ACIP关于破伤风类毒素、减毒白喉类毒素和无细胞百日咳疫苗的使用的最新建议，2019年

Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular Pertussis Vaccines: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2019

医学博士菲奥娜·p·哈沃斯1；医学博士佩德罗·l·莫罗2；马里兰州保罗·亨特3；苏珊·哈里里博士1；亨利·伯恩斯坦4 (查看作者关系)

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6903a5.htm

摘要

关于这个话题已经知道了什么？

间隔5年和10年重复接种破伤风类毒素、减毒白喉类毒素和无细胞百日咳(Tdap)疫苗是安全和免疫原性的。

这份报告增加了什么？

更新了ACIP建议，允许破伤风和白喉类毒素(Td)疫苗或Tdap用于十年一次的Td加强免疫、用于伤口管理的破伤风预防，以及用于补充免疫计划中的额外所需剂量，如果一个人已经接种了至少1剂Tdap疫苗。

这对公共卫生实践有什么影响？

在以前仅推荐使用Td的情况下，允许使用Tdap或Td增加了提供者护理点的灵活性。

介绍

自2005年以来，免疫实践咨询委员会(ACIP)建议青少年和成人接种单剂破伤风类毒素、减毒白喉类毒素和无细胞百日咳(Tdap)疫苗(1,2)。接种Tdap后，建议每10年或在伤口处理需要时，加强剂量的破伤风和白喉类毒素(Td)疫苗。在2019年10月的ACIP会议期间，该组织更新了其建议，允许使用Td或Tdap，而之前只建议使用Td。这些情况包括10年一次的Td加强剂量，以前接种过Tdap的人在伤口处理时需要进行破伤风预防，以及年龄≥7岁且疫苗接种史不完整或未知的人在补充免疫计划中需要多剂量。在以前仅推荐使用Td的情况下，允许使用Tdap或Td增加了提供者护理点的灵活性。该报告更新了ACIP关于使用Tdap疫苗的建议和指南(3)。

背景

两种Tdap疫苗获准在美国使用。Boostrix(葛兰素史克)被批准用于年龄≥10岁的人的单剂量治疗；Adacel(赛诺菲巴斯德)被批准用于10-64岁的人群。自2005年以来，建议11-18岁的儿童和青少年以及19-64岁的成人接种单次加强剂量的Tdap(1,2)以增加对破伤风、白喉和百日咳的保护。建议每10年加强一次Td剂量(10年一次的疫苗接种),以确保持续预防破伤风和白喉。这些建议在2012年扩大到包括65岁以上成年人的单剂量Tdap(尽管只有一种Tdap产品被批准用于65岁以上的人，但对65岁以上的人使用的任何一种疫苗都被认为是有效的) (4)。建议孕妇在每次怀孕期间接种一剂Tdap，以预防太小而不能进行常规疫苗接种的婴儿出现百日咳(适应症外使用*)(3)。如果含有破伤风类毒素的疫苗适用于伤口处理，建议年龄≥7岁且之前接种过Tdap的非孕妇使用Td。对于孕妇，建议在这种情况下使用Tdap。对于年龄≥7岁以前未接种疫苗的人，3剂补充免疫计划仅包括1剂Tdap，最好作为系列中的第一剂(7-9岁儿童的适应症外使用)，以及在规定的间隔内的2剂后续Td剂量(5)。除了两个例外，常规情况下不推荐使用更多剂量的Tdap:孕妇应在每次怀孕期间接种Tdap(适应症外使用)，作为补充计划的一部分接种Tdap的7-10岁儿童建议在11-12岁时接种常规青少年Tdap加强剂量(1,2)。2010年，ACIP评估了Td接种后间隔< 5年接种Tdap的安全性(6,7)并建议，如有需要，Tdap的剂量不应延迟，应在不考虑最后一次含破伤风或白喉类毒素疫苗接种间隔的情况下施用。

