后免疫预防,以预防HBV感染。对于乙型肝炎疫苗接种无反应者,单独接种乙型肝炎是HBV暴露。

HBIG是由具有高浓度抗HBs的供体血浆制备的。将血浆筛选至消除HBsAg、HIV和丙型肝炎病毒(HCV)抗体以及HCVRNA阳性的供体。另外HBIG的正确制造技术可灭活最终产品中的病毒(例如HBV、HCV和HIV)(122123)。没有证据表明HBV、HCV或HIV曾经通过市售的HBIG传播。美国。在美国市售的HBIG不含硫柳汞。

成人疫苗接种时间表和疫苗接种结果

暴露前疫苗接种

成人疫苗接种

初次疫苗接种包括肌内注射 >3剂乙型肝炎疫苗(表2)。 <40岁的健康成年人,在0、1和6个月时肌肉注射的3剂疫苗系列,第一剂后可产生约30%–55%的保护性抗体反应、第二剂后75%和第三剂后>90%(124125)。40岁以后,接种3剂疫苗后出现保护性抗体反应的人数比例下降到90%以下,到60岁时,只有75%的接种疫苗的人会产生保护性抗体水平(126)。除年龄外,其他宿主因素(例如吸烟、肥胖、遗传因素和免疫抑制)也会导致疫苗反应降低(127–130)。替代疫苗接种计划(例如,0、1和4个月或0、2和4个月)具有经证明可引发剂量特异性和最终血清保护率,类似于在0-、1-、6个月时间表(131)。

甲型肝炎-乙型肝炎联合疫苗(Twinrix)适用于>18岁同时具有甲型肝炎和乙型肝炎危险因素的人接种疫苗。联合疫苗中甲型肝炎成分的剂量较低与单抗原甲型肝炎疫苗相比,允许其以3剂时间表而不是用于单抗原疫苗的2剂时间表。

非标准疫苗接种时间表

当最小剂量间隔(即4周)时,没有证据表明对免疫原性有明显影响在第1剂和第2剂之间、第2剂和第3剂之间相隔8周,在第1剂和第3剂之间相隔16周)并不能精确实现。增加前2剂之间的间隔影响不大免疫原性或最终抗体浓度(132–134)。第三剂疫苗具有最高水平的血清保护,但主要作为加强剂,似乎提供最佳效果长期保护(135)。最后2剂之间的间隔时间越长,最终抗体水平越高,但可能会增加风险用于对疫苗接种反应迟缓的人群获得HBV感染。没有区别当使用来自不同制造商的疫苗完成疫苗系列时,会观察到免疫原性。

对再接种的反应

虽然成人常规疫苗接种后不需要进行免疫血清学检测,但接种后检测推荐用于后续临床管理取决于其免疫状态知识的患者,包括某些卫生保健和公共安全工作者;慢性血液透析患者、HIV感染者,以及其他免疫功能低下的人;以及HBsAg阳性者的性伴侣或共用针头的伴侣(附录A)。人数对抗HBs浓度为 >10 mIU/mL的初级3剂疫苗系列无反应,25%–50%对额外剂量的疫苗有反应,44%–100%对3剂再接种系列有反应(136–141)。在初始接种后抗体水平可测量但较低(<10 mIU/mL)的人对再接种反应更好系列(136137)。增加疫苗剂量(例如,标准剂量的两倍)被证明可以增强一项研究的再接种反应率(140),但在另一个(138)中没有。据报道,皮内疫苗接种对人体具有免疫原性对肌肉注射疫苗接种无反应的人(142143);然而,皮内疫苗接种不是制造商的包装标签中注明了管理。没有抗HBs保护水平的人重新接种疫苗后1–2个月要么是原发性无反应者,要么是感染了HBV。遗传因素可能导致无反应乙型肝炎疫苗接种(130137)。

需要不同疫苗接种剂量或时间表的群体

与免疫功能正常的成人相比,血液透析患者不太可能具有保护性抗体水平接种标准剂量疫苗后;67%–86%(中位数:64%)的抗体发展保护水平以不同剂量和时间表接种3–4剂任一疫苗的成年血液透析患者(100)。在慢性肾功能衰竭患者中,特别是轻度或中度肾功能衰竭患者中,血清保护率较高,在成为透析依赖者之前接种过疫苗的人。接种4剂系列疫苗后,血清保护率在成人透析前患者中,血清肌酐水平为 <4.0mg/dL为86%,而患者为37%血清肌酐水平为>4.0mg/dL,其中88%为透析患者(144)。

