社区获得性细菌性肺炎

流行病学

社区获得性细菌性肺炎是影响 HIV 感染者的最常见感染之一，也是全球 HIV 感染者住院的主要原因之一。 ¹ 细菌性肺炎可发生于任何 CD4 T 淋巴细胞 (CD4) 计数水平，并且常常是潜在 HIV 感染的首发表现。虽然病毒感染（例如流感、COVID-19、呼吸道合胞病毒 [RSV]）也是社区获得性肺炎 (CAP) 的病因之一，但它们不在本指南的讨论范围之内，本指南也不考虑医院获得性肺炎或呼吸机相关性肺炎。

随着有效抗逆转录病毒疗法（ART）的出现，HIV 感染者中细菌性社区获得性肺炎（CAP）的发病率逐渐下降。 ^2-8 发病率从 1993 年（ART 应用前）的每 100 人年 22.​​7 例下降到 1997 年（ART 应用后不久）的每 100 人年 9.1 例 ⁶ ，此后发达国家的发病率持续下降。 ^4,9 尽管有 ART，HIV 感染者中细菌性肺炎的发病率仍然高于非 HIV 感染者。 ^9,10

复发性细菌性肺炎（定义为一年内发生两次或两次以上）是艾滋病定义性疾病之一。尽管预计接受抗逆转录病毒治疗（ART）人群中复发性细菌性肺炎的发生率也会下降，但由于监测数据收集不如其他机会性感染（OI）那样系统，而且在大多数临床环境中难以区分病毒性肺炎和细菌性肺炎，因此很难评估其发生率。 ¹¹

风险因素

HIV 感染相关的免疫缺陷会增加细菌性肺炎的风险，包括 CD4 计数降低 ¹² （当 CD4 计数低于 100 个细胞/mm³时风险尤其高 ³ ）；B 细胞数量和质量异常，导致病原体特异性抗体生成受损 ¹³ ；中性粒细胞功能或数量异常 ¹⁴ ；以及肺泡巨噬细胞功能异常 ^15,16 。无论 CD4 计数如何，缺乏持续有效的抗逆转录病毒疗法（ART）都会增加肺炎的风险 ^{4 。}

HIV 感染者的其他风险因素与非 HIV 感染者的风险因素相同，例如高龄、吸烟、饮酒、注射吸毒、使用阿片类药物（尤其是高剂量和具有免疫抑制作用的阿片类药物）以及慢性病毒性肝炎。 ^{3,10,17,18,19} 慢性阻塞性肺疾病（COPD）、恶性肿瘤、肾功能不全和充血性心力衰竭也是肺炎的已知风险因素，尤其是在老年 HIV 感染者群体中。 ²⁰ 肥胖是 HIV 感染者和普通人群中日益严重的健康问题，也会增加社区获得性肺炎（CAP）的风险。 ⁴

微生物学

在 HIV 感染者中， 肺炎链球菌是社区获得性肺炎（CAP）最常见的致病菌（不包括分枝杆菌感染）； 嗜血杆菌属和莫拉氏菌属也较为常见， ^21-23 而金黄色葡萄球菌在某些系列研究中也是一种常见的病原体。 ^24,25 在抗逆转录病毒疗法（ART）前或早期有效 ART 时代的研究中， 铜绿假单胞菌是常见的致病菌，但在有效 ART 治疗后则较少见。 ²⁶ 据报道，非典型致病菌，例如嗜肺军团菌 、 肺炎支原体和肺炎衣原体， 是 HIV 感染者中 CAP 的少见病因。 ^27,28 然而，当进行更广泛的检测时，例如血清学检测免疫球蛋白 M 抗体（IgM）或呼吸道分泌物聚合酶链反应（PCR），则检测到了由支原体和衣原体引起的其他感染。 ²⁹

对于 HIV 感染者，应考虑的其他社区获得性肺炎 (CAP) 病原体包括结核分枝杆菌、卡氏肺囊虫和其他机会性感染（例如组织胞浆菌病、球孢子菌病），具体取决于地理区域和当地呼吸道病原体的流行情况以及患者的危险因素。呼吸道病毒，包括流感病毒、呼吸道合胞病毒 (RSV)、人偏肺病毒和 SARS-CoV-2，也是 HIV 感染者 CAP 的常见病因。这些病毒感染可能会增加 HIV 感染者的住院率和死亡率，尤其是在免疫抑制程度较高的患者中。

某些细菌病原体，例如金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌， 值得进一步探讨。一般来说，这些病原体的风险因素在 HIV 感染者和非 HIV 感染者中相似。对于金黄色葡萄球菌，风险因素包括近期病毒感染（尤其是流感）、注射吸毒史、入院前使用过抗生素、合并其他疾病以及近期就医。 ³⁶ 对于铜绿假单胞菌感染，风险因素包括既往就医史、中性粒细胞减少症、既往肺部疾病以及目前或近期使用过皮质类固醇。 ^26,37,38

