CATMAT 关于播散性粪类圆线虫病的声明：预防、评估和管理指南

摘要

背景： 粪类圆线虫是一种寄生于人体的线虫，在世界各地的热带和亚热带地区较为常见。如不及时治疗，感染可发展为​​播散性粪类圆线虫病，这是一种危及生命的严重疾病。

目的： 为播散性粪类圆线虫病的预防、评估和治疗提供临床指导。

方法： 我们开展了文献综述，以评估现有证据，并检索所有系统评价、病例报告、指南以及同行评审和非同行评审的医学文献。热带医学与旅行咨询委员会（CATMAT）组建了一个工作组来制定本声明，该声明随后经 CATMAT 全体成员严格审查并批准。

建议： CATMAT 建议对具有流行病学风险和/或合并症的个体进行粪类圆线虫病筛查，这些个体可能面临粪类圆线虫过度感染和传播的风险。在粪类圆线虫流行地区出生、接受医源性免疫抑制或同时感染人类 T 淋巴细胞病毒 1 型（HTLV-1）的个体，是粪类圆线虫过度感染和传播风险最高的人群。粪类圆线虫病的诊断基于血清学检测和/或粪便及其他临床标本中幼虫的检查。建议疑似和确诊病例转诊至具有粪类圆线虫病诊治经验的热带医学专家。目前已制定粪类圆线虫病的诊断和治疗流程图作为参考工具。

结论： 粪类圆线虫病在全球移民人群中较为普遍，应根据个体风险评估进行疾病筛查。目前，加拿大已提供一种实用工具，供临床医生用于预防、评估和管理播散性粪类圆线虫病。

前言

热带医学与旅行咨询委员会 (CATMAT) 向加拿大公共卫生署提供持续及时的医疗、科学和公共卫生建议，内容涉及热带传染病以及与国际旅行相关的健康风险。加拿大公共卫生署承认，本声明中提出的建议和意见均基于当前最佳的科学知识和医疗实践，并发布此文件旨在为旅行者和为旅行者提供医疗服务的医务人员提供信息。

使用或管理药品、疫苗或其他产品的人员也应了解产品专论或其他类似认可的标准或使用说明的内容。本文中的使用建议和其他信息可能与产品专论或其他类似认可的标准或使用说明中由授权生产商提供的内容有所不同。生产商仅在按照产品专论或其他类似认可的标准或使用说明使用时，才寻求批准并提供其产品安全性和有效性的证据。

介绍

粪类圆线虫病是由一种线虫（即蛔虫）引起的疾病，主要分布于热带和亚热带地区，但也可见于温带地区。流行国家的确切患病率数据尚不清楚；然而，据估计，全球约有 3000 万至 1 亿人感染此病 ¹ 。大多数粪类圆线虫感染者无症状，且不知自己已被感染；然而，免疫功能低下的人群有发展为播散性粪类圆线虫病的风险，若不及时治疗，可能导致致命疾病 ² 。尽管粪类圆线虫病传统上被认为是一种热带疾病，但随着全球旅行和移民的增加，前往加拿大就医的病例数量也随之增加。

本声明的目标是：

1. 提高临床医生对播散性粪类圆线虫病的认识，以便他们能够接触到这些病例（包括急诊室医生、传染病专家、风湿病学家、皮肤病学家、胃肠病学家、肿瘤学家、重症监护医生和移植团队等一线临床医生）。
2. 协助临床医生预防、评估和治疗播散性粪类圆线虫病。

方法

本声明的制定源于加拿大临床医学协会 (CATMAT) 意识到需要向加拿大临床医生普及播散性粪类圆线虫病的相关知识。CATMAT 成立了一个工作组，并选举一名成员负责领导声明的制定工作。工作组对现有文献进行了评估，包括系统评价、指南、病例报告以及同行评审和非同行评审的医学文献。基于收集到的证据和专家意见，工作组设计了一个粪类圆线虫病的诊断和治疗流程图，作为加拿大临床医生的参考工具。随后，该声明经所有 CATMAT 成员严格审查并批准。

流行病学

粪类圆线虫是一种寄生于人类的线虫，分布于全球热带和亚热带地区。加勒比海地区、西非和东非，尤其是东南亚地区，感染率较高 ^{（脚注3）} 。数据显示，热带和亚热带地区 10%至 40%的人口感染粪类圆线虫病，在生态和社会经济因素有利于粪类圆线虫传播的国家，感染率甚至高达 60% ^（脚注3 ）。一项加拿大难民研究记录了柬埔寨难民的血清阳性率为 77%，越南难民的血清阳性率为 12% ^{（脚注4）} 。此外，在加拿大旅行医学网络（CanTravNet）的一个站点，对 1321 名患病的新移民进行了为期三年的随访，结果显示粪类圆线虫病是第五大常见诊断（^{脚注5、脚注6} ）。鉴于加拿大有 680 万外国出生人口，其中约 85%来自粪类圆线虫病流行地区 ^{（脚注7），} 加拿大相当一部分移民和难民人口面临感染粪类圆线虫病的风险。亚洲仍然是加拿大最大的移民来源地，其中菲律宾、中国和印度是最大的单一来源国 ^{（脚注7）} 。 随着时间的推移，来自非洲、加勒比海地区、中美洲和南美洲的移民人口也在增加 ^{（脚注7）} 。