2013年，ACIP审查了当时可获得的最新安全性和免疫原性数据，以告知其关于第二次常规剂量Tdap的建议。ACIP得出结论，间隔5年或10年注射第二剂Tdap是安全且具有免疫原性的(8–12)。然而，抗百日咳抗体在第一年后迅速下降(10,13–20)，疫苗有效性研究表明，在接种单剂Tdap后2-4年内，百日咳保护作用开始减弱(21–23)。这可能限制了第二剂Tdap对美国百日咳总体负担的影响(24)。此外，Tdap疫苗在预防传播和保护畜群方面的作用不确定(25,26)。ACIP的结论是，鉴于可能有限的公共健康影响，数据不支持常规第二剂Tdap的一般建议(27)。

2019年1月，FDA批准Adacel用于第二次Tdap剂量，如果在第一次Tdap剂量后≥8年接种，以及用于破伤风预防，如果自上次接种任何含破伤风类毒素的疫苗后≥5年(28)。鉴于Adacel第二剂的新适应症和Tdap经常用于替代Td的证据(29)，ACIP重新评估了当前Tdap的建议。2019年10月，ACIP建议，在以前只建议使用Td疫苗的情况下，可以使用Tdap或Td疫苗。本报告建议使用Td或Tdap进行十年一次的Td加强免疫、破伤风预防(适用于伤口处理)以及年龄≥7岁且疫苗接种史不完整或未知的人群的补充免疫计划。

方法

从2018年9月开始，ACIP百日咳疫苗工作组参加每月电话会议，审查Tdap疫苗接种建议。对2013年1月至2019年6月期间发表的临床试验进行了搜索，这些临床试验检查了以前接种过Tdap的青少年和成人的Tdap疫苗接种，因此工作组可以审查ACIP以前没有审查过的数据。由于在补充免疫计划中使用大于1次Tdap剂量的数据有限，工作组还考虑了孕妇和非妊娠青少年及成人在12个月内接种大于1次Tdap剂量的已发表和未发表的安全性数据。数据来自公共部门订单(CDC，未公布的数据，2019年)、商业保险索赔(Truven Health Analytics，未公布的数据，2019年)以及疫苗安全数据链(VSD)的一项已公布研究(29)进行了分析，以评估利益相关者对使用Tdap替代Td的感知益处和危害、可接种性和实施考虑的价值。

证据摘要，包括从证据到建议框架(https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/tdap-etr.html)和方案考虑因素评估，已在2018年10月、2019年6月和2019年10月的会议上提交给ACIP。在2019年10月的会议上向委员会提交了建议，并在公众意见征询期后，由投票成员批准如下:在目前仅建议将Td用于十年一次的Td加强剂、用于伤口管理的破伤风预防和补充疫苗接种(包括孕妇)的情况下，应允许使用Td或Tdap(14人投票赞成，无人反对)。

主要调查结果摘要

安全性和免疫原性。两项临床试验发现，与首次接种Tdap剂量10年后接种Td的成人相比，接种Tdap的成人不良事件风险没有增加(30,31)。此外，在Tdap和Td组中，破伤风和白喉抗体血清保护水平的人的比例相似。另一项临床试验将首次接种Tdap 9年后接种第二剂Tdap的成人与首次接种Tdap的成人作为对照组(32)。在接种第二剂Tdap的组中，请求的不良事件(最常见的是注射部位疼痛、疲劳和头痛)较高。3级不良事件(在本研究中定义为直径> 50 mm的红肿、疼痛、头痛、疲劳、妨碍正常活动的胃肠道症状以及温度> 104℉(40℃)的发烧)在两组中相似。一项VSD回顾性研究确定了68，915名青少年和成人，他们接种了初始剂量的Tdap，然后接种了另一种含Td的疫苗，要么是第二种Tdap (61，394，89%)要么是Td (7，521，11%)。与接种Td治疗的患者相比，接种后续剂量Tdap治疗的患者在蜂窝组织炎、肢体肿胀、肢体疼痛、癫痫发作、脑神经障碍、麻痹综合征、脑病、脑炎或脑膜炎方面的就诊次数没有统计学显著增加(29)。

