丙型肝炎病毒感染：成人和青少年机会性感染

流行病学

患病率和发病率估计

丙型肝炎病毒（HCV）是一种有包膜的单链 RNA 病毒，属于黄病毒科，已知有 7 种基因型和 84 种亚型，其中 1 型和 3 型基因型在全球范围内最为常见。 ^1-3 它是美国最常见的血源性感染，也是导致肝脏相关疾病和死亡的主要原因，尤其是在 HIV 感染者中。2019 年，全球慢性 HCV 感染的估计患病率为 5800 万（占总人口的 0.8%），低于 2015 年估计的 7100 万。 ⁴ 在美国，2013 年至 2016 年的最新估计数据显示，约有 410 万人 HCV 抗体阳性（既往或当前感染；占所有成年人的 1.7%）；240 万人 HCV RNA 阳性（当前感染；占所有成年人的 1%）。 ⁵ 2003 年至 2010 年的可比数据显示，460 万人抗体呈阳性，350 万人目前感染丙型肝炎病毒（HCV）。 ⁶ 这些更新后的较低患病率估计值反映了区间趋势，包括新治疗方案的出现提高了治愈率，以及由于人口老龄化导致的死亡率上升。然而，这些趋势可能会被脆弱县因阿片类药物危机而导致的新发病例增加所抵消。 ^7,8 尽管各州的监测措施不尽相同，但 ⁹ 美国疾病控制与预防中心（CDC）2019 年的监测数据显示，发病率和患病率存在​​区域差异，农村地区的发病率不断上升，种族/民族差异持续存在，人口结构也在发生变化，包括感染呈双峰分布，高峰分别出现在 29 岁和 59 岁。 ¹⁰ 各州和各县的归因死亡率差异很大。 ¹¹

鉴于 HIV 和 HCV 的传播途径相似，对 HIV 感染者中 HCV 感染负担（HIV/HCV 合并感染）的估计值差异很大，这取决于所分析数据库的全面性。一项对 2002 年至 2015 年间发表的研究进行的全球系统评价和荟萃分析估计，全球共有 230 万例合并感染病例，其中 130 万例（58%）归因于注射吸毒者；这意味着 HIV 感染者中 HCV 合并感染的患病率为 6.2%。 ¹² 与未感染 HIV 的人群相比，HIV 感染者感染 HCV 的几率高出六倍。HIV 感染者中 HCV 感染的患病率分布在以下几个亚组中：注射吸毒者（82.4%）、男男性行为者（MSM，6.4%）以及孕妇或异性性行为暴露者（2.4%）。 ¹² 美国丙型肝炎病毒 (HCV) 合并感染的估计值 ¹⁰ 据称是 21%，但根据 HIV 传播风险因素的分布情况，估计值在 6% 到 30% 之间，差异很大。 ^13,14 在美国，据估计，62% 到 80% 的注射吸毒者（HIV 感染者）也感染了 HCV。 ¹⁰

高效丙型肝炎病毒（HCV）感染治疗方法的出现，促使各国和全球发起旨在消除 HCV 感染（包括高危人群，例如合并 HIV 感染者）的国家和全球性倡议。世界卫生组织制定了各国到 2030 年消除 HCV 的目标：诊断出 90%的慢性感染者，并治愈 80%的已确诊患者。 ⁴ 美国疾病控制与预防中心（CDC） 病毒性肝炎部门的《2025 年战略计划》 旨在到 2030 年将 HCV 治愈率提高到 85%。 ¹⁵ HCV 级联护理实践表明，在实现治愈方面仍然存在差距，包括筛查、启动和完成治疗以及预防再次感染。 ^16,17 截至 2019 年底，全球约有 5800 万人，其中 1520 万人（26.2%）知晓自身丙型肝炎病毒（HCV）感染状况。 ¹⁸ 随着直接抗病毒治疗的进展，2015 年至 2019 年间，共有 940 万人接受了 HCV 治疗，其中绝大多数患者已治愈。 ¹⁸ 在艾滋病毒感染者中开展的旨在扩大治疗即预防的微消除工作已成功证明，此类工作可以降低丙型肝炎的发病率。 ^19-24

传输路线

HIV 和 HCV 均可通过经皮接触血液或血液制品、性交和母婴传播；然而，这些传播途径的相对效率差异很大。 ²⁵ HCV 通过经皮血液接触的传染性约为 HIV 的 10 倍，并且已被证实可在注射器中存活数周。 ^26,27 在美国，注射吸毒仍然是最常见的感染途径，而通过受污染的血液制品传播现在已很少见。由于不当重复使用肠外给药药物和设备，也可能发生与医疗保健相关的 HCV 传播。 ²⁸ 其他与 HCV 感染相关的因素包括意外的职业性针刺伤、鼻内吸食可卡因、慢性血液透析和纹身。

