ACIP 在惩教环境中预防和控制肝炎病毒感染

ACIP 在惩教环境中预防和控制肝炎病毒感染

Preventionand Control of Infections with Hepatitis Viruses in Correctional Settings

由医学博士CindyWeinbaum编写RobLyerla博士
HaroldS.Margolis,医学博士 病毒性肝炎科国家传染病中心

本报告中的材料来自美国国家传染病中心,医学博士JamesM.Hughes主任和病毒部肝炎,HaroldS.Margolis,医学博士,主任。

总结

本报告整合了以前的建议,并增加了新的建议,以预防和控制感染惩教环境中的肝炎病毒。这些建议为少年和成人教养系统提供了指导方针关于1)急性病毒性肝炎的识别和调查;2)甲型肝炎暴露前和暴露后免疫和乙型肝炎;3)预防丙型肝炎病毒感染及其后果;4)健康教育;5)释放规划。实施这些建议可以减少肝炎病毒感染在高危成年人中的传播在惩教设施和外部社区。这些建议是在与惩教、惩教保健和公共卫生领域的其他联邦机构和专家在会议上亚特兰大,2001年3月5日至7日。这份报告可以作为参与规划和实施卫生保健的人员的资源为被监禁者提供的方案。

介绍

被关押在惩教系统中的人约占美国人口的0.7%,并且传染病负担过重,包括肝炎病毒感染和其他感染具有公共卫生重要性(例如,人类免疫缺陷病毒[HIV]、性传播疾病[STD],以及结核病[TB]感染)(1)。2000年,>800万监狱和看守所的囚犯获释并返回社区。Beck,Ph.D.,BureauofJusticeStatistics,个人通信,2002年)。最近的估计表明占总数的12%–39%患有慢性乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染的美国人在前一年被释放(1)(表1)。

将被监禁人群纳入基于社区的疾病预防和控制战略的意义在于现在得到公共卫生和惩教专业人员的认可(2,3)。改善获得医疗和预防服务的机会对于被监禁的人群来说,可以通过减少疾病传播和医疗成本来造福社区(4–8)。在监禁期间参加健康相关计划的囚犯的再犯率较低,并且更有可能维持具有健康意识的行为(4)。最后,因为被监禁者感染肝炎的频率很高病毒,社区为预防和控制这些感染所做的努力需要将惩教人群纳入其中(911)。然而,为被监禁者实施预防性健康计划面临重大挑战。

惩教人员属于有血源性职业获得性感染潜在风险的群体之一病原体。因此,还对预防和控制肝炎病毒感染的建议进行了综述在惩教人员中。

定义

青少年:年龄>10岁至<19岁的人。

成人:年龄>19岁。

抗甲型肝炎:在急性或已消退的甲型肝炎病毒患者血清中检测到甲型肝炎病毒(HAV)总抗体感染;表示对感染、疫苗接种和被动获得性抗体的保护性免疫反应。

抗-HBc:乙型肝炎核心抗原抗体;阳性检测表明过去或现在感染过HBV。

抗-HBs:乙型肝炎表面抗原抗体;表明对HBV感染的免疫力,无论是来自HBV感染或免疫接种。

抗丙型肝炎病毒:HCV抗体;阳性检测表明过去或现在感染了丙型肝炎病毒。

被捕人士:被执法部门逮捕但未被正式指控犯罪的人。

可能具有传染性的体液:精液、阴道分泌物、脑脊液、滑液、胸腔积液、心包液体、腹腔积液和羊水。潜在传染性体液包括任何明显被污染的体液血液,以及难以或不可能识别血液污染的所有体液。

被拘留者:在审判前被关押在惩教设施中被逮捕并被法律指控犯罪的人。

HAV:甲型肝炎病毒,导致甲型肝炎病毒感染和甲型肝炎的传染性病原体。

HBIG:乙型肝炎免疫球蛋白;乙型肝炎高滴度抗体(免疫球蛋白)的无菌制备从免疫接种者的混合人血浆中获得的表面抗原,可防止HBV感染。

HBeAg:乙型肝炎e抗原;阳性检测与HBV复制和传染性相关。

HBsAg:乙型肝炎表面抗原;阳性检测表明活动性HBV感染。

HBV:乙型肝炎病毒,导致HBV感染、乙型肝炎和慢性肝病的传染性病原体。

HBVDNA:来自HBV的脱氧核糖核酸;阳性检测提示活动性感染。

HCC:肝癌;由慢性HBV或HCV感染引起的原发性肝癌,通常是致命的。

HCV: 丙型肝炎病毒,导致丙型肝炎病毒感染、丙型肝炎和慢性肝病的传染性病原体。

HCVRNA:来自HCV的核糖核酸;阳性检测提示活动性感染。

HDV:丁型肝炎病毒,一种类病毒(不完全病毒),需要活动性(急性或慢性)HBV感染才能复制并引起德尔塔肝炎病毒感染、德尔塔肝炎和慢性肝病。

IDUs:注射吸毒者;曾经使用针头注射非法药物的人。

gManti-HAV:针对HAV的免疫球蛋白M抗体;阳性检测提示急性甲型肝炎病毒感染。

IgManti-HBc:乙型肝炎核心抗原免疫球蛋白M抗体;阳性检测提示急性HBV感染。

IG的:免疫球蛋白;由混合人血浆制成的抗体(免疫球蛋白)的无菌制备含有抗甲型肝炎病毒,可预防甲型肝炎。

婴儿: 年龄<1岁的人。

囚犯:被监禁者。

监狱:当地经营的惩教设施,关押候审、候审和判刑的人,或服刑(通常<1年)。

青少年:年满<19岁,被法律制度拘留的人。

监狱: 受州或联邦当局管辖的成人惩教设施,关押被判处徒刑的人>1年。

血清转化: 血清学检测从阴性变为阳性。

血清保护:预防感染所需的抗体水平。

惩教人群

青少年

1997年,大约12%的16岁者报告说,他们一生中至少被捕过一次(12)。1999年,据报有108965名少年犯被关押在寄宿安置设施中(13)。1994年,平均在留人口少年释放的公共设施对被拘留者为2周,对被拘留者为5个月;私人住宿设施(主要是承诺人群)平均3.5个月(12)。在未被监禁的被捕少年中,大多数是被转移到替代项目(例如,青少年法院或恢复性司法),在那里他们仍然受到青少年的监督司法系统。大约74%的被监禁少年犯被关押在公共设施中,其余则被关押在运营的设施中由私人承包商(14)提供。成人监狱关押>7,600名少年,其中约3,100人关押在成人监狱(15)。在被捕的青少年中,女性占27%,在寄宿安置的青少年中占13%(14,16)。在1999年被捕的青少年中,大约72%是白人,25%是黑人,3%是其他种族。然而,不成比例的种族和少数族裔被拘留在寄宿安置所(40%的黑人和18%的西班牙裔)。

成年人

到2001年底,成人监狱和监狱人口共计196万人—比1990年增加了71%(13)。9%的成年人在联邦监狱和20%的州监狱中报告了先前的青少年监禁(17)。根据2000年的数据,少数种族/族裔的比例过高,46%的黑人,36%的白人,16%的西班牙裔和2%的其他种族。大约6.6%的成年囚犯是女性,自1990年以来增加了111%;被送入州立监狱的妇女,占5%怀孕了(18岁)。在美国成年居民中,每112名男性中就有1名,每1,724名女性中就有1名被判处州或2001年的联邦监狱(13)。

估计有1260万人入狱,1260万人从地方监狱获释,625,000人入狱和606,000人从监狱释放,年更替率分别为1300%和40%(1,15;A.Beck博士,司法统计局,个人通信,2002年)。

员工

2000年,>457,000名看守和安全官员在美国惩教系统工作,包括公共和私营部门(19)。这些人员约占所有惩教人员的三分之二,其中还包括专业、技术、教育、文员、维修、餐饮服务和行政人员(20,21)。

惩教系统中的医疗保健

一旦被监禁,所有成年人和大多数青少年都无法获得通常的公共和私人保健服务以及疾病预防服务。他们的医疗保健成为惩教系统(联邦、部落、州或地方),或较少见的公共卫生系统(22)。对于大多数人来说,进入教养院系统提供了获得医疗保健的机会。在一项病例系列研究中,大约78%的新入狱女性巴氏涂片异常,>50%有阴道感染或性传播疾病(23)。然而,快速的周转被监禁的人口,特别是监狱中的人口,以及惩教健康和预防服务的资金欠佳,往往受到限制惩教系统提供治疗和预防护理。

感染性疾病—包括获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、性传播疾病、结核病和病毒性肝炎—在惩教囚犯中比一般人群更普遍。1997年,估计有46,000–76,000人被监禁和监狱囚犯有梅毒的血清学证据;8,900人患有艾滋病(占美国艾滋病负担的4%);1,400例为活动性结核病(4%美国结核病负担)(1)。

在被监禁者中,共同的危险因素(例如注射吸毒)可导致人群合并感染HBV、HCV或HIV。合并感染会使慢性病毒性肝炎、艾滋病和结核病的治疗更加困难,因为需要使用多种药物,这会增加肝毒性和其他不良事件的机会。此外,两者结核病化学预防和HIV暴露后预防可能因存在慢性肝病而复杂化(24,25)。

在囚人士中传播病毒性肝炎的危险因素

吸毒

在1990-1999年期间,10–17岁人群中因违反药物滥用规定而被捕的比率增加了132%(12,26)。3.3%–6%的被监禁青少年报告使用注射毒品(A.Thomas,医学博士,俄勒冈州卫生部划分;R.Bair,医学博士,德克萨斯州圣安东尼奥市贝克萨尔县少年拘留中心;个人通信,2001年)。在未成年被拘留者中,53%的男性和38%的女性在被捕时大麻使用检测呈阳性,<17%的可卡因检测呈阳性,<18%的甲基苯丙胺检测呈阳性(27)。

被捕的成年人使用非法药物的流行率也很高。2000年,21%的州囚犯和59%的联邦囚犯囚犯因毒品犯罪被监禁(13)。在1997年的囚犯调查中,83%的州囚犯和73%的联邦囚犯报告了过去的吸毒情况,57%的州囚犯和45%的联邦囚犯报告说在他们的前一个月吸毒进攻(28)。在监狱囚犯中,55%的人报告了入狱前一个月的吸毒情况,并报告了注射吸毒18%(29)报告。然而,入院时的尿液检测表明,药物使用可能被严重低估监狱囚犯(30)。据报告,3%–28%的成年囚犯在监禁期间使用注射毒品(31–34)。尽管某些惩教系统提供药物滥用治疗和教育计划,但需求通常超过程序容量(20)。惩教设施内似乎没有全面的降低风险方案。

性行为

所有州都有法律禁止惩教系统的成年居民之间的性行为(35)。尽管有这些法律,仍有2%-30%的囚犯在监禁期间发生性行为(31,36–38)。囚犯中梅毒和乙型肝炎的暴发反映了性活动在惩教设施(31,33,39,40)。虽然两个州监狱系统和五个市或县惩教系统向成年囚犯和被拘留者提供避孕套,供其设施使用(佛蒙特州、密西西比州、纽约市、费城、旧金山、华盛顿特区、洛杉矶),没有已知的少年管教系统提供避孕套(E.Dunlap,全国少年拘留协会,个人来文,2001年)。