关于在补充免疫计划中使用大于1 Tdap剂量的数据有限。一项双盲、随机对照临床试验招募了460名年龄≥40岁的成年人，他们在≥20年内未接种过白喉或破伤风疫苗，或有未知的疫苗接种史。受试者随机接种3剂Tdap制剂；1剂Tdap-灭活脊髓灰质炎疫苗复合剂，在美国未经许可，随后是2剂Td；或在0、1和6个月时的3天剂量。接种3剂Tdap的受试者与接种3剂Td的受试者相比，不良事件无显著差异，三组间白喉和破伤风血清保护率无显著差异(33)。作为已发表的VSD回顾性研究的一部分而收集的数据分析(29)确定了13，599人，他们接种了初始剂量的Tdap，然后在前一次Tdap剂量的12个月内接种了另一种含Td的疫苗，要么是第二次Tdap (11，687，86%)要么是Td (1，912，16%)。与接种Td治疗的患者相比，接种后续剂量Tdap治疗的患者因不良事件就医的风险没有增加(VSD疾病预防控制中心，未发表的数据，2019年)。在疫苗不良事件报告系统(VAERS)收到的34，804份报告中(34)在1990年1月1日至2019年6月30日期间，所有年龄的非孕妇和孕妇接种Tdap后，88人(0.3%)接种了间隔≤12个月的多次Tdap剂量。在这一小组报告中，21例(24%)与不良事件有关，其中最常见的是注射部位反应(8，38%) (CDC，未公布的数据，2019)。

没有公布的数据比较在单次妊娠期间接种多剂Tdap的孕妇与接种单剂Tdap和追加Td剂量的补充疫苗接种的孕妇的不良事件发生率。一项检查孕妇Tdap反应原性的队列研究仅包括8名在12个月内接种了> 1次Tdap剂量的研究参与者；没有人出现严重反应或发烧(35)。一项VSD研究检查了Tdap在妊娠期间的安全性，在633，542例单胎妊娠中发现了187例在单次妊娠期间接种了1次以上Tdap剂量的妇女，以筛选潜在的研究纳入对象(36)。虽然这187名妇女被排除在已发表的研究之外，但作者发现这些妇女的不良出生结局(即小于胎龄儿、早产和低出生体重)发生率与在妊娠期间接种单一剂量Tdap的妇女相似(29，155)。在这187名在妊娠期间接种了超过1剂Tdap的女性中，有一名出现了经医学处理的急性不良事件，该事件被诊断为接种疫苗后7天出现肢体疼痛和肿胀。一名妇女在一次妊娠中接种了3剂Tdap；她没有经历任何不良事件，她的婴儿在足月出生(CDC，未公布的数据，2019年)。

患者和提供者的可接种性。对商业保险索赔的分析表明，2017年期间，19-64岁成年人的Tdap索赔是Td索赔的12倍(Truven Health Analytics，未发表的数据，2019年)。在同一年，Tdap剂量(441，075)的数量大约是提供者为成人订购的Td剂量(41，881)的10倍，作为公共部门的采购(CDC，未公布的数据，2019年)。这些数据，除了一个发表的VSD研究(29)记录了Tdap在美国被临床医生广泛用于替代Td，并建议患者和卫生保健提供者都接种。

健康影响和经济考虑。Tdap成本高于Td(37)。用Tdap代替Td的人群水平的有效性和经济影响已经被模拟，并且之前由ACIP(24)。然而，这项分析和用Tdap替代十年一次的Td加强剂的经济影响的更新模型表明，成本效益的估计取决于高度不确定性的参数值，包括百日咳发病率、疾病严重程度、初始疫苗有效性、保护持续时间和Tdap对猪群保护的影响(38)。将这种不确定性与明显广泛使用Tdap代替Td的证据相结合，方案问题是决策过程中的主要考虑因素。

