JYNNEOS(活的、非复制的天花和猴痘疫苗)用于正痘病毒职业暴露危险人群的暴露前疫苗接种:美国免疫实践咨询委员会的建议，2022

方法

在2020年1月至2021年11月期间，ACIP痘病毒工作组参加了每月或每两个月一次的电话会议，以考虑以下五个问题的证据:1)是否应向研究实验室人员、进行痘病毒诊断测试的临床实验室人员以及面临痘病毒职业暴露风险的指定响应团队成员推荐JYNNEOS2)是否应向使用ACAM2000或护理感染复制型痘病毒患者的卫生保健人员推荐JYNNEOS3)职业暴露于毒性更强的痘病毒的持续风险人群，如天花病毒或者猴痘病毒初级JYNNEOS系列后，每2年接受一次JYNNEOS加强剂量；4)职业暴露于毒性较低的复制型痘病毒的持续风险人群，如痘苗病毒或者牛痘病毒在初次JYNNEOS系列后，至少每10年接受一次加强剂量的JYNNEOS；和5)处于痘病毒职业暴露的持续风险中并接受ACAM2000初级疫苗接种的人是否可以选择接受JYNNEOS的加强剂量作为ACAM2000加强剂量的替代。工作组由不同学科的专家组成，包括实验室、公共卫生、感染控制、准备和各种临床专业(如传染病、产科和职业健康)。参加工作组的联邦合作伙伴包括美国食品和药物管理局、美国国立卫生研究院、美国国防部和美国卫生与公众服务部-生物医学高级研究与发展管理局。CDC的贡献者也参加了工作组会议，他们拥有痘病毒、法规事务、实验室诊断测试、疫苗不良事件和药物服务方面的专业知识。ACIP在四次公开会议上对工作组收集、分析和准备的数据进行了审议。

主题专家于2020年8月12日对已发表的文献进行了系统综述和荟萃分析，以提供建议；审查不受日期或语言的限制。工作组采用了一种改进的建议评估、发展和评价分级(GRADE)方法来确定证据的确定性，根据以下被认为对决策至关重要的可取和不可取的结果，证据的确定性等级为1(高确定性)至4(非常低确定性):疾病预防、严重不良事件发生率和肌心包炎发生率；疾病的预防被定义为痘病毒感染的预防。虽然还没有建立针对痘病毒的抗体保护水平，但是在JYNNEOS后检测中和抗体是一种间接的保护措施(即免疫原性)。在2-剂量系列完成后2周(即，2-剂量系列中第一个疫苗后6周)达到峰值的免疫原性称为初级免疫原性。在“建议的证据”( EtR)框架内，ACIP认为痘病毒感染是一个重要的公共卫生问题；益处和危害(包括分级证据)；目标人群的价值观和偏好；以及资源使用、利益相关者的可接受性、实施的可行性和对健康公平的预期影响等问题。

结论摘要和建议的理由

对于第一个和第二个问题，即关于推荐JYNNEOS作为ACAM2000初级疫苗的替代方案，系统综述确定了三项随机对照研究和15项观察性研究，共包括5775名受试者。在综合考虑几何平均滴度和血清转化数据后，工作组有中度(2级)把握，与ACAM2000相比，JYNNEOS在疾病预防方面有少量增加。^†工作组估计，与ACAM2000初次疫苗接种相比，JYNNEOS初次系列疫苗接种后发生的严重不良事件较少，且JYNNEOS初次系列疫苗接种后发生的肌心包炎事件少于ACAM2000初次疫苗接种后。基于等级评估和EtR框架的结果，^§ACIP一致投票支持JYNNEOS疫苗作为ACAM2000初级疫苗接种的替代方案。

为了解决关于加强剂量的第三和第四个问题，系统综述确定了一项随机对照试验和17项观察性研究，共包括6417名受试者。在综合考虑几何平均滴度和血清转换率后，工作组以非常低(4级)的确定性估计，与仅使用JYNNEOS初级系列相比，在JYNNEOS加强剂后，疾病预防略有增加。^¶工作组以非常低(4级)的确定性估计，与JYNNEOS主要系列(即无加强剂量)相比，在JYNNEOS主要系列完成后给予JYNNEOS加强剂量后，发生的严重不良事件较少。干预组和对照组均未记录到肌心包炎事件；由于这个原因，这种影响是不可估计的，并且由于样本量不足以检测罕见事件，工作组对JYNNEOS加强剂后不会发生肌心包炎的确定性非常低(4级)。在2剂JYNNEOS初级系列疫苗接种后，ACIP一致投票支持JYNNEOS加强疫苗。ACIP建议从事毒性较高的痘病毒工作的人员每两年注射一次JYNNEOS加强剂量，从事毒性较低的痘病毒工作的人员每10年注射一次。