临床表现

HIV 感染者，尤其是 CD4 计数较高且 HIV 病毒受到抑制的患者，其细菌性肺炎的临床表现与非 HIV 感染者相似。 ³⁹

感染艾滋病毒的人群在以下方面存在显著的相似之处和/或差异：

• 临床和影像学表现： 免疫抑制程度较高的患者可能出现更严重的疾病进展和并发症。 ⁴⁰ 白细胞计数通常升高，无论是绝对值还是相对于基线计数的升高。可能出现中性粒细胞增多和/或核左移。 肺炎衣原体、肺炎支原体和军团菌引起的社区获得性肺炎 (CAP) 临床表现相似，在免疫抑制程度较高的 HIV 感染者中可能更为常见。 ^23,29,41 评估临床特征并使用肺炎严重程度评分系统，例如社区获得性肺炎肺炎严重程度指数 (PSI)  以及用于评估肺炎严重程度的 CURB-65 评分疾病治疗部分将讨论它们在 HIV 患者中的应用。
• 菌血症： HIV 感染者合并肺炎时发生菌血症的风险更高，尤其是当感染由肺炎链球菌引起时。⁴² 抗逆转录病毒疗法（ART）和肺炎球菌结合疫苗的引入降低了肺炎球菌菌血症的发生率，但并未完全消除。 ^43-47 菌血症的危险因素包括未接受 ART 治疗、CD4 计数低（尤其是低于 300 个细胞/mm³）、酒精使用障碍、吸烟以及某些合并症，特别是肝病。 ⁴⁴
• 死亡率： 尽管一些研究表明，HIV 感染者死于细菌性肺炎的死亡率更高，但也有研究未发现这种关联。独立预测死亡率增加的因素包括 CD4 计数≥100 个细胞/mm³、影像学显示疾病进展以及出现休克。接受有效抗逆转录病毒治疗（ART）且 HIV 病毒血症控制良好、CD4 计数较高（≥350 个细胞/mm³）的患者，其肺炎的临床病程和预后似乎与未感染 HIV 的患者相似。
• 长期结果： HIV 感染者因肺炎住院与长达 1 年的死亡率增加有关， ⁵⁴ 这种现象在未感染 HIV 的人群中也有观察到。
• 心血管和肺部并发症： 与未感染 HIV 的人群一样，HIV 感染者在因社区获得性肺炎 (CAP) 住院期间或出院后，无论是否存在心血管危险因素或 CAP 病情严重程度，都可能出现心血管事件发生率增加的情况。 ⁵⁵ 在 HIV 感染者中，肺炎与肺功能受损和后续肺癌风险增加有关。 ^56-58

微生物诊断

美国胸科协会 (ATS) 和美国传染病学会 (IDSA) 制定的社区获得性肺炎 (CAP) 微生物学检测指南通常适用于病情控制良好的 HIV 感染者。ATS/IDSA 指南并非为免疫功能严重受损的人群（例如 CD4 计数低的 HIV 感染者）而制定。晚期 HIV 感染者肺炎的鉴别诊断范围很广，应进行微生物学诊断。尤其重要的是，由于结核病具有公共卫生意义，因此在 HIV 感染者合并肺炎的鉴别诊断中，应始终考虑结核病（参见“结核分枝杆菌感染与疾病”章节 ）。

微生物学诊断使临床医生能够针对特定病原体进行治疗，并最大限度地减少不必要的抗菌药物使用。应强烈考虑对上呼吸道进行 SARS-CoV-2 和流感病毒检测，并在资源允许的情况下，根据当地流行病学情况，对其他呼吸道病毒进行检测，尤其是在住院患者中。以下微生物学检测建议适用于疑似细菌性社区获得性肺炎（CAP）；在评估其他感染性或非感染性病因时，可能需要进行额外的检测：

