SHEA/IDSA 实施抗菌药物管理计划的临床实践指南

摘要

由美国传染病学会和美国医疗保健流行病学会的多学科专家组制定了针对住院患者（包括长期护理患者）实施和评估抗菌药物管理干预措施的循证指南。该专家组成员包括来自内科、急诊医学、微生物学、重症监护、外科、流行病学、药学以及成人和儿科传染病等专业的临床医生和研究人员。这些建议旨在指导抗菌药物管理项目如何优化抗菌药物的使用。

关键词： 抗菌药物管理、抗菌药物管理项目、抗菌药物、实施

执行摘要

美国传染病学会 (IDSA)、美国医疗保健流行病学会 (SHEA) 和儿科传染病学会 (PIDS) 在一份共识声明中将抗菌药物管理定义为“旨在通过促进选择最佳抗菌药物方案（包括剂量、疗程和给药途径）来改善和评估抗菌药物合理使用的协调干预措施”[1]。抗菌药物管理的益处包括改善患者预后、减少包括艰难梭菌感染 (CDI) 在内的不良事件、提高目标抗菌药物的耐药率以及优化整个医疗服务过程中的资源利用。IDSA 和 SHEA 坚信，抗菌药物管理项目 (ASP) 最好由接受过额外管理培训的传染病医生领导。

以下总结了 IDSA/SHEA 关于实施抗菌药物管理计划（ASP）的建议。专家组遵循了制定其他 IDSA 指南时所采用的流程，其中包括使用 GRADE（推荐意见分级评估、制定和评价）系统对推荐强度和证据质量进行系统加权（ 图 1 ）。 [2–5]。每项建议的具体方法、背景和证据摘要的详细描述，可在指南全文中在线查阅。在本指南中，将使用“抗生素”一词代替“抗菌药物”，两者应视为同义词。

建议（节选）

干预措施

一、抗菌药物管理项目采用预先授权和/或前瞻性审核与反馈干预措施能否改善抗菌药物的使用和患者预后？

1. 我们建议采取预先授权和/或前瞻性审核和反馈措施，而不是不采取任何此类干预措施 （强烈推荐，中等质量证据） 。

• 评论：预先授权和/或前瞻性审核及反馈能够改善抗生素的使用，是任何抗菌药物管理计划的核心组成部分。各计划应根据自身资源是否充足以确保有效实施，决定采用单一策略还是两种策略相结合，但无论如何，实施都是必不可少的。

二、教育教学是否是减少不合理使用抗生素的有效抗生素管理干预措施？

2. 我们建议不要仅仅依靠说教式教育材料来进行管理 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：被动式教育活动，例如讲座或宣传册，应作为其他抗菌药物管理活动的补充。学术医疗中心和教学医院应将抗菌药物管理基本原则的教育纳入其临床前和临床课程。

三、抗菌药物管理项目是否应制定和实施针对常见传染病综合征的机构特定临床实践指南，以改善抗生素的使用和患者预后？

3. 我们建议 ASP 制定针对特定机构的临床实践指南，并制定传播和实施策略 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：针对特定医疗机构的临床实践指南和流程图可以有效规范基于当地流行病学的处方行为。抗菌药物管理团队（ASP）应在条件允许的情况下，针对常见感染性疾病综合征制定此类指南。此外，抗菌药物管理团队还应参与编写本机构其他科室制定的、与抗菌药物使用相关的临床路径、指南和医嘱集。

IV. 抗菌药物管理项目是否应实施干预措施，以改善针对特定感染性疾病综合征患者的抗生素使用和临床结果？

4. 我们建议抗菌药物管理项目实施干预措施，以改善抗生素的使用和临床结果，针对患有特定感染性疾病综合征的患者 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：针对特定传染病综合征患者的抗菌药物管理项目（ASP）干预措施可以有效改善处方行为，因为这样可以更有针对性地传递信息，强化临床指南和流程，并提高可持续性。抗菌药物管理项目应定期评估需要开展针对性干预的领域，并据此调整其活动。如果抗菌药物管理项目拥有可靠的方法来识别适合接受评估的患者，这种方法将最为有效。

V. ASP 是否应实施旨在减少与 CDI 高风险相关的抗生素使用的干预措施？

5. 我们建议采取抗菌药物管理干预措施，旨在减少与高 CDI 风险相关的抗菌药物的使用，与不采取此类干预措施相比 （强烈推荐，中等质量证据） 。

• 评论：降低 CDI 的目标是所有抗菌药物管理计划 (ASP) 的首要任务，在制定抗菌药物管理干预措施时应予以考虑。

VI. 在缺乏抗生素管理团队直接参与的情况下，鼓励处方医生主导对抗生素治疗方案合理性进行审查的策略，能否改善抗生素处方？

6. 我们建议采用策略（例如，暂停使用抗生素、停止使用医嘱）来鼓励处方医生对抗生素方案进行常规审查，以改善抗生素处方 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：关于处方医生主导的抗生素审查的已发表数据有限，但成功的项目似乎需要一种包含劝导或强制提示的方法。如果没有这种机制，这些干预措施可能收效甚微。

VII. 是否应将开具处方时集成到电子健康记录中的计算机化临床决策支持系统纳入抗菌药物管理计划，以改善抗菌药物处方？

7. 我们建议在开处方时将计算机化的临床决策支持纳入 ASP （弱推荐，中等质量证据） 。

• 评论：只有在信息技术资源充足的情况下，才应实施计算机化的临床决策支持系统。然而，整合电子健康记录和其他数据源数据的计算机化监测系统可以通过识别干预机会来简化抗菌药物管理小组（ASP）的工作。

VIII. 抗菌药物管理项目是否应实施促进抗生素选择循环或混合的策略以减少抗生素耐药性？

8. 我们不建议将抗生素轮换作为抗菌药物管理策略 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：现有数据不支持将抗生素轮换作为抗菌药物管理策略，进一步的研究也不太可能改变这一结论。由于抗生素混合使用的临床数据匮乏，我们无法就其有效性提出任何建议。

优化

IX. 对于需要静脉注射抗生素的住院患者，专门的药代动力学监测和调整方案能否改善临床结果并降低成本？

9. 我们建议医院对氨基糖苷类药物实施药代动力学监测和调整方案 （强烈推荐，中等质量证据） 。
10. 我们建议医院实施万古霉素的药代动力学监测和调整方案 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：药代动力学监测和调整方案可以降低成本并减少不良反应。药学服务项目（ASP）应鼓励实施这些方案，并为培训和能力评估提供支持。这些方案的实施应融入日常药房工作中。

X. 对于住院患者，ASP 是否应提倡基于药代动力学/药效学原理的替代给药策略，以改善广谱β-内酰胺类抗生素和万古霉素的疗效并降低成本？

11. 对于住院患者，我们建议抗菌药物管理专业人员提倡使用替代给药策略而不是标准给药方案来降低广谱β-内酰胺类抗生素的成本 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：尽管目前关于采用这种方法改善广谱β-内酰胺类抗生素疗效的数据仍然有限，但这些干预措施与抗生素成本节约相关。抗菌药物管理项目应考虑实施，但必须考虑到后勤方面的问题，例如护理和药学培训以及专用静脉通路的需求。鉴于证据有限，我们无法就万古霉素替代给药策略的有效性提出任何建议。

XI. ASP 是否应该实施干预措施以增加口服抗生素的使用，从而改善治疗效果或降低成本？

12. 我们建议 ASP 实施相关计划，以提高口服抗生素在初始治疗中的合理使用率，并促使患者及时从静脉注射抗生素过渡到口服抗生素 （强烈推荐，中等质量证据） 。

• 评论：提高口服抗生素合理使用率的项目可以降低医疗成本并缩短住院时间。将同一种抗生素从静脉注射转换为口服给药比其他策略更简便，且适用于多种医疗机构。这些项目的实施应融入日常药房工作中。抗菌药物管理项目（ASP）应实施相关策略，评估哪些患者能够安全地完成口服治疗方案，从而减少静脉导管的使用，并避免门诊肠外给药。

XII. 对于有β-内酰胺类抗生素过敏史的患者，抗菌药物管理项目是否应促进实施过敏评估，以期改善一线抗生素的使用？

13. 对于有 β-内酰胺类药物过敏史的患者，我们建议抗菌药物管理小组在适当的时候进行过敏评估和青霉素 (PCN) 皮肤试验 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：过敏评估和青霉素皮肤试验可以提高一线药物的使用率，但作为一项主要的过敏管理项目，其研究尚不充分；然而，过敏管理项目应向医务人员推广此类评估。在具备皮肤试验资源的医疗机构，过敏管理项目应积极与过敏专科医生合作，制定检测和治疗策略。

XIII. 抗菌药物管理项目是否应实施干预措施，将抗生素治疗缩短至最短有效疗程？

14. 我们建议抗菌药物管理项目实施指南和策略，将抗生素治疗缩短至最短有效疗程 （强烈推荐，中等质量证据） 。

• 评论：根据患者具体情况推荐疗程是抗菌药物管理项目的一项重要工作。合适的方法包括制定包含具体疗程建议的书面指南，将疗程建议纳入预授权或前瞻性审核和反馈流程，或在开具抗生素处方时（例如，通过电子医嘱录入系统）明确疗程。

微生物学和实验室诊断

XIV. 与非分层抗菌谱相比，抗菌药物管理项目是否应该与微生物实验室合作开发分层抗菌谱？

15. 我们建议制定分层抗菌谱，而不是仅仅依靠非分层抗菌谱来帮助抗菌药物管理小组制定经验性治疗指南 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：虽然目前尚无充分证据表明分层抗菌谱（例如，按地点或年龄）能够改善经验性抗生素治疗，但分层可以揭示敏感性方面的重要差异，这有助于抗菌药物管理项目制定优化的治疗建议和指南。

XV. ASP 是否应该与微生物实验室合作，对抗生素敏感性试验结果进行选择性或级联报告？

16. 我们建议选择性地、级联地报告抗生素，而不是报告所有测试过的抗生素 （弱建议，低质量证据） 。

• 评论：尽管现有数据有限，无法直接证明这些策略对处方行为的影响，但采取某种形式的选择性或级联报告是合理的。实施后，抗菌药物管理项目（ASP）应审查处方情况，以确保没有产生任何意想不到的后果。

XVI. 抗菌药物管理项目是否应该提倡使用呼吸道病原体快速病毒检测来减少不合理使用抗生素？

17. 我们建议使用呼吸道病原体的快速病毒检测来减少不合理使用抗生素 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：虽然快速病毒检测有可能减少抗生素的不合理使用，但结果并不一致。目前鲜有研究评估积极的抗生素管理项目（ASP）干预措施是否能改善这些结果。

XVII. 抗菌药物管理项目是否应提倡对血液标本进行快速诊断检测，以优化抗生素治疗并改善临床结果？

18. 我们建议，如果结合积极的抗菌药物管理计划 (ASP) 支持和解释，除了常规培养和血液标本的常规报告外，还应进行快速诊断检测 （弱推荐，中等质量证据） 。

• 评论：快速诊断测试的普及程度预计将会增加；因此，抗菌药物管理项目必须制定流程和干预措施，以帮助临床医生解读结果并做出适当的反应。

XVIII. 对于重症监护病房 (ICU) 中疑似感染的成年患者，抗菌药物管理项目 (ASP) 是否应提倡进行降钙素原 (PCT) 检测以减少抗生素的使用？

19. 对于 ICU 中疑似感染的成年患者，我们建议使用连续 PCT 测量作为 ASP 干预措施来减少抗生素的使用 （弱推荐，中等质量证据） 。

• 评论：尽管主要在欧洲开展的随机试验表明，在重症监护室实施 PCT 算法可以减少抗生素的使用，但其他地区（包括美国）缺乏类似数据，因为这些地区的抗生素处方模式和管理方法可能有所不同。如果实施 PCT 算法，每个抗菌药物管理项目（ASP）都必须制定流程和指南，以帮助临床医生解读结果并做出适当反应，并且必须确定这种干预措施是否是对其时间和资源的最佳利用。

