年龄≥60岁的成人使用呼吸道合胞病毒疫苗:美国免疫实践咨询委员会的最新建议，2024年

摘要

呼吸道合胞病毒(RSV)是美国秋冬季老年人呼吸道疾病和住院的主要原因。2023-2024年RSV季节是第一个建议年龄≥60岁的美国成年人接种RSV疫苗的季节，采用共享临床决策。2024年6月26日，免疫实践咨询委员会投票对该建议更新如下:任何美国食品药品监督管理局批准的RSV疫苗的单剂量(arex vy[GSK]；abrysvo[辉瑞公司]；或mResvia [Moderna])现在推荐给所有年龄≥75岁的成年人和60-74岁的成年人，他们患严重RSV疾病的风险增加。以前接种过RSV疫苗的成人不应再接种。本报告总结了这些更新建议所考虑的证据，包括疫苗有效性和安全性的许可后数据，并为年龄≥60岁的成人使用RSV疫苗提供了临床指导。这些更新的建议旨在最大限度地提高最有可能受益人群的RSV疫苗接种覆盖率，明确哪些人风险最高，并减少与先前共享临床决策建议相关的实施障碍。持续的许可后监测将指导未来的建议。

介绍

呼吸道合胞病毒(RSV)是美国秋季和冬季老年人呼吸道疾病和住院的主要原因(1)。2023年6月21日，CDC免疫实践咨询委员会(ACIP)发布了首个成人RSV疫苗接种建议，指出年龄≥60岁的成人可接种单剂RSV疫苗，采用共享临床决策(2)。

截至2024年春季，估计20%-25%的年龄≥60岁的美国成年人已经接种了RSV疫苗，GSK的Arexvy和辉瑞的Abrysvo的首个上市后安全性和有效性数据已经可用。^†此外，2024年5月31日，食品药品监督管理局(FDA)批准了第三种RSV疫苗(mResvia [Moderna])，用于预防年龄≥60岁的成年人的RSV相关下呼吸道疾病(RSV-LRTD)^§ (3,4)。

为了更新成人RSV疫苗接种建议，ACIP考虑了以前会议的数据；来自mResvia的随机、观察者盲、安慰剂对照临床试验(RCT)的新数据；和Abrysvo的许可后数据。本报告总结了这些证据，并提出了ACIP对年龄≥60岁成人RSV疫苗接种的最新建议。^¶

方法

自2023年7月以来，ACIP成人RSV预防工作组至少每月召开一次会议，以考虑成人RSV疫苗接种建议的更新，使用证据到建议框架(EtR)来指导其审议。**工作组结论已于2024年6月26日公开提交给ACIP。有关建议、评估、发展和评价(等级)的完整详细信息，请访问https://www . CDC . gov/vaccines/acip/RECs/grade/mrna-RSV-vaccine-老年人-成人. html和https://www . CDC . gov/vaccines/acip/RECs/grade/protein-subunit-RSV-vaccines-older-adults . html和适用于EtR的，请访问https://www . CDC . gov/vaccines/acip/RECs/grade/mrna-RSV-vaccine-老年人-成人-etr.html和https://www . CDC . gov/vaccines/acip/RECs/grade/protein-subunit-RSV-vaccines-老年人-成人-etr.html.

疫苗效力和安全性

mRNA呼吸道合胞病毒疫苗

在考虑使用Moderna的mResvia的建议时，ACIP回顾了两项随机对照试验的数据。一项2/3期试验提供了来自36，685名年龄≥60岁的免疫活性参与者的安全性和有效性数据，这些参与者接受了单剂mResvia (50μg编码融合前RSV F蛋白的mRNA)或生理盐水安慰剂；参与者在2021年11月至2022年12月期间滚动招募(Moderna，mRNA-1345 2/3期临床试验，未公布数据，2024年) (5)。一项1期试验提供了来自106名年龄在65-79岁的参与者的额外安全性数据，这些参与者接受了2/3期试验疫苗配方或安慰剂(6)。

疫苗效力。在Moderna的主要疗效分析中(每位参与者接种疫苗后随访时间的中位数= 3.7个月；范围= 0.5-12.6个月)，在预防有症状的、实验室确认的具有两种或更多种下呼吸道症状的RSV-LRTD方面，1剂的功效为78.7%(95% CI = 62.8%-87.9%)，在预防具有三种或更多种下呼吸道症状的RSV-LRTD方面，功效为80.9%(95% CI = 50.1%-92.7%)^†† (表1) (7)。利用所有可用的随访时间(中位数=每个参与者18.8个月；范围= 0.5-24个月)，mResvia对具有两个或更多症状的RSV-LRTD病毒的疗效为47.4%(95% CI = 35.0%-57.4%)，对具有三个或更多症状的RSV-LRTD病毒的疗效为48.4%(95% CI = 27.9%-63.1%) (Moderna，mRNA-1345 2/3期临床试验，未发表的数据，2024年)(7)。