• 对于不符合住院标准且可以作为门诊患者治疗的 HIV 和 CAP 患者，常规诊断测试以确定细菌病因是可选的，尤其是在不能及时进行微生物学研究的情况下。
• 对于因社区获得性肺炎 (CAP) 住院的 HIV 感染者，建议进行诊断性检测，包括痰液革兰染色和培养。只有在能够采集到高质量标本，且其采集、运输和处理均符合质量标准的情况下，才应采集痰液。在 HIV 感染者的痰培养中，高质量标本的细菌病原体检出率高达 30% 至 40%。 ^49,60 痰培养结果与革兰染色结果的相关性有助于解读痰培养数据。
• 对于插管患者，应在插管后立即采集气管吸出物样本。理想情况下，应在开始使用抗生素之前或之后尽快采集样本，因为抗生素治疗12至18小时后细菌生长的可能性会显著降低。
• 建议住院患者在接受抗生素治疗前进行血培养，因为感染艾滋病毒的肺炎患者比未感染艾滋病毒的患者更容易发生菌血症。血培养结果还可以帮助识别耐药病原体，并在适当情况下指导降级治疗。
• 建议所有住院的 HIV 感染者，无论感染严重程度如何，均应进行肺炎链球菌和嗜肺军团菌的尿抗原检测。一项小型研究表明， 肺炎链球菌尿抗原检测在 HIV 感染者和非 HIV 感染者中表现相似。 ^{62 当流行病学因素提示存在军团菌感染时，例如与军团菌暴发相关或近期有旅行史，也应为门诊或住院社区获得性肺炎 (CAP) 患者进行军团菌检测。}
• 对于重症社区获得性肺炎（CAP）成人患者，应检测下呼吸道分泌物中的军团菌属，检测方法包括选择性培养基培养或军团菌核酸扩增检测（取决于各种检测方法的可用性）。直接荧光抗体染色并非首选方法。
• 如果条件允许，应进行快速耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）鼻拭子检测，尤其是在重症肺炎患者、MRSA 感染风险因素患者或居住在 MRSA 高流行地区或社区的患者中，因为检测结果可以指导经验性抗生素治疗。 ⁶³
• 对于病情严重的患者，尤其是鉴别诊断包括卡氏肺囊虫肺炎 （详见卡氏肺囊虫肺炎章节 ）和/或其他机会性感染时，应考虑进行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗。
• 对于所有疑似合并脓胸的胸腔积液患者，均应行诊断性胸腔穿刺术，并将胸腔积液送检进行微生物学检查。此外，临床医生应警惕肺外/胸外感染并发症的迹象，并采集相应的临床样本进行评估。
• 当流行病学、临床或影像学线索提示可能存在特定病原体，从而改变标准经验性治疗方案时，应进行进一步的诊断检测。分子诊断检测下呼吸道样本中的病毒和细菌在社区获得性肺炎（CAP）中的作用正在不断发展，其在 HIV 感染者中的诊断性能仍需进一步研究。一项来自乌干达的小型研究表明，使用肺炎多重 PCR 检测板可能提高诊断率并有助于识别耐药病原体。
• 降钙素原 (PCT) 检测已被提议作为区分细菌性和病毒性呼吸道感染的工具。该检测对细菌性肺炎的敏感性存在差异，且尚未建立或验证针对 HIV 相关细菌性肺炎的特定 PCT 阈值。临床医生可选择将其作为辅助评估工具，与其他临床和实验室指标结合使用，并将 PCT 升高视为细菌感染的潜在指标。

预防接触

目前尚无有效手段可以完全预防接触可引起社区获得性肺炎的细菌和病毒病原体。应强调保持健康的一般预防措施，例如注意手部卫生和咳嗽礼仪，并避免与呼吸道感染者密切接触。

预防疾病

预防社区获得性肺炎 (CAP) 最重要的干预措施是及时启动有效的抗逆转录病毒治疗 (ART)。肺炎球菌疫苗可以预防肺炎球菌性 CAP，而流感疫苗、呼吸道合胞病毒 (RSV) 疫苗和 COVID-19 疫苗可以预防由这些病毒性肺部感染引起的细菌性 CAP。如有指征，这些疫苗可以在同一次就诊时接种。为家庭成员接种流感疫苗、RSV 疫苗和 COVID-19 疫苗可能为 HIV 感染者提供额外的保护，尤其应考虑在 HIV 感染者免疫抑制严重和/或合并其他疾病（增加重症 CAP 风险）的家庭中接种。有关这些疫苗和其他推荐疫苗的概述以及证据总结，请参阅 “免疫接种”章节 。

不应仅出于预防细菌性呼吸道感染的目的而使用抗生素（AIII）。尽管多项研究表明，每日服用复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）预防卡氏肺囊虫肺炎（PCP）可降低细菌性呼吸道感染的发生率，但每日仅出于预防社区获得性肺炎（CAP）的目的而使用抗生素的安全性和有效性尚未得到证实，且可能促进抗菌素耐药性的产生。

治疗疾病

治疗的一般方法

对于 HIV 感染者和非 HIV 感染者，社区获得性肺炎（CAP）的抗生素治疗基本原则相同。 ⁵⁹ 如诊断部分所述，应在开始抗生素治疗前采集培养标本，最迟不得晚于治疗后 12 至 18 小时。然而，如有指征，应立即开始经验性抗生素治疗，无需等待诊断检测结果。经验性治疗应考虑当地流行病学和耐药模式；暴露史；（如已进行）MRSA 鼻腔携带快速检测的结果；以及患者的个体风险因素，包括免疫功能低下的严重程度（近期 CD4 计数、HIV 病毒载量）和抗逆转录病毒治疗（ART）的使用情况。对于已确定病毒病因的 CAP 患者，是否使用抗生素治疗的决定需要根据所有因素进行个体化制定。