XIX. 对于血液系统恶性肿瘤患者，抗菌药物管理项目是否应提倡将非培养真菌标志物纳入干预措施以优化抗真菌药物的使用？

20. 对于有患侵袭性真菌病 (IFD) 风险的血液系统恶性肿瘤患者，我们建议在 ASP 干预措施中纳入非培养真菌标志物，以优化抗真菌药物的使用 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：对于已开展干预措施以优化血液系统恶性肿瘤患者抗真菌药物使用的抗菌药物管理项目（ASP），可以考虑将非培养真菌标志物纳入算法。这些干预措施必须与主要医疗团队（例如血液肿瘤科）密切合作。抗菌药物管理人员必须掌握抗真菌治疗和真菌诊断方面的专业知识，项目才能取得成功。这些标志物在其他人群中的应用价值尚未得到证实。

测量

XX. 哪些总体指标最能反映 ASP 及其干预措施的影响？

21. 我们建议监测抗生素的使用情况，以治疗天数 (DOT) 为单位，而不是以每日限定剂量 (DDD) 为单位 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：每个抗菌药物管理项目（ASP）都必须衡量抗生素的使用情况，并按抗生素种类进行分层。每日用药量（DOT）是首选，但对于无法获取患者层面抗生素使用数据的机构，每日限定剂量（DDD）仍然是一种可行的替代方案。抗菌药物管理项目应考虑衡量本机构内合理使用抗生素的情况，具体方法是检查是否符合当地或国家指南，尤其是在评估针对性干预措施的效果时，并将这些数据与临床医生分享，以帮助他们更好地进行临床实践。虽然艰难梭菌感染（CDI）或抗生素耐药率可能无法反映抗菌药物管理项目的影响（因为这些指标受患者人群、感染控制和其他因素的影响），但这些指标也可用于衡量针对性干预措施的效果。

二十一、衡量抗生素支出的最佳指标是什么，才能评估抗生素管理计划和干预措施的影响？

22. 我们建议根据处方或用药情况来衡量抗生素成本，而不是根据购买数据 （良好实践建议） 。

二十二、哪些措施最能反映改善特定传染病综合征患者抗生素使用和临床结果的干预措施的影响？

23. 应考虑针对特定综合征的干预措施的目标和规模 （良好实践建议） 。

特殊人群

二十三、抗菌药物管理项目是否应制定针对血液肿瘤患者发热和中性粒细胞减少症（F&N）管理的机构特定临床指南，以减少不必要的抗生素使用并改善治疗效果？

24. 我们建议 ASP 制定针对血液肿瘤患者的 F&N 管理的机构特定指南，而不是采取此类方法 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：具有实施和推广策略的临床指南可以成功用于治疗患有发热和中毒性表皮坏死松解症的癌症患者，强烈建议采用这些指南。

二十四、对于接受抗真菌治疗的免疫功能低下患者，抗菌药物管理小组的干预措施能否改善药物利用率和治疗效果？

25. 我们建议实施 ASP 干预措施，以改善免疫功能低下患者抗真菌治疗的合理处方 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：在免疫功能低下患者群体较大的医疗机构中，针对抗真菌治疗的抗菌药物管理项目（ASP）干预措施可能获益。这些干预措施必须与主要医疗团队（例如血液肿瘤科、实体器官移植科）密切合作。抗菌药物管理人员必须掌握抗真菌治疗和真菌诊断方面的专业知识，项目才能取得成功。

二十五、在养老院和专业护理机构的居民中，抗生素管理策略是否能减少不必要的抗生素使用并改善临床结果？

26. 在养老院和专业护理机构中，我们建议实施抗生素管理策略，以减少不必要的抗生素使用 （良好实践建议） 。

• 评论：在养老院和专业护理机构实施抗菌药物管理项目（ASP）至关重要，且必须有一线医护人员的参与才能取得成功。传统的医生-药剂师团队可能无法在现场提供服务，因此各机构可能需要探索其他方法来审查和优化抗生素的使用，例如通过远程医疗咨询获得传染病方面的专业知识。

二十六、在新生儿重症监护室（NICU）中，抗菌药物管理干预措施能否减少不合理使用抗菌药物和/或耐药性？

27. 我们建议在新生儿重症监护室实施抗菌药物管理干预措施，以减少不合理使用抗菌药物和/或耐药性 （良好实践建议） 。

二十七、抗菌药物管理项目是否应该实施干预措施以减少终末期患者的抗生素治疗？

28. 对于绝症患者，我们建议抗菌药物管理项目 (ASP) 为临床护理人员在抗生素治疗决策方面提供支持 （良好实践建议） 。

介绍

20世纪初抗生素的发现彻底改变了医疗保健，显著降低了传染病的发病率和死亡率，并推动了医学的重大进步。然而，我们面临的抗生素耐药性病原体的增加，以及新抗生素研发速度的缓慢，正威胁着这些成果。因此，优化现有抗生素和新研发抗生素的使用方法至关重要，这能确保我们继续受益于抗生素，并为患者提供最佳的医疗服务。

白宫于 2015 年 3 月发布的《国家抗击耐药菌行动计划》[6] 强调了在整个医疗保健领域开展抗菌药物管理工作的必要性。该计划呼吁所有急性护理医院在 2020 年前建立抗菌药物管理项目（ASP），并要求医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布参与条件，即参与医院必须根据美国疾病控制与预防中心（CDC）《医院抗菌药物管理项目核心要素》的建议制定相关项目[7]。此外，该计划还建议将抗菌药物管理活动扩展到门诊手术中心、透析中心、疗养院和其他长期护理机构，以及急诊科和门诊部。

本指南旨在全面评估抗菌药物管理项目（ASP）在急诊科、急性住院部和长期护理机构中可实施的各种干预措施，以帮助其确定在各自机构环境中优化抗菌药物使用的最佳方法。此外，本指南还探讨了衡量这些干预措施成效的方法。本指南并未具体阐述 ASP 的结构，此前的指南[8]以及美国疾病控制与预防中心（CDC）的《医院抗菌药物管理项目核心要素》和《养老院抗菌药物管理核心要素》[7, 9]已对此进行了详细阐述。这些文件强调了医生和药剂师在 ASP 中发挥领导作用的重要性、感染性疾病专业知识的必要性以及评估和反馈作为 ASP 关键组成部分的作用。本指南不涉及门诊环境下的抗菌药物管理。

尽管本指南中描述的抗菌药物管理干预措施、优化措施、诊断方法和项目评估指标并非全部已在所有人群或临床环境中实施或评估，但大多数措施可考虑用于儿科、肿瘤科、社区医院、小型医院、养老院和长期护理机构，而不仅限于急性护理机构。任何抗菌药物管理干预措施都必须根据当地需求、处方者的行为、障碍和资源进行定制。与其他指南不同，本指南提供的补充性意见和专家组的实用建议，旨在更好地指导抗菌药物管理项目确定应实施哪些干预措施。

方法

面板组成

在联合主席塔玛尔·巴拉姆 (Tamar Barlam) 和萨拉·科斯格罗夫 (Sara Cosgrove) 的领导下，一个由 18 位抗菌药物管理领域的多学科专家组成的小组于 2012 年根据美国传染病学会 (IDSA) 临床实践指南制定手册 [10] 召集成立。除 IDSA 和美国卫生教育协会 (SHEA) 的成员外，该小组的成员还包括来自不同地域、儿科和成人临床医生以及代表各大医学学会的众多专科的专家（美国急诊医师学会 [ACEP]、美国卫生系统药剂师学会 [ASHP]、美国微生物学会 [ASM]、儿科感染性疾病学会 (PIDS)、美国学术急诊医学会 [SAEM]、美国传染病药剂师学会 [SIDP] 和美国外科感染学会 [SIS]）。此外，小组还聘请了一位指南方法学家（GRADE 工作组成员）和一位医学撰稿人协助工作。

文献综述与分析

为了识别与抗菌药物管理指南 PICO（人群/患者、干预/指标、比较/对照、结局）问题相关的研究，我们检索了包含 Medline（1946 年至今）的 PubMed 数据库。检索策略由匹兹堡大学健康科学图书馆系统的两位独立的健康科学图书馆员制定和构建。对于每个 PICO 问题，图书馆员使用 PubMed 的命令语言和相应的检索字段制定了检索策略。每个 PICO 问题的主要检索概念均使用了医学主题词（MeSH）和关键词。包含检索字符串的数据补充材料可在 IDSA 网站[11]上找到。检索范围涵盖所有语言和所有发表年份的文章。初步检索策略的创建和确认于 2013 年 2 月至 7 月中旬期间进行，并征求了指南委员会主席和各组组长的意见。最终检索结果于 2013 年 7 月下旬至 9 月期间完成并提交。文献检索完成后，作者继续审查文献，并根据需要添加相关文章。

流程概述

为了评估证据，专家组遵循了与其他 IDSA 指南一致的流程。证据评估流程基于 IDSA 临床实践指南制定手册[10]，并采用 GRADE 系统（ 图 1） 对证据质量和推荐等级进行系统加权。 ）[2–5]。除非另有说明，每个 PICO 比较器均为常规做法。

对于良好实践声明类建议，我们遵循 GRADE 工作组发布的关于如何识别此类建议和使用恰当措辞的原则。因此，我们没有对这些声明进行正式的 GRADE 评级[12]。

专家组成员分为5个小组：（1）干预措施，（2）优化抗生素使用，（3）微生物学和实验室诊断，（4）测量和分析，以及（5）特殊人群的抗生素管理。每位作者均需查阅文献、评估证据，并确定其所在小组中每项建议的初步强度，同时提供支持每项建议的证据摘要。证据等级的评定基于抗生素管理干预措施的有效性，而非干预措施所依据的基础数据。专家组审查了所有建议及其强度和证据质量。所有分歧均经讨论并解决，最终所有专家组成员一致同意最终建议。

基于证据的共识形成

专家组曾三次举行面对面会议，并多次召开电话会议，最终完成了指南的制定工作。会议和电话会议的目的是确定并讨论需要解决的临床问题，分配审阅和撰写初稿的主题，并提出建议。所有专家组成员都审阅了指南的所有章节。该指南经美国传染病学会（IDSA）标准与实践指南委员会（SPGC）、IDSA 理事会、美国卫生教育协会（SHEA）指南委员会和 SHEA 理事会审阅并批准，并获得了美国急诊医师学会（ACEP）、美国医院药剂师协会（ASHP）、美国运动医学学会（ASM）、美国儿科学会（PIDS）、美国急诊医学会（SAEM）、美国儿科学会（SIDP）和美国外科医师学会（SIS）的认可。

准则和利益冲突

专家组遵守了 IDSA 关于利益冲突的政策，该政策要求披露任何可能被视为构成实际、潜在或明显利益冲突的财务或其他利益。专家组成员已收到 IDSA 的利益冲突披露声明，并被要求识别与开发可能受本指南颁布影响的产品的公司之间的关联。专家组要求提供有关就业、咨询、持股、酬金、研究经费、专家证词以及公司咨询委员会成员资格等方面的信息。专家组根据具体情况逐案决定是否应因利益冲突而限制个人的角色。潜在的利益冲突列于指南末尾的“注释”部分。

修订日期

每年，专家组主席、SPGC 联络顾问和 SPGC 主席将根据对现有文献的审查，确定是否需要对指南进行修订。如有必要，全体专家组成员将再次召开会议，讨论可能的修改方案。在适当情况下，专家组将向 IDSA SPGC 和 SHEA 指南委员会提出指南修订建议。

实施抗菌药物管理计划的完整建议

干预措施

一、抗菌药物管理项目采用预先授权和/或前瞻性审核与反馈干预措施能否改善抗菌药物的使用和患者预后？

推荐

1. 我们建议采取预先授权和/或前瞻性审核和反馈措施，而不是不采取任何此类干预措施 （强烈推荐，中等质量证据） 。

• 评论：预先授权和/或前瞻性审核及反馈能够改善抗生素的使用，是任何抗菌药物管理计划的核心组成部分。各计划应根据自身资源是否充足以确保有效实施，决定采用单一策略还是两种策略相结合，但无论如何，实施都是必不可少的。