不确定风险的经皮暴露

经皮暴露有可能转移传染性血液并传播血源性病原体。纹身其他经皮暴露(例如咬伤和擦伤)在惩教设施中很常见,并且有可能让居民和惩教人员接触血液和体液(34,41,42。 病例对照研究表明纹身没有风险获得急性乙型肝炎或丙型肝炎的因素(43,44)。然而,血清阳性率研究的结果非机构化的人群是可变的,对高度选择的人群的研究可能无法推广到其他人群(45)。一项针对有限数量的注射吸毒者的研究表明,纹身者感染HBV和HCV的风险增加在狱中(46),但对成年和青少年囚犯人群的有限研究并未证实这一发现(33;R.Bair,M.D.,德克萨斯州圣安东尼奥市贝克萨尔县少年拘留中心,个人通信,2001年)。

职业暴露

惩教人员报告说,有人被人咬伤、针头和其他锋利的器械以及皮肤伤害以及粘膜暴露于血液和体液(41,42)。HBV感染的职业传播医院工作人员与经皮和黏膜暴露有关,HBV感染主要与经皮暴露有关。HBV和HCV感染的传播与完整皮肤暴露(10,47)。来自惩教人员的有限数据表明,21%的人报告与完整的皮肤有血液接触,7%报告经皮暴露(包括针刺、被污染物体割伤或咬伤)或粘液膜暴露(48)。

肝炎病毒感染的流行病学和结局

甲型肝炎病毒感染

甲型肝炎病毒感染通常通过粪-口途径获得,产生一种不会导致慢性感染或长期肝病,通常在青少年和成人中产生急性病毒性肝炎的症状平均潜伏期为28天(范围:15–50天)。体征和症状通常持续<2个月,但10%–15%的有症状者有持续<6个月的长期或复发性疾病(49)。感染性高峰发生在黄疸发作前2周或肝酶升高,此时粪便中病毒浓度最高(11)。慢性肝病患者获得性甲型肝炎是暴发性肝炎的风险增加(50)。

甲型肝炎病毒感染的流行病学

在美国,大多数甲型肝炎病例是通过人际传播发生的在社区暴发期间(11,51)。病毒传播可通过密切的个人接触(例如,家庭接触、性接触、吸毒或儿童玩耍)和受污染的食物或水(例如,受感染的食品处理人员或生的)贝类)。最常报告的感染源(12%–26%)是与以下人员的家庭或性接触甲型肝炎病毒感染;然而,45%–50%的患者没有确定的感染源(51,52)。从历史上看,美国西部11个州和某些县的发病率最高,约占病例的50%在1987–1997年(11,52)期间。

甲型肝炎病毒感染在注射吸毒者中很常见。据报道,5%–19%的甲型肝炎患者使用注射吸毒。在某些社区,涉及注射和非注射甲基苯丙胺使用者的甲型肝炎疫情占了约30%的报告病例(11,51,53,54)。横断面血清学调查表明,非法使用者药物的感染率高于美国一般人群(11,55)。病毒血症发生在甲型肝炎病毒感染期间,有时通过肠外血液暴露(例如输血或使用注射药物)发生传播(56)。然而,大多数用户之间的传输的非法药物被认为通过粪便发生吸毒用具的污染和随后的经皮接种,以及密切的个人接触(57)。

男男性行为者(MSM)中经常报告甲型肝炎暴发,并且周期性暴发在美国的城市地区(58,59)。感染甲型肝炎的男男性行为者报告更频繁的口肛接触,持续时间更长性活动,性伴侣数量多于没有血清学感染证据的人(60–63)。

惩教环境中的甲型肝炎病毒感染

在惩教机构中没有报告甲型肝炎疫情,尽管相当一部分被监禁者有感染的危险因素(例如,吸毒或男男性行为者)。既往HAV感染的患病率被监禁者估计为22%–39%,这与美国普通人口中年龄调整后的患病率相似(11;C.Shapiro,M.D.,CDC,个人通讯,2002;T.Lincoln,M.D.,汉普登县惩教中心,马萨诸塞州拉德洛;和德克萨斯大学医学分部医学博士D.Lau—加尔维斯顿;个人通信,2001)。在惩教机构就业尚未被确定为甲型肝炎病毒感染的危险因素。

乙型肝炎病毒感染

HBV是一种血源性病原体,通过经皮或经粘膜(例如性)暴露于感染性血液传播或体液(例如精液或唾液)。HBV在血液中以高滴度循环,在其他体液中以较低滴度循环(例如精液、阴道分泌物或唾液),传染性约为HIV的100倍,传染性约为HIV的10倍丙型肝炎病毒(47)。

急性乙型肝炎在初次感染时发生于约30%–50%的成人,其特征是厌食、恶心、呕吐和经常出现黄疸。进展为慢性感染的风险随年龄而变化,即幼儿和婴儿最高(30%–90%),青少年和成人最低(2%–6%)(64)。

大多数慢性HBV感染者无症状,三分之一的人没有肝脏的证据疾病,尽管肝细胞中的病毒复制水平很高(65)。其余患有慢性肝炎(轻度、中度或严重),可导致肝硬化和肝细胞癌。慢性HBV感染者有15%–25%的终生死亡风险慢性肝病或HCC(66–70)。进展为肝硬化和肝细胞癌的发生率因获得慢性感染;HBeAg状态;与HDV、HIV、HCV合并感染;和酗酒(69,71–75)。在美国,HBV相关肝病和HCC每年导致约3,000人死亡(S.Goldstein,医学博士,疾病预防控制中心,未发表的数据,2002年)。

乙型肝炎病毒感染的流行病学

据估计,5%的平民、非机构化的美国人口有过去或现在的血清学证据乙型肝炎病毒感染,0.4%–0.5%为慢性感染,是他人的主要感染源(9,76)。乙型肝炎病毒感染的总体患病率因种族/族裔人群而异,在移民人群中最高来自HBV感染高流行地区(例如亚洲、太平洋岛屿、非洲和中东)(77)。黑人的感染率是白人的四倍(11.9%对2.6%)(76)。

在1987-1998年期间,报告的急性乙型肝炎病例下降了76%(8)。尽管如此,估计有78,000人2001年感染了HBV(G.Armstrong,医学博士,CDC,未发表的数据,2002年)。该病发病率最高黑人,其次是西班牙裔和白人,在25–39岁的人群中最高(8,52)。新感染者的年龄从1982-1988年的中位数27岁增加到1994-1998年的32岁,这可能是由于疫苗接种青少年和年轻人以及某些人群中高危行为的变化(8)。在1990年国家预防计划开始之前,围产期和儿童早期传播占慢性HBV感染的30%(78)。

性是成人和青少年HBV传播的主要方式,占HBV传播的一半以上新获得性感染(8)。在报告的急性乙型肝炎病例中,约40%报告异性接触一个或多个受感染的伴侣,其中15%是MSM。此外,14%的急性乙型肝炎患者报告使用注射吸毒。33%的急性乙型肝炎患者无法确定感染的危险因素,尽管这些人中约有50%有已知危险因素的病史(8)。

惩教环境中的乙型肝炎病毒感染

青少年。大多数少年犯的行为使他们面临HBV感染的风险(例如,注射吸毒或与多个伴侣发生无保护的性行为)。非机构化人群中既往HBV感染的患病率高危青少年(例如,无家可归者、吸毒者或HIV阳性者)的比例为3.6%至19%(79–81)(B.M.Beech,博士,田纳西州孟菲斯大学,2002年),与一般青少年感染率为<3%相比人口(76,82)。在被监禁的青少年中,既往乙型肝炎病毒感染的患病率从0%到6%不等(79,82;A.Thomas,医学博士,俄勒冈州卫生部门;R.Bair,医学博士,德克萨斯州圣安东尼奥市贝克萨尔县少年拘留中心;个人通信,2001年)。在少年管教机构中尚未观察到乙型肝炎病毒传播。

成人监狱囚犯中当前或既往乙型肝炎病毒感染的血清学标志物患病率为13%至47%,并因地区而异。女性(37%–47%)的患病率高于男性(13%–32%)(31,83–88)(T.Lincoln,医学博士,马萨诸塞州拉德洛市汉普顿县惩教中心,2001年)。慢性HBV感染的诊断1.0%–3.7%的监狱囚犯,是全国患病率估计的0.5%的2–6倍(31,83,86,88–94),与费率相当注射吸毒者慢性感染率(5%–10%)(95–98)和男男性行为者(1.5%–6%)(99;D.MacKellar,CDC,个人通讯,2002年)。

获释后,易感囚犯往往会面临更高的感染风险,因为他们会恢复高风险行为。一项研究的累犯妇女报告的HBV血清转化率为12.2/100人年(100),而美国人口的估计发病率为0.03/100 人年(G.Armstrong,CDC,个人通讯,2002年)。

在监禁者中,大多数乙型肝炎病毒感染是在社区中感染的。然而,感染是也在矫正机构内传播,发病率从每年0.82%到3.8%不等(31,34,84)。在州立监狱中发现一例急性乙型肝炎病例后,血清学检测发现急性乙型肝炎感染率为1.2%的人口(33,34)。急性感染率最高(8%)在指示病例的宿舍中确定,并且与另一名囚犯发生性关系有关。没有其他危险因素与感染相关。急性感染在其他监狱宿舍中也发现了慢性乙型肝炎病毒感染,在1%的囚犯中发现了慢性乙型肝炎病毒感染。1年后,对易感囚犯进行血清学检测,发现另有3.8%的囚犯新感染了乙型肝炎病毒。

在CDC的哨点县病毒性肝炎研究中报告的急性乙型肝炎患者中,5.6%有病史疾病潜伏期的监禁(8)。乙型肝炎病毒在监狱环境中的传播可通过以下途径发生不明显的性活动、注射吸毒和经皮暴露,如在家庭中慢性HBV感染者(101,102)。

缺乏关于监狱短期和长期居民中乙型肝炎病毒感染率的数据。然而监狱和监狱囚犯的人口统计学和危险因素特征相似,乙型肝炎病毒感染的负担和风险的传播可能预计是相似的,特别是在长期监狱居民中(13,15,28,29)。

惩教人员HBV感染的总体患病率为12.6%,在惩教工作者,在调整年龄和种族后,这一比例与一般人群没有显着差异(48)。经皮和粘膜暴露于血液的频率相对较低,并且最常报告暴露于皮肤上的血液,与HBV感染无关。

丙型肝炎病毒感染

丙型肝炎病毒是一种血源性病原体,通过经皮直接暴露于感染性血液传播最有效。在新感染丙型肝炎病毒的人中,只有20%–30%有急性肝炎症状(10,103,104)。75%–85%的老年人(>45岁)感染者和50%–60%的感染者发生慢性感染作为青少年或年轻人(105)。

大多数慢性丙型肝炎病毒感染者是无症状的,大约30%的人没有证据肝病。在慢性感染者中,70%的人出现了慢性肝病的生化证据成年后感染者,但(根据有限的数据)只有10%的青少年感染者(105)。进展为肝硬化的风险也因感染年龄而异,从老年人感染者的10%–20%到老年人感染者的<5%作为青少年或年轻成年人感染的人。除年龄外,饮酒也会加速临床进展,慢性合并乙型肝炎病毒感染和男性(105)。HIV合并感染会增加HCV病毒载量,进展速度纤维化和肝硬化,以及肝脏相关死亡率(106)。HCC在1%–5%的慢性丙型肝炎患者中发生。

丙型肝炎病毒感染的流行病学

据估计,在非机构化的平民人口中,有390万人(1.8%)感染了丙型肝炎病毒,其中约270万(1.3%)为慢性感染者。1990年,大约三分之二的人感染丙型肝炎病毒的年龄在30–49岁之间(107)。黑人的丙型肝炎病毒感染率高于白人(3.2%相比)1.5%),在40–49岁的黑人男性中,患病率为9.8%(107)。