对于第五个问题，关于为已接受ACAM2000初次疫苗接种的人提供过渡到JYNNEOS加强剂量的选项，系统综述确定了一项随机对照试验和五项观察性研究，共包括435名受试者。当给予JYNNEOS加强剂时，共有82%的受试者血清转化，该估计的确定性非常低(4级)。该工作组以较低(3级)确定性估计，在先前接种ACAM2000**的人群中，JYNNEOS加强剂后发生的严重不良事件少于ACAM2000加强剂后发生的严重不良事件，在接受ACAM2000作为主要疫苗的人群中，JYNNEOS加强剂后发生的肌心包炎事件少于ACAM2000加强剂后发生的严重不良事件(非常低[3级]确定性)。根据评分方法的结果和EtR框架内的调查结果，^††ACIP一致投票赞成推荐JYNNEOS加强剂作为接受ACAM2000作为主要疫苗的人的ACAM2000加强剂的替代物。

推荐

研究实验室人员，进行痘病毒诊断测试的临床实验室人员，管理ACAM2000(天花[牛痘]活疫苗)的指定响应小组成员、**和卫生保健人员^†††或护理感染痘病毒的患者这些建议所适用的人(表1).对于实验室人员和指定的反应小组成员，ACIP建议使用JYNNEOS作为ACAM2000的替代方案进行初级疫苗接种。对于使用ACAM2000或护理痘病毒感染患者的卫生保健人员，ACIP建议在共享临床决策的基础上使用JYNNEOS(作为ACAM2000的替代方案)。此外，接受2剂JYNNEOS主要系列疫苗的人和处于持续风险中的人对于职业性接触毒性更强的痘病毒，天花病毒和猴痘病毒)，应在初次JYNNEOS系列后每2年接受一次JYNNEOS加强剂量；接受2剂JYNNEOS初级系列疫苗的人和持续存在职业暴露于毒性较低的痘病毒的风险的人(例如，痘苗病毒或者牛痘病毒)，应在初次JYNNEOS系列后至少每10年接受一次JYNNEOS加强剂量。ACIP还建议，接受ACAM2000初级疫苗接种的人和痘病毒职业暴露持续风险的人可以接受JYNNEOS加强剂量，作为ACAM2000加强剂量的替代。

临床指导

选择JYNNEOS或ACAM2000进行初次接种时的注意事项

与ACAM2000相比，JYNNEOS涉及一种复制缺陷型病毒，禁忌症较少，没有意外接种和自身免疫的风险，严重不良事件较少(表2).此外，大多数卫生保健提供者具有通过皮下给药提供疫苗的经验，并且对这种JYNNEOS给药途径感到舒适。另一方面，ACAM2000通过多次穿刺(划痕)技术经皮给药，通过用浸入重组疫苗中的不锈钢分叉针头进行15次穿刺，这是痘病毒疫苗特有的疫苗接种技术(3).JYNNEOS涉及相隔28天的两次疫苗剂量，并且直到接受第二次剂量后2周才给予疫苗保护；ACAM2000涉及1剂疫苗，疫苗保护峰值在28天内产生。

对于那些从事毒性更强的痘病毒工作的人，加强剂量的频率也不同:ACAM2000加强剂推荐每3年一次，而JYNNEOS加强剂推荐每2年一次。成功接种疫苗后，ACAM2000产生一种含有传染性痘苗病毒的疫苗，这种病毒能够通过自体接种和与接种者密切接触的意外接种进行传播；JYNNEOS不产生take。有些人可能更喜欢接种ACAM2000，因为这种疫苗是Dryvax的衍生物，dry VAX曾被成功用于根除天花，这清楚地表明了它在预防疾病方面的有效性。

在临床试验中已经观察到单剂量JYNNEOS后的强烈抗体反应(9).此外，来自动物模型研究的有限数据表明，当在病毒攻击之前和之后(1天)给药时，单剂量的JYNNEOS可以为一些人提供针对痘病毒感染的保护(10,11).