据估计，加拿大约有 250 万人患有单纯性肠道粪类圆线虫病，假设来源国患病率为 40% ³ 。该估计不包括旅行感染的粪类圆线虫病，预计此类病例在加拿大仅占少数。然而，必须认识到，即使是短期前往高流行地区也可能导致感染粪类圆线虫病  ^8,9,10  。

很难估计有多少加拿大移民和难民有患播散性粪类圆线虫病的风险，例如需要医源性免疫抑制或合并 HTLV-1 感染的个体。

发病

当存在于沙土中的感染性幼虫穿透完整的人体皮肤，并在经历一段必要的组织迁移期后，在小肠内发育为成虫时，便会引发粪类圆线虫病。与其他寄生蠕虫不同，粪类圆线虫在人体宿主体内具有无限期的寿命，并且由于存在自体感染循环（即感染期幼虫会再次穿透宿主的皮肤或肠道），因此，如果不进行治疗，临床疾病的风险将伴随终生。

临床特征

粪类圆线虫感染可引起一系列疾病，从无症状嗜酸性粒细胞增多症到胃肠道症状，再到加速自身感染（或“超感染综合征”），直至暴发性致命性播散性疾病。免疫抑制，例如长期使用皮质类固醇、HTLV-1 感染或血液系统恶性肿瘤等情况下发生的免疫抑制，是播散性粪类^圆线虫病的危险因素  ^11,12,13,14  ，该病的死亡率已记录超过 85% ^15,16  。目前尚不清楚该感染的免疫控制机制。

诊断和筛查

加拿大难民和移民健康联盟 (CCRIH) 近期建议仅对来自东南亚和撒哈拉以南非洲的难民进行粪类圆线虫筛查 ¹⁷ 。由于缺乏关于移民人群中粪类圆线虫病流行情况的数据，且在加拿大许多地区难以或无法快速获得血清学筛查，因此不建议进行更广泛的筛查。然而，根据我们的临床经验，粪类圆线虫病在全球移民人群中广泛存在，筛查应基于风险评估，并考虑接触粪类圆线虫的风险、播散性疾病的风险以及出现的临床症状（包括计划接受医源性免疫抑制治疗的无症状者）。多伦多的一项病例系列研究也支持这一观点，该研究记录了七个月内发生的十例播散性粪类圆线虫病病例，所有病例均发生在来自东南亚、加勒比海地区、南美洲或意大利的加拿大移民中 ¹¹ 。 CATMAT 的成员共同致力于诊治因前往或居住在地中海地区、非洲全境、加勒比海地区、拉丁美洲、南亚（包括印度次大陆）以及高风险的东南亚地区而感染粪类圆线虫病的患者。因此，我们建议仔细考虑下文所述的流行病学风险，以便为筛查决策提供依据。

由于粪便中幼虫数量少、间歇性排出，导致粪便检查对虫卵和寄生虫（O&P）的敏感性较低，因此，对于疑似患有单纯性肠道粪类圆线虫病的患者，血清学检测是首选的诊断方法。

值得注意的是，免疫抑制患者的血清学检测敏感性可能会降低，尤其是由于 HTLV-1 感染或血液系统恶性肿瘤以及相关化疗  ^18,19 。这些患者也存在发生播散性粪类圆线虫病的风险，筛查通常应包括如下所述的血清学检测和粪便检测。粪便 O&P 样本中若检测到粪类圆线虫幼虫，则应进行 HTLV-1 感染筛查，并转诊至具有粪类圆线虫病诊治经验的热带医学专家。 加拿大疟疾网络的医生成员可为此类病例提供咨询 ²⁰ 。

治疗

治疗单纯性肠道和无症状性粪类圆线虫病的首选药物是伊维菌素 ^[15 ][21] ，需服用两剂。出生或长期居住在中非雨林地区国家（例如喀麦隆、赤道几内亚、加蓬、中非共和国、刚果和刚果民主共和国，以及尼日利亚南部、乍得、南苏丹和安哥拉北部）的人员，在服用伊维菌素前应排除高微丝蚴血症的罗阿丝虫病。这可以通过白天进行血涂片检查，检测罗阿丝虫的微丝蚴来进行。

对于粪类圆线虫超感染或播散综合征，CATMAT 建议采用伊维菌素和阿苯达唑的双联疗法，具体^方案如下所述。该方案基于病例报告数据  ^{11,22,23,24,25}  、专家意见以及 CATMAT 成员的临床经验。在粪类圆线虫超感染或播散的治疗过程中 ^， 应定期复查临床标本，包括痰液和粪便，以确保清除幼虫。