其他免疫功能低下者对乙型肝炎疫苗接种的体液反应也会降低(例如HIV感染者、造血干细胞移植受者和接受化疗的患者)(145–147)。改良的给药方案,包括将标准抗原剂量加倍或给予额外剂量,可能会提高反应率(148–150)。然而,关于对这些替代疫苗接种方案的反应的数据有限。

免疫记忆

抗-HBs是疫苗诱导保护的唯一易于测量的相关性。免疫功能正常的人暴露前疫苗接种后达到 >10 mIU/mL的抗HBs浓度几乎完全可以预防两者急性疾病和慢性感染,即使抗HBs浓度随后降至<10 mIU/mL(151–154)。尽管免疫功能低下人群的免疫原性较低,但那些达到并保持保护性的人暴露于HBV前的抗体反应对感染有高度的保护作用(155156)。

在接种乙型肝炎疫苗后,抗乙型肝炎水平在第一年甚至更长时间内迅速下降此后慢慢地。在对抗体浓度为 >10 mIU/mL的初级疫苗系列有反应的年轻人中,17%–50%的抗HBs浓度低或检测不到(反映抗HBs丢失)在接种疫苗后10–15年(155–157)。在没有暴露于HBV的情况下,疫苗接种后可检测到的抗HBs的持续性取决于接种疫苗后抗体的浓度(158)。

即使抗HBs浓度降至<10 mIU/mL,几乎所有接种疫苗的人都受到保护HBV感染。疫苗诱导的持续保护机制被认为是免疫力的保存通过抗原特异性B和T淋巴细胞克隆的选择性扩增和分化来记忆(159)。疫苗诱导的免疫记忆在以下人群中的持续存在对4–23年前的初级成人疫苗系列有反应但随后抗HBs浓度为<10 mIU/mL已通过记忆删除增加74%–100%的人的抗HBs浓度2–4周在接种额外剂量的疫苗后和抗原特异性B细胞和T细胞增殖(160)。虽然目前还不能直接测量免疫记忆,但这些数据表明,很大一部分疫苗接种者保留了免疫记忆,并且在暴露后会产生抗HBs反应乙型肝炎病毒。

对高度接种疫苗人群的基于人群的研究表明,消除新的HBV感染的时间长达至乙型肝炎免疫计划启动后2年(161–163)。突破性感染(通过抗HBc或HBV DNA的存在)已记录在有限比例的接种疫苗者中(159164),但这些感染通常是短暂的和无症状的;导致慢性HBV感染的突破性感染在HBsAg阳性母亲所生的婴儿中很少见(165),并且在免疫功能正常的成年人中未观察到。

关于乙型肝炎疫苗接种后免疫记忆持续时间的数据有限免疫功能低下者(例如,HIV感染患者、透析患者、接受化疗的患者或造血干细胞移植患者)。在免疫功能低下者中,没有临床意义的HBV感染记录维持抗HBs保护水平的人。在对艾滋病毒感染者的长期保护研究中,抗HBs浓度降至<10 mIU/mL后发生的突破性感染是短暂的且无症状的(155)。然而,在对疫苗有反应的血液透析患者中,有临床意义的HBV感染在抗HBs浓度未维持 >10 mIU/mL的人群中记录(166)。

暴露后预防

使用HBIG和乙型肝炎疫苗的被动-主动暴露后预防(PEP)和使用肝炎的主动暴露后预防(PEP)单独接种乙型疫苗可有效预防乙型肝炎病毒感染(167–170)。单独使用HBIG也被证明可有效预防HBV传播(68171–173),但随着乙型肝炎的可用性疫苗,HBIG通常用作疫苗接种的辅助手段。成人职业性暴露预防指南(174)和HBV的非职业暴露(附录B)已经开发出来。