据报道,HCV感染率最高(70%–90%)的人是严重或反复感染的人经皮直接暴露于血液(例如,IDU、接受凝血因子浓缩物治疗的血友病患者未进行病毒灭活,以及接受HCV阳性供体输血)。中度感染患病率据报道,在长期血液透析患者中(10%),在高危性行为(5%)和卫生保健工作者(1%–2%)(10)。丙型肝炎病毒不能通过以下途径有效传播职业暴露。从受污染的针刺中感染丙型肝炎病毒的风险为<2%,并且很少传播从粘膜或非完整皮肤暴露中记录(47)。

急性丙型肝炎的发病率最高的是20–39岁的人群(108,109)。黑人和白人的急性疾病发病率相似,男性的发病率高于女性。虽然急性自1989年以来,丙型肝炎下降了>80%,主要是由于注射吸毒者病例减少,注射吸毒者是注射吸毒者的主要危险因素。丙型肝炎病毒感染仍是注射吸毒,占新感染病例的60%(10,110,111)。尚未确定新获得的HCV感染与服兵役、医疗、外科或牙科手术之间存在关联,纹身、针灸、打耳洞或出国旅行(43,44)。如果确实发生了这种暴露的传播,则频率已经太低而无法检测。

尽管自1989年以来,注射吸毒者中的急性丙型肝炎病例数急剧下降,但丙型肝炎病毒感染的发病率和患病率在这一群体中仍然很高(98,112,113)。在注射吸毒者中,丙型肝炎病毒通过以下途径传播通过共用注射器、针头或其他被血液污染的吸毒用具转移受感染的血液感染者(114–116)。HCV感染在开始注射吸毒后比HBV或艾滋病毒感染,青少年注射吸毒者的丙型肝炎病毒感染率是艾滋病毒感染率的四倍。在在1980年代的研究中,大约80%的新注射吸毒者在2年内感染了丙型肝炎病毒(98,117,118)。丙型肝炎病毒感染的快速获得可能是由于注射吸毒者中慢性丙型肝炎病毒感染的高患病率所致,导致通过共用吸毒用具接触丙型肝炎病毒感染者的可能性更大。更多最新研究报告丙型肝炎病毒感染率有所减缓,只有三分之一的注射吸毒者在发病后2年内被感染注射吸毒。尽管如此,发病率仍然很高,为10%–15%/年(112,116,119,120)。

惩教环境中的丙型肝炎病毒感染

少年在被拘留或监禁的青少年中,丙型肝炎病毒抗体的患病率估计为2%–3.5%。历史注射吸毒是主要的危险行为,无论报告的风险行为如何,患病率都较高女性比男性多(3%–7%vs2%–3%)(俄勒冈州卫生部医学博士A.Thomas;和R.Bair,医学博士,贝克萨尔县少年拘留中心,桑德克萨斯州安东尼奥;个人通信,2001年)。丙型肝炎病毒的程度感染在未成年教养机构内传播尚不清楚。

成人在监狱囚犯中,16%–41%有丙型肝炎病毒感染的血清学证据,12%–35%有慢性丙型肝炎病毒感染;费率因地理区域而异(88,107,121,122;L.Wang,博士,纽约州卫生部;Lau,医学博士,德克萨斯大学医学分校—加尔维斯顿;个人通信,2001年)。丙型肝炎病毒感染是主要与注射吸毒史有关。在威斯康星州对1,148名囚犯的研究中,在310名(27%)有病史的囚犯中注射吸毒和HBV感染的血清学证据或肝病的生化证据,91%抗HCV阳性(J.Pfister,M.S.,威斯康星州立卫生实验室,个人交流,2001年)。在马萨诸塞州进入监狱的HCV阳性囚犯中,85%的人报告了共用针头,先前使用过药物或肝炎病史(T.Lincoln,医学博士,马萨诸塞州拉德洛市汉普顿县惩教中心,个人通讯,2001年)。

监禁期间感染丙型肝炎病毒的风险尚未得到充分证实。唯一已发表的研究据报告,监狱囚犯中丙型肝炎病毒感染率为1.1例/100人年男性(121)。

惩教人员没有已发表的研究报告惩教人员中丙型肝炎病毒感染的患病率。在一项未发表的研究显示,在惩教医护人员中,丙型肝炎病毒感染的患病率为2%(R.Gershon,Dr.P.H.,ColumbiaUniversity,NewYork,personalcommunication,2002)—不高于一般人群。这一发现与其他职业群体的研究相似,包括医院的卫生保健工作者、外科医生和公共安全工作者(10,123)。

预防和控制病毒性肝炎

肝炎病毒感染的一级预防可以通过免疫接种(即甲型肝炎病毒或乙型肝炎病毒)来实现或通过行为干预来减少感染的危险因素(即丙型肝炎病毒)。此外,人员身份识别慢性HBV和HCV感染提供了开始活动的机会(例如,咨询、治疗或接种疫苗),可以防止疾病进一步传播并减少慢性肝病的进展。本节总结了预防肝炎病毒感染的当前信息和做法,包括免疫接种、抗病毒治疗、以及降低风险的咨询。

预防甲型肝炎病毒感染

预防甲型肝炎病毒感染的策略

暴露前免疫接种疫苗是预防甲型肝炎病毒感染和减少疾病发病率。在美国,建议感染风险最高的人群进行暴露前疫苗接种,并且感染会造成不良后果的人(插文1)。此外,建议常规接种疫苗适用于居住在历史发病率最高的州和社区的2–19岁人群(11)因为导致社区传播的条件仍然存在。

暴露后预防未接种疫苗者暴露于感染者后,免疫球蛋白IG被动免疫对预防甲型肝炎有>85%的有效性,如果在暴露后 <2周给药(11)。抗甲型肝炎病毒不建议进行检测,因为它会延迟免疫球蛋白的给药,并且可能不具有成本效益。虽然数据有限表明甲型肝炎疫苗在暴露后不久接种时可能会提供保护,这尚未在不建议进行对照临床试验,不建议单独使用甲型肝炎疫苗进行暴露后预防。但是,人接受免疫球蛋白暴露后预防的患者,以及建议接种甲型肝炎疫苗的患者,需要接种疫苗(11)。

急性甲型肝炎病毒感染的检测和管理

甲型肝炎的诊断基于有临床体征的患者抗HAVIgM血清学检测呈阳性或急性病毒性肝炎的症状。需要对甲型肝炎病毒感染进行血清学确诊,因为甲型肝炎不能仅根据临床表现与其他形式的病毒性肝炎进行鉴别(插文2)。虽然管理临床疾病是支持性的,可进展为急性肝衰竭(特别是在慢性肝病患者中),10%–15%的患者有复发性疾病。

接触者追踪急性甲型肝炎病例应报告给适当的公共卫生当局,并且接触者调查由惩教官员发起,以确定将从暴露后中受益的人预防。狱友、性接触者和与指示病例有持续密切个人接触的人接受免疫球蛋白(框3)(11)。

现行做法:惩教环境中的甲型肝炎病毒预防

在全国范围内,少年管教系统在多大程度上接种了甲型肝炎疫苗尚不清楚。最近评估确定,在建议常规儿童疫苗接种的17个州中,有6个州也接种了疫苗在少年拘留所进行(疾病预防控制中心,未公布的数据,2002年)。数量有限的成人惩教系统通常向所有有感染风险的人提供甲型肝炎疫苗接种,而其他系统则仅向以下人员提供疫苗接种感染丙型肝炎病毒的囚犯。

预防乙型肝炎病毒感染

预防乙型肝炎病毒感染的策略

预防急性和慢性HBV感染以及消除所有年龄组的HBV传播是最通过接种乙型肝炎疫苗有效实现(9)。国家消除乙肝病毒传播战略包括四个组成部分:1)通过孕产妇筛查和新生儿暴露后预防预防围产期HBV感染HBsAg阳性的母亲;2)为所有婴儿接种乙型肝炎疫苗,以预防儿童期和以后的感染;3)疫苗接种以前未接种过疫苗以预防该年龄组和更高年龄段感染的所有青少年;4)接种感染风险增加群体中的成人和青少年(插文4)(9,124)。

乙型肝炎疫苗接种已纳入青少年的常规卫生保健就诊,但未纳入有乙型肝炎疫苗接种风险的成年人感染(9,125)。虽然大多数未被私人保险覆盖的<19岁的人都在疫苗范围内对于儿童计划,*成人没有类似的保险,费用报销是疫苗接种的重大障碍的成人(126)。

大约56%的乙型肝炎患者接受过性病治疗(36%)或被监禁(29%)。建议常规接种乙型肝炎疫苗(8,127)。

通过诊断检测识别慢性HBV感染者可以降低患慢性肝的风险疾病和感染的进一步传播;适当的药物管理和抗病毒治疗可以降低肝硬化的风险和肝细胞癌。通过接种甲型肝炎疫苗可以减少其他肝脏损伤引起的额外发病率,戒酒咨询和风险降低教育。和密切接触期间HBV感染率高(包括与狱友)可以通过接种疫苗来预防。

预防围产期HBV感染围产期HBV感染可以通过常规检测来预防。识别HBsAg检测呈阳性的孕妇,并通过及时的暴露后免疫接种(预防)来识别其婴儿(78,128,129)。无论母体HBsAg状态如何,建议所有婴儿在接种后不久接种乙型肝炎疫苗出生和出院前(130)。出生后不久就开始接种乙型肝炎疫苗可作为安全网预防母亲未接受检测的婴儿感染乙型肝炎病毒(131)。

青少年疫苗接种美国首先建议对婴儿普遍接种乙型肝炎疫苗1991年(9)和1995年建议对所有青少年进行补种接种,以消除乙型肝炎病毒更及时地传输(132--135)。现在有33个州要求接种乙型肝炎疫苗才能进入中学或七年级。三个州的法律要求大学入学接种疫苗,某些大学要求入学时接种乙肝疫苗(136;S.Ainsworth,美国大学健康协会,个人通讯,2002年)。

建立了少年管教疫苗接种计划,以防止在高等级的被拘留者中受到感染学校要求可能无法达到的感染风险。完成这些计划中的疫苗接种系列在某些司法管辖区,人口更替和需要父母同意而变得复杂。然而,累犯可以为囚犯提供第二剂和第三剂疫苗的机会(137;G.Shostak,M.P.H.,马萨诸塞州青年服务,个人通信,2001年)。

成人疫苗接种婴幼儿和青少年的常规疫苗接种预计将最终实现在美国消除HBV在成年人中的传播。然而,在接种疫苗的儿童之前,还需要几十年的时间成为受保护的成年人,感染风险增加的成年人接种疫苗对于降低其高发病率仍然至关重要的疾病。

对有HBV感染职业风险的成年人进行疫苗接种,成功地降低了感染发生率>90%(138)。这是通过要求雇主免费提供教育和乙型肝炎疫苗接种来实现的给员工(139)。然而,早期为其他成年人接种疫苗的努力收效甚微,主要是因为缺乏疫苗费用的持续计划和覆盖范围。最近,由州和地方卫生部门资助的示范项目在惩教设施以及性病和药物滥用治疗中心提供乙型肝炎疫苗的部门有证明可以实现高疫苗接种覆盖率(140,141)。

以前,为高危成年人接种疫苗的一个主要障碍是只向可能的人提供疫苗的做法以完成该系列。尽管完整疫苗系列的接种应该是任何免疫接种的目标计划,当向所有人提供疫苗时,已经实现了较高的第一剂和适度的第二剂疫苗接种覆盖率在为高危人群提供服务的环境中(140)。接种1剂乙型肝炎后抗体的保护水平30%–50%的健康年轻人接种疫苗,75%的健康年轻人接种2剂疫苗后(142–144)。