社区获得性肺炎（CAP）经验性抗生素治疗的建议已更新。美国胸科协会（ATS） ⁶⁷ 和美国感染病学会（IDSA） ⁶⁸ 均建议，对于无合并症的门诊 CAP 患者，如果呼吸道病毒检测呈阳性，则不应开具经验性抗生素。对于合并症的门诊患者以及非重症 CAP 住院患者，ATS 建议启动经验性抗菌治疗，因为存在细菌合并感染的风险，而细菌合并感染在就诊时可能难以排除。相比之下，IDSA 建议临床医生不要对这些患者进行经验性治疗，而是“采取个体化的动态决策”，考虑疾病的严重程度以及支持或反对细菌病因的临床特征。ATS 和 IDSA 均强烈支持对重症 CAP 住院患者进行经验性治疗。 ⁶⁸ 值得注意的是，目前尚无研究专门探讨对于具有 CAP 临床和影像学证据的 HIV 感染者，如果呼吸道病毒检测呈阳性，是否应停止使用抗生素。

对于同时患有 HIV 和社区获得性肺炎的患者，我们建议采用以下方法：

• 对于病情稳定到可以作为门诊病人接受治疗、HIV 控制良好且没有其他重大合并症的 HIV 患者，可以考虑不开始使用抗生素 （BIII）。
• 对于能够作为门诊患者接受治疗的 HIV 感染者，如果其免疫功能严重受损（CD4 计数 <200 个细胞/mm ³ ，病毒血症未得到控制）或其他合并症使其面临疾病进展风险，则应考虑开始经验性使用抗生素来覆盖社区获得性肺炎中的细菌病原体 （BIII）。
• 对于住院的 HIV 患者，应开始使用经验性抗生素来覆盖非重症 CAP 中的细菌病原体 （AIII）。
• 对于住院的 HIV 感染者，应开始使用经验性抗生素治疗严重社区获得性肺炎，以覆盖细菌病原体 （AIII）。

对于 HIV 感染者，医护人员还必须考虑机会性肺部感染（例如卡氏肺囊虫肺炎）的风险，这会影响经验性治疗方案的选择。在结核病高发地区，对于高度怀疑细菌性肺炎和结核病的患者，在进行诊断评估期间，同时启动针对这两种疾病的经验性治疗可能是合适的。由于呼吸道氟喹诺酮类药物对结核分枝杆菌也有效， 因此对于未同时接受标准四联抗结核药物治疗 （BIII）的疑似结核病患者，应谨慎使用。 在未接受标准四联抗结核药物治疗的情况下，使用氟喹诺酮类药物治疗的结核病患者可能出现初始但具有误导性的治疗反应（这可能延误结核病的诊断和启动适当的多药抗结核药物治疗），并增加耐药结核病和结核病传播的风险。

评估疾病严重程度和治疗地点

患者应接受门诊治疗还是住院治疗取决于多种因素。病情严重程度通常是主要决定因素。其他决定因素包括患者能否口服药物并坚持治疗方案、家中是否有支持系统、医院距离以及患者的合并症等等。

常用的严重程度指标—— 社区获得性肺炎的 PSI  以及用于评估肺炎严重程度的 CURB-65 评分 —似乎能有效预测 HIV 合并社区获得性肺炎（CAP）患者的死亡率，并可作为决定这些患者住院治疗还是门诊治疗的指导。 ^53,69,70 IDSA/ATS 严重程度标准提供了一个生理严重程度评分，有助于确定护理级别。 ⁵⁹ 然而，目前尚无前瞻性随机临床试验评估这些指标在 HIV 感染者中的表现。一项研究表明，应综合考虑 PSI 评分和 CD4 计数来决定患者的处置。 ⁶⁹ PSI 风险等级较高的患者死亡率增加；然而，即使在 PSI 未显示死亡风险增加的患者中，CD4 计数≥200 个/mm³ ³ 也与死亡风险增加相关。 ⁶⁹ 这一发现促使人们建议将 CD4 计数≥200 个/mm³的 CAP 患者收治住院， ³ 并使用 PSI 来辅助 CD4 计数较高患者的决策。 ⁷¹ 其他研究发现，PSI 可以独立于 CD4 计数预测预后。 ⁷²

一般来说，我们建议对 HIV 感染者使用经过验证的临床预测评分（例如 PSI）结合临床判断，以指导社区获得性肺炎 (CAP) 的治疗，这与对未感染 HIV 者的做法相同。对于依从性良好且无其他并发症的低风险患者，可以进行门诊治疗。PSI 风险分级为 III 或 IV 级、CURB-65 评分 ≥3 或符合 IDSA/ATS CAP 轻度严重程度标准 ≥3 项的患者需要住院治疗；而根据 IDSA/ATS 重度严重程度标准，出现休克或呼吸衰竭的患者则需要更高等级的护理，通常需要入住重症监护室 (ICU)。

根据疾病发生地点和严重程度进行社区获得性肺炎 (CAP) 治疗

对于 HIV 感染者，社区获得性肺炎 (CAP) 的治疗建议通常与美国胸科协会/美国传染病学会 (ATS/IDSA) 针对非 HIV 感染者的指南一致。 ^59,67 目前缺乏评估不同抗生素方案治疗 HIV 感染者 CAP 的临床试验；同样，也没有证据表明 HIV 感染状况会影响抗生素的治疗反应。

