成人HPV疫苗接种：免疫实践咨询委员会的最新建议
Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
Weekly/August16,2019/68(32)；698–702
艾丽莎·梅特斯，医学博士1；PeterG.Szilagyi，医学博士2；HarrellW.Chesson，博士3；ElizabethR.Unger，博士，医学博士4；何塞·罗梅罗，医学博士5；LauriE.Markowitz，医学博士1 (查看作者单位)
总结
关于这个话题已经知道什么？
通常建议在11岁或12岁时接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗。补种建议适用于11岁或12岁时未接种疫苗的人。
此报告增加了哪些内容？
在审查了新证据后，CDC更新了美国成年人的HPV疫苗接种建议。
对公共卫生实践有何影响？
青少年HPV疫苗接种的常规建议没有改变。现在建议所有26岁以下的人接种HPV疫苗。对于27至45岁的成年人，在这个年龄段接种HPV疫苗对公共卫生的益处微乎其微；建议共同做出临床决策，因为一些未充分接种疫苗的人可能会受益。
介绍
建议接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗，以预防新的HPV感染和HPV相关疾病，包括某些癌症。免疫实践咨询委员会（ACIP）*通常建议在11岁或12岁时接种HPV疫苗；可以从9岁开始接种疫苗。自2006年以来，建议26岁以下的女性接种补种疫苗，自2011年起，21岁以下的男性和26岁以下的某些特殊人群应接种补种疫苗。本报告更新了2014年、2015年和2016年发布的ACIP补种HPV疫苗接种建议和指南（1-3）。青少年疫苗接种的常规建议没有改变。2019年6月，ACIP建议所有26岁以下的人都接种HPV疫苗。ACIP不建议所有27至45岁的成年人都进行补种疫苗接种，但认识到一些未充分接种疫苗的人可能有新感染HPV的风险，并可能从该年龄段的疫苗接种中受益；因此，ACIP建议就这些人潜在的HPV疫苗接种进行共同的临床决策。
背景
HPV是一种常见的性传播感染，HPV感染通常发生在第一次性活动后不久（1）。大多数HPV感染是短暂的和无症状的。高危（致癌性）HPV类型的持续感染可导致宫颈癌、肛门癌、癌、阴道癌、外阴癌和口咽癌的发展，通常在几十年后发生（1）。大多数新的HPV感染发生在青少年和年轻人中。尽管大多数性活跃的成年人都接触过HPV（4），但新的性伴侣可能会发生新的感染（5）。
美国已批准使用三种预防性HPV疫苗：9价HPV（9vHPV，Gardasil9，Merck），四价（4vHPV，Gardasil，Merck）和二价（2vHPV，Cervarix，葛兰素史克）（6-8）。截至2016年底，美国只有9vHPV提供。大多数与HPV相关的癌症是由HPV16或18引起的，这是所有三种疫苗所针对的类型。此外，4vHPV和9vHPV针对HPV6和11，这两种类型会导致肛门生殖器疣。9vHPV还可以预防另外五种高危类型：HPV31、33、45、52和58。
2018年10月，美国食品和药物管理局利用24至45岁女性的4vHPV临床试验结果，将女性和男性的免疫原性和安全性数据联系起来，将9vHPV的批准年龄范围从9至26岁扩大到女性和男性的9至45岁（6）。2019年6月，在审查了与成人HPV疫苗接种相关的证据后，ACIP更新了关于补种疫苗接种和超过推荐补种年龄的成年人的疫苗接种建议。
方法
在2018年4月至2019年6月期间，ACIPHPV疫苗工作组至少每月举行一次电话会议，以审查和讨论有关使用证据到建议框架的成人HPV疫苗接种的相关科学证据。(https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/downloads/ACIP-evidence-rec-frame-508.pdf ).工作组使用建议分级评估、开发和评估（GRADE）方法（https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/about-grade.html）评估了HPV疫苗接种对HPV感染和HPV相关疾病一级预防的有效性、安全性和有效性的证据质量。
检索了2006年1月1日至2018年10月18日期间发表的科学文献，以确定任何获得许可的HPV疫苗在27至45岁成年人中的临床试验。有关GRADE表格的详细搜索方法和结果，请访问 https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/HPV-adults.html。获益基于疫苗效力的按方案分析；还考虑了免疫原性数据。危害是任何与疫苗相关的严重不良事件。在确定的1,388篇参考文献中，有100篇被选择进行详细审查，16篇出版物被纳入2018年10月ACIP会议上提交的GRADE表格中；表格于2019年6月更新，包括9vHPV试验的新结果。在2019年6月的ACIP会议上，审议了两个政策问题：1）协调26岁以下所有人的补种疫苗接种，以及2）>26岁成年人的疫苗接种。编制了两份“从证据到建议”文件（https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/HPV-harmonization-etr.html）（https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/HPV-adults-etr.html），并与拟议的建议一起提交；经过公众意见征询期后，ACIP成员一致投票决定统一所有26岁以下人群的跨性别补种疫苗接种建议。ACIP成员还以10票对4票赞成对27至45岁的成年人进行共同的临床决策，认识到一些未充分接种疫苗的人可能面临新的HPV感染风险，并可能从该年龄段的疫苗接种中受益。