与随后的12个月相比，疫苗接种后的第一个12个月的功效点估计值更高。该试验未能评估药物治疗RSV疾病的疗效，包括住院治疗或RSV相关死亡。

疫苗安全。严重的反应原性事件在mResvia受体中比在安慰剂受体中更常见(合并相对风险= 1.54[95% CI = 1.40–1.68])；(补充表，https://stacks.cdc.gov/view/cdc/159161) (4)。比较干预组和对照组，严重不良事件的合并相对风险为1.00(95% CI = 0.95–1.05)。在mres接种疫苗后42天内，未记录到格林-巴利综合征(GBS)、其他炎性神经事件、心肌炎或心包炎病例。

蛋白亚单位RSV疫苗(GSK Arexvy和辉瑞Abrysvo)

疫苗效力。在疫苗接种后的第一个呼吸道合胞病毒季节，对年龄≥60岁的成年人进行了四项关于蛋白亚单位呼吸道合胞病毒疫苗接种对呼吸道合胞病毒相关住院的疫苗有效性(VE)的观察性研究，审查了许可后数据* * *；普通人群或具有免疫能力的成年人的估计值范围仅为75% (95%可信区间= 50%–87%)至82% (95%可信区间= 69%–89%)(8)。疫苗产品(GSK Arexvy和辉瑞Abrysvo)和患者年龄组(60-74岁和≥75岁)的VE相似。此外，在年龄≥60岁且患有某些免疫功能低下疾病的成人中也证明了其有效性^†††和患有终末期肾病的患者。

疫苗安全性:格林-巴利综合征。从一项FDA自身对照病例系列分析中审查了上市后安全性数据，该分析评估了年龄≥65岁的医疗保险受益人因蛋白亚单位RSV疫苗接种而发生GBS的风险(9)。该分析比较了风险区间(疫苗接种后1-42天)和控制区间(疫苗接种后43-90天)的GBS发病率。在2023年10月8日之前接种疫苗的受益人中，GSK的Arexvy和辉瑞的Abrysvo的风险区间与控制区间的GBS校正发病率比为2.30(95% CI = 0.39-13.72)和4.48(95% CI = 0.88-22.90)。在这项分析中，GBS病例是使用医疗索赔数据确定的，尚未通过审查医疗记录得到确认；最终分析将纳入医疗记录审查，以确认GBS诊断，并将包括在2023-2024 RSV季节晚些时候接种疫苗的其他成人。总的来说，这项初步分析的结果并没有提供明确的、结论性的证据，证明老年人接种RSV疫苗会增加GBS风险，但是不能排除增加GBS风险。GBS安全监督正在进行，其他分析也在进行中。

疫苗安全性:免疫性血小板减少症。疫苗安全数据链执行的快速循环分析的结果与对照区间(第22-42天)相比，在GSK Arexvy疫苗接种后的风险区间(第1-21天)中，在没有同时接受另一种疫苗的情况下，显示出免疫性血小板减少症(ITP)的统计信号 (10)。然而，医疗记录审查显示，大多数ITP病例发生在接种疫苗之前；接种疫苗后发病仅发生在风险区间确定的4例病例和比较区间的1例病例中。由于病例数量较少，无法确认GSK Arexvy疫苗接种与ITP之间的关联；正在对已确定的病例进行补充评估，并对其他病例进行监测。

利益和风险的平衡。在一项建模研究中，对蛋白亚单位RSV疫苗接种的估计公共卫生益处与潜在的GBS风险进行了比较。使用观察性VE、RSV相关结果发生率的监测数据和疫苗保护持续时间的RCT证据来评估益处；GBS的风险是通过FDA自身对照病例系列分析(11)。在连续两个RSV季节中，每注射100万剂RSV疫苗，估计的RSV相关住院、重症监护病房收治和可预防的死亡超过了潜在疫苗相关GBS病例的估计数，但随年龄和风险组而异(表2)。研究局限性包括无法评估可能与严重RSV疾病相关的所有风险因素，疫苗接种后4个月以上VE的不确定性，以及基于少数确定病例的GBS风险估计。

使用呼吸道合胞病毒疫苗预防60岁以上成人呼吸道合胞病毒相关疾病的建议

2024年6月26日，ACIP建议所有年龄≥75岁的成年人和60-74岁患有严重RSV疾病风险增加的成年人接种一剂FDA批准的RSV疫苗。****以前接种过RSV疫苗的成人不应再接种一剂。年龄在60-74岁之间的成年人风险较高，包括患有某些慢性疾病的人、免疫功能中度或重度受损的人以及住在疗养院的人(盒子)。这些建议取代了2023年6月关于年龄≥60岁的成人RSV疫苗接种的共享临床决策建议，并适用于年龄≥60岁的成人许可的所有RSV疫苗(即Arexvy [GSK]、Abrysvo [Pfizer]或mResvia [Moderna])。