惩教设施中成年人口的短暂性往往妨碍了全面乙型肝炎的完成疫苗系列。确保后续剂量的随访要求在以下疾病记录中包括免疫记录所有囚犯在惩教设施之间转移,并作为释放计划的一部分提供给囚犯。

HBV感染检测

孕妇建议所有孕妇在怀孕后立即进行HBsAg检测,无论乙型肝炎疫苗接种史或以前的检测结果如何,都得到认可(9,145–147)。此外,有危险因素的女性妊娠期间感染HBV(例如,并发性传播疾病、多个性伴侣、性伴侣和家庭接触者)的HBsAg阳性者或临床上明显的肝炎)需要在妊娠晚期重新检测HBsAg,因为HBV感染风险(9,147)。被诊断患有慢性感染的女性需要评估慢性肝病,以及密切接触者(例如性别、家庭、牢房或宿舍)需要接种疫苗,因为他们的感染风险很高(9)。

疫苗接种前检测通过免疫登记处、医疗记录、或疫苗接种卡可用于确定是否将囚犯排除在疫苗接种之外。当囚犯疫苗接种状态时目前尚不清楚,对HBV感染的免疫力检测可以降低高感染率人群的疫苗成本或疫苗接种覆盖率(插文5)。然而,由于先前接种疫苗,对HBV感染免疫的人接种疫苗或感染不会增加不良事件的风险。在青少年接种疫苗之前不进行检测,或者由于这些年龄组的HBV感染率较低,因此年龄较小的儿童(9,148)。

随着青少年乙型肝炎疫苗接种覆盖率的提高,更高比例的成年人将对HBV感染。惩教系统应了解中学入学的州乙型肝炎疫苗接种要求,这通常可实现高疫苗接种覆盖率。如果没有足够的免疫记录可供入境者常规获得囚犯,定期进行血清学调查是必要的,以确定对HBV感染的免疫力的流行程度并指导政策用于疫苗接种前测试。

在因接种疫苗而免疫力高的人群中,慢性HBV感染检测没有保证。然而,在乙型肝炎病毒感染率高的人群中,有必要进行检测以识别囚犯慢性HBV感染,并对密切接触者进行医学随访和免疫接种。

疫苗接种后检测对于健康的青少年来说,不需要进行检测以确定对疫苗接种的抗体反应和成人(附录A)。对于免疫功能低下的人(例如,血液透析患者或HIV感染者)和已知持续暴露于HBV感染(例如,HBsAg阳性母亲所生的婴儿、HBsAg阳性者或卫生保健工作者),需要检测以验证对疫苗接种的反应以及是否需要再次接种,或识别HBV感染(9,149,150)

暴露后预防HBV感染

在接触HBV后相对较短的时间内进行免疫接种(主动,被动,被动-主动)可以有效预防急慢性感染。在暴露后12–24小时内开始接种乙型肝炎疫苗系列有经证明,预防HBV感染有70%–90%的有效性(131,151)。疫苗和HBIG的结合实现了疗效水平相似(插文6)(128,129)。在已知的疫苗接种无反应者中,1剂HBIG是在经皮HBV暴露后7天内给药时,预防乙型肝炎的有效率为70%–90%。HBIG公司在2周内给药也需要保护急性乙型肝炎患者免受性接触(152–154)。

HBV感染的检测

急性HBV感染急性HBV感染在60%–70%的患者中无症状,但可有症状以及与急性病毒性肝炎相关的体征(例如食欲不振、恶心、呕吐、发热、腹痛或黄疸),并且必须通过血清学检测来确认(2,框2)。急性乙型肝炎的治疗是支持性的,包括休息、补液,必要时缓解症状。识别患有急性HBV感染的囚犯,尤其是被监禁>6个月,需要由惩教官员与适当的卫生当局,以确定感染源。根据结果,性、监狱牢房、可以指出宿舍和家庭(例如,夫妻和其他家庭成员)的接触者。

慢性HBV感染慢性HBV感染可通过血清学检测与急性感染相鉴别(表2)。被确定为慢性HBV感染的囚犯需要评估以确定肝病、病毒的程度复制,抗病毒治疗的适应证(64),需要为接触者接种疫苗以预防HBV传输。

慢性HBV感染的治疗

慢性HBV感染患者的初始评估包括肝病生化检查(例如丙氨酸转氨酶[ALT]和天冬氨酸转氨酶[AST]),用于肝病的程度(例如血清白蛋白或凝血酶原时间)和HBV复制状态(例如HBeAg、HBeAg抗体[抗-HBe]和HBVDNA)。α-干扰素、拉米夫定或阿德福韦酯已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗慢性乙型肝炎(64,155)。治疗可能适用于肝酶水平异常、活跃的患者病毒复制(HBeAg阳性或高水平的HBVDNA),肝活检提示存在中度疾病活性和纤维化(64)。

用干扰素治疗,每周注射3次,可显著降低HBV DNA水平和在>50%的ALT水平>正常上限的5倍)的患者和20%–35%的患者中清除HBeAgALT水平为正常上限的2–5倍。在ALT水平为<2倍正常上限的患者中,反应较差,应推迟治疗。对接受治疗的患者进行长期随访提示慢性α干扰素诱发的肝炎持续时间长(64)。与对干扰素治疗包括治疗前HBV DNA水平低、治疗前ALT水平高、感染持续时间短、获得成年期的疾病,以及提示活动性炎症的组织学。

拉米夫定每日口服给药,在清除HBeAg方面与干扰素一样有效。虽然大多数服用拉米夫定的患者表现出肝组织学改善,拉米夫定耐药HBV突变体的发展常见,特别是长期使用,并降低治疗的有效性。拉米夫定联合用药的研究干扰素尚未被证明优于单药治疗(64)。

最新获批的疗法是阿德福韦,也每天口服给药。接受治疗的患者阿德福韦在肝脏组织学方面表现出显著改善,HBV DNA水平降低;但是,耐久性的反应尚未确定(156)。阿德福韦已被证明对慢性乙型肝炎患者有效,这些患者对拉米夫定有耐药性(156)。

对艾滋病毒和乙型肝炎病毒合并感染者的治疗需要额外的监测。启动后高度用于治疗HIV感染的主动抗逆转录病毒疗法(HAART),HBV复制的再激活与发展在被认为已解决HBV感染的人群中观察到急性肝炎。虽然干扰素治疗不是对合并感染HIV的患者有效,HBV和HIV可以同时治疗(157)。

被确定患有慢性乙型肝炎病毒感染的囚犯可以从预防传播方法的咨询中受益乙型肝炎病毒感染他人。性接触者和非性接触者(例如狱友)接种疫苗也可以预防传播(9)。

现行做法:惩教机构中乙型肝炎病毒的预防

少年司法系统中的青少年已被确定感染乙型肝炎病毒的风险增加(125)。2001年,对国家少年管教系统进行的一项全国性调查报告说,在42个答复系统中,有36个(86%)患有乙肝预防计划到位;78%的人使用VFC计划来支付疫苗费用;85%的人认为接种疫苗是少年被拘留期间的惩戒责任。65%的乙型肝炎预防政策已到位各州,27%的人使用疫苗跟踪系统或免疫登记处(CDC,未发表的数据,2002年)。

在有免疫登记和VFC参与的州,被监禁青少年的疫苗接种覆盖率达到>90%的水平(G.Treder,威斯康星州惩教部,个人通信,2002年)。但是,其中惩教系统对被拘留的少年没有法定监护权,需要父母同意可能会造成疫苗接种的障碍。在法律允许未成年人同意自己的性传播疾病相关治疗和预防的州,乙肝已被纳入,有助于疫苗接种计划的实施(M.Staples-Horne,M.D.,GeorgiaDepartment《少年司法》,个人来文,2002年)。

成人建议在惩教环境中为成年人接种乙型肝炎疫苗,因为他们的风险增加在监狱和监狱内外进行感染(9,33,34,100)。为监狱中的囚犯接种疫苗从监狱和外部社区的角度来看,证明了可行性和节省成本(158)(疾病预防控制中心,未公布的数据,2002年)。大约有25个州的惩教系统和联邦监狱局实施了乙型肝炎免疫规划,范围各不相同,往往受到资金或人力资源的限制。系统策略包括免疫接种1)所有被关押的囚犯;2)特定年龄的囚犯;3)有一定刑期的囚犯;4)有丙型肝炎病毒感染;或5)要求接种疫苗的囚犯。在某些惩教系统中,囚犯必须支付疫苗接种费用(137,159)。在提供乙型肝炎疫苗的三个系统(马萨诸塞州、密歇根州和德克萨斯州)的囚犯中,60%–80%接受疫苗接种(T.Lincoln,M.D.,HampdenCountyCorrectionalCenter,Ludlow,Massachusetts;D.Thelen,Michigan国家惩教部;M.Hurie,密歇根州卫生部;和M.Kelley,医学博士,德克萨斯州刑事司法;个人通信,2001年)。成功的乙型肝炎疫苗接种计划,就像其他成功的计划一样成人疫苗接种计划(例如流感)包括制定疫苗接种政策和支付来源疫苗(160–163)。在各州中,夏威夷州、密歇根州、德克萨斯州和威斯康星州在向囚犯提供疫苗方面拥有丰富的经验。

德克萨斯州刑事司法部有105个成人设施,约有145,000名囚犯。1999年,基金被挪用用于所有罪犯的乙型肝炎疫苗接种。成本分析表明,疫苗接种前检测将是如果既往HBV感染率为>25%,则具有成本效益。然而,一项血清阳性率研究发现HBV患病率为17.8%,并且另有5.5%的人有疫苗接种史。审查医疗记录是否有乙型肝炎疫苗接种史或先前临床试验的HBV感染证据。

所有囚犯都接种疫苗,中央药房向在0个月、2个月和4个月的疫苗接种时间表上提供适当的住房单元。预定的疫苗剂量列在每位囚犯的医疗记录作为完成疫苗接种系列的额外提醒。

在该计划的前18个月,有115,627名以前被监禁的囚犯启动了疫苗系列,并且自2001年11月以来,该计划已为所有入境囚犯接种疫苗,—估计每年35,000人。估计费用在该计划的前18个月中,为121,000名囚犯接种疫苗的费用为800万美元,预计经常性每年为即将到来的囚犯接种疫苗的费用为260万美元(M.Kelley,M.D.,德克萨斯州刑事司法部,个人通信,2001年)。

预防丙型肝炎病毒感染

预防丙型肝炎病毒感染的策略

CDC预防丙型肝炎感染的国家战略包括:1)预防高风险活动期间的传播(例如,注射吸毒和与多个伴侣发生无保护的性行为)通过降低风险的咨询、测试和对感染者进行适当的医疗管理;2)供体筛选和产品灭活程序,消除通过血液、血液制品、供体器官和组织传播;3)改进感染控制措施,进一步降低风险医疗过程中的传播  (10)。

一级预防旨在降低丙型肝炎病毒感染的发生率。在估计的25,000–40,000人中在过去5年中,每年新感染丙型肝炎病毒的人中,约有60%是通过注射毒品感染的(45,111)。由于没有预防丙型肝炎病毒感染的疫苗,预防必须侧重于通过咨询降低风险,承认使用非法药物或有从事非法药物或高风险性行为风险的人。咨询和测试预防丙型肝炎病毒感染应在确定高危人群的环境中进行,包括惩教机构治疗性传播疾病、艾滋病毒/艾滋病和药物滥用的健康计划和诊所(10)(框注7)。

囚犯中丙型肝炎病毒感染的高患病率和与丙型肝炎病毒感染相关的风险需要包括惩教环境中的丙型肝炎预防活动。为了有效,降低这一人群的风险通常需要解决药物使用以及其他医学、心理、社会、职业和法律问题的多学科方法问题(164)。

