第 14 章 猴痘（正痘病毒）

现已出现多个亚分支，引发人类大规模快速传播疫情，代表性亚分支为 IIa、IIb。2024 年新检出 Ib 亚分支，该毒株已传播至刚果以外地区。现有数据显示，I 分支猴痘临床症状更重，流行地区病死率约 10%，II 分支仅 1%，相差近 10 倍。

目前尚未明确该病毒天然储存宿主，但已观察到人畜传播，宿主包括林区啮齿动物（尤其是鼠类）与非人灵长类动物。

皮疹最先出现在面部、口腔黏膜，随后蔓延至四肢远端。皮损演变分为四期：斑疹、丘疹、水疱、脓疱，最终结痂脱落。猴痘皮疹易与手足口病、水痘、单纯疱疹、梅毒、传染性软疣等常见皮肤病混淆；可合并其他性传播病原体共感染。可采集皮损拭子通过 PCR 检测猴痘病毒。

典型潜伏期 7～14 天，波动范围 2～21 天甚至更长。经破损皮肤、黏膜侵入等深度暴露时，潜伏期可缩短。感染者自首发症状（通常为发热，少数仅皮疹）出现即具备传染性，直至全部皮疹结痂脱落，全程约 2～3 周；痂皮仍携带活病毒。

IIb 亚分支感染多为轻症、自限性，病程 2～4 周。儿童、孕妇、免疫功能低下人群（如晚期 HIV 感染者）更易发展为重症，甚至死亡；I 分支感染重症与死亡风险更高。非洲 Ib 亚分支疫情病死率约 4%。

猴痘人际传播能力不强，主要通过直接密切接触感染者皮肤、黏膜皮损、体液传播；长时间面对面接触可经呼吸道飞沫传播；偶可通过衣物、毛巾、被褥等污染物品间接传播。精液、唾液中均可检出病毒，HIV 免疫低下人群病毒排毒时间更长。也可通过接触感染动物发生人畜传播。

并发症包括继发性蜂窝织炎（约 11% 病例）、重度直肠炎、吞咽痛、扁桃体炎、会厌炎、肺炎、败血症、脑炎、角膜炎（可致失明）。

孕期猴痘感染相关研究数据有限，但刚果民主共和国病例报告证实，母婴垂直传播可引发流产、胎儿感染，最终导致死胎。

更多信息可查阅《传染病防控手册》猴痘章节，官网：www.tewhatuora.govt.nz/for-healthprofessionals/clinical-guidance/communicable-disease-control-manual/mpox

2022 年 5 月英国先后发现 3 起独立 IIb 分支猴痘疫情：首例为尼日利亚输入病例，未引发续发传播；第二起无境外旅行史，证实本地人际传播。全球六大世卫组织区域共 74 个非流行国家报告超 15000 例 IIb 分支确诊病例，含新西兰、澳大利亚；世卫组织于 2022 年 7 月 23 日宣布该疫情构成国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）。

该突发公共卫生事件于 2023 年 5 月宣告结束，但全球 II 分支感染持续通报，西太平洋区域病例增多，澳大利亚 2024 年 7 月病例显著上升。

2022—2023 年疫情中，美洲、欧洲、英国 10 个国家病例占全球 IIb 分支总病例 86%；传播主体为年轻男男性行为者，传播途径以性接触为主（已知性取向病例中 96.4%、86.9% 经性接触感染），中位发病年龄 34 岁。同时报告家庭密切接触、非性接触、异性接触、孕妇、儿童散发病例（儿童占总病例 1.3%）。医护感染多源于社区性接触暴露，约 10% 为职业暴露所致。

2024 年 8 月 14 日，因新增病例、死亡人数大幅攀升（以新型 Ib 亚分支为主），世卫组织第二次宣布猴痘疫情为国际关注突发公共卫生事件。Ia、Ib 亚分支自刚果民主共和国扩散，2024 年该国病例、死亡占全球 96.3%；15 个非洲联盟成员国报告病例，包括布隆迪、喀麦隆、中非共和国、埃及、摩洛哥、卢旺达、南非、苏丹、乌干达。

2024 年 7 月 28 日数据显示，当年同期病例较 2023 年增长 160%，死亡上升 19%；多个非洲国家同步暴发 Ia、Ib、II 分支独立疫情。2024 年 5 月南非出现 IIb 亚分支局部暴发，免疫低下人群病死率偏高。