从使用一种痘病毒疫苗过渡到使用另一种痘病毒疫苗进行加强剂量的考虑因素

之前接受过ACAM2000的患者应在下一次加强剂量前决定是否接受ACAM2000或JYNNEOS。过渡到接受JYNNEOS助推器的人预计将继续接受JYNNEOS助推器，而不会回到ACAM2000此外，加强剂量的频率应与加强剂所用的疫苗相对应。例如，以前由于使用毒性更强的痘病毒而每3年接受一次ACAM2000的人可能会在下一次加强剂量到期时决定改用JYNNEOS在这些情况下，后续的JYNNEOS加强剂量应每2年给药一次。

预计从JYNNEOS过渡到ACAM2000的人数会减少；然而，如果出现这种情况，应该逐案处理。如果这种转变得到公共卫生当局的批准，应告知受种者，预计他们将在未来所有疫苗加强剂量中获得ACAM2000。

接种疫苗预防痘病毒感染的禁忌症和注意事项

对疫苗成分严重过敏的人禁用本品(表3).患有以下疾病的人禁用ACAM2000初次疫苗接种:对疫苗成分的严重过敏、特应性皮炎或其他剥脱性皮肤疾病的病史、****免疫妥协疾病(例如，由于疾病或治疗)，^††††怀孕、哺乳和已知的潜在心脏病(如冠状动脉疾病或心肌病)。ACAM2000疫苗接种也是禁忌的，如果疫苗接受者不能与有特应性皮炎或其他活动性剥脱性皮肤疾病、免疫妥协疾病或怀孕或年龄< 1岁的家庭接触者充分隔离；家庭接触者包括与潜在疫苗接受者长期密切接触的人，以及可能直接接触疫苗接种部位或潜在污染材料(如衣服或疫苗接种部位敷料)的其他人。在ACAM2000可能被禁用的情况下，JYNNEOS的可用性为人们提供了接种疫苗的机会。

因为在接受ACAM2000和mRNA新冠肺炎疫苗后有心肌炎的风险(12)和JYNNEOS后心肌炎的未知风险，人们可以考虑在接种痘病毒疫苗(JYNNEOS或ACAM2000)后等待4周再接种mRNA新冠肺炎疫苗，特别是青少年或年轻成年男性。然而，如果痘病毒疫苗被推荐用于疾病爆发时的预防，痘病毒疫苗的施用不应因为最近接受了mRNA新冠肺炎疫苗而延迟。mRNA新冠肺炎疫苗接种和痘病毒疫苗接种之间不需要最小间隔。

为特殊人群接种疫苗

患有特应性皮炎、湿疹或其他剥脱性皮肤病的人。评估特应性皮炎患者JYNNEOS的研究表明，JYNNEOS具有引发中和抗体反应的免疫原性。没有发现任何安全信号。然而，如果尽管接种了疫苗，仍发生职业感染，患有这些疾病的人患严重疾病的风险可能会增加(13).

免疫力低下的人。免疫功能低下的人使用JYNNEOS是安全的。然而，尽管接种了疫苗，如果发生职业感染，这些人患严重疾病的风险可能会增加。此外，患有免疫缺陷疾病的人在接种疫苗后不太可能产生有效的反应，包括JYNNEOS之后；风险/效益比应与是否有必要为免疫缺陷者接种疫苗一起考虑。

孕妇。关于孕妇服用JYNNEOS的现有人类数据不足以确定妊娠期间疫苗相关风险。然而，包括老鼠和兔子在内的动物模型并没有显示出对发育中的胎儿有害的证据。

哺乳妇女。尚未在哺乳妇女中评估JYNNEOS的安全性和有效性。尚不清楚JYNNEOS是否通过人乳分泌。尚无数据可用于评估JYNNEOS对产奶量的影响或JYNNEOS对母乳喂养婴儿的安全性。然而，由于JYNNEOS疫苗是复制缺陷型的，它可能不会对母乳喂养的婴儿造成传播风险，并且如果接种疫苗至关重要，可以给正在哺乳的妇女施用。

18岁以下的儿童和青少年。尽管职业暴露于痘病毒在18岁以下的人群中不太可能发生，但需要注意的是JYNNEOS并未被许可用于18岁以下的人群，并且尚未在该人群中进行严格评估。如果考虑将JYNNEOS用于18岁以下的儿童和青少年，应咨询公共卫生部门。禁止给1岁以下的婴儿服用ACAM2000。考虑对18岁以下的儿童和青少年使用ACAM2000或JYNNEOS时应谨慎。