暴露后预防有效性的主要决定因素是早期接种初始剂量的疫苗。有效性暴露开始时间越长,PEP越少(27175176)。研究对最大间隔的限制暴露后,PEP有效,但针刺的间隔可能为 <7天(171172177)暴露及 <14性暴露天数(68154168170173)。

大量证据表明,对乙型肝炎疫苗接种有反应的成年人可以免受慢性HBV感染至少20年,即使疫苗接种者在暴露时缺乏可检测到的抗HB抗体(151–153)。出于这个原因,接受过疫苗接种后检测并已知对乙型肝炎有反应的免疫功能正常的人接种浓度为>10 mIU/mL的抗HBs疫苗后不需要额外的被动或主动免疫HBV暴露,不需要进一步的定期测试来评估抗HBs浓度。

疫苗安全性

乙型肝炎疫苗已被证明在婴儿、儿童、青少年和成人(178)。自1982年以来,美国估计有7000万青少年和成人以及5000万婴儿和儿童各国已接种>1剂乙型肝炎疫苗(疾病预防控制中心,未公布数据,2004年)。

疫苗反应原性

在接种乙型肝炎疫苗的人中,最常报告的副作用是注射部位疼痛(3%–29%)和温度>99.9°华氏度(>37.7°℃)(1%–6%)(124125)。然而,在安慰剂对照研究中,这些副作用据报道,在接受乙型肝炎疫苗的人中,接种乙型肝炎疫苗的频率并不高于接受安慰剂的人(179)。

不良事件

CDC和FDA通过持续监测不断评估乙型肝炎疫苗和其他疫苗的安全性来自疫苗安全数据链(VSD)项目、疫苗不良事件报告系统(VAERS)的数据,以及其他监控系统。接种乙型肝炎疫苗与全身性过敏反应之间已建立因果关系(178)。根据室间隔缺损数据,接受肝炎的儿童和青少年过敏反应的估计发生率乙型疫苗是每110万剂疫苗中有一例(95%置信区间=0.1–3.9)(180)。

早期许可后不良事件监测表明,吉兰-巴雷综合征可能与(GBS)和在美国成年人中接种第一剂血浆乙型肝炎疫苗(181)。然而,在随后对向疾病预防控制中心、食品和药物管理局和疫苗制造商报告的吉兰-巴雷综合征病例的分析中,在1986-1990年期间接受>1剂重组乙型肝炎疫苗的250万成年人中,乙型肝炎疫苗接种后发生GBS的发生率未超过未接种疫苗的背景率人(疾病预防控制中心,未公布的数据,1992年)。一个研究所医学评价得出结论,证据不足拒绝或接受GBS与乙肝疫苗接种之间的因果关系(178182183)。

一项回顾性病例对照研究(184185)报告了乙型肝炎疫苗与多种疾病之间的关联成人硬化症(MS)。然而,多项研究(186–189)没有证明这种关联。评论者科学小组赞成拒绝乙型肝炎疫苗接种与多发性硬化症之间的因果关系(190191)。

在极少数情况下,乙型肝炎疫苗接种后报告了慢性疾病,包括慢性疲劳综合征(192)、神经系统疾病(例如脑白质炎、视神经炎和横贯性脊髓炎)(193–195),类风湿性关节炎(196197)、1型糖尿病(198)和自身免疫性疾病(199)。然而,没有证据表明两者之间存在因果关系这些疾病或其他慢性疾病和乙型肝炎疫苗已被证明(183190200–203)。

据报道,乙型肝炎疫苗再次激发后出现脱发(脱发)的发作表明,疫苗接种可能在罕见情况下,引发脱发发作(204)。然而,一项基于人群的研究没有统计学上确定脱发与乙型肝炎疫苗有显著关联(205)。

禁忌症和注意事项

对酵母菌或任何疫苗有过敏史的人禁用乙型肝炎疫苗接种组件(206–209)。尽管理论上对酿酒酵母(面包酵母)过敏的人对疫苗接种有过敏反应的风险,但没有证据证明有酵母病史的人接种疫苗后的不良反应过敏。

接种乙型肝炎疫苗后有严重不良事件(例如过敏反应)病史的人不应接受额外的剂量。与其他疫苗一样,为患有中度或重度急性疾病的人接种疫苗,无论是否接种发热,应推迟到疾病消退(210)。有多发性硬化症病史的人不禁忌接种疫苗,GBS、自身免疫性疾病(例如系统性红斑狼疮或类风湿性关节炎)或其他慢性疾病。