Ia 亚分支为刚果本土流行毒株，主要感染 15 岁以下儿童，经家庭非性接触、动物接触传播；Ib 亚分支感染者以成人为主，传播途径疑似性接触，但也有 5 岁以下儿童病例。2024 年 8 月瑞典检出非洲境外首例 Ib 分支输入病例（患者自中非旅行归国）。

非洲地区 Ia、Ib 毒株高危人群与 IIb 毒株差异显著，因此新西兰本土 Ib 分支流行风险有限。

实时病例数据查询：世卫组织 2022—2024 猴痘全球趋势网页 https://worldhealthorg.shinyapps.io/mpx_global/

截至 2024 年 8 月 15 日累计报告 53 例；皇后镇冬季骄傲节活动后病例增多，2024 年 9 月 20 日新增 11 例。新西兰境内暂未检出 Ib 分支病例。

该毒株经鸡胚成纤维细胞连续传代 570 余次，缺失 12% 病毒基因组，丧失在哺乳动物细胞内复制能力；同时缺失可干扰宿主免疫应答的基因，降低疫苗反应原性。

MVA 虽为活病毒，但无法复制，不会在重度免疫缺陷人群体内引发播散性感染，仍可诱导强效体液（抗体）免疫应答。除作为第三代正痘病毒疫苗（MVA-BN）外，该非复制减毒病毒还可作为病毒载体，开发其他传染病、肿瘤重组疫苗（第四代疫苗）。

Jynneos 正痘病毒（天花 / 猴痘）疫苗为非复制活疫苗（海外商品名 Imvanex、Imvamune，巴伐利亚北欧公司生产）。

每 0.5mL 单剂含量：0.5×10⁸～3.95×10⁸感染单位非复制改良安卡拉痘苗病毒巴伐利亚株（MVA-BN），辅料为三羟甲基氨基甲烷、氯化钠。

微量残留杂质：宿主细胞 DNA、鸡蛋白、苯甲酶、庆大霉素、环丙沙星。

疫苗不含防腐剂；西林瓶丁基橡胶瓶塞不含天然乳胶。

2022 年 IIb 亚分支全球疫情传播模式以男男性行为者（含 HIV 感染者）性接触为主，与非洲既往儿童家庭、动物传播模式差异巨大，现有数据存在局限性。目前 I 分支疫苗保护数据不足，但世卫组织预判 MPV 对 I、II 分支均具备防护效果（仅易感人群不同：I、Ib 分支以儿童为主，IIb 分支以成人为主）。

I 分支、2022 年流行 IIb 分支猴痘病毒，与天花疫苗所用痘苗病毒、MVA-BN 疫苗共享 71% T 细胞抗原表位。

一项 III 期安慰剂对照临床试验显示，18～40 岁健康受试者皮下注射 2 剂 MPV，间隔 4 周，完成两剂接种 2 周后血清阳转率 99.8%，试验总入组 4000 余人。

HIV 感染人群与既往天花疫苗接种史人群免疫应答

91 名 CD4≥350 个 /mm³ 的 HIV 感染者与 60 名 HIV 阴性受试者接种 2 剂 MPV 后，中和抗体滴度无显著差异，免疫应答水平相近。纽约一项预印本研究显示，CD4＞250 个 /mm³ 的 HIV 感染者采用 1/5 剂量皮内接种，免疫应答与未感染者无差异。

既往天花疫苗可对猴痘产生交叉保护：刚果监测数据显示，1980 年前接种复制型天花疫苗人群，猴痘感染风险降低 5 倍以上，疫苗保护效力 68%～88%；但既往天花疫苗对 HIV 感染者的保护效果尚不明确。

有天花疫苗接种史人群接种 1 剂 MPV 即可快速产生抗体，1 剂、2 剂血清阳转率无明显差异；纽约小型预印本研究证实，无论有无天花疫苗既往接种史，MPV 初次免疫均可诱导强效抗体应答。

无天花疫苗接种史人群单剂抗体水平 1 年内回落至基线，抗体亲和力更低；意大利一项纳入 164 名成人的前瞻性队列研究证实，无论既往天花疫苗接种史，2 剂方案中和抗体应答优于单剂，HIV 感染者获益更显著。