证据概要

预先授权是一种旨在改善抗生素使用的策略，它要求临床医生在开具某些抗生素处方前获得批准。前瞻性审核与反馈（PAF）是一种在抗生素处方开具后与医务人员进行沟通的干预措施。每种方法都有其独特的优缺点（ 表 1）。 ）。

预先授权与限制性药物的使用及其相关成本的显著降低相关[13-16]。预先授权的结局研究表明，抗生素的使用量和耐药性均有所下降，尤其是在革兰氏阴性病原体中[13-15, 17]。预先授权研究还表明，对患者没有不良影响[13, 14]。White 等人[13]报告称，在一家县级教学医院对特定抗生素实施预先授权要求后，肠外抗生素总支出下降了 32%（P < 0.01），并且敏感革兰氏阴性菌株的比例有所增加——所有这些都未改变住院时间和生存率。例如，在ICU（预先授权前后敏感菌株百分比：65% vs 83%；P ≤ .01）和其他住院环境中分离出的 铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感性均有所提高（83% vs 95%；P ≤ .01）。革兰氏阴性菌血症患者的 30 天总生存率未发生变化（79% vs 75%；P = .49）[13]。此外，一项评估抗菌药物管理和艰难梭菌感染（CDI）的荟萃分析表明，与劝导策略相比，预先授权等限制性政策在降低 CDI 发生率方面更为有效[18]。

实施预先授权干预措施时需要考虑多个因素。审批人员的技能至关重要。由临床药师和感染科主治医师组成的抗菌药物管理团队审批抗生素，在推荐合理性（87% vs 47%；P < .001）、治愈率（64% vs 42%；P = .007）和治疗失败率（15% vs 28%；P = .03）方面，均优于感染科专科医师在非工作时间进行的审批[19]。申请处方者向抗菌药物管理团队提供的临床情况信息不准确会增加推荐不合理的可能性[20]。直接查阅病历可以优化预先授权流程。此外，还应考虑临床医生在抗生素受限时可能选择的替代疗法，并监测其使用模式的变化。Rahal 等人[21]对头孢菌素类药物实施了预先授权要求。这与头孢他啶耐药性 肺炎克雷伯菌的发生率降低有关，但亚胺培南的使用量增加，导致亚胺培南耐药性铜绿假单胞菌的发生率增加了 69%。预授权要求审批人员能够实时在线。采用预授权的机构通常允许在获得批准后的第二天，即在获得批准前，将受限抗生素在夜间使用。为了提供 24 小时服务，并在不影响医务人员工作流程的情况下促进沟通，Buising 等人[14]开发了一种基于受限药物明确适应症的计算机化审批系统，并在两年内证明了该系统能够减少抗生素的使用量并提高铜绿假单胞菌的敏感性。

人群抗菌药物使用指导（PAF）干预措施已被证实能够改善抗生素使用、降低抗生素耐药性和艰难梭菌感染（CDI）发生率[22-27]，且不会对患者预后产生负面影响[26, 28-30]。例如，一家社区医院的临床药师和传染病医生开展的 PAF 干预，在 7 年时间内使肠外广谱抗生素的使用量减少了 22%，同时降低了 CDI 和由耐药肠杆菌科细菌引起的院内感染的发生率[22]。PAF 在重症监护室（ICU）也同样有效[24, 25]。例如，一家大型学术机构的多个 ICU 开展的 PAF 干预措施，在不影响死亡率的情况下，降低了美罗培南耐药性和 CDI 发生率（P = .04）[25]。PAF 在儿童医院也取得了显著成效，能够显著减少抗生素的使用和剂量错误，同时限制抗生素耐药性的发展[26, 27]。 PAF 也可作为改善血液肿瘤患者抗生素使用的策略。一项研究表明，添加 PAF 后，干预期间限制性抗生素的使用量显著下降，从每 1000 患者日 574.4 个研究抗生素日降至 533.8 个研究抗生素日（发生率比为 0.93；95% 置信区间 [CI] 为 0.88–0.97；P = 0.002），尽管中性粒细胞减少症患者和接受造血干细胞移植的患者被排除在外 [31]。

PAF 的有效性可能取决于机构的基础设施。一项针对在现有抗菌药物管理项目 (ASP) 中增设 PAF 项目的多中心研究发现，总体而言，27.3% 的抗生素疗程被判定为不合理，其中 66.7% 的病例中，临床医生接受了更换或停用抗生素的建议。在两个已建立 ASP 并配备专职人员的机构中，增设 PAF 显著降低了抗生素的使用量；然而，在三个缺乏相关资源的中心，未发现任何影响 [31]。

患者授权（PAF）可能非常耗费人力，识别适合干预的患者也可能具有挑战性，需要计算机化的监测系统；然而，在无法进行每日审查或预先授权的情况下，有限的 PAF 仍然可以产生影响[32]。一项由药剂师主导的 PAF 干预措施在一家拥有 253 张床位的社区医院每周实施 3 天，结果显示，实施后每 1000 患者日的药物使用天数（DOT）下降了 64%，抗生素总支出减少了 37%，碳青霉烯类、万古霉素和左氧氟沙星的使用量也有所下降[33]。

与预先授权相比，预先授权的益处研究有限。一项 Cochrane 系统评价[34]对 52 个中断时间序列进行了荟萃分析，比较了预先授权等限制性措施与预先授权等劝导性措施。劝导性干预措施包括预先授权、教育资源分发、提醒和教育推广。虽然在 12 个月或 24 个月时，限制性干预措施与劝导性措施的效果相当，但在 1 个月时，限制性干预措施在处方结果方面具有统计学意义上的更大效应量（+32%；95% CI，2%–61%；P = .03），在 6 个月时，限制性干预措施在艰难梭菌或耐药菌的定植或感染方面也具有统计学意义上的更大效应量（+53%；95% CI，31%–75%；P = .001）。作者得出结论，当需要紧急干预时，限制性干预措施是更优的选择[34]。另一项学术机构的研究[35]表明，当预先授权策略改为 PAF 策略时，抗生素的总体使用量增加（预先授权与 PAF：每月每 1000 个患者日 -9.75 天 vs +9.65 天；P < .001），住院时间也增加（每 1000 个患者日 -1.57 天 vs +1.94 天；P = .016）。

无论选择预授权、患者授权费 (PAF) 还是二者结合的策略，实施都应是全面抗菌药物管理计划 (ASP) 的基础。有效实施需要医院管理层的支持，需要为敬业且训练有素的人员分配必要的资源以持续努力，还需要与临床医生保持持续沟通。

二、教育教学是否是减少不合理使用抗生素的有效抗生素管理干预措施？

推荐

2. 我们建议不要仅仅依靠说教式教育材料来进行管理 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：被动式教育活动，例如讲座或宣传册，应作为其他抗菌药物管理活动的补充。学术医疗中心和教学医院应将抗菌药物管理基本原则的教育纳入其临床前和临床课程。

证据概要

教育是 ASP 常用的工具。策略包括举办教育会议、进行讲授以及分发教育手册和材料。目前尚无比较研究来确定哪种教育策略最为有效。

在以抗菌药物管理为重点的背景下，推广教育材料可能取得成功。例如，2013 年发表的一项 Cochrane 系统评价 [34] 显示，通过印刷表格或会议推广教育材料与 6 项研究中的 5 项研究的抗生素使用率提高相关；根据研究类型的不同，中位效应量在 10.6% 至 42.5% 之间。然而，仅靠教育可能无法带来可持续的抗生素处方改善。Landgren 等人 [36] 进行了一项交叉研究，开展了一项针对围手术期预防的教育营销活动。干预期间处方量有所改善，但在接下来的 12 个月内未能维持 [36]。教育策略与其他抗菌药物管理策略（例如患者参与基金 [34]）相结合时可能最为有效。

教育策略应涵盖医学、药学、医师助理、执业护士和护理专业的学生及学员。一项针对美国三所医学院四年级医学生的调查[37]显示，90%的受访者表示希望接受更多关于合理使用抗生素的教育。此外，他们在这一主题上的平均知识得分较低，表明有必要开展抗生素管理基本原则的教学。美国研究生医学教育认证委员会（ACGME）于 2015 年宣布致力于抗生素管理，并将向研究生培训医院提供资源和材料[38]。

三、抗菌药物管理项目是否应制定和实施针对常见传染病综合征的机构特定临床实践指南，以改善抗生素的使用和患者预后？

推荐

3. 我们建议 ASP 制定针对特定机构的临床实践指南，并制定传播和实施策略 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：针对特定医疗机构的临床实践指南和流程图可以有效规范基于当地流行病学的处方行为。抗菌药物管理团队（ASP）应在条件允许的情况下，针对常见感染性疾病综合征制定此类指南。此外，抗菌药物管理团队还应参与编写本机构其他科室制定的、与抗菌药物使用相关的临床路径、指南和医嘱集。

证据概要

实施针对特定医疗机构的临床实践指南可显著改变医院常见感染的抗生素使用情况。已发表的大多数临床实践指南研究都涉及肺炎，包括成人[39-41]和儿童[42]的社区获得性肺炎（CAP）以及医疗相关性肺炎[43-46]。一项研究涉及蜂窝织炎和皮肤脓肿[47]。其中一些研究描述了指南的跨学科制定过程，以及旨在提高指南认知度和采纳率的多方面传播和实施策略[40, 43, 45, 47]。这些策略包括以电子版或纸质版形式传播指南、开展医务人员教育、招募同行倡导者、审核并向医务人员反馈处方实践、使用检查清单以及将建议纳入电子医嘱集。

与实施机构特定指南相关的抗生素使用改进措施包括：初始治疗充分性显著提高[40, 46]、使用窄谱抗生素方案[41, 42, 47]、更早地从静脉治疗转为口服治疗[39]以及缩短治疗疗程[39, 41, 45–47]——所有这些改进均未对其他临床结局产生不良影响。在那些旨在检测临床结局差异的研究中，已证实死亡率[40]、住院时间[39–41, 43, 44]、不良事件[39, 48]、复发或再入院率[46]以及治疗费用[40, 44]均有所降低。

指南实施效果的可持续性尚未得到充分证实。一项研究显示，指南实施3年后，处方和治疗结果的变化得以维持[43]；然而，另一项研究发现，指南实施1年后，取消促进指南依从性的措施与依从性下降相关[49]。因此，可能需要采取干预措施来维持指南的长期依从性，并应监测预期结果。

IV. 抗菌药物管理项目是否应实施干预措施，以改善针对特定感染性疾病综合征患者的抗生素使用和临床结果？

推荐

4. 我们建议抗菌药物管理项目实施干预措施，以改善抗生素的使用和临床结果，针对患有特定感染性疾病综合征的患者 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：针对特定传染病综合征患者的抗菌药物管理项目（ASP）干预措施可以有效改善处方行为，因为这样可以更有针对性地传递信息，强化临床指南和流程，并提高可持续性。抗菌药物管理项目应定期评估需要开展针对性干预的领域，并据此调整其活动。如果抗菌药物管理项目拥有可靠的方法来识别适合接受评估的患者，这种方法将最为有效。

证据概要

除了医院层面的活动，例如预先授权或制定临床指南外，针对特定感染性疾病问题，采取有针对性的策略来改善抗生素使用和临床疗效也被证明是有效的。相关研究涉及皮肤和软组织感染（SSTI）、无症状菌尿（ASB）或社区获得性肺炎（CAP）。

例如，为了减少广谱抗生素的使用并缩短成人非复杂性皮肤软组织感染的治疗疗程，一项干预措施制定完成，其中包括推广治疗流程、电子医嘱集、招募医生志愿者以及每季度向医务人员反馈指南执行情况。这项纳入169名成人的研究表明，治疗疗程缩短了3天，广谱抗生素处方量减少了30%，临床治疗失败率降低了0.3%[47]。

在老年护理或长期护理机构中，减少不恰当的无症状菌尿（ASB）治疗的干预措施已显著降低了抗生素的使用量[50, 51]。例如，Zabarsky 等人[50]设计了一项干预措施，旨在劝阻护士不要采集无症状患者的尿培养样本，并劝阻初级保健医生不要治疗 ASB。干预后，尿培养次数从每 1000 患者日 2.6 次下降至 0.9 次（P < .0001），ASB的总体治疗率从每1000患者日1.7次下降至0.6次（P = .0017），抗生素治疗总天数从每1000患者日167.7天减少至117.4天（P < .001）。这些改善效果在30个月的随访期内得以维持。