主要调查结果摘要
疫苗的有效性和安全性。考虑了11项针对27至45岁成年人的9vHPV、4vHPV和/或2vHPV临床试验的数据，以及补充桥接免疫原性数据。在三项试验的方案分析中，4vHPV和2vHPV对持续性疫苗型HPV感染、肛门生殖器疣和宫颈上皮内瘤变（CIN）1级（低级别病变）或更严重的综合终点显示出显著疗效。在9项试验中，接种3剂HPV疫苗后，在首次接种7个月后，疫苗型HPV的血清转化率为93.6%-100%。关于获益的总体证据为GRADE证据2级，为中等质量证据。在9项试验中，几乎没有报告严重不良事件，也没有报告与疫苗相关的死亡。关于危害的总体证据也是GRADE证据2级，为中等质量证据。在作为45岁以下成人9vHPV许可基础的疗效试验中，4vHPV在24至45岁女性中的方案疗效为88.7%（95%置信区间[CI]=78.1–94.8），意向治疗疗效为47.2%（95%CI=33.5–58.2），针对持续感染、生殖器外病变和与HPV6型相关的CIN1+的综合终点，11、16或18（9）。
美国HPV疾病负担和疫苗接种计划的影响。美国每年约有33,700例由HPV引起的癌症，其中男性和女性口咽癌12,900例，女性宫颈癌10,800例，男性和女性肛门癌6,000例；阴道癌、外阴癌和癌不太常见（10）。自2006年以来，一直建议女性和2011年以来男性定期接种HPV疫苗（1）。现有的青少年HPV疫苗接种计划有可能预防大多数这些癌症。获得因果性HPV感染癌症的平均年龄尚不清楚，但估计在癌症被诊断前几十年。2017年，13至17岁青少年接种≥1剂HPV疫苗的覆盖率为65.5%（11）。尽管推荐剂量的覆盖率仍低于2020年健康人群80%的青少年目标（12），但美国HPV疫苗接种计划已导致疫苗型HPV感染、肛门生殖器疣和宫颈癌前病变的患病率显着下降（13）。例如，2013-2016年期间，与疫苗前相比，4vHPV疫苗型感染的患病率在14至19岁的女性中从11.5%下降到1.8%，在20至24岁的女性中从18.5%下降到5.3%（14）。此外，在未接种疫苗的人中观察到下降，表明存在保护性群体效应（15）。
卫生经济分析。本文回顾了美国HPV疫苗接种的五种卫生经济模式（16）。当前HPV疫苗接种计划的成本效益比从节省成本到每质量调整生命年（QALY）增加约35,000美元不等（16）。在现有疫苗接种计划的背景下，在使用更有利的成人疫苗接种模型假设审查的五个模型之一的分析中，将男性疫苗接种扩大到26岁的每个QALY的增量成本为178,000美元（16）。在现有计划的背景下，将疫苗接种范围扩大到45岁以下的成年人将产生相对较小的额外健康益处和不太有利的成本效益比。在五种模式中，有四种模式为30岁或45岁的成年人接种疫苗，每QALY的增量成本超过30万美元（16）。不同模型的结果差异可能是由于HPV自然史的不确定性，例如清除自然感染后的免疫力流行率，以及现有计划的畜群保护水平。根据现有计划，在使用更有利的成人疫苗接种模型假设审查的五个模型之一的分析子集中，预防一例肛门生殖器疣、CIN2级或更严重（高级别病变）或癌症所需的疫苗接种人数（NNV）将分别为9、22和202。为了扩大对26岁以下男性的建议，以协调不同性别的补种疫苗接种，这些NNV分别为40、450和3,260。对于将建议扩大到包括45岁以下的成年人，这些NNV将分别为120、800和6,500[16]。
理由
青少年仍然是美国HPV疫苗接种计划最重要的焦点。跨性别协调的建议将简化免疫计划，实施起来更加可行。在接触任何HPV之前接种HPV疫苗最有效，如在青春期早期（1-3）。临床试验表明，HPV疫苗对接种者在接种疫苗时未感染的HPV疫苗类型引起的感染和疾病是安全有效的。
由于HPV感染通常发生在第一次性行为后不久，因此由于先前的感染，疫苗在老年群体中的有效性会较低。一些以前接触过的成年人已经产生了自然免疫力。在老年群体中，HPV暴露减少。有证据表明，尽管HPV疫苗接种对27至45岁的成年人是安全的，但人群获益微乎其微；然而，一些未充分接种疫苗的成年人可能面临新的HPV感染风险，并可能从这个年龄段的疫苗接种中受益。
建议
9至26岁的儿童和成人。通常建议在11岁或12岁时接种HPV疫苗；可以从9岁开始接种疫苗。建议所有未充分接种疫苗的26岁以下人群接种HPV疫苗。†
>26岁的成年人。不建议所有>26岁的成年人都接种HPV疫苗。相反，对于一些年龄在27至45岁之间且未充分接种疫苗的成年人，建议对HPV疫苗接种进行共同的临床决策。（框）。HPV疫苗未获准用于>45岁的成年人。
接种。 接种方案、间隔和被认为已充分接种疫苗的人的定义没有改变（3）。 不建议进行疫苗接种前检测（例如巴氏涂片或HPV检测）来确定HPV疫苗接种的适当性。
宫颈癌筛查。应遵循宫颈癌筛查指南和建议（17）。
特殊人群和医疗条件。这些针对9至26岁儿童和成人以及>26岁成人的建议适用于所有人，无论HPV感染或疾病的行为或医学风险因素如何。对于怀孕的人，应推迟到怀孕后接种HPV疫苗；但是，接种疫苗前不需要进行妊娠试验。母乳喂养或哺乳期人士可接种HPV疫苗。关于在怀孕或哺乳期间接种HPV疫苗的建议没有改变（1）。§
未来的研究和监测重点
CDC继续监测HPV疫苗的安全性以及疫苗接种计划对HPV归因结果的影响，包括HPV感染、肛门生殖器疣、宫颈癌前病变和癌症的患病率。ACIP在获得相关数据时对其进行审查，并根据需要更新疫苗政策。
确认
免疫实践咨询委员会成员（2019年6月的成员名册见 https://www.cdc.gov/vaccines/acip/members/index.html）。
通讯作者：ElissaMeites， emeites@cdc.gov.