无天花疫苗免疫基础人群 2 剂 MPV 诱导的细胞免疫应答强于有天花疫苗基础人群的单剂接种，但 IgG、中和抗体水平无差异。免疫控制良好的 HIV 感染者中，有天花疫苗既往接种史人群单剂接种后不足半数产生中和抗体，无天花疫苗接种史人群完成两剂后应答更佳。该队列约半数首剂皮下注射，全部第二剂采用皮内注射。

系统综述汇总 12 项研究显示：MPV 单剂暴露前保护效力 76%（95% 置信区间 64%～88%）；汇总 6 项研究显示两剂保护效力 82%（95% 置信区间 72%～92%）。综述纳入 33 项研究，研究对象以 2022 年疫情期间 18～49 岁男男性行为者为主；因疫苗短缺，临床同步采用皮内减量接种、皮下 / 皮内混合接种方案。

一项病例对照研究证实，皮下、皮内、混合接种两剂后整体保护效力 85.9%（73.8%～92.4%），不同接种途径保护效果相近。

因保护效力置信区间区间较宽，加拿大一项观察性研究评估单剂 MPV 对突破感染病情严重程度的缓解作用（接种至少 14 天后发病）：无论 HIV 感染状态，单剂疫苗可降低约 60% 临床皮损范围与全身症状严重程度；全球疫情中也报告野生毒株二次轻症感染病例。

西班牙研究显示，接种满 7 天保护效力 65%（22.9%～88.0%），满 14 天 79.3%（33.3%～100%），该研究未明确暴露与接种间隔；校正永恒时间偏倚后，暴露 14 天内接种保护效力降至 19%。

尽管数据有限，暴露后接种仍可提供一定防护。美国一项观察性研究对比确诊暴露人群，皮下 / 皮内单剂 MPV 接种组猴痘发病率显著低于未接种组。

2022 年 7 月 31 日 —9 月 3 日共 5402 例 18～49 岁男性猴痘病例，4606 例（85.3%）未接种疫苗；接种至少 1 剂且接种满 14 天人群发病密度仅为未接种人群 1/14.3（95% 置信区间 5.0～41.0），接种不足 13 天、接种时间不详病例未纳入统计。

法国一项纳入 108 名暴露后单剂接种者的回顾性队列研究显示，约 10% 人群暴露 21 天内出现症状性突破感染，但临床症状轻微，无住院病例；突破感染相关危险因素为性暴露（比值比 12.5，2.3～235，P=0.018）、一定程度免疫抑制、暴露后接种时间偏晚，推测与暴露强度、风险意识相关。

未开封西林瓶储存温度 2～8℃，最长储存 24 周（需在规定有效期内，且前期冷链储存温度为 – 50℃±10℃）；避光保存，解冻后不可再次冷冻。

使用前恢复至室温（最高 25℃），轻柔摇晃西林瓶至少 30 秒混匀。

皮内接种时，西林瓶首次穿刺开启后 2～8℃储存不得超过 8 小时。

疫苗供应短缺时可采用减量皮内接种用于暴露前预防：单剂 0.1mL，属于超说明书用法，需执业医师开具处方并签署知情同意。

皮内接种部位可选前臂掌侧、上臂、肩胛；根据疫苗供应情况，最多接种 2 剂，间隔 4 周至 2 年。

目前尚未确定加强针必要性，完成两剂全程人群不推荐常规加强。

可单次就诊分不同肢体同步接种多种疫苗，无需书面知情同意，但所有疫苗接种均需留存知情同意记录（2.3.4 节）。

若 MPV、新冠 mRNA 疫苗接种无紧急需求，建议间隔 4 周接种；青少年男性、既往心脏炎症病史人群优先执行间隔要求。

未满 18 岁符合高危暴露标准青少年强烈建议接种，需医师处方并签署知情同意。

暴露前预防推荐接种人群

接触确诊猴痘病例后，最佳接种窗口期为 4 天内，最晚不超过暴露后 14 天（14.8.1 节）。

仅满足上述高危判定标准的暴发地区出行人群可接种，普通旅行不提供疫苗。

以下人群必须全程皮下接种，禁止皮内注射：

本品为非复制型疫苗，理论上无孕期接种禁忌症，不良反应谱与非孕期人群一致。累计不足 300 例孕期意外接种未报告妊娠相关不良事件；MVA 载体埃博拉疫苗孕期误接种也未发现安全风险；动物生殖试验未证实孕前、孕期接种损伤胎儿。