需要识别丙型肝炎病毒感染者,以启动二级和三级预防活动,以减少丙型肝炎病毒感染者。丙型肝炎病毒传播和慢性肝病的风险(10)。抗丙型肝炎病毒阳性者需要进一步评估慢性丙型肝炎病毒感染和肝病,以及慢性丙型肝炎患者需要评估可能的抗病毒治疗和需要进一步的医疗管理。

慢性丙型肝炎患者有因其他肝脏损伤而发病率增加的风险。重型甲型肝炎引起的肝炎可以通过接种疫苗来预防(50)。丙型肝炎病毒感染者常有乙型肝炎病毒的危险因素感染;因此,也建议接种乙型肝炎疫苗(10)。应劝告丙型肝炎患者不要使用酒精,因为它的使用(女性>10克/天,男性>20克/天)与更快进展肝硬化,使患者患肝细胞癌的风险更高(10,165,166)。

有丙型肝炎病毒感染风险或慢性丙型肝炎病毒感染者可受惠于以下健康教育:主题包括1)适当情况下的药物滥用治疗,2)清洁针头和注射器的使用,3)共享的风险吸毒用具,以及4)避孕套的使用(10)。咨询和教育材料应包括信息关于减少进一步的肝损伤,以及慢性肝病患者的治疗方案。发布计划应包括药物滥用——注射吸毒者的治疗转诊和转诊给专科医生以进行未来的医疗管理,以及治疗(见关于健康教育和释放计划的青少年和成人部分)。

丙型肝炎病毒感染检测

建议进行抗丙型肝炎病毒检测以识别感染者。为防止报告假阳性结果,检测应包括抗体筛查试验(例如酶免疫测定[enzymeimmunoassay,EIA])和补充或确认性检测一种额外的、更特异性的检测(例如,重组免疫印迹检测[RIBA,凯龙公司,®加利福尼亚州埃默里维尔]用于抗HCV或HCVRNA的核酸检测)。这些检测可在 >97%的感染患者中检测出抗HCV,但不能区分急性、慢性或已消退感染(11)。实验室之间在以下方面存在很大差异执行更具体测试的程度。筛选测试信号与截止比的水平具有经证明可预测真正的抗体阳性结果。使用信号截止比将补充测试限制在比率较低的样本(167)。

丙型肝炎病毒感染检测

急性丙型肝炎:急性丙型肝炎病毒感染通常无症状(80%)。但是,应包括急性丙型肝炎对有急性肝炎体征和症状的囚犯进行鉴别诊断(插文2)。急性期的确认丙型肝炎要求抗HAV和抗HBc的IgM检测结果为阴性,抗HCV的筛查检测结果为阳性,通过补充测试或高信噪比进行验证。在少数患者中,症状发作可能在抗HCV血清转化之前出现,可能需要进行后续抗体检测以做出诊断。

识别患有急性丙型肝炎的囚犯,尤其是被监禁>6个月的人,需要开始惩教官员与有关卫生当局合作进行流行病学调查,以确定感染源。根据结果,可能需要对接触者进行检测。

慢性丙型肝炎病毒感染单纯抗丙型肝炎药物不能区分急性、慢性或已消退感染。在抗丙型肝炎病毒检测呈阳性的人,慢性丙型肝炎感染可以通过丙型肝炎病毒RNA持续存在>6个月来鉴别。

丙型肝炎病毒感染的管理

丙型肝炎病毒阳性者可从慢性肝病的存在和严重程度评估中获益。抗病毒治疗推荐用于ALT水平持续升高、可检测到HCVRNA且肝活检提示门静脉纤维化或桥接纤维化或中度炎症和坏死。对于是否治疗血清转氨酶持续正常的患者。有关信息,请访问美国国立卫生研究院(NIH)网站§ 关于经FDA批准用于治疗慢性丙型肝炎的经证实有效的方案(168)。FDA已批准三种抗病毒疗法用于治疗>18岁人群的慢性丙型肝炎:α干扰素、聚乙二醇干扰素和α或聚乙二醇干扰素与利巴韦林联合使用。所有给药均持续 <52周。在美国最常见的基因型HCV基因型1的人群中,对单独使用干扰素的剂量为<20%,但对α干扰素和利巴韦林联合治疗的反应率为30%–40%,聚乙二醇干扰素和利巴韦林为40%–50%。α和聚乙二醇干扰素均被施用通过注射;利巴韦林口服。所有这些药物治疗方案都有副作用,其中一些可能很严重。成功的治疗消除了病毒血症以及丙型肝炎病毒传播和进一步慢性肝病的可能性(168,169)。

在同时感染丙型肝炎病毒和艾滋病毒的人群中,慢性丙型肝炎的治疗益处直到最近才出现已评估。治疗合并感染艾滋病毒者的决定必须考虑同时使用药物以及躯体疾病(例如甲状腺功能亢进、肾移植或自身免疫性疾病)。如果CD4计数正常或轻微异常(>500/mL),对干扰素单药治疗的反应与非HIV感染者相似(106,170,171)。利巴韦林/干扰素联合治疗对HIV感染者的疗效仅在患者数量有限。利巴韦林可以与其他抗逆转录病毒药物发生实质性相互作用(168)。在以下情况下,应由熟悉HCV感染和HIV感染患者治疗的医生对每位患者进行评估适当,应定期重新评估治疗指征。

现行做法:惩教环境中丙型肝炎的预防

对注射吸毒者比例高的人群进行检测是识别丙型肝炎病毒阳性者的有效策略(10)。然而,在矫正环境中,只有少数研究检查了接受检测的意愿,接受治疗的患者的治疗选择、依从性和结局(122,172)。在其他监狱筛查的评估中据报道,针对艾滋病毒和性传播疾病的计划(例如,针对艾滋病毒和性传播疾病)的拒绝率相对较高(约50%)(173–175)。

来自罗德岛州和宾夕法尼亚州研究的有限数据表明,在所有已确定的囚犯中,大约有7%-27%随着丙型肝炎病毒感染最终开始治疗(122,172;F.Maue,医学博士,宾夕法尼亚州惩教部,个人通信,2001年)。由于临床禁忌症,大多数囚犯被排除在治疗之外,入狱时间短,吸毒或酗酒(122,172;F.Maue,医学博士,宾夕法尼亚州国务院更正,个人通信,2001年)。限制性较弱的标准可能会增加有资格接受治疗的囚犯人数(168)。然而,需要确定有助于接受和完成治疗方案的因素,以改善结果。

健康教育

以预防病毒性肝炎为目的的健康教育包括与疾病、途径有关的信息传播、感染危险因素、预防方法、疾病结局和治疗方案。在监禁,存在许多教育机会(例如,在入学时,或在艾滋病毒教育和其他课程中)。教育可以采取不同的形式,包括视频、小册子和正式的课堂演示。但是,重复的面对面会议有被确定为保留率最高的最有效手段(插文8)(176--178)。模型程序使用同伴运行状况教育工作者参加为新入狱囚犯举办的研讨会,以及讨论风险评估、风险降低和转介的社区教育工作者对于即将获释的囚犯。

旨在降低肝炎病毒感染风险的健康教育计划包括讨论甲肝预防、卫生习惯和疫苗接种对有感染风险的人的重要性。课程地址乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染包括有关相似传播方式和预防手段的信息,以及有关乙型肝炎疫苗接种和降低风险的信息。此类信息也可以合并到预防艾滋病毒/艾滋病的健康教育方案。

发布规划

释放计划是被监禁者保健管理中一个相对较新的组成部分。大多数监狱设施中的医疗释放和出院计划计划侧重于艾滋病毒善后护理(179,180),但其他慢性感染的管理可以产生相同的有益结果。

全面的释放计划包括过渡性住房、继续获得出院药物免疫接种,以及慢性病患者长期专科护理的协调和病例管理条件。被诊断患有慢性HBV感染的人可以从预防传播到以下地区的咨询中受益。家庭、性接触和吸毒接触者。被诊断患有慢性乙型肝炎病毒感染者的易感接触者从肝炎中获益B疫苗接种。慢性乙型肝炎或慢性丙型肝炎患者可以从以下方面受益:1)关于以下方法的咨询减少进一步的肝损伤,2)转诊到药物滥用治疗和其他注射吸毒者计划(如果有指征),以及3)医疗转诊至专科医生进行未来治疗。

预防和控制病毒性肝炎的基本原理惩教环境

慢性乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染的高患病率及其传播的危险因素使预防控制这些感染是惩教健康计划的重中之重。此外,由于相当大比例被释放到社区的人员继续以高比率感染或传播这些感染,惩教工作应成为更广泛社区预防和控制工作的一部分。

高效和安全的疫苗可用于预防甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒感染。识别危险因素感染状况,结合减少伤害和风险的咨询以及药物滥用治疗,具有潜力以同样的方式预防丙型肝炎病毒感染,降低了感染艾滋病毒/艾滋病的风险。此外,识别慢性乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染者为慢性肝的医学评估和治疗提供了机会疾病,以及防止进一步传播的措施。

将病毒性肝炎预防活动纳入现有预防规划的可行性是证明。然而,将全面的病毒性肝炎预防和控制计划纳入惩教所的挑战健康设置是实质性的。它们包括预算和人员配置的限制,以及与预防保健相竞争的优先事项护理,以及惩教健康、公共卫生和私人医疗保健系统之间缺乏沟通。

以下预防和控制病毒性肝炎的建议适用于矫正环境。这些建议的目的是减少肝炎病毒感染在期间和之后的传播监禁。实施这些建议可以1)通过以下方式减少甲型肝炎病毒感染在社区中的传播对感染风险最高的被监禁者进行免疫接种;2)消除乙型肝炎病毒感染在囚人士之间的传播通过免疫接种的人口;3)通过检测、伤害和风险降低咨询来减少新的丙型肝炎感染人数,以及药物滥用的治疗和预防;4)减轻病毒性肝炎相关性慢性肝病的负担通过适当的医疗管理;5)预防惩教人员感染乙型肝炎和丙型肝炎病毒。

对建议进行评级

在适用的情况下,根据表明变化的证据强度对以下建议进行评级在可归因于干预措施的结果中。如果以前已经发表过正式建议,则引用这些建议作为支持证据,可以作为原始研究的参考。已使用修改分配评级《社区预防服务指南》公布的标准(181)。没有给建议被视为标准实践(即,由有经验的合格人员常规进行的医疗或行政实践在他们的领域)。

  • 强烈推荐(基于>2对照组的一致、构思周密、执行良好的研究或纵向测量)。
  • 推荐(基于>1项构思良好、执行良好、对照或时间序列研究;或>3项研究更有限的执行)。
  • 指示(基于先前的科学观察和理论依据,但病例对照或前瞻性研究不存在)。
  • 不推荐(基于已发表的文献推荐反对这种做法)。