男男性行为者（MSM）中多次爆发急性丙型肝炎病毒（HCV）感染表明，性传播是该人群中重要的感染途径。危险因素包括无保护的接受性肛交、使用性玩具、非注射吸食娱乐性药物以及合并其他性传播感染（STI）。 ^29-32 有证据表明，在接受 HIV 暴露前预防（PrEP）治疗的 HIV 阴性男性中，HCV 的发病率和患病率不断上升，因此目前的建议是监测急性 HCV 感染，并将 HCV 检测作为 PrEP 治疗的一部分进行常规检查。 ^33-35 HCV 的异性传播并不常见，但在伴侣同时感染 HIV 和 HCV 的人群中传播风险更高。 ^16,36-38

丙型肝炎病毒（HCV）血清阳性或 RNA 阳性且未感染 HIV 的母亲所生婴儿的围产期感染率约为 7%，而感染 HIV 的母亲所生婴儿的围产期感染率约为 12% ^39-41 ，接受抗逆转录病毒治疗的 HIV 感染女性的传播风险可能降低。 ⁴²

临床表现

急性及慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染通常症状轻微或无症状。不足 20%的急性感染患者会出现特征性症状，包括低热、轻度右上腹疼痛、恶心、呕吐、厌食、尿色深及黄疸。血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）或天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平不明原因升高可能是急性及慢性感染期间唯一的实验室检查结果。对于新出现肝酶升高的患者，识别急性 HCV 感染具有重要的临床意义；早期启动 HCV 治疗可以降低不良预后的风险，并预防病毒传播（治疗即预防）。

慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染患者中，20%至 40%会在感染后 20 年内发展为肝硬化，但个体风险差异很大。 ^46-48 导致严重肝病发生的危险因素包括感染时年龄较大、男性、肥胖以及同时饮酒。 ^47,49 HIV 合并感染会不利地影响 HCV 感染的进程，导致肝病进展至肝硬化的速度显著加快，尤其是在免疫缺陷严重的患者中 ^50,51 （CD4 T 淋巴细胞[CD4]计数低于 200 个/mm³ ³ ）。此外，即使病毒载量得到抑制，合并感染的肝硬化患者也比单纯 HCV 感染的患者更快地进展至危及生命的结局，例如终末期肝病和肝细胞癌（HCC） ^52,53 。 ⁵⁴ 由于丙型肝炎病毒感染流行率高且进展迅速，在高效直接抗病毒药物出现之前，丙型肝炎病毒感染是艾滋病毒感染者非艾滋病死亡的主要原因之一。 ^55-57 除了肝脏疾病外，丙型肝炎病毒还可能与冷球蛋白血症引起的症状性血管炎（主要影响皮肤或关节）、肾脏疾病（膜增生性肾小球肾炎）和迟发性皮肤卟啉症有关。

诊断

所有 HIV 患者在接受治疗时均应接受常规 HCV 筛查 （AII）。HCV 初始检测应使用美国食品药品监督管理局（FDA）批准的、获准用于检测血液中 HCV 抗体（抗-HCV）的免疫测定法。 ^58,59 对于 HCV 血清阴性的高危人群，特别是男男性行为者（MSM）或注射吸毒者，建议每年或根据临床表现、风险活动或暴露情况，使用 FDA 批准的免疫测定法进行 HCV 抗体检测 （AII）。 相应地，美国肝病研究协会（AASLD）/美国传染病学会（IDSA）的 HCV 指南和美国疾病控制与预防中心（CDC）的暴露前预防（PrEP）指南也建议对 MSM、跨性别女性和注射吸毒者进行基线和每 12 个月一次的 HCV 血清学检测。 ^59,60 在怀疑急性感染的情况下，或已知既往感染过 HCV 但已自发清除或经治疗清除的人群中，建议进行 HCV RNA 核酸检测 （AIII）。

HIV 感染者中可能出现抗 HCV 抗体假阴性结果，但并不常见（2%至 4%），更易见于免疫抑制严重的患者 ⁶¹ （CD4 细胞计数≥200 个/mm³ ³ ）。对于存在风险因素或 ALT 升高原因不明的患者，应进行 HCV RNA 检测。此外，急性感染期间也可能出现抗 HCV 抗体阴性结果。急性 HCV 感染后，血清转化前的窗口期持续时间差异很大，从 2 周到超过 24 周不等 ^62,63 ，大多数人在 8 至 12 周时即可检测到抗体反应。HCV 感染早期血清 ALT 水平常升高，对于 HCV 感染风险人群，如果血清学检测结果为阴性或不确定，则应进行 HCV RNA 检测 ^{64 。}