针对社区获得性肺炎（CAP）的抗菌药物管理项目（ASP）干预措施提高了接受适当治疗的患者比例（一家医院从 54.9%提高到 93.4%，另一家医院从 64.6%提高到 91.3%）[52]。在儿科人群中，一项 CAP 干预措施使接受经验性氨苄西林治疗的患者比例从 13%提高到 63%，而接受经验性头孢曲松治疗的患者比例从 72%降低到 21%，且未增加治疗失败的风险[42]。其他研究也证实了抗生素使用的优化，例如将口服抗生素转换时间缩短 1-2 天[39, 53]，将治疗持续时间中位数从 10 天缩短到 7 天[54]，在为期 6 个月的研究期间避免了 148 天的抗生素治疗，并将合理缩小抗生素治疗范围的比例从 19%提高到 67%。基线期和干预期之间，30 天内再入院患者比例（14.5% vs 7.7%；P = .22）或发生艰难梭菌感染（CDI）的患者比例（4.8% vs 1.5%；P = .28）均无差异。一项涉及 5 家医院的研究表明，实施包含口服转换和出院标准的指南后，住院时间从 7.3 天缩短至 5.7 天（P < .001）；30天内再入院率无差异（1.9% vs 2.4%；P = .6）[53]。

另一种方法是评估血液培养出特定病原体的患者。通常可以通过与微生物实验室沟通或通过计算机监测系统的警报来识别血液中存在细菌或酵母菌的患者。例如，Antworth 等人 [55] 描述了念珠菌血症综合诊疗方案的影响，该方案通过电子病历和临床微生物学报告识别患者。该方案的实施与药物治疗（例如，方案组与历史对照组相比，抗真菌治疗的合理选择率分别为 100% 和 86.5%；P < .05）和非药物治疗（例如，眼科检查率分别为 97.6% 和 75.7%；P = .01）的改善相关。同样，Borde 等人 [56] 观察到，在实施针对金黄色葡萄球菌菌血症的抗菌药物管理方案后，药物治疗（初始抗感染治疗的合理率：85% vs 4%；P < .001）和非药物治疗（随访培养：65% vs 33%；P < .001）均有所改善，死亡率也降低（10% vs 44%；P < .001）。在一项针对革兰氏阴性菌血症的研究中，Pogue 等人 [57] 将阳性血培养结果的主动预警与抗菌药物管理方案相结合。在首次血培养阳性时未接受合理抗生素治疗的患者亚组中，该干预措施与死亡率降低（比值比 [OR] 为 0.24；95% 置信区间 [CI] 为 0.08–0.76）和住院时间缩短（OR 为 0.76；95% CI 为 0.66–0.86）相关。在所有患者中，干预组接受适当治疗的时间较短（8 小时 vs 14 小时；P = .01），住院时间也较短（7 天 vs 8 天；P < .001）。

V. ASP 是否应实施旨在减少与 CDI 高风险相关的抗生素使用的干预措施？

推荐

5. 我们建议采取抗菌药物管理干预措施，旨在减少与高 CDI 风险相关的抗菌药物的使用，与不采取此类干预措施相比 （强烈推荐，中等质量证据） 。

• 评论：降低 CDI 的目标是所有抗菌药物管理计划 (ASP) 的首要任务，在制定抗菌药物管理干预措施时应予以考虑。

证据概要

抗菌药物管理项目（ASP）已被证实能够降低医院获得性艰难梭菌感染（CDI）的发生率。ASP 的主要干预措施是限制使用高风险抗生素，例如克林霉素[58-61]和/或广谱抗生素，尤其是头孢菌素类[59-64]和氟喹诺酮类[59-63, 65]。Climo 等人[58]率先报道，限制克林霉素的使用与克林霉素用量减少、CDI 发生率降低（P < .001）、克林霉素敏感性提高（P < .001）以及因CDI病例减少而带来的总体成本节约相关[58]。近期，在各种医院环境中开展了更多相关研究。其中一些研究是由疫情暴发引发的[59, 65]，而另一些研究则是在地方性流行地区进行的[22, 63]。

抗菌药物管理项目（ASP）的实施与院内艰难梭菌感染（CDI）发生率的统计学显著下降（无论是突然下降还是呈线性下降）相关[22, 58–61, 63–65]，且这种下降可持续长达 7 年[22]。一项荟萃分析[18]强调了抗菌药物管理在预防 CDI 方面的有效性，并概述了 ASP 干预策略。其他研究也支持，在既有感染控制措施的基础上增加抗生素限制可以进一步降低 CDI 发生率[58, 59]。事实上，Valiquette 等人[59]报告称，仅仅加强基础感染控制措施并不能降低 CDI 发生率。然而，通过推广本地治疗指南、人群归因分数（PAF）以及缩短疗程等抗菌药物管理干预措施，减少第二代和第三代头孢菌素、克林霉素、大环内酯类和氟喹诺酮类药物的使用，可以显著降低 CDI 发生率（P < .007）。

VI. 在缺乏抗生素管理团队直接参与的情况下，鼓励处方医生主导对抗生素治疗方案合理性进行审查的策略，能否改善抗生素处方？

推荐

6. 我们建议采用策略（例如，暂停使用抗生素、停止使用医嘱）来鼓励处方医生对抗生素方案进行常规审查，以改善抗生素处方 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：关于处方医生主导的抗生素审查的已发表数据有限，但成功的项目似乎需要一种包含劝导或强制提示的方法。如果没有这种机制，这些干预措施可能收效甚微。

证据概要

在没有正式抗菌药物管理项目（ASP）干预的情况下，促使处方医生评估抗生素治疗的策略仅进行了有限的评估。Lee 等人 [66] 开发了一份结构化的电子清单，用于抗生素暂停审核，由医疗团队中的一名高年住院医师每周执行两次（称为“自我管理”）。科室药剂师提醒住院医师完成清单，依从率为 80%。最初，暂停审核导致 15% 的病例改变了抗生素治疗方案；然而，在为期 18 个月的研究期间，改变的幅度逐渐减小。艰难梭菌感染（CDI）发生率下降了 19%，年度抗生素费用下降了 46%（从 149,743 美元降至 80,319 美元），但抗生素总体使用量并未减少 [66]。已有研究探讨了用于指导内科重症监护室（ICU）诊疗流程的清单 [67, 68]。在一项研究 [67] 中，如果医生忽略了清单上的抗生素审查，则会受到面对面的提醒。提示提高了医务人员对检查清单的依从性，并且与接受经验性抗生素治疗的患者相比，提示可缩短抗生素疗程并降低风险调整后的死亡率（OR，0.41；95% CI，0.18–0.92；P = 0.03）[67]。即使有提示，处方医生在进行自我管理方面也可能存在困难。例如，在 Lesprit 等人[69]的一项研究中，临床医生被提示在 72 小时后审查静脉输液治疗方案。与对照组相比，抗生素方案调整的频率没有显著变化；然而，寻求感染科医生意见的次数却有所增加。

抗生素停用医嘱是要求医生审查其抗生素使用情况的另一种方法。其中，针对万古霉素的 3 天停用医嘱的研究最为深入[70, 71]。Guglielmo 等人[70]报告称，停用医嘱与在无革兰氏阳性菌感染记录的情况下继续使用万古霉素的比例降低相关（33/133 [25%] vs 15/142 [11%]；P = .002），并且在发热性中性粒细胞减少症中使用万古霉素的比例也降低（37/133 [28%] vs 22/142 [15%]；P < .013）。全院范围内的万古霉素使用量也随之降低（每1000患者日160克 vs 100-120克；P值未提及）[70]。应将安全机制与停止指令相结合，以避免意外中断，并防止因处方医生反对抗菌药物管理干预措施而导致其疏远。

总的来说，这些研究结果表明，如果辅以适当的提醒或提示，处方医生对抗生素的审查可以对抗生素管理产生重要的影响，但现有数据并未证实其可行性或可持续性。

VII. 是否应将开具处方时集成到电子健康记录中的计算机化临床决策支持系统纳入抗菌药物管理计划，以改善抗菌药物处方？

推荐

7. 我们建议在开处方时将计算机化的临床决策支持纳入 ASP （弱推荐，中等质量证据） 。

• 评论：只有在信息技术资源充足的情况下，才应实施计算机化的临床决策支持系统。然而，整合电子健康记录和其他数据源数据的计算机化监测系统可以通过识别干预机会来简化抗菌药物管理小组（ASP）的工作。

证据概要

计算机化决策支持系统旨在通过在开处方时向临床医生提供治疗建议来改善抗生素的使用[72-77]。

计算机化决策支持系统在处方医生中的应用与广谱抗生素使用量的减少[73, 74]、抗生素剂量的改善[75]、抗生素耐药性的降低[74]、抗生素选择的合理性提高[73, 77]、处方错误减少[72, 75, 78]、不良事件减少[72, 76]、抗生素成本降低[72, 73, 75, 76]、住院时间缩短[72]以及死亡率降低[76]相关。计算机化监测系统在抗菌药物管理项目（ASP）中的应用可通过促进更多患者相关因素（PAF）干预措施并缩短干预时间来提高效率[79-81]。ASP 使用这些系统与广谱抗生素使用量的减少[81]和抗生素成本的降低[79]相关。

计算机决策支持和监控系统的潜在缺点包括实施和维护所需的时间和财务资源，以及可能出现大量无法采取行动的警报，从而导致“警报疲劳”[80, 81]。

VIII. 抗菌药物管理项目是否应实施促进抗生素选择循环或混合的策略以减少抗生素耐药性？

推荐

8. 我们不建议将抗生素轮换作为抗菌药物管理策略 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：现有数据不支持将抗生素轮换作为抗菌药物管理策略，进一步的研究也不太可能改变这一结论。由于抗生素混合使用的临床数据匮乏，我们无法就其有效性提出任何建议。

证据概要

抗生素轮换是指在特定时期内（病房或医疗机构内）停止使用某种抗生素或某类抗生素，并用另一类具有相似抗菌谱但细菌可能具有不同耐药机制的抗生素替代。抗生素轮换难以实施，耗费人力，且对大多数住院机构而言不切实际。

虽然已开展了许多研究，但由于方法学上的缺陷，这些研究未能提供令人信服的证据证明抗生素轮换疗法的益处。常见的缺陷包括：单中心研究（通常在重症监护室进行）、采用前后时间序列分析、缺乏对处方规范的遵循、同时实施多种干预措施（包括感染预防和指南实施）以及缺乏长期随访。Brown 和 Nathwani [82] 于 2005 年对抗生素轮换疗法进行了系统评价，并得出结论：现有研究结果不足以得出关于轮换疗法疗效的结论。

与在医疗机构或病房层面进行的轮换用药策略不同，一种称为抗生素混合使用的策略是在个体患者层面进行的，即同一诊断的连续患者轮流接受不同类别的抗生素治疗。数学模型表明，抗生素混合使用比轮换用药更有希望限制耐药性的产生，但鲜有临床研究验证这些模型[83, 84]。2010年发表的综合综述[85, 86]得出结论，需要开展更多研究来证实抗生素混合使用的有效性。

优化

IX. 对于住院患者静脉注射抗生素，专门的药代动力学监测和调整方案能否改善临床结果并降低成本？

建议

9. 我们建议医院对氨基糖苷类药物实施药代动力学监测和调整方案 （强烈推荐，中等质量证据） 。
10. 我们建议医院实施万古霉素的药代动力学监测和调整方案 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：药代动力学监测和调整方案可以降低成本并减少不良反应。药学服务项目（ASP）应鼓励实施这些方案，并为培训和能力评估提供支持。这些方案的实施应融入日常药房工作中。