对甲型肝炎—少年管教所的建议病毒感染

  • 在常规接种疫苗的州,建议所有青少年都应接种甲型肝炎疫苗(框1)(11)。强烈推荐。
  • 在所有其他州,应考虑为所有青少年接种甲型肝炎疫苗,因为该人群中甲型肝炎病毒感染的危险因素(11)。表示。
  • 有甲型肝炎病毒感染危险因素的青少年(插文1)或有风险的青少年应接种疫苗感染的严重不良后果(例如,慢性肝病患者)(11,57)。强烈推荐。
  • 在进入监禁或拘留所后,应尽快开始接种疫苗,使用适当的剂量和时间表(标准做法)(表3)。
  • 应建立跟踪系统,以确保在惩教系统内完成疫苗系列,以及应建立系统,促进在社区完成疫苗系列接种(标准做法)。
  • 疫苗接种信息,包括给药日期、剂量和制造商,应包含在医疗记录,并在释放时向未成年人或其父母或监护人提供免疫记录(标准做法)。
  • 不应对青少年进行常规筛查或接种前检测,以检测甲型肝炎病毒感染标志物(11)。不推荐。
  • 对于某些人群中年龄较大的青少年(例如>15岁),应考虑进行疫苗接种前检测(即美洲印第安人、阿拉斯加原住民和西班牙裔),因为感染率或既往感染率较高(11)。表示。
  • 有提示急性肝炎的体征或症状的青少年应进行适当的诊断性检查,以鉴别急性甲型肝炎、乙型肝炎或丙型肝炎,并确定患者是否患有慢性HBV或HCV感染(框2)(标准做法)。

—急性甲型肝炎病例应报告给适当的公共卫生管辖区(例如,县或州)卫生部)(标准做法)。
—在惩教机构中发现甲型肝炎病例应立即进行流行病学调查由惩教官员与有关卫生当局合作,确定感染源以及可能接触过病毒的接触者(标准做法)。
—甲型肝炎确诊病例的未接种疫苗的密切接触者应在暴露后进行预防,并尽快接种1剂IG(0.02mL/kg体重,肌内注射),但不要在最后一次暴露后>2周内接种。如果接触者有接种甲型肝炎疫苗的指征,疫苗应在同一时间或稍后接种时间(框注3)(11)。强烈推荐。

对未成年—管教所乙型肝炎的建议病毒感染

预防围产期HBV感染

所有怀孕的被监禁少年在被确认怀孕后都应接受HBsAg检测,即使以前接种过疫苗或接受过检测。由于该人群感染HBV的风险很高,因此应进行检测即使女性在入狱前接受了测试。应报告被监禁的怀孕少女的HBsAg状态。

少年分娩的医院,以及其他产前医疗信息。HBsAg阳性的女性也应向适当的公共卫生当局报告(9)。强烈推荐。

HBsAg阳性母亲所生的婴儿应接种HBIG(0.5mL)和第一剂乙型肝炎疫苗<出生后12小时(表4)(9)。强烈推荐。

入院分娩时没有HBsAg检测结果的女性应抽血进行检测。虽然测试结果待定,婴儿应在出生后12小时内接种不含HBIG的乙型肝炎疫苗(表4)(标准做法)。

—如果母亲后来被确定为HBsAg阳性,她的婴儿应尽快接受HBIG,但在出生后<7天。如果婴儿没有接种乙型肝炎疫苗,则应在1个月时接种第二剂疫苗年龄。最后一剂应在6月龄时给药(表4)(9)。强烈推荐。
—如果母亲被确定为乙型肝炎表面抗原阴性,婴儿应继续接种乙型肝炎疫苗常规疫苗接种时间表(表4)(9)。强烈推荐。
—如果母亲从未接受过HBsAg检测以确定其HBsAg状态,婴儿应继续接种乙型肝炎疫苗作为常规疫苗接种计划的一部分(表4)(9)。强烈推荐。
•应建立病例管理,以确保对出生的孩子进行适当的暴露后预防和随访被监禁或最近释放的HBsAg阳性母亲,包括在6个月大时完成疫苗接种系列以及9–15个月大的疫苗接种后检测(9,182)。推荐。
•HBsAg阴性母亲所生的婴儿应接种第一剂乙型肝炎疫苗,然后才能从乙型肝炎患者中获释。医院(9,142,143)。强烈推荐。
•以前未接种过乙型肝炎表面抗原阴性的孕妇应接种疫苗;怀孕不是禁忌症接种疫苗(9,183–185)。强烈推荐。
•怀孕的HBsAg阳性青少年的出院计划应包括将适当的医疗记录转移到少年计划分娩的医院,以及其他产前医疗信息。测试结果也应提供给患者及其父母或监护人(标准做法)。

乙型肝炎疫苗接种

预暴露

所有在惩教机构接受医学评估的青少年都应接种乙型肝炎疫苗,除非他们有完成疫苗系列的证明或对感染免疫的血清学证据。疫苗对于从未接种过疫苗的青少年,无论其逗留时间长短,都应开始接种系列疫苗,并且对于未完全免疫的患者,应完成系列接种(9,142,143,186,187)。强烈推荐。

—在进入惩教羁留期间没有接受医学评估的少年,应接种疫苗对于那些缺乏以前疫苗接种证明的人,可以考虑(125)(标准做法)。

—应考虑在设施中对以前未接种疫苗、已被监禁的青少年进行补种疫苗接种对进入囚犯进行常规乙型肝炎疫苗接种(33)(标准做法)。

应选择适当的疫苗接种剂量和时间表,以促进完成疫苗接种系列,同时这名少年被拘留。对于以前未接种疫苗的青少年,在惩教设施中被关押了<6个月,疫苗应使用4个月的时间表(0、1–2和4个月)启动和完成系列(表4)(186–189)。推荐。

疫苗接种信息,包括给药日期、剂量和制造商,应包含在医疗记录,并在释放时向未成年人或其父母或监护人提供免疫记录(标准做法)。

出院计划应包括将免疫记录转移到患者的医疗之家,以确保为在惩教设施中未完全接种疫苗的青少年以及所有完全接种疫苗的青少年完成疫苗接种系列接种疫苗的人也是如此(标准做法)。

疫苗接种前和疫苗接种后检测

  • 不需进行疫苗接种前血清学检测(148)。已表示。

—随着青少年乙型肝炎疫苗接种覆盖率的提高,验证免疫记录或血清学检测可能成为减少过度疫苗接种的一种具有成本效益的手段。表明。

—了解州立中学乙型肝炎疫苗接种要求和定期疫苗接种的执行情况为确定进入少年管教所的已接种疫苗或有免疫力的青少年的比例,应进行覆盖血清学调查用于定义疫苗接种前筛查政策(例如,病史或血清学检测)和肝炎需求特定年龄组的B免疫接种(标准做法)。

  • 不应对健康的青少年进行疫苗接种后检测(9,142,143,190)。不推荐。
  • 对于患有特殊疾病(例如免疫功能低下或感染HIV)的青少年,疫苗接种后检测抗HBs应在疫苗系列完成后1–2个月进行。此类别中的无应答者应重新接种疫苗(149,150)。强烈推荐。

暴露后预防

  • 任何经皮暴露(例如,共用注射吸毒设备或人体咬伤)或粘膜暴露(例如,性)到血液中,未接种疫苗的青少年应开始接种疫苗系列,并应评估暴露事件确定是否需要额外的暴露后预防(即HBIG)(表5)(9,47)。强烈推荐。

—第一剂乙肝疫苗应立即接种,剩余剂量为1剂和6剂几个月后(标准做法)。
—对于已开始但尚未完成疫苗接种系列的暴露青少年,随后的疫苗剂量应按计划给药(标准做法)。
—暴露源的人应该接受HBsAg检测,即使这个人是以前接种过疫苗。如果感染者为HBsAg阳性,应尽快对暴露者进行HBIG治疗尽可能和暴露后<7天(标准做法)。
—完全接种疫苗的青少年在接触乙型肝炎病毒后不需要进行暴露后预防(9,47)。不推荐。

乙型肝炎病毒感染的血清学检测

对青少年进行HBV感染标志物(例如HBsAg、抗HBs、抗HBc)的常规检测不是推荐(5,76,81,148,191)。不推荐。

有提示病毒性肝炎的体征或症状的青少年应进行适当的诊断性检查,以鉴别急性甲型肝炎、乙型肝炎或丙型肝炎,并确定患者是否患有慢性HBV或HCV感染(框2)(标准做法)。

—急性乙型肝炎病例应报告给适当的公共卫生当局(标准做法)。
—慢性HBV感染病例应在需要报告的州报告(标准做法)。

  • 发现急性乙型肝炎病例后,应促使惩教人员进行流行病学调查,与有关卫生当局合作,确定感染源并提供对有感染风险的未免疫接触者进行适当的暴露后预防(表5)(插文6)(标准做法)。

慢性乙型肝炎治疗

在常规医学检查中被确定患有或已知患有慢性HBV感染的青少年应进行评估,以确定慢性肝病的存在和程度以及抗病毒药物的候选资格治疗(64,192,193)。推荐。

—拉米夫定可用于治疗>2岁的患者。
—干扰素和阿德福韦在儿科患者中的安全性和有效性尚未确定。
—慢性乙型肝炎患者的治疗应与儿科会诊专家
对这些治疗方案经验丰富。

所有长期教养机构都应制定标准,确定可能受益的囚犯从治疗,基于最新的治疗指南(标准实践)。

慢性乙型肝炎病毒感染者的出院计划应包括转诊至医疗机构,降低风险的计划,以及维持行为改变所需的社会服务;接触者的疫苗接种也应在患者出院前安排(标准做法)。

对少年管教所—丙型肝炎的建议病毒感染

丙型肝炎病毒感染检测

应从接受医学评估的青少年那里获得丙型肝炎病毒感染危险因素的病史,以及有危险因素的人应接受抗丙型肝炎病毒检测(插文7)。不应对所有青少年进行抗丙型肝炎病毒常规检测进行(10)。不推荐。

有提示病毒性肝炎的体征或症状的青少年应进行适当的诊断性检查,以鉴别急性甲型肝炎、乙型肝炎或丙型肝炎,并确定患者是否患有慢性HBV或HCV感染(框2)(标准做法)。

急性丙型肝炎病例应报告给适当的公共卫生当局(标准做法)。

如果国家法律或法规(标准做法)要求,应报告抗丙型肝炎病毒阳性者。

识别患有急性丙型肝炎的青少年,包括被监禁>6个月的青少年,应及时惩教官员与有关卫生当局合作进行流行病学调查,以确定感染源。根据调查结果,可能需要对接触者进行检测(方框)7)(标准做法)。

抗丙型肝炎病毒阳性的青少年应接受进一步的医学评估,以确定他们是否慢性感染者(插文2)(标准做法)。

丙型肝炎病毒暴露后管理

经皮或经黏膜暴露于血液后,应对感染者进行抗丙型肝炎病毒检测。如果源者为抗HCV阳性,暴露者应在基线时检测抗HCV和ALT活性,并且4–6个月后。为了早期诊断,HCVRNA检测可以在4–6周内进行(10)。推荐。

不推荐将免疫球蛋白和抗病毒药物用于丙型肝炎的暴露后预防(10)。不推荐。

慢性丙型肝炎治疗

应评估被确定为慢性丙型肝炎病毒感染的青少年,以确定是否存在慢性丙型肝炎病毒感染和慢性丙型肝炎病毒感染的严重程度慢性肝病。FDA批准的用于治疗丙型肝炎的抗病毒药物不适用于<18岁的人年,尽管参与临床试验是可能的。虽然青少年感染丙型肝炎病毒会导致严重疾病,受感染的青少年应由熟悉该疾病的专家进行监测。出院计划应还包括药物和酒精滥用治疗、降低风险计划以及维持必要的社会服务行为改变(标准做法)。

患有慢性丙型肝炎的青少年应接种乙型肝炎疫苗,如果没有,应接种甲型肝炎疫苗既往接种过疫苗或已知易受感染(911,50)。推荐。

青少年健康教育和释放计划

应将HAV、HBV和HCV感染的预防纳入健康教育计划(例如,计划预防艾滋病毒/艾滋病),并包括有关疾病传播方式和手段的信息。预防,包括降低风险和免疫接种(插文8)(17,177)。指示。