1美国疾病预防控制中心国家免疫和呼吸系统疾病中心；2加州大学洛杉矶分校；3美国疾病预防控制中心国家艾滋病毒、病毒性肝炎、性病和结核病预防中心；4美国疾病预防控制中心（CDC）国家新兴和人畜共患传染病中心；5阿肯色大学医学科学大学，阿肯色州小石城。
*儿童、青少年和成人常规使用疫苗的建议由免疫实践咨询委员会（ACIP）制定。ACIP被特许为联邦咨询委员会，就使用疫苗和相关制剂控制美国平民的疫苗可预防疾病向CDC主任提供专家外部建议和指导。儿童、青少年和成人常规使用疫苗的建议与美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）、美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）和美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）的建议在最大程度上保持一致。成人常规使用疫苗的建议与AAFP、ACOG、美国内科医师学会（ACP）和美国护士助产士学会的建议一致。CDC主任批准的ACIP建议在发病率和死亡率周报中公布的日期成为机构指南。有关更多信息，请访问 https://www.cdc.gov/vaccines/acip。
†对于在15岁生日前开始接种疫苗的人，推荐的免疫接种计划是2剂HPV疫苗（0、6-12个月计划）。对于在15岁生日或之后开始接种疫苗的人，或患有某些免疫功能低下的人，建议的免疫接种计划是3剂HPV疫苗（0,1-2,6个月计划）。
§具有HPV感染或疾病的特定行为或医学风险因素的人包括男男性行为者、跨性别者和免疫功能低下的人。
引用
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盒子. 27-45岁成人接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的共同临床决策的注意事项
理想情况下，HPV疫苗接种应在青春期早期接种，因为在通过性活动接触HPV之前接种疫苗最有效。对于年龄在27至45岁之间且未充分接种疫苗的成年人*，临床医生可以考虑与最有可能受益的人讨论HPV疫苗接种。大多数>26岁的成年人不需要讨论HPV疫苗接种。
- HPV是一种非常常见的性传播感染。大多数HPV感染是短暂的，无症状的，不会引起临床问题。
- 虽然新的HPV感染最常见于青春期和青年期，但一些成年人有感染新的HPV的风险。在任何年龄，拥有新的性伴侣都是获得新的HPV感染的危险因素。
- 长期处于一夫一妻制性伴侣关系中的人不太可能感染新的HPV。
- 大多数性活跃的成年人都接触过某些HPV类型，但不一定是疫苗接种所针对的所有HPV类型。
- 没有临床抗体测试可以确定一个人是否已经免疫或仍然对任何给定的HPV类型敏感。
- HPV疫苗在接种疫苗前未接触过疫苗型HPV的人群中效力很高。
- 在有HPV感染或疾病危险因素的人群中（例如，有多个终生性伴侣且可能既往可能感染过疫苗型HPV）的成年人，以及患有某些免疫功能低下疾病的人群，疫苗有效性可能较低。
- HPV疫苗具有预防作用（即预防新的HPV感染）。它们不能防止HPV感染进展为疾病，减少HPV感染的清除时间，或治疗HPV相关疾病。
*接种方案、间隔和被认为已充分接种疫苗的人的定义没有改变。
建议引用本文：MeitesE、SzilagyiPG、ChessonHW、UngerER、RomeroJR、MarkowitzLE。成人HPV疫苗接种：免疫实践咨询委员会的最新建议。MMWRMorbMortalWklyRep2019；68:698–702.DOI：http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6832a3externalicon.
页面上次审核日期： 2019年8月15日
内容来源：美国疾病控制与预防中心
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/68/wr/mm6832a3.htm