丙型肝炎病毒抗体检测呈阳性者应接受额外的诊断检测，使用灵敏的定量检测方法测定血浆丙型肝炎病毒 RNA 水平，以确认当前感染 （AI）。 为便于诊断，应优先对抗体检测后剩余血清进行丙型肝炎病毒 RNA 检测，作为常规的诊断步骤。 ⁶⁵ 血清阳性者，无论其是否自发清除病毒，或是否对治疗产生持续病毒学应答，均可能发生再次感染。对于此类患者，诊断新的活动性感染需要进行丙型肝炎病毒 RNA 检测 （AII）。

预防接触

丙型肝炎病毒 (HCV) 的主要传播途径是血液接触，最常见的是共用曾被 HCV 感染者使用过的注射毒品器具或用具（例如“注射器”、“过滤器”或水）。针对注射吸毒者的预防措施包括减少危害，例如阿片类药物激动剂疗法和注射器交换计划，以避免重复使用或共用注射器、针头、水、棉花和其他毒品制备器具。 ^66,67 针具交换计划和阿片类药物替代疗法均已被证明可以降低注射吸毒者感染 HCV 的风险。 ^67,68 HCV 也可通过性传播，尤其是在感染 HIV 的男男性行为者 (MSM) 之间。 ⁶⁹ 性传播 HCV 的风险因素包括无保护的肛交、手淫、共用性玩具、溃疡性性传播感染以及使用甲基苯丙胺或其他性增强药物（注射或其他方式）。 ^70,71

应告知患者性传播丙型肝炎病毒感染的风险 （AII）。 有多个性伴侣或患有性传播感染的患者应建议使用屏障避孕措施，以降低感染性传播感染（包括丙型肝炎病毒感染）的风险 （AII）。

预防疾病

目前尚无疫苗或推荐的暴露后预防措施可预防丙型肝炎病毒（HCV）感染。 ^72,73 急性 HCV 感染后，可通过抗病毒治疗在感染后的前 6 至 12 个月内预防慢性感染；在急性感染期接受 HCV 治疗可观察到较高的病毒清除率。 ^74,75

由于大多数急性丙型肝炎病毒（HCV）感染患者可能将病毒传染给他人，且存在失访风险，因此应立即采用与慢性 HCV 感染相同的治疗方案进行治疗 （AIII）。^44,76 急性感染的具体治疗方案与慢性 HCV 感染的推荐方案相同，详见“HCV 治疗”部分。

丙型肝炎病毒 (HCV) 感染者应接受既往或合并乙型肝炎病毒 (HBV) 感染的检测，因为合并感染 HBV 会增加发病率 (AII)。 未发现对 HBV 感染具有免疫力者应接种疫苗（参见乙型肝炎病毒感染部分） (AII)。 同样，由于 HCV 感染者发生急性甲型肝炎病毒 (HAV) 感染更易发展为暴发性感染，因此应筛查这些患者的免疫力（HAV 免疫球蛋白 G 或总抗体），未免疫者应接种疫苗 (AII)。

应告知丙型肝炎病毒感染者预防肝损伤的方法，包括避免饮酒（因为酒精会加速肝病进展）、限制服用可能具有肝毒性的药物（例如，对于急性感染或桥接纤维化/肝硬化患者，对乙酰氨基酚的用量应限制在每日3-2克以内），以及在没有确诊缺铁的情况下避免补充铁剂。

合并 HIV/HCV 感染且伴有肝硬化的患者面临发生危及生命的并发症的风险，应咨询消化科医生或肝病科医生进行管理。特别是，肝硬化患者应定期进行肝细胞癌（HCC）筛查；目前的指南建议每 6 个月进行一次超声检查，但最佳筛查策略尚不明确 （AIII）。⁷⁹ 由于血清甲胎蛋白的特异性和敏感性相对较差，因此可作为超声检查的辅助手段，但不应作为唯一的筛查方法。 ⁷⁹ HIV 感染并非肝移植的禁忌症；因此，合并 HIV 感染且伴有失代偿性肝病和/或早期 HCC 的患者可在专业的移植中心考虑进行肝移植。