每个设施都应制定综合健康教育和风险降低计划,并包括每个囚犯完成的书面健康指导计划(标准做法)。

这种教学应解决与多样化的发展和文化构成有关的一系列问题惩教人群,并应包括基本技能发展、识字和家政学,以及避免导致感染艾滋病毒、肝炎和其他血源性和性行为的行为所需的工具传播性感染(标准做法)。

教师应是受过训练的专业人员或受过专门训练的囚犯同龄人,以教授综合生活技能计划,包括健康教育(标准实践)。

应建立定期评估、更新和改进的制度(标准做法)。

甲型肝炎或乙型肝炎疫苗接种的文件应包含在保留的医疗记录中惩教系统,以及提供给其他医疗保健提供者的任何医疗记录。另外应向接种疫苗的人或其父母或监护人提供个人免疫记录(标准做法)。

少年教养所应当与社区和公共卫生机构建立联系,以及在可能的情况下,与免疫登记处合作,以确保跟踪和完成甲型肝炎和乙型肝炎疫苗的接种系列(标准做法)。

患有慢性HBV或HCV感染的青少年应

—父母或监护人一起就防止传播到家庭、性和吸毒接触者;
—为接触者提供乙型肝炎疫苗接种转介;
—就减少进一步肝损伤的方法提供咨询,包括限制酒精和药物的使用,以及在适当时提供药物滥用治疗;—
提供包括医疗随访(标准做法)在内的善后护理。

对成人惩教设施—甲型肝炎的建议病毒感染

甲型肝炎疫苗接种应接种给有甲型肝炎感染风险的成年人(例如男男性行为者或吸毒者)或可能因感染而出现严重不良后果的人(例如慢性肝病患者)(插文1)(11)。强烈推荐。

对于有风险的人,应在监禁后尽快开始疫苗接种系列,使用适当的剂量和时间表(表3)。跟踪系统,以确保在惩教范围内完成疫苗系列应建立系统,并应建立系统以促进完成第二剂疫苗那些返回社区的囚犯(11)。强烈推荐。

如果确定免疫接种前血清学检测具有成本效益,应考虑进行免疫前血清学检测以识别易感人群(插文5),并且不会影响疫苗接种的开始。年龄在>40岁和来自以下地区的囚犯应考虑高流行性(见附录)进行疫苗接种前检测,因为既往患病率高这些组中的甲型肝炎病毒感染(11)。表明。

不应对成人进行常规筛查,除非用于识别易感人群用于疫苗接种(11)。不推荐。

疫苗接种信息,包括给药日期、剂量和制造商,应包含在医疗记录,并在释放时向囚犯提供免疫记录(标准做法)。

有提示急性肝炎的体征或症状的成人应进行适当的诊断性检查,以鉴别急性甲型肝炎、乙型肝炎或丙型肝炎,并确定患者是否患有慢性HBV或HCV感染(框2)(标准做法)。

—甲型肝炎病例应报告给适当的公共卫生当局(标准做法)。
—在惩教机构中发现甲型肝炎病例应立即进行流行病学调查由惩教官员与有关卫生当局合作,确定感染源以及可能接触过的接触者(标准做法)。
—未接种疫苗或已知易感密切接触者应与确诊的甲型肝炎病例尽快使用单剂量IG(0.02mL/kg体重,肌肉注射)进行暴露后预防,但未>最后一次接触后2周(框3)(11)。强烈推荐。

对成人惩教设施的建议—乙型肝炎病毒感染

预防围产期HBV感染

所有孕妇在发现妊娠后都应接受HBsAg检测,即使之前接种过疫苗或经过测试。由于该被监禁人群感染乙型肝炎病毒的风险很高,因此即使如果该妇女在入狱前接受过测试。孕妇的HBsAg状态应报告给她将在那里分娩的医院,以及其他产前医疗信息。HBsAg阳性女性也应向适当的公共卫生当局报告(9)。强烈推荐。

HBsAg阳性母亲所生的婴儿应接种HBIG(0.5mL)和第一剂乙型肝炎疫苗<出生后12小时(表4)(9)。强烈推荐。

入院分娩时没有HBsAg检测结果的女性应抽血进行检测。虽然测试结果待定,婴儿应在出生后12小时内接种不含HBIG的乙型肝炎疫苗(表4)(标准做法)。

—如果母亲后来被确定为HBsAg阳性,她的婴儿应尽快接受HBIG,但在出生后<7天。如果婴儿没有接种乙型肝炎疫苗,则应在1个月时接种第二剂疫苗年龄。最后一剂应在6月龄时给药(表4)。强烈推荐。
—如果母亲被确定为乙型肝炎表面抗原阴性,婴儿应继续接种乙型肝炎疫苗常规疫苗接种时间表(表4)。强烈推荐。
—如果母亲从未接受过HBsAg检测,婴儿应继续接种乙型肝炎疫苗作为常规疫苗接种计划的一部分(表4)。强烈推荐。

应建立病例管理,以确保对出生的孩子进行适当的暴露后预防和随访被监禁或最近释放的HBsAg阳性母亲,包括在6个月大时完成疫苗接种系列以及9–15个月大的疫苗接种后检测(9,182)。推荐。

HBsAg阴性母亲所生的婴儿应接种第一剂乙型肝炎疫苗,然后才能从乙型肝炎患者中获释。医院(9,130)。强烈推荐。

既往未接种乙型肝炎表面抗原阴性孕妇应接种疫苗;怀孕不是禁忌症接种疫苗(9,183–185)。强烈推荐。

HBsAg阳性孕妇的出院计划应包括将适当的医疗记录转移至产妇计划分娩的医院,以及其他产前医疗信息。测试结果也应提供给患者(标准做法)。

乙型肝炎疫苗接种

预暴露

所有在惩教机构接受医学评估的成年人都应接种乙型肝炎疫苗,除非他们有完成疫苗系列的证明或对感染免疫的血清学证据。疫苗系列应为从未接种过疫苗的人开始接种,无论他们的逗留时间长短,该系列都应该为未完全免疫的人完成(9,142,143,190)。强烈推荐。

—在进入惩教羁留期间没有接受医学评估的人士,应接种疫苗对于那些缺乏先前疫苗接种或免疫证明的人,可以考虑(9,142,143)。推荐。
—对已经被监禁的人、以前未接种疫苗的人或已知易感的人进行补种疫苗接种感染,应考虑在对进入囚犯进行常规乙型肝炎疫苗接种的设施中正在建立。应优先为已知HBsAg阳性者的接触者(例如,狱友或住在同一牢房或宿舍的人)(33,101,102)。推荐。

应选择适当的疫苗接种剂量和时间表,以促进完成疫苗接种系列,同时该人被拘留。对于以前未接种疫苗的人,在惩教设施中被关押了<6个月,疫苗应使用4个月的时间表(0、1–2和4个月)启动和完成系列(表4)(186–189)。推荐。

疫苗接种信息,包括给药日期、剂量和制造商,应包含在医疗记录,并在释放时向被监禁者提供免疫记录(标准做法)。

出院计划应包括将免疫记录转移到患者的医疗之家,以确保为在惩教设施内未完全接种疫苗的人以及所有完全接种疫苗的人完成疫苗系列以及(标准做法)。

疫苗接种前和疫苗接种后检测

对于成年监禁人群,应考虑进行疫苗接种前血清学检测,并且很可能是当先前感染和疫苗接种的免疫力流行率超过25%–30%时,具有成本效益(插文5)(148)。已表示。

—协助惩教设施决定是否进行疫苗接种前检测,定期进行血清学调查的囚犯可用于确定对HBV感染的免疫标志物的流行率(标准做法)。
—抗乙型肝炎病毒检测是衡量乙型肝炎病毒感染免疫力的最佳方法,因为它可以检测感染或疫苗诱导的免疫力(标准做法)。
—在进行接种前检测时,应同时接种第一剂疫苗采集血样以确保最佳的疫苗接种覆盖率(插文5)(9)。推荐。

疫苗接种后检测不适用于健康成年人(9,142,143)。不推荐。

对于患有特殊疾病(例如免疫缺陷、HIV感染或慢性血液透析)或可能暴露于HBV(例如,HBsAg阳性者或医护人员的性伴侣),疫苗接种后检测建议在完成疫苗接种系列后1–2个月进行抗HBs。此类别中的无应答者应重新接种疫苗(149,150)。强烈推荐。

暴露后预防

经皮(例如,共用注射吸毒设备或人体咬伤)或粘膜(例如,性)暴露后血液,未接种疫苗的人应开始接种疫苗系列,并应评估暴露事件以确定如果需要额外的暴露后预防(即HBIG)(表5)(9,47)。强烈推荐。

—第一剂乙肝疫苗应立即接种,剩余剂量为1和6个月稍后(表4)(标准做法)。
—对于已开始但尚未完成疫苗接种系列的接触者,后续疫苗剂量应按计划给药(标准做法)。
—暴露源应接受HBsAg检测,即使该人是以前接种过疫苗。如果源人为HBsAg阳性,则HBIG(0.06mL/kg体重肌内注射)应尽快给暴露者,并在暴露后 <7天(标准做法)给药。
—完全接种疫苗的人在接触乙型肝炎病毒后不需要进行暴露后预防(9,47,138)。不推荐。

乙型肝炎病毒感染的血清学检测

惩教机构应考虑对长期囚犯进行慢性乙型肝炎病毒感染的常规检测(方框2,表2),促进接触者快速接种疫苗,直接咨询以预防二次传播,并确保对感染者进行医学评估。如果不进行常规检测,应考虑对成组的囚犯进行检测具有慢性HBV感染危险因素(例如,注射吸毒、男男性行为者或来自以下国家的外国出生者》感染率高)。表明。

任何设施的居民如果出现病毒性肝炎的体征或症状,都应进行适当的诊断性检测鉴别急性甲型肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎,并确定患者是否患有慢性HBV或丙型肝炎病毒感染(方框2)(标准做法)。

—急性乙型肝炎病例应报告给适当的公共卫生当局(标准做法)。
—如果囚犯被确定为患有慢性乙型肝炎病毒感染,则应在以下州报告该病例:报告是必需的(标准做法)。
—急性乙型肝炎的鉴定应促使惩教官员进行流行病学调查,与有关卫生当局合作,确定感染源并提供对有感染风险的未免疫接触者进行适当的暴露后预防(框6表4)(标准做法)。
—诊断为急性乙型肝炎的人应观察进行性肝功能障碍和急性肝衰竭(标准做法)。

慢性乙型肝炎治疗

在医学筛查中被确定为慢性HBV感染的囚犯应进行评估,以确定慢性肝病的存在和程度以及抗病毒治疗的潜在益处。治疗疗法乙型肝炎包括干扰素、α、拉米夫定和阿德福韦。慢性乙型肝炎患者的治疗应在咨询具有这些治疗方案经验的专科医生(标准做法)后进行。

所有长期教养设施都应制定标准,以识别可能从治疗中受益的囚犯。基于最新的治疗指南(标准实践)。

慢性乙型肝炎病毒感染者的出院计划应包括转诊至医疗机构,降低风险的计划,以及维持行为改变所需的社会服务;接触者的疫苗接种也应在患者出院前安排(标准做法)。

对成人惩教设施的建议—丙型肝炎病毒感染

丙型肝炎病毒感染检测

所有囚犯在入境医学评估期间都应被问及有关丙型肝炎病毒感染危险因素的问题,所有报告丙型肝炎病毒感染危险因素的囚犯都应接受抗丙型肝炎病毒检测(插文7)(10;J.Pfister,M.S.,威斯康星州卫生实验室;T.Lincoln,M.D.,汉普登县惩教中心,马萨诸塞州拉德洛;个人通信;2001)。推荐.