为预防播散性粪类圆线虫病的发生，对于治疗失败或并发症风险较高的患者，例如合并 HTLV-1 或罗阿丝虫感染的患者，应转诊至具有此类感染治疗经验的热带医学专家处。目前尚无证据表明“检测即治疗”策略优于对即将接受免疫抑制治疗的高危人群进行经验性伊维菌素治疗 ²⁶ 。由于加拿大获取伊维菌素的途径有限，CATMAT 建议，经验性治疗应保留给那些无法等待诊断检测结果而立即接受免疫抑制治疗的患者，具体方法见下文诊断和治疗流程图的第 3 步。

任何播散性粪类圆线虫病患者均应接受广谱抗生素的经验性治疗，以覆盖多重微生物败血症，这是超感染综合征的常见并发症。阿苯达唑和伊维菌素均为妊娠 C 类药物。对于患有粪类圆线虫超感染或播散的孕妇，由于播散性粪类圆线虫病具有危及生命的性质，治疗的益处可能大于风险。伊维菌素和阿苯达唑在加拿大仅可通过加拿大卫生部的特殊准入计划获得 ^{（脚注27）} 。该计划的申请通常需要一周时间才能获得批准，但紧急情况下可通过电话申请当日用药。

感染控制问题

播散性粪类圆线虫病患者应采取接触隔离措施，因为存在感染性丝状幼虫通过粪便、尿液、痰液和气管吸出物等排出物排出的风险。大多数此类患者病情危重，需要重症监护和医疗护理，因此预防医护人员院内感染至关重要。然而，必须指出的是，院内感染风险目前仍处于理论阶段，文献中尚未有充分的记录 ^28, 29 。

由于可能接触到具有传染性的丝状幼虫，建议实验室工作人员采取接触隔离措施，尤其是在送检的粪便或痰液培养物中，这些培养物用于排除细菌感染。处理播散性粪类圆线虫病患者的标本琼脂平板时，应戴手套并用封口膜密封。其他线虫的丝状幼虫对 70%乙醇（10 分钟）、0.5% 滴露 ^® （20 分钟）和氯代烃（四氯乙烯）敏感 ³⁰ 。丝状幼虫也可被 80°C 以上的热水灭活 ³⁰ 。播散性粪类圆线虫病或粪类圆线虫超感染综合征患者的家庭接触者应接受粪类圆线虫血清学筛查和粪便检查，以确定是否存在人际传播。

粪类圆线虫病诊断和治疗流程图 – 步骤 1-4

读者须知：所有步骤必须按顺序完成，因为步骤 3 需要步骤 1 和步骤 2 的输入。

结论

粪类圆线虫病在全球移民人群中较为普遍。该病的筛查应基于个体风险评估，评估因素包括接触粪类圆线虫的风险、播散性疾病的风险以及临床表现（可能包括计划接受医源性免疫抑制治疗的无症状患者）。本声明总结了关于粪类圆线虫病的现有相关信息，并为加拿大临床医生在预防、评估和管理播散性粪类圆线虫病方面提供了一个实用工具。

要点

• 对于存在流行病学风险和/或合并症，可能增加粪类圆线虫过度感染和传播风险的个体，应考虑进行粪类圆线虫病筛查。在粪类圆线虫流行地区出生、接受医源性免疫抑制治疗或合并 HTLV-1 感染的个体，发生过度感染和传播的风险最高。
• 粪类圆线虫病的诊断主要依赖于血清学检测和/或粪便及其他临床标本中幼虫的检查。血清学检测通常具有很高的敏感性，而粪便检查则具有很高的特异性。
• 免疫抑制和 HTLV-1 等合并感染可能会改变诊断测试的性能特征，例如粪便检查的敏感性可能会提高，而血清学的敏感性可能会下降。
• 对于疑似或确诊播散性粪类圆线虫病的患者，以及同时感染粪类圆线虫和 HTLV-1 或罗阿丝虫的患者，建议转诊至具有粪类圆线虫病治疗经验的热带医学专家。

致谢

CATMAT 感谢 Mihaela Gheorghe 的贡献。

CATMAT 成员： McCarthy A（主席）、Boggild A、Brophy J、Bui Y、Crockett M、Greenaway C、Libman M、Teitelbaum P 和 Vaughan S。

联络成员： Audcent T（加拿大儿科学会）、Gershman M（美国疾病控制与预防中心）和 Pernica J（加拿大医学微生物学和传染病协会）。

当然成员： Marion D（加拿大国防部加拿大军队卫生服务中心）、McDonald P（加拿大卫生部抗感染药物司）、Schofield S（国防部害虫管理昆虫学）和 Tepper M（国防部部队健康保护局）。

利益冲突

没有任何。

资金

这项研究得到了加拿大公共卫生署的支持。