门诊社区获得性肺炎治疗

接受门诊治疗的 HIV 感染者应接受口服β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类抗生素 （AI） 或单药呼吸道氟喹诺酮类抗生素 （AI）治疗。 首选β-内酰胺类抗生素为高剂量阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸钾；替代药物为头孢泊肟或头孢呋辛。首选大环内酯类抗生素为阿奇霉素。首选呼吸道氟喹诺酮类抗生素为莫西沙星或左氧氟沙星，对于青霉素过敏的患者，应使用这两种药物替代β-内酰胺类抗生素 （AI）。 如果患者对大环内酯类或氟喹诺酮类药物有禁忌症，则应在β-内酰胺类抗生素的基础上加用多西环素 （BIII） 。

由于担心肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药性， 不建议对 HIV 感染者进行门诊社区获得性肺炎（CAP）的经验性单药治疗，据报道，红霉素的耐药率高达 30% （BIII）。 ⁷³ 如果可以获得当地的耐药模式，则有助于指导治疗决策 。 已接受大环内酯类抗生素治疗的患者，例如用于预防鸟分枝杆菌复合群感染的患者，可能由于长期接触而感染对大环内酯类抗生素耐药的肺炎链球菌 （BIII）。

非重症社区获得性肺炎住院治疗

接受住院治疗的 HIV 感染者应接受静脉注射β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类抗生素 （AI） 或呼吸系统氟喹诺酮类抗生素 （AI）单药治疗。 根据门诊治疗的原因， 不建议住院患者使用大环内酯类抗生素单药治疗。在非 HIV 感染的社区获得性肺炎（CAP）患者中，β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类抗生素双药治疗的疗效已在观察性研究和少量前瞻性临床试验中进行了探索。 ^74,75 2014 年的一项荟萃​​分析纳入了 4 项前瞻性研究和 12 项回顾性队列研究（n = 42,942），结果显示，与β-内酰胺类抗生素单药治疗相比，β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类抗生素双药治疗可显著降低总人群以及按治疗地点（普通病房与 ICU）、轻中度肺炎、重度肺炎和肺炎球菌性肺炎分组的患者的死亡率。 ⁷⁶ 近期一项前瞻性随机对照试验（RCT）比较了β-内酰胺类单药治疗与β-内酰胺类/大环内酯类联合治疗方案在非已知 HIV 感染的住院社区获得性肺炎（CAP）患者中的疗效，结果显示，联合治疗在临床疗效方面具有显著优势，并且有降低死亡率和再入院率的趋势。 ⁷⁷

仅有一项研究比较了头孢菌素（头孢曲松）单药治疗与头孢菌素（头孢曲松）联合大环内酯类抗生素治疗 HIV 感染者社区获得性肺炎（CAP）的疗效。 ²⁹ 研究人员发现两组患者的院内死亡率和 14 天死亡率均无差异，但大多数患者的病情较轻：7%的患者 CURB-65 评分≥3E2，17%的患者 PSI 风险分级≥3EIII。 ⁷⁸ 鉴于近期研究的异质性和局限性，以及 HIV 感染者相关数据的匮乏，对于因非重症 CAP 住院的 HIV 感染者，治疗建议与非 HIV 感染者相同，即采用β-内酰胺类/大环内酯类抗生素联合治疗或呼吸系统氟喹诺酮类抗生素单药治疗 。

首选的β-内酰胺类抗生素为头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林-舒巴坦。首选的大环内酯类抗生素为阿奇霉素和克拉霉素。首选的呼吸道氟喹诺酮类抗生素为莫西沙星或左氧氟沙星（剂量较高，为 750 mg/天）。如果患者对大环内酯类或氟喹诺酮类药物有禁忌症，则应使用多西环素联合β-内酰胺类抗生素作为替代方案 （BIII）。 对于 HIV 感染者，一旦确认对青霉素敏感且无其他疑似致病菌，静脉注射青霉素是治疗肺炎球菌感染的可接受选择 （BIII）。⁷⁹ 如果患者对青霉素过敏，则应使用莫西沙星或左氧氟沙星单药治疗（剂量较高，为 750 mg/天） （AI）。 如前所述，对于疑似结核病但未同时接受标准四联抗结核药物治疗的患者，应谨慎使用氟喹诺酮类药物单药治疗。

重症社区获得性肺炎治疗

HIV 感染者重症社区获得性肺炎（CAP）的治疗通常与非 HIV 感染者相同。需要立即使用针对多种潜在病原体的联合抗生素疗法 （AI）。 治疗方案应包括静脉注射β-内酰胺类抗生素，联合静脉注射大环内酯类抗生素（阿奇霉素或克拉霉素） （AI） 或静脉注射呼吸道氟喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星，剂量 750 mg/天或莫西沙星） （AI）。⁷⁷ 首选的β-内酰胺类抗生素为头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林-舒巴坦。对于青霉素过敏的患者，应使用氨曲南联合呼吸道氟喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星，剂量 750 mg/天或莫西沙星） （BIII）。

由铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌 （包括社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）引起的社区获得性肺炎（CAP）需要特别关注。在 2019 年 ATS/IDSA CAP 指南中，对于既往痰培养分离出铜绿假单胞菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的重症 CAP 患者，或即使既往未进行过培养分离，但存在这些病原体感染高风险的患者，建议进行经验性治疗；如果本次发作的痰培养未分离出这些病原体，则应降阶梯治疗。 ⁵⁹

皮质类固醇

2025 年 ATS 指南 ⁶⁷ 不建议在非重症社区获得性肺炎 (CAP) 中使用全身性糖皮质激素（强推荐，证据质量低），但建议在重症 CAP 中使用（有条件推荐，证据质量低）。目前尚无针对 HIV 感染者使用糖皮质激素治疗细菌性 CAP（非机会性病因）的具体数据，但近期在肯尼亚开展的一项针对住院患者（主要为非重症 CAP）的实用性开放标签试验除外，该试验纳入了 HIV 感染者，详情如下所述。 ⁸⁰

2025 年 ATS 指南对非 HIV 感染的重症社区获得性肺炎 (CAP) 患者使用糖皮质激素提出了有条件推荐；研究表明，糖皮质激素可能降低死亡率，尤其是在炎症指标升高的患者中，尽管目前仍存在相互矛盾的数据和知识空白。在非 HIV 感染者中，CAPE COD 随机对照试验采用氢化可的松 200 mg/日，持续 4 至 7 天，随后逐渐减量，总疗程 8 至 14 天，作为重症 CAP 的辅助治疗，结果显著降低了 28 天死亡率。 ^81,82 另一项随机对照试验发现，对于伴有炎症证据（定义为 C 反应蛋白 (CRP) >150 mg/L）的重症 CAP 患者，糖皮质激素对死亡率和肺炎进展的复合终点有益。 ^83,84 相反，RE-MAP CAP 试验在重症监护病房 (ICU) 患者中开展，该试验提前终止了重症 CAP 患者的固定剂量氢化可的松治疗组，未发现糖皮质激素的益处。研究地塞米松和休克依赖性氢化可的松的试验仍在进行中。一项近期纳入 3224 例患者的 8 项随机对照试验的荟萃分析显示，辅助糖皮质激素治疗显著降低了所有社区获得性肺炎（CAP）住院患者的总体死亡率；然而，治疗效果在不同亚组间存在显著差异，仅基线 C 反应蛋白（CRP）水平较高（>204 mg/L）的患者获益。 ⁸⁵

在 2025 年 ATS 指南中，不建议对非重症社区获得性肺炎（CAP）患者使用糖皮质激素，因为其与显著的死亡率获益无关，且存在风险，主要是高血糖症 ⁸⁶ （尤其是在非 HIV 感染者中）。然而，在肯尼亚一项务实的开放标签试验 ⁸⁰ 中（该试验未被纳入上述指南），2180 名入组患者中有 344 名是 HIV 感染者（占总队列的 15%）。总体而言，接受辅助糖皮质激素治疗的患者死亡风险显著降低（风险比，0.84；95%置信区间，0.73–0.97； P = 0.02），且 HIV 感染者和非 HIV 感染者的结果相似。该研究纳入的大多数患者为非重症 CAP。对于 HIV 感染者，未提供其他信息（例如 CD4 计数、是否接受抗逆转录病毒治疗、肺炎病因）。值得注意的是，尽管大多数参与者患有非重症 CAP，但死亡率却比 CAPE COD 试验中的 9% 高出 24% ⁸³ 因此，本研究的结果可能不适用于其他环境。

根据针对非免疫抑制人群的指南， 不建议对患有非重症社区获得性肺炎（CAP）的 HIV 感染者使用全身性糖皮质激素 （BII）。 目前，肯尼亚的研究结果尚不能推广至美国。尚无关于糖皮质激素对重症 CAP 的 HIV 感染者获益的具体数据。然而，根据美国胸科协会（ATS）指南，医务人员应考虑对患有重症 CAP 的 HIV 感染者使用糖皮质激素，尤其是那些 HIV 控制良好且 C 反应蛋白（CRP）升高的患者 （BII）。 医务人员必须确保不存在糖皮质激素的禁忌症，并密切监测不良反应。最佳治疗方案——包括剂量、疗程和糖皮质激素剂型——仍不确定。重要的是，糖皮质激素的疗效似乎因地理区域和肺炎病因而异。在病毒引起的社区获得性肺炎（CAP）中，皮质类固醇可能增加流感肺炎患者的死亡率 ⁸⁷ ，但可降低需要更高水平呼吸支持的 COVID-19 患者的死亡率。 ⁸⁸