基于危险因素的筛查的敏感性应通过血清阳性率调查定期确定,在结合人口统计学和风险因素信息的确定。对扩大的囚犯群体进行血清学检测,或建议所有囚犯在以下情况下使用

仅—自我报告的危险因素病史就确定了<75%的抗丙型肝炎阳性囚犯;或
—已知HCV感染危险因素(包括注射吸毒)的患病率较高(>75%),并且在否认危险因素的囚犯中,HCV感染率很高(>20%)(标准做法)。

如果国家法规(标准做法)要求,应报告抗丙型肝炎病毒阳性者。

有提示病毒性肝炎的体征或症状的成人应进行适当的诊断性检查以鉴别急性甲型肝炎、乙型肝炎或丙型肝炎,并确定患者是否患有慢性HBV或HCV感染(框2)(标准做法)。

—急性丙型肝炎病例应报告给适当的公共卫生当局(标准做法)。
—识别患有急性丙型肝炎的囚犯,包括被监禁>6个月的囚犯,应促使惩教官员与适当的卫生部门合作进行流行病学调查当局,以确定感染源。根据调查结果,接触者检测可能标明(方框7)(标准做法)。

抗丙型肝炎病毒检测呈阳性的成人应接受进一步的医学评估,以确定慢性感染和肝病(标准做法)。

丙型肝炎病毒暴露后管理

经皮或经黏膜暴露于血液后,应对感染者进行抗丙型肝炎病毒检测。如果源者为抗HCV阳性,暴露者应在基线时检测抗HCV和ALT活性,并且4–6个月后。为了早期诊断,可以在4–6周进行HCVRNA检测(10)。推荐。

不推荐将免疫球蛋白和抗病毒药物用于丙型肝炎的暴露后预防(10)。不推荐。

慢性丙型肝炎治疗

应评估所有抗丙型肝炎病毒阳性的囚犯是否有慢性丙型肝炎病毒感染的证据,包括存在以及慢性肝病的程度和抗病毒治疗的候选资格。慢性丙型肝炎患者的治疗应在咨询熟悉这些治疗方案的专科医生(标准实践)后进行。

慢性丙型肝炎在囚人士应接种乙型肝炎疫苗,如否,应接种甲型肝炎疫苗既往接种过疫苗或已知易受感染(911,50)。推荐。

惩教设施或系统应根据最新的治疗指南制定识别标准可能从抗病毒治疗中受益的囚犯。对于积极滥用药物的丙型肝炎病毒感染患者(例如,药物或酒精),应开始适当的药物滥用治疗,以限制疾病传播、再感染、和肝病进展(10,168,194–197)。推荐。

成人健康教育和释放计划

预防HAV、HBV和HCV感染应纳入健康教育计划(例如预防艾滋病毒/艾滋病),并包括有关疾病传播方式、预防疾病传播方法的信息。预防,包括降低风险和免疫接种、疾病结局和治疗选择(插文8)(176,177)。指示.

每个设施都应制定综合健康教育和风险降低计划,并包括每个囚犯完成的书面健康指导计划(标准做法)。

这种教学应解决与多样化的发展和文化构成有关的一系列问题惩教人群,并应包括基本技能发展、识字和家政学,以及避免导致感染艾滋病毒、肝炎和其他血源性和性行为的行为所需的工具传播性感染(标准做法)。

教师应是受过训练的专业人员或受过专门训练的囚犯同龄人,以教授综合生活技能计划,包括健康教育(标准实践)。

应建立定期评估、更新和改进的制度(标准做法)。

甲型肝炎或乙型肝炎疫苗接种的文件应包含在保留的医疗记录中惩教系统,以及提供给其他医疗保健提供者的任何医疗记录。此外,应向接种疫苗的人提供个人免疫记录(标准做法)。

惩教保健机构应与社区和公共卫生机构建立联系,并在可能的情况下,与免疫登记处一起,确保跟踪和完成甲型肝炎和乙型肝炎疫苗系列(标准做法)。

慢性HBV或HCV感染者应

—建议如何防止传播给家庭接触者、性接触者和吸毒接触者,包括降低风险以及使用安全套;
—为接触者提供乙型肝炎疫苗接种转介;
—就减少进一步肝损伤的方法提供咨询,包括限制酒精和药物的使用,以及在适当时提供药物滥用治疗;—
提供包括医疗随访(标准做法)在内的善后护理。

预防和控制肝炎病毒感染惩教人员

甲型肝炎病毒感染

  • 甲型肝炎不是在卫生保健或惩教环境中职业获得的,也不是常规筛查也应对工作人员进行常规疫苗接种(11)。不推荐。

预防乙型肝炎和丙型肝炎的感染控制计划

防止惩教人员职业接触乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的措施应纳入根据职业安全的要求,每个设施的血源性病原体和感染控制计划和卫生管理局(OSHA)或相应的州OSHA。该计划的要素应与惩教人员针对所有其他传染性病原体(例如HIV和结核分枝杆菌)(标准做法)。

该计划应涵盖所有雇员(包括在惩教设施中被分配工作职责的囚犯)以下人员由于工作职责,可以合理地预期会暴露于血液、体液或其他材料可能含有HBV或HCV(标准做法)。

该计划应确定职业暴露于潜在任务、程序和工作分类的任务、程序和工作分类传染性物质—发生,而不考虑个人防护服和设备。该计划必须是可访问的给员工和员工代表。雇主应至少每年—一次以上审查和更新计划通常在必要时适应适当机构的变化或建议(标准做法)。

该计划应规定对所有与血液或体液的接触采取标准(即普遍)预防措施。这应包括用于防止针刺的程序,包括使用更安全的针头装置(139),尽量减少潜在传染性物质的飞溅和喷洒,并确保对可能受污染的表面和设备,以及对传染性物质进行适当的消毒和处置,以及受污染的衣服(198)。作为计划的一部分,惩教机构应要求员工使用适当的个人雇主提供的防护设备(例如手套、防护服、口罩、吹嘴和复苏袋)(标准做法)。

该计划应确保所有工作人员都熟悉感染控制的各个方面,包括血源性感染病原体及其传播,书面暴露控制计划,工程和工作实践控制,个人防护装备、乙型肝炎疫苗、血液突发事件应对、暴露事件的处理方法、暴露后评估和随访计划,以及标志/标签/颜色编码,以提醒人们可能传染性材料(标准做法)。

计划管理者应考虑策略,以克服有效感染控制计划的独特障碍惩教环境(41)。例如,锐器处理容器可能无法接近,可能需要使用特定的安全针头装置和其他策略,以尽量减少惩教保健中的针刺伤设置(标准做法)。

应制定工作实践计划,包括所有活动的标准操作程序具有暴露潜力。任何工人在接受以下培训之前都不应从事此类任务或活动该任务所需的程序、工作实践和防护设备(标准实践)。

乙型肝炎病毒暴露前疫苗接种和暴露后管理和丙型肝炎病毒

乙型肝炎疫苗接种应适用于所有以前未接种疫苗的人(例如,惩教和医疗人员工作人员),其工作职责涉及接触血液或其他潜在传染性体液(9,138,199)。强烈推荐。

由于职业风险,疫苗接种前不适合接种疫苗的人进行血清学筛查,除非医院或卫生保健组织认为筛查具有成本效益。表明。

持续接触患者或血液且有持续经皮损伤风险的工作人员应在完成3剂疫苗接种系列后1–2个月进行抗HBs检测。对主要疫苗系列应完成第二个3剂疫苗系列或进行评估以确定它们是否为HBsAg阳性(47,199)(标准做法)。

对于没有与囚犯接触且没有经常接触血液和体液的惩教人员在矫正环境中,如果发生暴露,应及时提供暴露后预防,而不是常规疫苗接种(47,199)(标准做法)。

对发生暴露事件的员工进行适当的暴露后预防评估时,应根据乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的建议及时进行检测(47)。强烈推荐.

当暴露于具有潜在传染性的血液或体液时,来自源头的血液样本应检测患者是否存在HBsAg和抗HCV。如果无法识别或测试源头人员,则相应的应遵循暴露后方案(即HBV或HCV),以评估是否需要进行暴露后预防或随访(标准做法)。

暴露后HBV感染的适当暴露后预防和随访取决于HBsAg源头人的状态,以及暴露者的免疫状态(表2表4)(47)(见对成年囚犯的建议)(标准做法)。

如果感染者是抗丙型肝炎病毒阳性,应遵循CDC的暴露后随访指南(10,47)(见对成年囚犯的建议)(标准做法)。

HBV或HCV血清学检测

  • 惩教人员不需要对HBV或HCV感染进行常规检测,除非对肝炎有描述的B疫苗接种或暴露后管理(10,48,123,200)。不推荐。

建议的落实情况

惩教院所人口的独特性要求与公共卫生人员密切合作在州和地方层面有效实施本报告中的建议。预防和控制被监禁和释放人员及其返回社区人员中的病毒性肝炎,需要为每个机构定义特定的角色。

惩教人员应检讨这些建议,并制定实施的书面政策。政策应包括由承包商执行,其中教养保健由私人提供扇形。惩教人员还应监测1)开始并完成乙肝疫苗系列;2)新入狱囚犯对乙型肝炎病毒感染的免疫力普及率;3)疫苗系列–获释囚犯的完成率;4)接受丙型肝炎病毒感染检测的囚犯比例,以及囚犯拒绝检测的原因;5)新入狱囚犯中丙型肝炎病毒感染率。

惩教系统应与州和地方卫生部门建立密切的工作关系,以确保对病毒性肝炎预防和控制活动的认识。书面协议可以更好地确保所有机构参与1)报告和调查囚犯中的急性病毒性肝炎病例;2)举报囚犯慢性HBV和HCV感染在需要这样做的州;3)为囚犯的接触者接种疫苗慢性HBV感染;4)对在完成甲型肝炎或乙型肝炎之前被释放的囚犯进行随访疫苗系列,或在完成慢性HBV或HCV感染治疗之前。惩教人员亦应与卫生部门工作人员合作,为囚犯和惩教人员提供肝炎教育和咨询。

公共卫生部门应与惩教系统密切合作,制定以社区为基础的战略用于预防和控制病毒性肝炎。将矫正保健纳入此类战略可以通过指定卫生部门人员提供流行病学和规划援助来促进到惩教设施。其他活动可能包括:1)开发记录保存系统,以便乙型肝炎疫苗接种;2)慢性丙型肝炎或乙型肝炎抗病毒治疗人员的病例管理;3)酌情进行药物滥用治疗;4)为惩教设施工作人员开发培训课程。

公共卫生部门应被视为病毒性肝炎各个方面的咨询资源预防和控制,包括实验室检测服务的质量保证。培训和教育计划惩教人员应包括病毒性肝炎的诊断和化验的解释等主题结果、疫苗接种交付和疫苗接种计划评估、疾病报告和健康教育。卫生部门官员应向高级监狱和监狱官员以及县提供教育信息和其他民选官员。

公共卫生部门应建立机制,鼓励报告已发现的病毒性肝炎病例在惩教设施中。此外,应建立提供流行病学咨询的机制为

在惩教设施的复杂环境中调查急性疾病。其他领域应建立机制,包括对慢性乙型肝炎和丙型肝炎感染者进行随访,以接种接触者(HBV),以及适当的咨询和转诊以进行医疗随访和治疗。

互联网资源

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可在 http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/c/plan/strategy.pdf 购买。
§
可在 http://www.niddk.nih.gov/health/digest/pubs/chrnhepc/chrnhepc.htm 购买。
可在 http://www.hepprograms.org 购买。

 

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