建议的理由

2013年，ACIP不支持常规第二剂Tdap的一般性建议；之前发布的指南中描述了基本原理(3)。2019年，ACIP再次得出结论，鉴于Tdap相对于Td的成本更高，以及接种多剂Tdap对百日咳控制和传播的影响的不确定性，仍然没有足够的证据优先建议Tdap取代Td。然而，考虑到令人放心的安全概况和广泛使用Tdap代替Td的证据，为了给提供者更多的灵活性，在以前仅推荐Td的情况下，推荐使用Tdap或Td。ACIP建议将Td或Tdap用于十年一次的Td加强剂、用于伤口管理的破伤风预防剂，以及如果一个人已经接种了至少一剂Tdap疫苗，则用于补充免疫接种计划中所需的额外剂量。

一般性建议

11-18岁的人。这些人应该接种单剂量的Tdap，最好在11-12岁时进行预防性保健随访。为确保持续预防破伤风和白喉，应在一生中每10年注射1次Td或Tdap加强剂量。

年龄≥19岁的人。无论最后一次接种含破伤风或白喉类毒素疫苗的时间间隔如何，年龄≥19岁且从未接种过Tdap的人应接种1剂Tdap。为确保持续预防破伤风和白喉，应终生每10年注射一次Td或Tdap的加强剂量。

孕妇。孕期常规Tdap免疫接种的建议没有变化。孕妇应在每次怀孕期间接种1剂Tdap，无论其是否有疫苗接种史。Tdap应该在妊娠27-36周接种，最好是在此期间的早期，尽管它可以在妊娠期的任何时候接种(3,5)。

伤口管理的破伤风预防建议

当距离最后一剂含破伤风类毒素的疫苗超过5年时，含破伤风类毒素的疫苗适用于伤口处理。如果含破伤风类毒素的疫苗适用于≥11岁的人群，则Tdap是以前未接种过Tdap或Tdap史未知的人群的首选。如果孕妇需要接种含破伤风类毒素的疫苗，应使用Tdap。对于有Tdap疫苗接种记录的非孕妇，如果需要含破伤风类毒素的疫苗，可以使用Td或Tdap。有关破伤风预防和使用破伤风免疫球蛋白治疗伤口的完整信息，请访问https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6702a1.htm.

补充免疫建议

7-18岁的人。如果7-18岁的人从未接种过百日咳、破伤风或白喉疫苗，这些人应该接种一系列三种含破伤风和白喉类毒素的疫苗，其中至少包括1剂Tdap。首选方案是1剂Tdap，然后在≥4周后1剂Td或Tdap，6-12个月后1剂Td或Tdap。未完全接种破伤风和白喉疫苗的7-18岁人员应接种1剂Tdap，最好是作为补充系列的第一剂；如果需要额外的含破伤风类毒素的剂量，可以使用Td或Tdap。对于DTaP病史不完整的患者，不需要重新开始接种系列疫苗，无论两次接种之间经过了多长时间。可从以下网址获得补充计划和最小剂量间隔https://www . CDC . gov/vaccines/schedules/hcp/child-adolescent. html.

年龄≥19岁的人。如果年龄≥19岁的人从未接种过百日咳、破伤风或白喉疫苗，这些人应接种三种含破伤风和白喉类毒素的疫苗，其中至少包括1剂Tdap。首选方案是1剂Tdap，随后至少4周后1剂Td或Tdap，6-12个月后1剂Td或Tdap。年龄≥19岁但未完全接种破伤风和白喉疫苗的人应接种1剂Tdap，最好是作为补充疫苗系列的第一剂；如果需要额外的含破伤风类毒素的剂量，可以使用Td或Tdap。

预防新生儿和产科破伤风

已完成儿童期免疫计划且最近一次接种时间超过10年的孕妇应接种含破伤风类毒素的加强剂量疫苗，以预防新生儿破伤风。如果以前未接种过疫苗的妇女在怀孕期间接种过至少两次间隔适当的含破伤风类毒素疫苗，则新生儿破伤风的风险极小；怀孕期间接种的剂量中至少有1剂应是Tdap，根据已公布的指南接种(3)。如果需要大于1剂，可以使用Td或Tdap。应在建议的时间间隔内完成3剂初次系列。