证据概要

在随机对照研究中，与标准给药方案相比，个体化的药代动力学（PK）监测和氨基糖苷类药物剂量调整可提高血清药物浓度达到治疗范围的可能性[87, 88]，并降低医疗机构的成本[87, 89]。一些研究还观察到肾毒性、住院时间和死亡率的降低[87, 90-92]。Leehey 等人[88]将接受氨基糖苷类药物治疗的患者随机分为三组，分别由以下三种方案指导给药：（1）由医生指导，并由药剂师提供药代动力学监测意见；（2）由医生和药剂师组成的药代动力学监测团队；（3）由医生指导，不提供外部意见（对照组）。药代动力学监测组的峰值浓度更高，谷浓度略低；然而，第 1、2 和 3 组之间的肾毒性发生率无统计学差异（分别为 27%、16%和 16%；P = 0.31）。在所有患者中，接受药代动力学监测的各组临床治疗失败率较低（分别为 1%、0%和 11%；P = .004），但在经微生物学证实感染的患者中未观察到此现象。Bartal 等人[90]比较了接受初始高剂量、延长给药间隔庆大霉素治疗的患者中，常规治疗与强化药代动力学监测方案的疗效。药代动力学监测组的肾毒性发生率较低（5% vs 21%；P = .03），两组患者在 28 天时感染治愈或死亡的比例相似。

目前仅有一项随机对照研究[93]评估了万古霉素药代动力学监测和调整方案的影响；结果显示，浓度监测组的疗效未见差异，但肾毒性发生率较低（调整后 OR 值，0.04；95% CI，0.006–0.30），每避免一例肾毒性事件的成本为 435 美元。关于万古霉素剂量个体化的观察性研究[93–96]也显示出类似的效果，且成本保持稳定或更低。

针对抗生素剂量的更广泛干预措施，通常包括将剂量支持功能整合到计算机化的医生医嘱录入系统中，已显示出对剂量指南的依从性有所提高，不良反应也减少，但疗效（例如临床治愈率、院内死亡率或住院时间）没有差异[97-99]。目前尚无研究探讨药代动力学监测和调整方案与机构抗生素耐药性流行率之间的关系。

X. 对于住院患者，ASP 是否应提倡基于药代动力学/药效学原理的替代给药策略，以改善广谱β-内酰胺类抗生素和万古霉素的疗效并降低成本？

推荐

11. 对于住院患者，我们建议抗菌药物管理专业人员提倡使用替代给药策略而不是标准给药方案来降低广谱β-内酰胺类抗生素的成本 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：尽管目前关于采用这种方法改善广谱β-内酰胺类抗生素疗效的数据仍然有限，但这些干预措施与抗生素成本节约相关。抗菌药物管理项目应考虑实施，但必须考虑到后勤方面的问题，例如护理和药学培训以及专用静脉通路的需求。鉴于证据有限，我们无法就万古霉素替代给药策略的有效性提出任何建议。

证据概要

基于药代动力学/药效学（PK/PD）原理的氨基糖苷类药物给药策略，例如每日一次给药，已被证明能有效降低肾毒性，并且在一些研究中还能改善临床疗效[100, 101]。然而，基于 PK/PD 原理的β-内酰胺类抗生素和万古霉素替代给药方案的有效性尚不明确。

对于β-内酰胺类抗生素，一项荟萃分析显示，与标准输注相比，接受碳青霉烯类或哌拉西林-他唑巴坦持续输注的患者死亡率降低（风险比，0.59；95% CI，0.41-0.83）。该荟萃分析纳入了 3 项随机对照试验（RCT），仅占分析患者结局的 25%[102]。相比之下，另一项纳入 14 项 RCT 的荟萃分析不支持延长广谱β-内酰胺类抗生素输注（无论是延长输注还是持续输注）能够改善患者结局[103]。一项 Cochrane 系统评价[104]和一项近期针对危重患者的随机试验[105]也未显示持续输注β-内酰胺类抗生素与标准间歇给药相比在改善患者结局方面具有优势。

对于万古霉素，持续输注尚未显示能改善成人患者的临床疗效，但一项荟萃分析表明，持续输注与肾毒性降低相关[106]。同样，持续输注万古霉素在儿童中不良反应较少，且未发现肾毒性[107]。

随机研究表明，β-内酰胺类抗生素[108]和万古霉素[109]的替代给药策略比间歇输注显著降低了成本。节省的成本归因于β-内酰胺类抗生素的购置成本降低，但并非医院总费用降低[108]，以及万古霉素的购置和监测成本降低[109]。

XI. ASP 是否应该实施干预措施以增加口服抗生素的使用，从而改善治疗效果或降低成本？

推荐

12. 我们建议 ASP 实施相关计划，以提高口服抗生素在初始治疗中的合理使用率，并促使患者及时从静脉注射抗生素过渡到口服抗生素 （强烈推荐，中等质量证据） 。

• 评论：提高口服抗生素合理使用率的项目可以降低医疗成本并缩短住院时间。将同一种抗生素从静脉注射转换为口服给药比其他策略更简便，且适用于多种医疗机构。这些项目的实施应融入日常药房工作中。抗菌药物管理项目（ASP）应实施相关策略，评估哪些患者能够安全地完成口服治疗方案，从而减少静脉导管的使用，并避免门诊肠外给药。

证据概要

多项研究[110-116]的结果表明，旨在提高口服抗生素使用率的方案与降低药物成本和缩短住院时间相关，且不影响疗效或安全性。例如，Omidvari 等人[115]报告称，接受缩短疗程的静脉注射头孢菌素后转为口服头孢菌素的社区获得性肺炎（CAP）患者，其总治疗费用（5002 美元 vs 2953 美元；P < .05）和住院时间（10天 vs 7天；P = .01）均低于接受常规静脉注射头孢菌素治疗的患者。两组患者在临床病程、治愈率、生存率或胸部X线片恢复情况方面均无差异[115]。Laing等人[116]报告称，转为口服治疗的患者导管并发症发生率低于继续接受静脉治疗的患者（17/81 vs 26/81），但差异无统计学意义（P = .077）。

与同一种抗生素从静脉注射剂型自动转换为口服剂型不同，在没有等效口服剂型的情况下从静脉注射抗生素转换为口服剂型需要更专业的指导。Mertz 等人 [114] 报告称，在内科病房早期转换给药方案与静脉注射抗生素治疗时间缩短（中位治疗天数减少 19%；95% CI，9%–29%；P = .001）、抗生素治疗总疗程缩短的趋势以及经济效益相关——所有这些都未对死亡率或再入院率产生显著影响；然而，在 246 例潜在病例中，仅有 151 例（61.1%）进行了转换。这可能部分归因于缺乏针对无等效口服剂型（例如哌拉西林-他唑巴坦或美罗培南）时的转换指南，因为这类患者的转换率较低。相比之下，Sevinç 等人 [112] 报告称，在实施治疗转换指南后，符合条件的患者从静脉注射抗生素转换为口服抗生素的比例有所增加（52/97 [54%] vs 66/80 [83%]；差异为 29%；95% CI，16%–42%；P < .001）。他们建议医务人员对使用静脉注射制剂但没有口服对应剂型的患者寻求感染科会诊。抗菌药物管理项目 (ASP) 在更复杂的静脉注射转口服抗生素转换中可以发挥重要作用。

静脉输液转口服给药的另一个潜在益处是减少门诊静脉抗生素治疗（OPAT）的需求。例如，Conant 等人 [117] 报告了 56 例患者的治疗结果，这些患者在获得感染科强制批准 OPAT 后，分别接受了口服（n = 50）或未接受额外抗生素治疗（n = 6）。在 56 例患者中，仅有 1 例因拒绝 OPAT 而导致真正的临床治疗失败，并且每位患者节省了 3847 美元。

XII. 对于有β-内酰胺类抗生素过敏史的患者，抗菌药物管理项目是否应促进实施过敏评估，以期改善一线抗生素的使用？

推荐

13. 对于有 β-内酰胺类药物过敏史的患者，我们建议抗菌药物管理小组在适当的时候进行过敏评估和青霉素 (PCN) 皮肤试验 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：过敏评估和青霉素皮肤试验可以提高一线药物的使用率，但作为一项主要的过敏管理项目，其研究尚不充分；然而，过敏管理项目应向医务人员推广此类评估。在具备皮肤试验资源的医疗机构，过敏管理项目应积极与过敏专科医生合作，制定检测和治疗策略。

证据概要

青霉素（PCN）是入院时最常见的药物“过敏”，据报道，10%～15%的患者和 15%～24%需要抗生素治疗的患者存在 PCN 过敏[118, 119]。与非过敏患者相比，被诊断为 PCN 过敏的患者会接触到更多替代抗生素； 艰难梭菌 、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌感染的患病率更高；并且住院时间更长[118]。

使用主要和次要青霉素决定簇试剂进行正确操作的皮肤试验，其阴性预测值为 97%–99%，阳性预测值为 50%。研究表明，对于疑似青霉素过敏且已进行过敏评估并进行过青霉素皮肤试验但结果为阴性的患者，可以安全地使用青霉素和其他β-内酰胺类抗生素[119, 120]。Rimawi 等人[121]报道，在 146 例有青霉素过敏史且皮肤试验结果为阴性的患者中，除 1 例以外，其余患者均能耐受β-内酰胺类抗生素治疗，阴性预测值>99%。他们还发现，在一家大学教学医院，使用皮肤试验指导抗生素治疗每年可节省 82,000 美元。

使用结构化的药物过敏评估与改善抗生素管理相关，这体现在抗生素的选择、替代抗生素使用减少、住院时间和费用降低以及指南依从性提高等方面[119, 120]。例如，Park 等人[122]报道，经过培训的药剂师与过敏科医生之间的合作与既往青霉素过敏史患者β-内酰胺类抗生素处方量的增加相关。抗菌药物管理项目应鼓励建立确保进行过敏评估的机制。

十三、抗菌药物管理项目是否应实施干预措施，将抗生素治疗缩短至最短有效疗程？

推荐

14. 我们建议抗菌药物管理项目实施指南和策略，将抗生素治疗缩短至最短有效疗程 （强烈推荐，中等质量证据） 。

• 评论：根据患者具体情况推荐疗程是抗菌药物管理项目的一项重要工作。合适的方法包括制定包含具体疗程建议的书面指南，将疗程建议纳入预授权或前瞻性审核和反馈流程，或在开具抗生素处方时（例如，通过电子医嘱录入系统）明确疗程。

证据概要

两项前后对照研究的结果表明，旨在缩短抗生素疗程的抗菌药物管理干预措施与干预前相比，可获得相似的临床结局。具体而言，针对社区获得性肺炎（CAP）成人住院患者的教育和患者援助基金（PAF）使抗生素使用时间的中位数从 10 天减少到 7 天（ P < .001），住院时长或30天再入院率无显著差异[54]。另一项研究[47]发现，在实施皮肤软组织感染（SSTI）住院患者指南后，抗生素使用量和疗程均有所减少（从13天减少到10天； P < .001）。目前专门评估抗菌药物管理（ASP）干预措施缩短抗生素疗程对临床结局影响的研究有限；然而，系统评价[123-126]和随机对照试验（RCT）[127-136]的证据表明，对于成人和儿童的各种感染类型，较短疗程的抗生素治疗与较长疗程的治疗结局相似（ 表 2）。 ）且不良事件很少。

微生物学和实验室诊断

XIV. 与非分层抗菌谱相比，抗菌药物管理项目是否应该与微生物实验室合作开发分层抗菌谱？

推荐

15. 我们建议制定分层抗菌谱，而不是仅仅依靠非分层抗菌谱来帮助抗菌药物管理小组制定经验性治疗指南 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：虽然目前尚无充分证据表明分层抗菌谱（例如，按地点或年龄）能够改善经验性抗生素治疗，但分层可以揭示敏感性方面的重要差异，这有助于抗菌药物管理项目制定优化的治疗建议和指南。

证据概要

机构药敏试验有助于抗菌药物管理项目（ASP）制定经验性治疗指南。临床和实验室标准协会（CLSI）[137] 提供了药敏试验构建和报告指南，包括常规累积药敏试验和增强型药敏试验。如果每种病原体至少有 30 株分离株，则增强型药敏试验可根据患者所在地区或人群等多种参数进行分层。单一的机构或全院药敏试验可能会掩盖机构内不同科室之间重要的药敏差异。例如，某些耐药菌在重症监护室（ICU）的检出率通常显著高于非 ICU 病房。在一家医疗中心，内科和外科 ICU 中耐药菌分离株的比例显著高于全院药敏试验的预测值，而非 ICU 病房中对抗生素敏感的分离株比例则高于全院平均水平 [138]。同样，抗菌谱可以按人口年龄组（例如儿科）[139]、感染部位（例如血液或呼吸道与所有来源）[140, 141]、患者合并症（例如囊性纤维化）[142]或社区获得与医疗保健机构获得[143]进行分层。