合格的疫苗接种者，包括药剂师、执业护士和其他提供者(根据州和管辖法律)可以根据临床评估确定患者是否有资格接种RSV疫苗，即使没有指定风险状况的医疗文件。患者证明是存在危险因素的充分证据；疫苗接种者不应因为缺乏证明文件而拒绝对一个人进行RSV疫苗接种。应考虑这些因素以优化患者的可及性，包括在行政程序中，如RSV疫苗接种的报销政策。

建议的理由

2023共享临床决策RSV疫苗接种建议是在证据概况的某些部分存在不确定性的情况下提出的。两种蛋白亚单位疫苗(GSK Arexvy和Pfizer Abrysvo)的RCT不足以证明对RSV相关住院或死亡的保护作用，并且招募了少数体弱或年龄≥75岁的参与者。尽管两种疫苗都具有良好的耐受性和可接受的安全性，但在临床试验中，接种RSV疫苗后仍观察到少量的炎性神经系统事件，包括GBS。由于试验中GBS病例数量较少，尚不清楚它们是否代表RSV疫苗接种和GBS之间的联系，或者仅仅是偶然发生的。认识到这些不确定性，2023年6月，ACIP建议共享临床决策，以鼓励提供者和患者考虑RSV疾病的个体风险(2);然而，共享临床决策也有缺点。提供商发现实现起来令人困惑且耗时(12,13)。在RSV疫苗接种一个季节后，患有慢性疾病的成年人的疫苗接种覆盖率仅略高于无疾病的成年人(14)。共享临床决策的挑战，以及利益和风险平衡的最新证据，促使ACIP在2024年6月为≥75岁的成年人提出了基于年龄的建议，并为60-74岁的人提出了基于风险的建议。这些更新的建议旨在最大限度地提高最有可能受益人群的RSV疫苗接种覆盖率，明确谁处于最高风险，并减少与先前共享临床决策建议相关的实施障碍(15)。

ACIP认识到，与基于年龄的建议相比，基于风险的60-74岁成年人建议可能会导致高危人群中RSV疫苗接种覆盖率较低(16)。然而，ACIP判断，上市后安全性监测表明，蛋白亚单位RSV疫苗接种后(GSK Arexvy和Pfizer Abrysvo)，GBS的潜在风险增加，尽管在RCT中，Moderna mResvia疫苗接种后未观察到GBS信号，但上市后安全性监测尚未发生。基于现有的证据，ACIP得出结论，在没有严重RSV疾病风险因素的60-74岁成年人中，接种RSV疫苗的益处并没有明显超过潜在的危害。然而，ACIP还强调，关于RSV风险因素的研究正在进行中，因此供应商应该继续灵活地向他们评估为严重疾病风险增加的患者提供RSV疫苗，即使他们不属于明确命名的风险类别。与所有疫苗一样，应告知患者接种RSV疫苗的益处和风险(17);对于蛋白亚单位RSV疫苗，该信息包括GBS的潜在风险。

临床指导

在同一就诊期间，RSV疫苗与其他成人疫苗一起给药是可以接受的。有关联合用药、禁忌症和注意事项的更多信息，请访问https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/rsv/hcp/older-adults.html.

RSV疫苗接种的时机

目前推荐符合条件的成年人接种单剂RSV疫苗；已经接种过RSV疫苗的成人不应再接种一剂。单一剂量提供至少两个RSV季节的保护。ACIP将在未来评估是否需要额外的RSV疫苗剂量；ACIP将根据需要更新建议。

先前未接种过RSV疫苗的符合条件的成年人可以在一年中的任何时候接种疫苗，但如果在夏末或初秋，RSV季节之前接种疫苗将会有最大的益处。在美国大陆的大部分地区，这相当于八月至十月期间的疫苗接种。

疫苗不良事件的报告

接种疫苗后的不良事件应报告给疫苗不良事件报告系统(VAERS)。鼓励报告任何具有临床意义的不良事件，即使不确定事件是否由疫苗引起。有关如何向VAERS提交报告的信息，请访问https://vaers.hhs.gov/index.html或致电1-800-822-7967。

未来成人RSV疫苗政策

2024年6月7日，FDA批准葛兰素史克的Arexvy用于50-59岁的成年人，这些人面临RSV-LRTD病毒的风险增加(18)。截至2024年6月，ACIP判断，没有足够的证据为针对RSV疾病风险增加的50-59岁成年人的RSV疫苗接种政策投票提供信息。在对该年龄组的建议进行投票之前，ACIP表示需要以下项目:在年龄≥60岁的成人中更新RSV疫苗安全性分析，包括FDA分析中2023-2024年RSV季节的结果，包括GBS诊断的图表确认；关于RSV疫苗接种保护期和复种后免疫反应的额外数据；和免疫原性数据。当有更多的数据可用时，ACIP将审查证据并对该年龄组的RSV疫苗接种政策进行投票。