怀孕不是接种疫苗的禁忌症。有限的数据表明,发育中的胎儿没有孕妇接种乙型肝炎疫苗时的不良事件(211)。现有疫苗含有非传染性HBsAg,并且不会对胎儿造成感染风险。

新建议的实施障碍和理由

在1982年乙型肝炎疫苗获得许可后不久ACIP建议对风险增加的成年人接种疫苗HBV感染(212)。然而这些建议并未得到广泛实施并且覆盖了有乙型肝炎病毒感染率仍然很低。到1990年代初为有HBV感染风险的成年人接种疫苗的困难和HBV相关疾病的沉重负担儿童期获得的感染表明其他肝炎需要B疫苗接种策略213214)。1991年,建议对未接种疫苗的成年人进行疫苗接种乙型肝炎病毒感染风险成为ACIP和专业医疗机构采取的国家战略的一部分,以在美国消除HBV传播(3)然而,乙型肝炎疫苗仍然没有在医学上常规提供。为成年人提供服务的场所和大量有HBV感染风险的成年人仍未接种疫苗。

多种因素导致高危成年人的乙型肝炎疫苗接种覆盖率低。与疫苗接种相比在儿童中,没有支持疫苗购买和向未投保者提供疫苗的基础设施的国家计划和保险不足的成年人。为有健康保险的成年人接种疫苗的报销机制也没有被广泛使用。此外,某些患者和卫生保健提供者不愿讨论风险行为(215),提供者可能不会与其他临床护理服务相比,将乙型肝炎疫苗接种作为优先事项。

在有HBV感染风险的成年人中,一种被证明可有效提高疫苗接种覆盖率的策略是在高比例的成年人HBV危险因素(10216-223)。在性传播疾病和艾滋病毒治疗机构、为注射吸毒者提供服务的卫生保健机构以及卫生保健机构中针对男男性行为者服务,几乎所有患者都有HBV感染的行为危险因素。此外,高比例在艾滋病毒检测设施或教养机构接受卫生保健的人报告有性风险和吸毒风险行为(224225)。因此,在这些环境中提供乙型肝炎疫苗接种为接触成年人提供了一种高效和有效的途径风险最高。在2001-2004年期间,在一项针对760名报告患有急性乙型肝炎的成年人的研究中,他们参加了CDC的哨兵县病毒性肝炎研究,39%报告有性病治疗史,40%报告有监禁史,22%的人报告有药物治疗史;总体而言,61%的人至少有机会接种疫苗在性病或药物治疗期间或在惩教机构(226)。

支持购买乙型肝炎疫苗及其在以下环境中接种的示范项目:高比例的成年人患有乙型肝炎病毒危险因素已经确定了提供疫苗作为全面的性病、艾滋病毒和肝炎预防服务(10)。当客户在此类环境中接种乙型肝炎疫苗时,首剂接受率达到70%–85%(10216223227)。这些示范项目已经确定了成功的成人乙型肝炎疫苗接种计划的组成部分(插文3)。此外,“一站式”交付综合防控大多数患者首选服务,通常可以加强所有预防服务的提供(227)。第二剂和第三剂乙型肝炎疫苗的回访也为患者提供了接受其他疫苗的机会性传播疾病/艾滋病毒相关服务(例如,检测结果、额外咨询和转诊)。多项研究已经确定了成本效益在性病/爱滋病病毒咨询和检测点、惩教机构、药物滥用提供乙型肝炎疫苗接种治疗中心和其他为有HBV感染风险的成年人提供服务的机构(228–231)。