一家机构[144]构建了针对大肠杆菌的儿科特异性抗生素敏感性谱，并将其与成人和儿科分离株合并数据生成的抗生素敏感性谱进行了比较。结果显示，从儿科患者分离的大肠杆菌与全院抗生素敏感性谱数据之间存在显著的抗生素敏感性差异[144]。与不使用抗生素敏感性谱以及使用全院抗生素敏感性谱相比，提供儿科特异性数据能够优化处方选择。另一家机构[139]也发现存在年龄特异性差异，儿童大肠杆菌和金黄色葡萄球菌的耐药性被高估，而老年人的耐药性被低估。

XV. ASP 是否应该与微生物实验室合作，对抗生素敏感性试验结果进行选择性或级联报告？

推荐

16. 我们建议选择性地、级联地报告抗生素，而不是报告所有测试过的抗生素 （弱建议，低质量证据） 。

• 评论：尽管现有数据有限，无法直接证明这些策略对处方行为的影响，但采取某种形式的选择性或级联报告是合理的。实施后，抗菌药物管理项目（ASP）应审查处方情况，以确保没有产生任何意想不到的后果。

证据概要

选择性报告是指仅报告有限数量抗生素的药敏试验结果，而非所有受试抗生素的药敏试验结果。例如，采用选择性报告的实验室通常仅在肠球菌对氨苄西林和万古霉素不敏感时才公布利奈唑胺和达托霉素的药敏试验结果。在一项针对尿路感染的随机研究中，Coupat 等人 [145] 采用病例描述的形式，将患者随机分配到干预组（仅提供 2-4 种抗生素的药敏试验结果）或对照组（提供全部 25 种受试抗生素的完整药敏试验结果）。根据临床情况的不同，采用选择性报告后，抗生素处方合理性的提高幅度在 7% 到 41% 之间。一些前瞻性调查也观察到了类似的结果 [146, 147]。

级联报告是一种选择性报告方式，即仅当病原体对特定抗生素类别中的主要抗生素耐药时，才报告次要抗生素（价格更高或抗菌谱更广）的药敏结果（例如，如果病原体对头孢唑林敏感，则不报告头孢曲松的药敏结果）。目前尚无已发布的级联抗生素报告指南。临床和实验室标准协会[148]提供了针对某些病原体的药敏试验和报告指南，但并未涵盖所有病原体-抗生素组合。抗菌药物管理项目（ASP）应与微生物实验室合作，评估这些策略可能对抗菌谱的构建产生的影响（例如，被抑制的药敏结果可能无法纳入抗菌谱）。

XVI. 抗菌药物管理项目是否应该提倡使用呼吸道病原体快速病毒检测来减少不合理使用抗生素？

推荐

17. 我们建议使用呼吸道病原体的快速病毒检测来减少不合理使用抗生素 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：虽然快速病毒检测有可能减少抗生素的不合理使用，但结果并不一致。目前鲜有研究评估积极的抗生素管理项目（ASP）干预措施是否能改善这些结果。

证据概要

目前缺乏基于呼吸道病毒快速检测的抗菌药物管理（ASP）干预措施价值的研究。然而，已有部分数据表明，快速病毒检测可以减少不合理使用抗生素的情况。这些研究主要针对儿科人群，例如到医生诊室[149]或急诊科[150-152]就诊的儿童，或需要住院治疗的儿童[153]。其中一项研究专门针对免疫功能低下的儿童[154]，另有两项研究针对成人[155, 156]。

一些试验结果表明，采用快速抗原检测、快速免疫测定或直接荧光抗原检测等方法对呼吸道病毒进行快速诊断，可减少辅助检查（例如胸部 X 光片、尿液分析）[150, 157]、减少抗生素使用[149, 150, 153, 156, 157]，并增加抗病毒药物的使用[149, 150, 157]。例如，Bonner 等人[150]报告称，医生了解快速免疫测定法检测流感阳性结果后，实验室检查次数（ P = .01）、X 光片检查次数（ P < .001）及其相关费用（ P < .001）均有所减少。作者还发现，抗生素使用量减少（ P < .001），抗病毒药物使用量增加（P = .02），出院时间缩短（ P < .001）。快速检测结果为阴性的患者，上述结果未受影响。

Kadmon 等人[154]近期报道，聚合酶链式反应（PCR）检测结果促使 50 例病例中的 17 例（34%）启动了特异性抗病毒治疗，并避免了不必要的抗生素使用。然而，其他研究[152, 155]未能发现 PCR 或直接荧光抗原检测结果在抗生素使用、住院时间或住院率方面具有统计学意义上的显著获益。未观察到明显获益的部分原因在于 PCR 检测结果的报告时间，一项研究[152]显示为 12 至 24 小时，而另一项研究[155]显示平均为 30 小时。

XVII. 抗菌药物管理项目是否应提倡对血液标本进行快速诊断检测，以优化抗生素治疗并改善临床结果？

推荐

18. 我们建议，如果结合积极的抗菌药物管理计划 (ASP) 支持和解释，除了常规培养和血液标本的常规报告外，还应进行快速诊断检测 （弱推荐，中等质量证据） 。

• 评论：快速诊断测试的普及程度预计将会增加；因此，抗菌药物管理项目必须制定流程和干预措施，以帮助临床医生解读结果并做出适当的反应。

证据概要

利用快速分子检测和质谱技术鉴定血培养中的细菌种类和药敏性，已证实能显著缩短启动适当抗生素治疗的时间[158-162]、降低复发感染率[159]、死亡率[159, 163]、缩短住院时间[159, 161]并降低住院费用[160, 161]。例如，Forrest 等人[163]描述了肽核酸荧光原位杂交（PNA-FISH）技术在肠球菌检测中的应用。与 PNA-FISH 技术应用前相比，快速检测结合抗菌药物管理团队的支持，能够更快地鉴定出粪肠球菌 （1.1 天 vs 4.1 天）和屎肠球菌 （1.1 天 vs 3.4 天），缩短有效治疗时间（1.3 天 vs 3.1 天），并降低屎肠球菌的 30 天死亡率（26% vs 45%）（所有 P 值均 <0.05）[163]。基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱（MALDI-TOF）可以快速鉴定细菌，包括通常不与临床感染相关的罕见菌种或难以培养或鉴定到种的病原体[164]。在Huang等人的研究[159]中，抗菌药物管理团队能够立即收到血培养革兰染色、MALDI-TOF鉴定和药敏试验结果，并据此提出建议。 MALDI-TOF 可更快地鉴定出病原体（55.9 小时 vs 84.0 小时； P < .001）。MALDI-TOF 结合实时抗菌药物管理计划 (ASP) 审查和干预进行病原体鉴定，可加快启动有效（20.4 小时 vs 30.1 小时； P = .021）和最佳抗生素治疗（47.3 小时 vs 90.3 小时； P < .001）的时间。 一项近期开展的随机对照试验[162]比较了标准血培养处理流程（包括 MALDI-TOF 质谱分析用于病原体鉴定）、快速多重 PCR（rmPCR）结合模板化注释，以及 rmPCR 结合模板化注释和实时抗菌药物管理（ASP）审核与反馈（rmPCR/AS）。两种干预措施均与窄谱β-内酰胺类抗生素的更高使用率相关（rmPCR 组 71 小时，rmPCR/AS 组 85 小时，对照组 42 小时； P = .04），并能更快地进行适当的升级治疗（rmPCR 组 6 小时，rmPCR/AS 组 5 小时，对照组 24 小时； P = .04）。此外，ASP 参与的干预措施还能更快地进行适当的降级治疗（21 小时，对照组 34 小时，rmPCR 组 38 小时； P < .0001）。 然而，这些干预措施并未改善死亡率、缩短住院时间或降低成本。可能是因为使用了其他快速检测方法以及机构提供的抗菌药物管理服务。

这些研究强调了将快速检测与两种策略相结合的重要性，以最大限度地发挥其益处并提高对治疗结果产生积极影响的可能性。首先，抗菌药物管理项目（ASP）的支持[159-163]或快速通知检测结果[158, 162]是那些发现快速检测与治疗结果之间存在统计学显著关联的研究的共同特征。相比之下，缺乏这些特征的研究往往没有发现快速检测与改善抗生素使用[165]、缩短启动适当抗生素治疗的时间[166]或缩短住院时间[165]之间存在关联——尽管病原体鉴定时间有所缩短。其次，快速检测应持续进行（即全天候 24 小时），或至少应频繁分批进行[167, 168]。快速检测的最佳实施需要增加实验室资源和额外成本。

XVIII. 对于 ICU 中疑似感染的成年患者，抗菌药物管理团队是否应该提倡进行 PCT 检测以减少抗生素的使用？

推荐

19. 对于 ICU 中疑似感染的成年患者，我们建议使用连续 PCT 测量作为 ASP 干预措施来减少抗生素的使用 （弱推荐，中等质量证据） 。

• 评论：尽管主要在欧洲开展的随机试验表明，在重症监护室实施 PCT 算法可以减少抗生素的使用，但其他地区（包括美国）缺乏类似数据，因为这些地区的抗生素处方模式和管理方法可能有所不同。如果实施 PCT 算法，每个抗菌药物管理项目（ASP）都必须制定流程和指南，以帮助临床医生解读结果并做出适当反应，并且必须确定这种干预措施是否是对其时间和资源的最佳利用。

证据概要

降钙素原（PCT）已被评估用于以下两方面：(1) 通过连续测量 PCT 水平缩短细菌感染的抗生素疗程；(2) 避免在 PCT 水平较低时启动抗生素治疗。多项前瞻性随机对照试验 (RCT) 的证据支持在重症监护室 (ICU) 危重患者的抗生素停用决策中使用 PCT [169–172]。总体而言，评估 PCT 指导下停用抗生素的试验报告显示，PCT 组的无抗生素天数显著增加（2-4 天），且未对死亡率产生负面影响。一项专门针对重症监护室严重脓毒症或脓毒性休克危重患者的荟萃分析（包括 7 项研究和 1075 例患者）显示，28 天死亡率或住院死亡率无显著差异，但 PCT 指导下抗生素疗程的中位数缩短了约 2 天 [173]。在一项欧洲多中心研究中，Bouadma 等人 [172] 对 621 例脓毒症患者进行了降阶梯治疗，结果显示 PCT 组的无抗生素使用天数比对照组多 2.7 天（ P < 0.001），尽管两组每 1000 住院日的抗生素暴露天数均较高（PCT 组 653 天，对照组 812 天）[172]。现有证据不支持在 PCT 结果为阴性时，使用 PCT 来避免在重症监护病房 (ICU) 危重患者中使用抗生素 [174, 175]。

XIX. 对于血液系统恶性肿瘤患者，抗菌药物管理项目是否应提倡将非培养真菌标志物纳入干预措施以优化抗真菌药物的使用？

推荐

20. 对于有患侵袭性真菌病 (IFD) 风险的血液系统恶性肿瘤患者，我们建议在 ASP 干预措施中纳入非培养真菌标志物，以优化抗真菌药物的使用 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：对于已开展干预措施以优化血液系统恶性肿瘤患者抗真菌药物使用的抗菌药物管理项目（ASP），可以考虑将非培养真菌标志物纳入算法。这些干预措施必须与主要医疗团队（例如血液肿瘤科）密切合作。抗菌药物管理人员必须掌握抗真菌治疗和真菌诊断方面的专业知识，项目才能取得成功。这些标志物在其他人群中的应用价值尚未得到证实。