尽管早期研究主要关注某些抗逆转录病毒药物（ARV）可能导致的肝损伤，但近期研究发现，有效的 HIV 治疗与肝病进展风险降低相关，尽管其风险水平仍不及未合并 HIV 的 HCV 感染者。 ^54,80 合并感染患者应按照 《成人和青少年 HIV 感染者抗逆转录病毒药物使用指南》 进行治疗。

治疗丙型肝炎病毒感染

介绍

针对丙型肝炎病毒（HCV）感染的直接抗病毒药物（DAA）治疗方案已标准化，目前有两种泛基因型、高效且耐受性良好的抗病毒治疗方案，几乎是所有 HIV 合并 HCV 感染者的首选治疗方案。临床医生可参考最新的 AASLD/IDSA HCV 治疗指南  。

HIV/HCV 合并感染患者的治疗目标、治疗方案和监测参数与 HCV 单感染患者的推荐方案相似。然而，历史上 HIV 感染者在 HCV 治疗方面被视为“特殊人群”。这种划分源于 HIV 感染者对基于干扰素的治疗反应较差。 ^81,82 首批直接抗病毒药物（DAA）方案的出现缩小了治疗反应的差距，但仍然存在显著的药物相互作用问题，并且在某些情况下需要延长疗程。

简化的丙型肝炎治疗方案应运而生，旨在方便非专科医务人员开展治疗，并提高大多数丙型肝炎病毒感染者的治疗接受率。一般来说，简化的丙型肝炎治疗方案适用于未接受过治疗且无肝硬化的患者，其特点包括：简化基线检测（省略基因分型）、采用泛基因型方案的标准化治疗方案、治疗期间不进行检测或面对面随访，以及仅进行有限的随访以确认持续病毒学应答（SVR）。

目前，多种因素使得 HIV 感染者能够获得简化的丙型肝炎治疗方案。基于非增强型整合酶链转移抑制剂（INSTI）的抗逆转录病毒（ARV）方案的出现，消除了与现有一线直接抗病毒药物（DAA）方案之间具有临床意义的药物相互作用。此外，替诺福韦艾拉酚胺（TAF）安全性的提高，以及在增强型 ARV 方案与 DAA 联合用药时的安全性数据，使得大多数 HIV 感染者无需进行更严格的毒性监测。最后，临床疗效数据的积累以及扩大治疗覆盖范围的必要性，支持将最初在丙型肝炎单感染人群中验证的更简化的标准化治疗方案应用于 HIV 感染者。基于这些进展以及泛基因型 DAA 方案的出现，大多数 HIV 感染者可以使用简化的方案进行丙型肝炎治疗。

已发表的临床试验数据直接支持简化丙型肝炎病毒（HCV）治疗方案，包括针对 HIV 感染者的治疗。艾滋病临床试验组（ACTG）A5360 研究（MINMON）评估了一种方案，该方案包括有限的基线检测，并为 399 名受试者（其中 166 名 HIV 感染者）提供完整的 84 片（12 周）索非布韦/维帕他韦治疗方案。所有受试者均为初治 HCV 患者，允许存在代偿性肝硬化，且未进行治疗前 HCV 基因分型。研究期间未进行实验室监测或面对面随访。治疗后 12 周的持续病毒学应答率（SVR12）总体为 95%（95% CI，92.4%至 96.7%），HIV 感染者亚组（166 名受试者中有 157 名）的 SVR12 也为 95%。

SMART-C 研究将参与者随机分配至标准治疗组（n = 127，接受为期 8 周的格卡瑞韦/哌仑他韦治疗，包括第 4 周和第 8 周的面对面随访，并在第 4 周需要补充药物）或简化治疗组（n = 253，省略治疗期间的随访，所有药物均在治疗开始时发放）。既往接受过丙型肝炎治疗或患有肝硬化的患者被排除在外，仅纳入了少量 HIV 感染者（n = 27）。改良的意向性治疗分析（排除失访和缺失的 SVR12 结果）证实，简化治疗组的 SVR12 率不劣于标准治疗组，分别为 97% (233/241) 和 98% (121/123)。HIV 感染状况对治疗反应无​​影响。

舞台搭建与监控

虽然在进行丙型肝炎治疗前应评估患者是否已做好治疗准备，并表明预期患者能合理坚持治疗，但不应仅仅因为认为患者对 HIV 治疗的依从性差或存在未经治疗的 HIV 感染而拒绝丙型肝炎直接抗病毒药物（DAA）治疗 （BIII）。 有证据表明，治愈丙型肝炎所需的依从性水平低于维持 HIV 病毒抑制所需的依从性水平。 ^85-87 此外，即使 HIV 病毒未得到控制，患者也可能因丙型肝炎治愈的可能性而产生独特的治疗动力，从而提高治疗成功的可能性。