在有高比例人群有乙肝病毒危险因素的环境中,成人普遍接种疫苗将达到在所有有HBV风险的成年人中,有很大一部分感染。然而,并非所有成年人都有HBV感染的危险因素请访问这些设置。例如,估计有80%–95%的性病是在性病诊所以外的环境中诊断出来的(232233)。因此,初级保健和临床预防服务提供者(例如,医生办公室、社区卫生中心、计划生育诊所、肝病诊所和旅行诊所)也应提供乙型肝炎疫苗,无论何时作为常规预防保健的一部分,指征或要求。关于初级保健和在有HBV感染风险的成年人中实现高疫苗接种覆盖率的专业医疗机构。在一个项目中社区诊所的初级保健客户可以免费获得哪种乙型肝炎疫苗,疫苗接种率低与其他场所的覆盖率相比,观察到了覆盖率(10)。这一发现表明,仅提供免费疫苗可能无法确保增加乙型肝炎疫苗的使用,也无法确保其他实施策略(例如,教育和培训需要临床医生和常规医嘱)来促使提供者为成人提供疫苗接种。

在初级保健机构中,针对高危人群接种疫苗是预防乙型肝炎病毒的有效方法感染。在2001-2005年期间,在参加CDC哨点县研究的急性乙型肝炎患者中病毒性肝炎,84%报告了危险行为或特征,在潜伏期(即6周–6个月)内或在他们的一生中,将他们置于建议接种乙型肝炎疫苗的群体中(CDC,未公布的数据,2001–2005年)。初级保健机构中的提供者可以确定患者感染乙型肝炎病毒的风险并识别在常规患者就诊期间接种乙型肝炎疫苗的候选人。评估患者的性别和药物相关危险因素由美国预防服务工作组和美国医学会(AMA)推荐(234235),并具有确定其他预防干预措施(例如,筛查HIV感染和其他性传播疾病和药物滥用治疗)。

然而,以风险为目标的方法可能会遗漏需要预防服务的人。患者可能不愿意报告与性和毒品相关的行为,尤其是当这些行为行为被认为与临床遭遇无关。在此外,尽管美国预防服务工作组和AMA提出了建议,但提供者可能不愿意询问关于行为风险因素。例如,在1995-1999年期间对医生和患者进行的调查表明,较少超过一半的患者被问及性行为(236–238)。医务人员应教育所有患者了解接种乙型肝炎疫苗对健康有益,包括乙型肝炎病毒感染的危险因素和接种疫苗对人的重要性从事某些危险行为的人。这些信息可能会刺激患者要求从他们的初级接种疫苗护理提供者,而不要求他们承认特定的风险因素。

另一种可能的策略是向感染率最高的年龄组的所有成年人提供疫苗接种,作为一部分常规医疗护理(图1)。基于年龄的方法可以通过以下方式简化与疫苗接种相关的决策从业者,并消除与披露风险行为相关的污名。其他成人疫苗,包括流感和肺炎球菌疾病,按年龄时间表进行。然而,基于年龄的策略在增加在有风险的成年人中,乙型肝炎疫苗接种的覆盖率尚不清楚。此外,基于年龄的成人疫苗接种策略成本将大大高于风险目标方法(CDC,未发表的数据,2005年)。

缺乏疫苗及其管理资金是一个向成人提供乙型肝炎疫苗的主要障碍。肝炎B疫苗通常是医疗保健机构中可报销的费用,这些机构向保险或医疗补助计划收取服务费用,并调查公共和私人保险公司表示乙型肝炎疫苗接种的覆盖率很高(239240)。在一项研究中,估计74%18-49岁有HBV感染危险因素的成年人有健康保险(241)。然而,公立诊所可能没有为疫苗接种服务开具账单的制度,而私人提供者的报销可能是不足以支付疫苗的购买和管理费用。其他成年人要么没有私人保险,要么不符合资格由医疗补助报销。尽管儿童疫苗计划提供联邦政府资助的疫苗以及未投保和投保不足的<19岁儿童和青少年接种疫苗的管理费用,没有类似该计划支持成人疫苗接种。

某些成人乙型肝炎疫苗接种计划在确定联邦、州或地方资金方面取得了成功为未投保或投保不足的成年人提供免费或低成本的乙型肝炎疫苗接种。例如,免疫接种根据公共卫生第317条创建的赠款计划服务法,为州、地方和地区提供资金公共卫生机构负责疫苗购买和疫苗接种计划运作(242)。第317条资金可用于购买儿童和成人疫苗,包括成人乙型肝炎疫苗。然而,缺乏足够的资金限制了这些努力提高成人疫苗接种覆盖率。最大限度地利用乙型肝炎疫苗接种的可用资源,公共和私人卫生保健提供者应熟悉可以使用的保险计费和报销机制用于乙型肝炎疫苗。AMA计费和报销指南可在 http://www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/36/ama_hep_coding_trifo.pdf 上找到。