证据概要

一些研究表明，对于患有血液系统恶性肿瘤且侵袭性真菌感染（IFD）风险高的患者，使用非培养真菌标志物可以安全地减少抗真菌治疗。尽管这些标志物尚未作为抗菌药物管理项目（ASP）干预措施进行专门研究，但将其纳入现有的 ASP 中，以更好地管理该人群的抗真菌治疗，可能是有益的。目前已研究了多种真菌检测方法，例如半乳甘露聚糖（GM）、(1,3)-β-D-葡聚糖（BDG）或单病原体或多病原体真菌 PCR 检测。例如，Cordonnier 等人[176]比较了预防性策略（根据 IFD 的临床和 GM 证据启动抗真菌治疗）和经验性策略（对任何具有 IFD 提示性临床体征的高风险患者进行抗真菌治疗）。结果显示，预防性策略与抗真菌治疗的减少相关（39.2% vs 61.3%； P < .001），且对死亡率没有不利影响。

评估 BDG 或 PCR 在靶向治疗中应用的研究较少。一项关于曲霉菌和念珠菌 PCR 的随机对照试验[177]比较了接受经验性抗真菌治疗的异基因造血干细胞移植受者和接受经验性联合 PCR 检测抗真菌治疗的患者的生存率。研究结果表明，部分基于 PCR 检测结果制定治疗方案的患者组 30 天生存率更高，但两组患者 100 天生存率无显著差异。

目前关于真菌标志物在其他患者群体中的价值评估数据有限。儿科数据也较为有限，但有研究[178]表明，对于住院的血液系统恶性肿瘤伴发热患儿，每周监测两次 GM 检测是一种有用的辅助工具。

测量

XX. 哪些总体指标最能反映 ASP 及其干预措施的影响？

推荐

21. 我们建议监测抗生素的使用情况，以治疗天数 (DOT) 为单位，而不是以每日限定剂量 (DDD) 为单位 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：每个抗菌药物管理项目（ASP）都必须衡量抗生素的使用情况，并按抗生素种类进行分层。每日用药量（DOT）是首选，但对于无法获取患者层面抗生素使用数据的机构，每日限定剂量（DDD）仍然是一种可行的替代方案。抗菌药物管理项目应考虑衡量本机构内合理使用抗生素的情况，具体方法是检查是否符合当地或国家指南，尤其是在评估针对性干预措施的效果时，并将这些数据与临床医生分享，以帮助他们更好地进行临床实践。虽然艰难梭菌感染（CDI）或抗生素耐药率可能无法反映抗菌药物管理项目的影响（因为这些指标受患者人群、感染控制和其他因素的影响），但这些指标也可用于衡量针对性干预措施的效果。

证据概要

每日用药量 (DOT) 和每日限定剂量 (DDD) 是衡量抗生素使用情况的标准化方法。两者都可用于医疗机构层面的监测和机构间比较。DOT 具有一些重要的优势。DOT 不受剂量调整的影响，可用于成人和儿童人群，而 DDD 由于基于体重的给药方式，在儿童中的应用较为有限。此外，美国疾病控制与预防中心 (CDC) 国家医疗保健安全网络 (NHSN) 中的抗菌药物使用和耐药性模块要求使用 DOT 报告抗生素使用情况 [179]。然而，DOT 需要患者层面的抗生素使用数据，而这在目前并非所有医疗机构都能实现 [180-182]。两种方法均可用于考察医院内总体抗生素使用情况，或按科室、医生或服务进行具体分析。除了衡量抗生素使用情况外，还可以通过确定是否符合医疗机构特定的抗生素治疗指南来评估处方合理性。这在评估针对性干预措施的成效时尤为重要。

评估抗菌药物管理项目（ASP）对患者结局的影响固然重要，但比评估抗生素使用情况或指南依从性更具挑战性。例如，使用艰难梭菌感染（CDI）发生率来衡量抗菌药物管理干预措施的有效性存在诸多局限性。尽管准实验研究表明，ASP 的实施与 CDI 发生率的降低相关[18]，但抗生素使用变化与 CDI 发生率之间的定量关系在很大程度上仍不清楚。由于 CDI 发生率受抗生素使用以外的其他因素影响，例如感染控制措施的依从性，因此它可能并非评估 ASP 有效性的敏感指标。此外，传统统计方法在应用于 CDI 等非独立事件时也存在显著局限性。尽管如此，在实施旨在减少被认为高危 CDI 抗生素（例如头孢菌素类、克林霉素、氟喹诺酮类）使用的 ASP 干预措施时，建议将医疗机构内发生的 CDI 发生率作为该人群的次要结局指标。

抗生素耐药性比艰难梭菌感染（CDI）更为复杂，因为耐药性的产生和传播受多种因素影响。抗菌药物管理干预措施的实施与革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌耐药性的降低相关[34]；然而，由于混杂因素以及病原体和宿主的诸多因素，观察到的耐药性影响难以预测。尽管如此，对于特定细菌病原体以及接受针对性抗菌药物管理干预的特定患者群体而言，耐药性检测可能仍然有用。

抗菌药物管理项目（ASP）有可能缩短住院时间，这主要是由于及时将静脉注射抗生素转换为口服抗生素，或停止不必要的静脉注射抗生素；然而，其效果取决于既往长期使用肠外抗生素对住院时间的影响程度。避免住院天数是衡量 ASP 有效性的更佳指标。避免肠外治疗和避免中心静脉置管天数也是其他有用的指标。

二十一、衡量抗生素支出的最佳指标是什么，才能评估抗生素管理计划和干预措施的影响？

推荐

1. 我们建议根据处方或用药情况来衡量抗生素成本，而不是根据购买数据 （良好实践建议） 。

证据概要

抗菌药物管理项目（ASP）可为医疗机构节省成本[183]​​。除了衡量抗生素使用量外，监测项目成本也至关重要，这是证明持续为 ASP 活动提供行政支持的合理性的一种方式。抗生素成本应基于处方或给药次数而非采购数据进行衡量[184]，并根据患者人数进行标准化（例如，每位患者每日的抗生素成本）[184]。还应考虑项目成本（例如，抗菌药物管理人员的薪资）[19, 185]，并根据通货膨胀进行调整或对各年度成本进行标准化[185]。衡量干预措施随时间推移效果的分析应比较干预措施实施后的实际成本与未实施干预措施时的预计成本，因为直接成本降低往往会趋于稳定[185, 186]。更稳健的分析应包括药物采购以外的支出，例如药物管理、治疗药物监测和毒性反应等方面的支出[187]。如果资源允许，项目应分析对预算的更广泛影响，例如住院总费用[58, 160, 188]。

二十二、哪些措施最能反映改善特定传染病综合征患者抗生素使用和临床结果的干预措施的影响？

推荐

1. 应考虑针对特定综合征的干预措施的目标和规模 （良好实践建议） 。

证据概要

针对特定综合征的干预措施（见第四部分）选择合适的指标来改善治疗效果，这些指标可以衡量过程或结果（ 表 3）。 [39, 50–57, 189–191]。例如，旨在提高指南依从性的干预措施应评估每个时期内依从患者的比例。还应监测是否存在意外的负面影响，例如再次入院或医院获得性艰难梭菌感染率的增加。这些指标的主要局限性在于可靠数据的可用性。

特殊人群

二十三、抗菌药物管理项目是否应制定针对血液肿瘤患者发热和中性粒细胞减少症管理的机构特定临床指南，以减少不必要的抗生素使用并改善治疗效果？

推荐

24. 我们建议 ASP 制定针对血液肿瘤患者的 F&N 管理的机构特定指南，而不是采取此类方法 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：具有实施和推广策略的临床指南可以成功用于治疗患有发热和中毒性表皮坏死松解症的癌症患者，强烈建议采用这些指南。

证据概要

尽管数据有限，但在血液肿瘤科实施发热和中性粒细胞减少症（F&N）的临床路径管理可以减少不必要的抗生素使用，且不会产生不良后果。Nucci 等人 [192] 报道，在血液系统恶性肿瘤患者或接受造血干细胞移植的患者中采用 1997 年 IDSA 指南，可降低经验性糖肽类抗生素的使用率（指南实施前 vs 指南实施后：F&N 病例中糖肽类抗生素使用率分别为 33% 和 7%； P < .0001）和总糖肽类抗生素使用率（F&N 病例中糖肽类抗生素使用率分别为 73% 和 43%； P = .0008）。指南实施前后，经验性治疗方案的成功率、退热时间、抗生素疗程和死亡率均无显著差异。没有死亡病例归因于革兰氏阳性菌感染 [192]。

研究表明，遵循治疗指南可改善重要的临床结局。例如，Pakakasama 等人 [193] 证实，在儿科癌症患者中实施临床指南可显著降低脓毒性休克（干预组 vs 对照组：3.5% vs 10.9%； P = .011）、ICU 入院率（2.9% vs 9.4%； P = .016）和死亡率（0% vs 6.5%； P = .001）。另一项研究 [194] 发现，在 169 例成人患者（共发生 307 次发热和中性粒细胞减少症，其中 79% 为血液系统恶性肿瘤）中，遵循基于 IDSA 指南的初始抗生素治疗抗菌药物管理方案与较低的死亡率相关（风险比，0.36；95% CI，0.14–0.92）。

二十四、对于接受抗真菌治疗的免疫功能低下患者，抗菌药物管理小组的干预措施能否改善药物利用率和治疗效果？

推荐

25. 我们建议实施 ASP 干预措施，以改善免疫功能低下患者抗真菌治疗的合理处方 （弱推荐，低质量证据） 。

• 评论：在免疫功能低下患者群体较大的医疗机构中，针对抗真菌治疗的抗菌药物管理项目（ASP）干预措施可能获益。这些干预措施必须与主要医疗团队（例如血液肿瘤科、实体器官移植科）密切合作。抗菌药物管理人员必须掌握抗真菌治疗和真菌诊断方面的专业知识，项目才能取得成功。

证据概要

成功实施抗真菌药物管理干预措施的项目采用了多管齐下的方法，包括患者参与基金（PAF）、教育和临床指南的制定[ 195-198 ]。已发表的研究并非专门针对免疫功能低下患者，但在大多数报告中，免疫功能低下患者占比最大。重症监护室（ICU）患者占比第二大。一项研究[ 196 ]回顾了实施抗真菌药物管理项目（ASP）后 6 年内的 636 份抗真菌处方，其中 72%来自成人和儿科血液科。该研究利用其 ASP 向一线团队提供反馈，内容包括真菌诊断、血清学和影像学检查、药物治疗监测以及抗真菌治疗的启动、停止或调整。一线团队对 ASP 建议的依从率很高（88%）。念珠菌血症和曲霉病的治疗流程措施（例如，伏立康唑的最佳监测、推荐的一线治疗方案的使用）也得到了改进。在 63 例曲霉病患者中，47 例（75%）预后良好；在 60 例念珠菌血症患者中，52 例（87%）预后良好。观察期内，患者预后未发生显著变化——尽管该研究样本量不足以显示疗效改善。抗真菌药物的总成本被认为保持稳定，并且在正式研究结束后的一年内实际上有所下降。

在第二项研究[ 197 ]中，抗菌药物管理团队在一家三级医院对 173 名患者进行了为期 12 个月的高成本抗真菌药物管理。以下抗真菌药物成功停用或更换：脂质体两性霉素 B（51/125 [41%]）、卡泊芬净（8/11 [73%]）、米卡芬净（33/51 [65%]）和联合用药（5/10 [50%]）。相比之下，伏立康唑仅在 89 名患者中的 16 名（18%）中停用或更换。这 4 种抗真菌药物的年度总费用从抗菌药物管理项目干预前的 183.5 万英镑降至干预后的 165.6 万英镑，粗略节省了 17.9 万英镑。

二十五、在养老院和专业护理机构的居民中，抗生素管理策略是否能减少不必要的抗生素使用并改善临床结果？

推荐

26. 在养老院和专业护理机构中，我们建议实施抗生素管理策略，以减少不必要的抗生素使用 （良好实践建议） 。

• 评论：在养老院和专业护理机构实施抗菌药物管理项目（ASP）至关重要，且必须有一线医护人员的参与才能取得成功。传统的医生-药剂师团队可能无法在现场提供服务，因此各机构可能需要探索其他方法来审查和优化抗生素的使用，例如通过远程医疗咨询获得传染病方面的专业知识。