经验性铜绿假单胞菌治疗

对于重症社区获得性肺炎（CAP），如果存在铜绿假单胞菌感染的危险因素（例如，CD4 计数≤50 个细胞/mm³ ³ 、基础中性粒细胞减少症、既往肺部疾病、使用糖皮质激素、严重营养不良、过去 90 天内住院、居住在医疗机构或疗养院、慢性血液透析），应使用抗肺炎球菌、抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类抗生素，并联合使用环丙沙星（400 mg，每 8 小时一次）或左氧氟沙星（750 mg/天） （AI）。 首选的β-内酰胺类抗生素为哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南。替代治疗方案包括抗肺炎球菌、抗假单胞菌β-内酰胺类抗生素联合阿奇霉素 （BII 方案） ，或抗肺炎球菌、抗假单胞菌β-内酰胺类抗生素联合抗肺炎球菌氟喹诺酮类抗生素 （BII 方案）。 对于青霉素过敏的患者，建议使用氨曲南代替β-内酰胺类抗生素，并联合静脉注射抗肺炎球菌、抗假单胞菌喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星） （BII 方案）。 当确诊为其他微生物感染和/或临床病程不提示铜绿假单胞菌感染时，应考虑降低抗假单胞菌药物的强度。

经验性金黄色葡萄球菌治疗

对于重症社区获得性肺炎（CAP）患者，鼻拭子 MRSA 检测有助于判断初始经验性治疗是否应包含抗 MRSA 抗菌药物。在非 HIV 感染患者的研究中，MRSA 检测阴性结果对 MRSA 肺炎具有较高的阴性预测值。如果鼻拭子 MRSA 检测结果为阴性，且不存在其他提示 MRSA 肺炎的危险因素或特征，则可能无需进行 MRSA 经验性治疗 （BII）。⁶³

如果重症社区获得性肺炎（CAP）患者存在金黄色葡萄球菌感染的危险因素，包括近期病毒感染（尤其是流感）、注射吸毒史、重症双侧坏死性肺炎、近期使用抗生素或近期接触过医疗机构，则应在抗生素治疗方案中加入万古霉素或利奈唑胺 （AII）。 如果快速鼻拭子 MRSA 检测呈阳性，也应经验性地覆盖 MRSA，尽管其对肺炎的阳性预测值仅为中等，如果培养结果为阴性，则应降低治疗强度 （BIII）。 虽然不常规推荐，但许多专家建议在重症坏死性肺炎病例中，在万古霉素的基础上加用克林霉素或单独使用利奈唑胺，以最大限度地减少细菌毒素的产生 （CII）。

尽管头孢洛林对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有效，且数据表明其对 MRSA 肺炎也有效，但美国食品药品监督管理局（FDA）批准其用于治疗细菌性社区获得性肺炎（CAP）的研究并未纳入任何 MRSA 分离株。 ⁸⁹ 头孢洛林尚未在 HIV 合并细菌性肺炎患者中进行专门研究。达托霉素不应用于治疗肺炎，因为它对肺部无效 （AI）。

病原体导向疗法

当使用可靠的微生物学方法确定肺炎病因后，应修改抗菌治疗方案，并针对已确定的病原体进行治疗 （BIII）。

监测治疗反应和治疗持续时间

对于已通过验证指标评估达到临床稳定的社区获得性肺炎 （CAP）患者，疗程应至少为 5 天（AII）。 无论是否感染 HIV，CAP 患者对适当抗菌治疗的临床反应通常相似。 ^39,52 临床症状通常在开始适当抗菌治疗后 48 至 72 小时内出现改善，大多数患者在 5 天内达到临床稳定（定义为生命体征异常[体温、心率、呼吸频率、动脉血氧饱和度或分压以及收缩压]的恢复正常）和精神状态正常；因此，5 天的抗菌疗程对大多数患者是合适的。2025 年 ATS 指南建议，当满足某些标准时，例如能够密切监测患者以及尊重患者的意愿，可以考虑 3 至 5 天的较短疗程。对于疑似或确诊由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌引起的 CAP 患者， 疗程应至少为 7 天 （AII）。 对于接受静脉抗生素治疗的社区获得性肺炎 (CAP) 患者，如果其临床症状有所改善，能够吞咽和耐受口服药物，并且胃肠道功能完整，则应考虑改用口服治疗 (BIII)。

HIV 感染可能影响社区获得性肺炎（CAP）患者达到临床稳定所需的时间。一项对 CAP 患者的回顾性研究发现，HIV 感染晚期和 CD4 计数≥100 个/mm³是达到临床稳定所需时间延长（即>7 天）的预测因素，接受抗逆转录病毒治疗（ART）的患者往往更快达到临床稳定，且预后更好。对于重症 CAP 患者，可能需要更长的抗生素疗程（例如 7-14 天），因为重症 CAP 患者通常需要更长时间才能达到临床稳定。与未感染 HIV 的患者一样，肺炎的影像学改善通常滞后于临床改善。