尽管由于儿童普遍免疫接种,预计乙型肝炎病毒感染率将下降,并且有所增加为有风险的成年人接种疫苗,估计美国有125万人患有慢性HBV感染并需要基本的预防服务和医疗管理。特别是在美国的亚裔/太平洋岛民慢性乙型肝炎病毒感染率高,代表了主要的健康差异。慢性乙型肝炎病毒感染者通常不知道自己的感染状态或没有得到必要的护理。很少有计划被实施来识别HBsAg阳性者,为这些人提供或转介进行适当的医疗管理,并为他们的联系方式(243)。在提供乙型肝炎疫苗接种和提供其他预防服务期间,卫生保健提供者有机会识别慢性HBV感染者,将他们转介进行咨询和管理,并确保他们的易感接触者接种疫苗。识别和管理准则HBsAg阳性者已经发展(附录C)。

本报告和配套的ACIP中概述的建议和战略的执行情况对婴儿、儿童和青少年的建议(11)应最终导致在美国消除HBV传播国家。新的信息将对这项工作产生影响,预计会进行调整和变化。

对成人接种乙肝疫苗的建议和实施策略

建议

  • 建议所有有HBV感染风险的未接种疫苗的成人和所有成人接种乙型肝炎疫苗请求保护免受乙型肝炎病毒感染插文4)。确认特定风险因素不应成为一项要求用于疫苗接种。
  • 提供者应选择他们认为完成疫苗接种所需的疫苗接种时间表系列(表2框5)。
  • 公共卫生计划和初级保健提供者应采取适合实践环境的策略,以确保为所有有乙型肝炎感染风险的成年人接种乙型肝炎疫苗(插文6)。