证据概要

养老院是多重耐药菌的重要储存库[199]。制定改善抗生素使用的方法非常重要；然而，很少有研究表明这些方法对临床结果有影响。

Jump 等人[200]报告称，在一家退伍军人事务部长期护理机构启动传染病咨询服务后，全身性抗生素的使用量下降了 30.1%（P < .001），艰难 梭菌阳性检测结果也减少了（P = .04）。该干预措施包括提供全天候电话咨询服务，以及由传染病医生和执业护士每周进行一次现场病例审查。然而，由于资金不足、传染病医生短缺以及缺乏意愿等资源限制，这种模式在美国许多养老院可能难以实施。

Schwartz 等人 [201] 在一家拥有 20 名受薪内科医生的公立长期护理机构开展了一项干预措施，包括医生教育、指南实施以及展示当地抗生素使用基线数据。结果显示，抗生素起始用药量下降了 25.9%，抗生素治疗持续时间下降了 29.7%；这些下降趋势在为期两年的随访期内得以维持。然而，这种医生配备水平在大多数机构中并不常见。

包含护理人员在内的抗菌药物管理干预措施已成功降低了抗生素的使用，但其对临床结果的影响通常未被报道。Fleet 等人 [202] 评估了英国 30 家养老院居民抗菌药物管理计划的影响。护理人员接受了书面教育材料，并使用该工具记录治疗开始时以及 48-72 小时后对良好操作规范的遵守情况。干预组在 12 周内抗生素消耗量下降了 4.9%（95% CI，1.0%–8.6%； P = .02），而对照组则上升了 5.1%（95% CI，0.2%–10.2%； P = .04）。Loeb 等人 [189] 研究了一项针对尿路感染的多方面教育干预措施，其中包括在加拿大安大略省和美国爱达荷州的 24 家养老院实施的诊断和治疗流程图。干预组养老院疑似尿路感染的抗生素使用量低于常规护理组（每 1000 人日 1.17 个疗程 vs 1.59 个疗程；加权平均差为-0.49；95% CI，-0.93 至-0.06）。Zimmerman 等人[203]评估了北卡罗来纳州 12 家养老院的质量改进项目。该多方面项目包括为医护人员提供指南教育，为护理人员和家属提供抗生素处方意识培训，以及为医护人员提供处方反馈。在基线和 9 个月随访期间，干预组养老院的处方率下降幅度（每 1000 人日 13.16 个疗程 vs 9.51 个疗程）大于对照组养老院（每 1000 人日 12.70 个疗程 vs 11.80 个疗程；合并差异差为-2.75； P = 0.05）。

二十六、在新生儿重症监护室中，抗菌药物管理干预措施能否减少不合理使用抗菌药物和/或耐药性？

推荐

1. 我们建议在新生儿重症监护室实施抗菌药物管理干预措施，以减少不合理使用抗菌药物和/或耐药性 （良好实践建议） 。

证据概要

目前尚无充分证据确定新生儿重症监护室中最有效的 ASP 策略，但一般原则应该适用 [204]。

抗生素政策和指南已被证明在新生儿重症监护室（NICU）中有效[205]。Chiu 等人[206]在实施万古霉素指南后发现，与实施前相比，万古霉素的起始使用率降低了 35%，总体暴露量降低了 65%。Zingg 等人[205]评估了在实施一项政策后抗生素的使用情况，该政策旨在缩短脓毒症和凝固酶阴性葡萄球菌感染的抗生素疗程，并在血培养结果为阴性时停止预防性治疗。他们发现，抗生素使用量每年总体降低了 2.8%（P < .001），且未增加死亡率。抗生素限制干预措施在新生儿重症监护室中可以取得成功。例如，Murki 等人 [207] 报告称，限制所有头孢菌素类药物的使用与产超广谱β-内酰胺酶的革兰氏阴性菌感染发生率较上一年下降了22%（ P = .03）。干预后，氨苄西林的使用比例从 12.8%增加到 25.7%（ P < .001），而头孢菌素的使用比例从15.8%下降到3.0%（ P < .001）。

二十七、抗菌药物管理计划是否应实施干预措施以减少终末期患者的抗生素治疗？

推荐

1. 对于绝症患者，我们建议抗菌药物管理项目 (ASP) 为临床护理人员在抗生素治疗决策方面提供支持 （良好实践建议） 。

证据概要

生命末期是指接受临终关怀的患者生命最后的几天或几周，其主要目标是控制症状、提高舒适度并优化生活质量，而非延长生存期。相比之下，姑息治疗的范围更广，可以与治愈性疗法同时进行。

晚期癌症患者普遍使用抗生素，且常联合使用多种抗生素。即使转入临终关怀后，治疗也常常继续，直至临终前不到一天才停止[208]。晚期痴呆症患者也大量接触抗生素，尤其是在临终前几周[209]。因此，患有晚期痴呆症或长期护理机构的老年人[209]以及在重症监护室接受临终治疗的患者[210]可能成为耐药菌的储存库。例如，一项逻辑回归分析显示，在重症监护室接受临终抗生素治疗与耐药菌的获得独立相关[210]。

对于接受临终关怀的患者，应结合具体感染情况来考虑抗生素治疗对缓解症状的影响[208, 211]。例如，治疗尿路感染可能改善排尿困难，治疗鹅口疮可能改善吞咽困难[211, 212]，但抗生素对呼吸道感染症状的影响尚不明确[213-216]。Givens 等人[213]报道，与不使用抗生素治疗相比，对晚期痴呆患者疑似肺炎进行任何途径的抗生素治疗均可提高生存率，但降低舒适度（所有比较的 P 值均<0.001），舒适度采用“生命末期痴呆症状管理量表”进行评估。相比之下，两项荷兰研究表明，对养老院痴呆症患者进行肺炎抗生素治疗可减轻症状。 Van der Steen 等人 [214] 报告称，与接受抗生素治疗的存活患者相比，未接受抗生素治疗的非存活患者通常表现出更高的不适程度；然而，这些非存活患者在肺炎发生前就已出现更多不适。随后，Van der Steen 等人 [215] 报告称，即使死亡迫在眉睫，对于患有痴呆症的患者，如果肺炎采用抗生素治疗而非仅输液治疗，则症状会更少；大多数患者接受了口服治疗。如果延长生存期并非主要目标，则应考虑不使用抗生素。如果需要治疗，则应尽可能采用口服给药。

在生命末期，患者及其代理人应参与使用抗生素的决策。Stiel 等人 [217] 报告称，晚期癌症患者的家属通常会被咨询是否停止使用抗生素，但开始治疗的决定通常由临床医生在缺乏充分讨论的情况下做出。同样，Givens 等人 [218] 报告称，大多数患有晚期痴呆症的养老院居民的感染事件，其医疗代理人并未参与决策。

考虑到治疗负担沉重、可能产生 CDI 等不良反应以及公共卫生风险，抗生素治疗应被视为临终关怀中的积极治疗手段。

结论

本指南探讨了多种可能的抗菌药物管理方案。我们强调，每个医疗机构都需要评估自身的临床需求和可用资源，并根据评估结果制定个性化的抗菌药物管理方案。

支持抗菌药物管理的一个有效途径是加强抗菌药物管理项目（ASP）干预措施的科学依据。正如第十三节所述，ASP 可以成功干预，缩短许多感染的治疗疗程，因为设计良好的随机对照临床试验已证实，临床疗效相当。然而，要说服临床医生改变已确立但并非最优的实践，往往需要严谨的已发表证据。例如，ASP 可以引用高质量数据来减少对非复杂性憩室炎[219]或无症状菌尿（例如，60 岁及以下女性、糖尿病患者或老年人）[220]不必要的抗生素治疗。因此，亟需开展更多将抗菌药物管理纳入考量的临床试验。

另一个显著的不足是该领域实施研究的匮乏[28]。尽管《国家抗击耐药菌行动计划》[6]要求在医疗机构中建立抗菌药物管理项目（ASP），但用于研究如何最好地实现大规模实施的投入却很少，研究经费也十分有限。目前缺乏能够考察组织文化、处方医生态度以及抗菌药物管理人员自我效能（即其对自身目标实现程度的信心）等因素影响的定性评估，而这些评估对于确定 ASP 实施的背景至关重要[221, 222]。关于 ASP 的最佳模式，目前信息不足。例如，管理人员是否应该采用已成功应用于呼吸机相关性肺炎[223]和中心静脉导管相关性血流感染[224]的“捆绑式”方法？尽管 ASP 研究已探索了多种干预措施的组合应用，但由于 ASP 需要解读、专业知识和说服技巧，因此与现有的干预方案包并不相同[225]。因此，可能需要一种新的或改进的 ASP 模式，而这种模式最好通过应用严谨的实施科学方法来开发。

尽管人们认识到还需要开展更多研究，但本指南确定了所有抗菌药物管理项目（ASP）的核心干预措施，以及其他可根据各医疗机构的具体需求和资源评估而实施的干预措施。每个医疗机构都有能力开展抗菌药物管理，建立抗菌药物管理项目是可行的，并且对公共卫生至关重要。

笔记

致谢

专家组衷心感谢 Elizabeth Dodds Ashley 博士、Annie Wong-Beringer 博士和 Stan Deresinski 博士对指南早期草稿提出的宝贵意见。专家组高度赞赏匹兹堡大学健康科学图书馆系统的 Charles B. Wessels 和 Michele Klein Fedyshin 为本指南开展和执行系统文献检索工作，并感谢 Jennifer J. Padberg 女士（公共卫生硕士）在整个指南制定过​​程中提供的行政协助。

财政支持

这些指南得到了美国传染病学会 (IDSA) 和美国医疗保健流行病学会的支持。

潜在的利益冲突

以下列表反映了已向 IDSA 报告的内容。为确保完全透明，IDSA 要求全面披露所有关系，无论其是否与指南主题相关。此类关系是否构成潜在利益冲突的评估，将通过审查流程进行，该流程包括由标准与实践指南委员会（SPGC）主席、SPGC 与制定小组的联络人、董事会与 SPGC 的联络人进行评估，并在必要时由董事会的利益冲突（COI）工作组进行评估。对已披露关系是否存在潜在利益冲突的评估，将基于财务关系的相对重要性（即金额）和关系的相关性（即独立观察者在多大程度上可能合理地将该关联解读为与所考虑的主题或建议相关）。读者在审阅披露列表时应注意这一点。SEC 在提交的工作之外，曾接受辉瑞学习与变革基金的资助，并收取诺华的个人酬金。 CM 在提交的研究工作之外，曾收取 Actavis Pharmaceuticals 的个人酬金，并获得 Cubist Pharmaceuticals 的研究经费。ANS 在提交的研究工作之外，曾获得 Bruker Diagnostics 的非财务支持。CWH 在研究工作进行期间，曾收取 IDSA 的稿件撰写费用，并在提交的研究工作之外，曾收取 Cardeas、强生公司和赛诺菲安万特公司的款项。TCJ 在提交的研究工作之外，曾担任 Durata Therapeutics 的顾问委员会成员。PAL 在提交的研究工作之外，曾收取 JAMA Surgery 和 Oakstone General Surgery 的个人酬金。LSM 在提交的研究工作之外，GJM 曾获得 Ceph​​eid 和 Durata 的资助和非财务支持，并担任其顾问委员会成员，还曾获得 Alere 的酬金。GJM 曾获得 Cempra Pharmaceuticals、Cerexa 和 AstraZeneca 的资助，并曾作为合著者参与 Cubist Pharmaceuticals 的一篇论文的撰写，以上均与提交的研究工作无关。JGN 曾担任 RPS Diagnostics 的顾问，并在提交的研究工作之外获得 Pfizer 的资助。CAO 在提交的研究工作之外获得 Astellas 和 Bayer Pharmaceuticals 的个人酬金。KKT 在提交的研究工作之外获得 Premier、Diatherix、美国研究所、罗切斯特大学和 Dignity Health 的个人酬金，并曾获得 Pew Charitable Trusts、CDC Foundation 和州及地区卫生官员协会的资助。所有其他作者均声明无潜在利益冲突。所有作者均已提交 ICMJE 利益冲突披露表。编辑认为与稿件内容相关的利益冲突已予以披露。

参考

完整的参考文献列表请访问牛津大学出版社网站。 。

其他资源

口袋卡

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