疾控中心指南

补充免疫。对于7-9岁接种一剂Tdap作为补充系列的人群，青少年Tdap剂量应在11-12岁时进行。如果Tdap剂量在≥10岁时接种，Tdap剂量可算作青少年Tdap剂量。

疏忽管理

年龄≥7岁的人。DTaP不适用于年龄≥7岁的人。如果DTaP被不经意地施用给完全接种的人†7-9岁的儿童应在11-12岁时接种青少年Tdap剂量。如果7-9岁的儿童无意中接种了DTaP，该剂量应算作后续系列的Tdap剂量，该儿童应在11-12岁时接种青春期Tdap剂量。如果年龄≥10岁的人无意中接种DTaP，该剂量应算作11-12岁时常规接种的青少年Tdap剂量。

完全接种疫苗 7-10岁的儿童。如果一个7-9岁的完全接种疫苗的儿童接种Tdap，Tdap剂量不应被视为有效。当该儿童年龄为11-12岁时，应按照建议接种青少年Tdap剂量。青少年Tdap剂量的首选接种年龄为11-12岁。然而，如果Tdap是在10岁时接种的，Tdap剂量可以算作青少年Tdap剂量。

疫苗的适应症外使用

基于年龄和妊娠状态的适应症外适应症没有改变(表)。Adacel的新适应症将包括首次Tdap剂量≥8年后第二次接种剂量之外的任何额外常规或补充Td剂量，如果未在指定指南内用于伤口预防。超过单一许可剂量的任何额外剂量的Boostrix接种均被视为适应症外接种。工作组在提出建议时没有发现有任何理由区分这两种产品。

禁忌和注意事项。禁忌症和注意事项与之前的建议相同(3)。

疫苗不良反应的报告。接种疫苗后发生的不良事件应报告给VAERS。报告可以通过在线、传真或邮件的方式提交给VAERS。有关VAERS的更多信息，请致电(1-800-822-7967)或在线(https://vaers.hhs.gov)。

未来的研究和监测重点

ACIP将继续审查可获得的关于破伤风和Tdap的数据，审查加强剂量预防破伤风和白喉的必要性和频率，并考虑任何必要的政策变化。与所有疫苗一样，CDC将使用VAERS和VSD监测免疫接种后的不良事件。

致谢

免疫实践咨询委员会成员(ACIP；2018年8月至2019年10月的成员名单可从以下网址获得https://www.cdc.gov/vaccines/acip/committee/members.html);

通讯作者:菲奥娜·p·哈沃斯，fhavers@cdc.gov, 404-639-5062.

1美国疾病预防控制中心国家免疫与呼吸系统疾病中心细菌性疾病科；2美国疾病预防控制中心新发和人畜共患传染病中心医疗质量促进部；3威斯康星大学医学和公共卫生学院家庭医学和社区卫生系，威斯康星麦迪逊；4纽约新海德公园Hofstra/Northwell Cohen儿童医疗中心Zucker医学院。

*适应症外使用是指将药物用于未经批准的适应症或未经批准的年龄组、剂量或接种途径。

†完全接种的定义是接种了5次有效剂量的DTaP或4次有效剂量的DTaP(如果第4次剂量是在第4个生日当天或之后施用的话)。

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缩写:DTaP =白喉和破伤风类毒素以及无细胞百日咳疫苗；Td =破伤风和减毒白喉类毒素。
*疫苗接种史不完整或未知的人应接种单剂Tdap，最好是作为3剂补充系列的第一剂；如果需要额外的含破伤风类毒素的剂量，可以使用Td或Tdap疫苗。
†两种Tdap疫苗均可在妊娠期间使用，使用时间间隔和限制(疫苗特定)与适用于非妊娠期人群的相同。
§有关伤口处理的适应症和间隔期的包装说明书可从以下网址获得https://www.fda.gov/media/119862/download(Adacel)和https://www.fda.gov/media/124002/download(Boostrix)。

本文的建议引用:Havers FP, Moro PL, Hunter P, Hariri S, Bernstein H. Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular Pertussis Vaccines: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:77–83. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6903a5external icon..

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内容来源:疾病控制和预防中心