目前尚不明确 MVA-BN 疫苗病毒是否经母乳分泌，但病毒无法在人体细胞复制，理论上不会感染婴儿。

临床优先避免孕期、哺乳期接种；高暴露风险孕妇 / 哺乳期女性需与医护人员充分沟通，权衡感染风险与疫苗获益，签署书面知情同意后方可接种。未满 18 岁孕哺期人群还需额外医师处方。

本品不含复制型病毒，适用于各类免疫缺陷基础疾病、免疫抑制治疗人群（含 HIV 感染者）；重度免疫抑制人群免疫应答可能减弱，需严格减少暴露，高危密切接触者同步完成疫苗接种。

儿童暴露猴痘后重症风险更高，因此符合高危暴露标准的未成年人推荐接种，全程 2 剂皮下注射，间隔至少 4 周，属于超说明书使用，需医师处方。

未满 18 岁高危青少年强烈建议接种，需处方与知情同意。

免疫缺陷人群首剂接种后确诊猴痘，可由临床医师评估是否补充第二剂。

本品理论上存在诱发心肌炎、心包炎潜在风险，虽临床试验未发现相关安全信号；既往心肌炎、心包炎病史人群需充分风险获益评估后再接种。

已有免疫介导神经系统不良事件报告；接种后出现视力模糊等神经症状需立即就医。

有重度瘢痕疙瘩病史人群优先皮下接种，禁用皮内注射。

皮内接种局部不良反应发生率更高，持续数周，久于皮下注射；皮内注射更易出现注射部位重度发红、瘙痒，皮肤色素沉着、皮下结节可持续 30 天以上，部分人群 6 个月仍未消退。

新西兰健康署 2023 年 1 月 26 日 —6 月主动监测（接种途径含皮内、皮下）疫苗接种后症状问卷（PVSC）数据与临床试验预期不良反应一致。报告不良反应人群中，局部反应、乏力、头身酸痛、头晕、畏寒、发热占比见下表：

表 14.1 猴痘疫苗接种后主动监测不良反应数据

基于老式复制型天花疫苗数据，MPV 理论上存在心肌炎、心包炎风险，但本品临床试验未检出相关风险信号。美国疫苗不良事件报告系统（VAERS）累计约 652641 剂首剂、334568 剂第二剂接种后仅上报 2 例，发生率低于 3 / 百万剂。

巴伐利亚北欧公司全球安全数据库截至 2023 年 7 月 31 日累计约 170 万剂接种（美国 120 万剂），收录 3363 份独立个案安全报告，合计 9585 例不良事件；绝大多数为常规局部、全身炎症反应，大量报告为接种途径操作失误、皮内接种应激反应。心肌炎上报 9 例、心包炎 4 例，发生率低于 1/10 万剂。

企业数据库同步收录 3 例接种后短期免疫介导神经系统疾病（含视神经炎），暂无法判定与疫苗因果关系，病例极其罕见，仍需持续监测评估。

临床试验显示特应性皮炎人群不良反应发生率高于健康受试者，注射部位红肿、全身反应轻度升高；约 7% 受试者接种后皮炎急性加重，考虑与疾病本身周期性复发相关，非疫苗直接诱发。

患者皮疹符合猴痘特征、近 21 天内有流行国家旅居史，均需纳入猴痘鉴别诊断；完整采集旅居史、性接触史。

与当地卫生官、临床微生物医师沟通后，采集水疱 / 脓疱液拭子行 PCR 病毒检测。

临床指南官网：www.tewhatuora.govt.nz/for-healthprofessionals/clinical-guidance/diseases-and-conditions/mpox/；《传染病防控手册》猴痘章节查阅同域名。

高危密切接触者判定标准：

说明书批准本品仅用于 18 岁以上成人猴痘预防；新西兰健康署建议高危未成年人接种，需医师处方 + 书面知情同意。

疫苗供应短缺时推荐皮内接种、皮下 / 皮内混合接种，该用法未载入官方说明书，属于超说明书使用，需处方与知情同意；特定人群无论疫苗供应是否充足，必须全程皮下接种（14.5.2 节）。