实施策略

  • 在高比例人群有乙型肝炎病毒感染危险因素的环境中(插文7
    —所有成年人都应假定有感染乙型肝炎病毒的风险,如果出现以下情况,应接种乙型肝炎疫苗尚未完成获得许可的乙型肝炎疫苗系列;
    —卫生保健提供者应实施长期工作命令(244)将乙型肝炎疫苗作为为尚未完成疫苗系列并将乙型肝炎疫苗接种作为标准组成部分的成年人提供常规服务性传播疾病和艾滋病毒/艾滋病的评估和治疗(表3);
    —在可行的情况下,应接种乙型肝炎疫苗在提供服务的外展和其他环境中提供对有HBV感染风险的人(例如,针头交换计划、HIV检测点、HIV预防计划、和无家可归者收容所)。
  • 在初级保健和专科医疗机构(例如,医生办公室、计划生育诊所、社区卫生)中心、肝病诊所和旅行诊所),提供者应实施常规命令,以确定推荐的成年人接种乙型肝炎疫苗,并将疫苗接种作为常规服务的一部分。确保高危人群接种疫苗对于乙型肝炎病毒感染,卫生保健提供者应
    —向所有成年人提供有关乙型肝炎疫苗接种对健康有益的信息,包括危险因素乙型肝炎病毒感染者和接种疫苗的人推荐;
    —通过以下方式帮助所有成年人评估他们的疫苗接种需求获得强调性传播风险的病史经皮或黏膜暴露于血液;
    —对报告有HBV感染危险因素的成年人接种乙型肝炎疫苗;—
    向所有要求预防乙型肝炎病毒感染的成年人提供乙型肝炎疫苗,而没有需要确认特定危险因素。
  • 职业健康计划应
    —识别所有与工作相关的活动涉及接触血液或其他潜在传染性体液的员工医疗保健、实验室、公共安全或机构环境(包括员工、学生、承包商、主治临床医生、急诊医疗技术人员、护理人员和志愿者);
    —对员工进行教育,鼓励他们接种疫苗;
    —实施积极的后续行动,并提醒跟踪疫苗系列的完成情况接种疫苗的人;以及
    —提供适当的疫苗接种后检测(附录A)。
  • 在所有提供乙型肝炎疫苗的情况下,医务人员应
    —评估患者对推荐给成人接种的其他疫苗的需求(时间表见 http://www.cdc.gov/nip/recs/adult-schedule.htm),并在接种乙型肝炎疫苗的同一诊室就诊时接种这些疫苗;
    —识别并接种乙型肝炎表面抗原阳性者的所有易感家庭、性别和共用针头接触者,并为HBsAg阳性者提供适当的转介咨询和医疗管理(附录C);
    —提供适合文化的材料,对成年人进行乙型肝炎教育,并宣传乙型肝炎的重要性。疫苗接种(可在http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/index.htm#materials处获得);
    —以患者可及、方便和灵活的方式提供疫苗接种;
    —熟悉ACIP关于免疫接种的一般建议(210),提供技术指导关于卫生保健提供者的常见免疫问题;
    —向有资格接种疫苗的人提供最新的肝炎疫苗信息声明副本乙型疫苗,根据联邦法律的要求(见附录A,乙型肝炎疫苗的剂量和给药);
    —制定方法识别有疫苗接种史的人(见附录A,未知或不确定的疫苗接种状态);
    —向接种疫苗的人士提供个人纪录卡,以记录疫苗接种的收据(有第 http://www.immunize.org/guide/aov21_appb_record.pdf);
    —开发跟踪和提醒系统,以确保完成疫苗系列(此类系统的说明可在 http://www.cdc.gov/nip/publications/adultstrat.htm);
    —使用CDC通过电话提供的报告表格和帮助向VAERS报告不良事件1-800-822-7967或 VAERS的http://www.vaers.hhs.gov;—
    熟悉乙型肝炎疫苗接种的计费和报销指南(可在 http://www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/36/ama_hep_coding_trifo.pdf 获得)。
  • 公共卫生机构和医疗组织应教育提供者乙型肝炎疫苗接种的益处针对患者,以及在其环境中实施和支持乙型肝炎疫苗接种服务的方法,以及实践。卫生部门和社区组织应提高对肝炎益处的认识接种乙型疫苗,特别是在乙型肝炎病毒感染风险较高的人群中。提供教育材料在http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/index.htm
  • 鼓励卫生部门实施成人免疫登记,以跟踪乙型肝炎的接收情况在成人接种疫苗的所有环境中接种疫苗。有关免疫登记的信息,见http://www.cdc.gov/nip/registry
  • 尽管乙型肝炎疫苗接种计划旨在实现尽可能高的疫苗系列完成率,对完成乙型肝炎疫苗的担忧系列不应排除开始接种乙型肝炎疫苗。每疫苗剂量可对乙型肝炎病毒感染提供一定的保护作用。疫苗免疫原性不会因延长给药间隔,第二剂和第三剂可以在随后的卫生保健访问期间给药。推荐的疫苗接种时间表。

确认

以下人员为本报告的编写做出了贡献:GuthrieS.Birkhead,医学博士,纽约艾滋病研究所纽约州奥尔巴尼州卫生部;AnnaSFLok,医学博士,密歇根大学胃肠病学系,安密歇根州乔木;MolliC.Conti,宾夕法尼亚州多伊尔斯敦乙型肝炎基金会;JosiahD.Rich,医学博士,布朗大学,罗德岛州普罗维登斯;RobertA.Gunn,医学博士,圣地亚哥县卫生与公众服务局,加利福尼亚州圣地亚哥;哈罗德·Margolis,医学博士,JoannaBuffington,医学博士,AlisonGreenspan,公共卫生硕士,StephanieM.Neitzel,KevinP.O’Connor,MA,AnnemarieWasley,博士,BrigetteF.Ulin,公共卫生硕士,IanT.Williams,博士,病毒性肝炎科,MatthewT.McKenna,医学博士,科艾滋病毒/艾滋病预防,国家艾滋病毒/艾滋病、病毒性肝炎、性病和结核病预防中心(拟议);WilliamL.Atkinson,医学博士,爱德华W.Brink,医学博士,免疫服务部,SusanA.Maloney,医学博士,国家中心全球移民和检疫部免疫和呼吸系统疾病(拟议),CDC。

引用

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上次审核日期:2006年11月21日

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