对于伴有肺炎事件的肺外感染灶（如脑膜炎、心内膜炎、脓胸或其他严重深部感染）的患者，抗生素的总疗程将根据感染综合征或并发症而定。

关于启动抗逆转录病毒疗法的特殊注意事项

对于未接受有效抗逆转录病毒疗法的细菌性肺炎患者，应在开始肺炎治疗后的 2 周内迅速启动（或重新启动或优化以达到有效治疗）抗逆转录病毒疗法，并且对于需要住院治疗的患者，应尽可能在出院前启动抗逆转录病毒疗法 （AI）。

免疫重建炎症综合征

HIV 感染合并细菌性社区获得性肺炎 (CAP) 患者的免疫重建炎症综合征 (IRIS) 仅在个案报道和马红球菌肺炎的背景下有所描述。 ^91,92 缺乏数据表明，IRIS 对 CAP 患者而言并非临床相关的关注点，该诊断本身不应影响抗逆转录病毒治疗 (ART) 的管理决策和/或延迟有效 ART 的启动/重新启动。 ^2,93

治疗失败的管理

对接受适当抗菌治疗无反应的患者应进行进一步评估，以查找肺炎的并发症（如肺气肿、脓肿形成、转移性感染）、其他感染过程、耐药病原体的存在，和/或非感染性肺功能障碍的原因（如肺栓塞、慢性阻塞性肺病）。

预防复发

预防细菌性肺炎（首次发作或复发）最重要的干预措施是启动并坚持有效的抗逆转录病毒疗法（ART ）（AI）， 即使对于 CD4 计数高的未接受 ART 治疗的人群，ART 也同样有益。 ⁴ 已从社区获得性肺炎 （CAP）中康复的 HIV 感染者，如果尚未接种肺炎球菌疫苗（AI） 和流感疫苗 （AI） ，应接种（参见 “免疫接种”章节 ）。由于存在产生耐药微生物和药物毒性的风险 ，不建议使用抗生素进行化学预防以预防细菌性呼吸道感染的复发 （AI）。 戒烟可降低细菌性肺炎的风险约 27% ⁹⁴ ，应鼓励曾患 CAP 且吸烟的人群戒烟，并尽可能为他们提供适当的戒烟工具和转诊服务 （AI）。 同样，应将有物质使用障碍的人群转介至相应的咨询和服务机构 （AI）。

怀孕期间的特殊注意事项

妊娠期细菌性呼吸道感染的诊断与其他 HIV 感染者相同，在进行放射检查时应适当保护腹部。妊娠期细菌性呼吸道感染的治疗应与其他 HIV 感染者相同，但也有一些例外情况。在大环内酯类抗生素中，克拉霉素不推荐使用，因为一些动物研究发现其会增加出生缺陷的风险。两项研究（每项研究均纳入至少 100 名在妊娠早期接触克拉霉素的女性）并未发现出生缺陷发生率明显增加或存在特定模式，尽管其中一项研究观察到自发性流产风险增加。 ^95,96 动物研究表明阿奇霉素不会导致出生缺陷，但其在妊娠早期用于人体的经验有限。法国最近一项全国性研究支持其在人体中的安全性。 ⁸⁰ 当妊娠期需要使用大环内酯类抗生素时，推荐使用阿奇霉素 （BIII 级）。 在子宫内接触喹诺酮类抗生素的幼年动物中观察到关节病。评估喹诺酮类药物在孕妇中应用的研究并未发现胎儿出生缺陷或肌肉骨骼异常的风险增加。 ^97,98 仅在没有更安全的替代药物时，喹诺酮类药物才可用于治疗妊娠期严重呼吸道感染 （CIII）。 ⁹⁹

由于多西环素会增加肝毒性并导致胎儿牙齿和骨骼染色，因此不建议在妊娠期间使用。β-内酰胺类抗生素与妊娠期致畸性或毒性增加无关。妊娠期使用克林霉素与出生缺陷或不良妊娠结局风险增加无关。 ¹⁰⁰ 氨基糖苷类抗生素可根据需要使用。理论上，妊娠期接触氨基糖苷类抗生素可能导致胎儿肾脏或第八颅神经损伤，但除链霉素（风险 10%）和卡那霉素（风险 2%）外，尚未在人类中证实存在这种风险。大鼠和兔的动物生殖毒性研究结果显示万古霉素无不良反应，但关于人类妊娠早期暴露的数据有限。 ¹⁰¹ 一项针对子宫内暴露后新生儿的研究未发现肾脏或耳毒性的证据。 ¹⁰² 利奈唑胺在人类妊娠中的经验有限，但它对小鼠、大鼠或兔子没有致畸作用。

妊娠期肺炎与早产风险增加相关。妊娠 20 周后患有肺炎的孕妇应监测宫缩情况 （BII）。由于妊娠期社区获得性肺炎并发症风险增加，预防措施至关重要，包括接种疫苗。 有关免疫接种的建议，请参阅“免疫接种”章节中的 “流感疫苗” 和 “肺炎球菌疫苗”部分 。

参考

社区获得性肺炎：成人和青少年机会性感染 | 美国国立卫生研究院 — Community-Acquired Pneumonia: Adult and Adolescent OIs | NIH