有多种心脏风险因素的人。主要的心脏风险因素包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症、一级亲属中年龄≤50岁的心脏病、吸烟以及存在三种或三种以上这些因素是ACAM2000初级疫苗接种的禁忌症。临床研究未发现JYNNEOS接受者发生肌心包炎的风险增加。考虑到与ACAM2000等具有复制能力的天花疫苗相关的肌心包炎的不确定病因，应告知患有基础心脏病或三种或三种以上主要心脏风险因素的人接种JYNNEOS疫苗后发生肌心包炎的理论风险。

不良事件的报告

接种疫苗后的不良事件可向疫苗不良事件报告系统(VAERS)报告。鼓励报告任何具有临床意义的不良事件，即使不确定事件是否由疫苗引起。有关如何向VAERS提交报告的信息，请访问https://vaers.hhs.gov/index.html或致电1-800-822-7967。

峰值抗体反应，证实免疫缺陷者有效接种疫苗，与JYNNEOS疫苗接种后的保护作用相关

在接受2剂JYNNEOS疫苗接种系列的第二剂疫苗后2周达到抗体应答峰值(9).服用的证据通常被用作ACAM2000后成功接种疫苗的标志(3).因为JYNNEOS是一种复制缺陷型疫苗，接种JYNNEOS不会产生take然而，临床试验表明，2剂系列后血清转换率高。因此，可以认为免疫能力强的人接种了有效的疫苗。不建议免疫功能正常的人在接种JYNNEOS疫苗后进行常规抗体滴度检测(以确认疫苗接种成功)。如果决定为免疫缺陷者接种疫苗，CDC可能会根据具体情况考虑进行效价测试；考虑为免疫缺陷者接种疫苗的临床医生应咨询公共卫生当局。因为保护作用的相关性尚未建立，也没有已知的抗体滴度水平来确保保护作用，所以在这种情况下应谨慎解释滴度结果，以避免提供虚假的安全感。在施用2剂JYNNEOS疫苗接种系列的第二剂疫苗后2周，即临床研究显示最大抗体滴度时，认为免疫活性人完全免疫。在对与更具毒性的痘病毒一起工作的人进行疫苗接种后(例如，天花病毒和猴痘病毒).

将职业暴露风险降至最低

许多患有ACAM2000疫苗接种禁忌症的人(例如，特应性皮炎、免疫功能低下、哺乳或怀孕)可以接种JYNNEOS疫苗。然而，因为在美国免疫缺陷者的数量正在增加(14)，并且这些人可能不太可能产生有效的疫苗反应，因此接种疫苗的人可能会发生感染。在这些人群中，接种疫苗的人感染后的结果可能特别严重，特别是在暴露于更具毒性的痘病毒(3);出于这个原因，疫苗接种者可能会考虑避免高风险暴露，直到暂时状况(例如，妊娠或免疫妥协疗法的短暂治疗)结束。如果无法避免高风险暴露，孕妇、免疫缺陷者、哺乳者或患有特应性皮炎的人可在咨询其医疗保健提供者并仔细考虑风险和益处后接受JYNNEOS。无论疫苗接种情况如何，所有接触痘病毒的人员都应穿戴适当的个人防护设备。

未来的研究

需要更多关于JYNNEOS疫苗的数据。需要进一步的研究来确定2剂JYNNEOS疫苗接种系列后的保护持续时间；可以相应地修改关于加强剂量频率的建议。如果痘病毒暴露发生在达到免疫原性峰值之前，应评估单剂量JYNNEOS系列的有效性。需要进行评估肌心包炎和严重不良事件风险的临床试验，以确保风险得到表征，并阐明JYNNEOS与mRNA新冠肺炎疫苗合用的指导原则。建立JYNNEOS疫苗接种后的保护相关性可能有助于确认某些人群中的有效疫苗接种，并且还可能阐明单剂量JYNNEOS疫苗的有效性。此外，迄今为止广泛的研究还没有鉴定出某些痘病毒的特定小型哺乳动物宿主(例如，猴痘病毒);识别特定的宿主可能有助于识别获得痘病毒感染的高风险活动，这些活动尚未被识别。