对于 FIB-4 评分不确定（1.45–3.25）的 HIV 感染者，尤其是在怀疑肝硬化的情况下，可能需要进行额外的纤维化分期评估 （BIII）。 不建议进行其他基于血液或血清的纤维化分期检测，因为它们与 FIB-4 相比获益甚微 （BII）。 ^88,89

如果条件允许，建议采用非侵入性超声检查（例如，剪切波弹性成像或振动控制瞬时弹性成像）或影像学检查（例如，磁共振弹性成像） （BII）。 除非有其他指征，否则不再建议对丙型肝炎病毒感染相关的肝纤维化进行肝活检分期 （AII）。 如果无法立即获得其他分期检查方法，不应因此而停止治疗 （AIII）。

简化的丙型肝炎治疗方法

目前美国肝病研究协会/美国传染病学会 (AASLD/IDSA) 针对初治成人（无肝硬化或代偿性肝硬化）的简化丙型肝炎治疗指南不包括 HIV 感染者。成人和青少年 HIV 感染者机会性感染预防和治疗指南专家组建议采用一种方案，使大多数 HIV 感染者符合简化丙型肝炎治疗的条件。除方框 1 中列出的某些 HIV 感染者外，这种简化方案是适用的。这些排除情况凸显了某些抗逆转录病毒药物方案的重要性，因为这些方案与其他抗逆转录病毒药物存在显著的药物相互作用（见下文）。

对于 HIV 感染者，有限的治疗前评估与符合简化治疗方案条件的非 HIV 感染者基本相同 （方框 2）（AIII）。 关键内容包括记录活动性 HCV 感染和初步评估肝纤维化分期。对于初治患者，治疗前无需确定 HCV 基因型，但计划接受索非布韦/维帕他韦治疗的代偿期肝硬化患者除外。在这种情况下，如果检测到 3 型 HCV 感染，则在接受索非布韦/维帕他韦治疗前需要进行耐药相关突变 (RAS) 的额外检测。值得注意的是，确定是否符合简化治疗方案的条件不需要 HIV 参数（例如 HIV RNA 或 CD4 计数）。对于 CD4 计数较低的患者，HCV DAA 治疗的疗效似乎并未受到影响。 ^90-92

药物相互作用

鉴于一线抗逆转录病毒疗法方案中未增强的整合酶抑制剂（INSTI）和替诺福韦酯（TAF）的普遍应用，抗逆转录病毒药物（ARV）与其他药物的相互作用对 HIV 合并丙型肝炎病毒（HCV）感染患者使用直接抗病毒药物（DAA）的限制较小。 ⁹³ 关于抗逆转录病毒药物与丙型肝炎抗病毒药物之间药物相互作用的全面综述，请参阅 《HIV 合并感染成人和青少年抗逆转录病毒药物使用指南》 中 “丙型肝炎病毒/HIV 合并感染 ”部分。此处及表 4 重点列出了与推荐的 DAA 方案相关的具有临床意义的相互作用 。

依非韦伦联合用药可显著降低格卡瑞韦、哌仑他韦和维帕他韦的暴露量。 ^94,95 接受含依非韦伦方案治疗的 HIV 感染者不符合简化的 DAA 治疗方案条件 （方框 1） ，通常需要在 DAA 治疗前更换抗逆转录病毒药物 （AII）。

鉴于奈韦拉平和依曲韦林具有相似的药理学特性，包括细胞色素 P450 (CYP) 酶诱导作用，因此也不建议与 HCV DAA 药物（包括格卡瑞韦/哌仑他韦和索非布韦/维帕他韦 (AII)）联合用药。

利托那韦或考比司他增强的蛋白酶抑制剂可显著增加格卡瑞韦和哌仑他韦的暴露量 ⁹⁴ ；接受增强型蛋白酶抑制剂（PI）抗逆转录病毒（ARV）方案治疗的 HIV 感染者未纳入格卡瑞韦/哌仑他韦的注册试验，因此不建议联合用药 （BII）。⁹⁶ 增强型蛋白酶抑制剂还会增加维帕他韦的暴露量，进而增加替诺福韦的血浆暴露量，尤其是在以替诺福韦酯（TDF）形式给药时。 ⁹⁵ 接受增强型 ARV 方案治疗的 HIV 感染者已纳入索非布韦/维帕他韦的注册试验，该联合用药并未增加不良事件的发生率。 ⁹⁷

鉴于上述考虑，索非布韦/维帕他韦可与增强型抗逆转录病毒方案联合使用 （AII）； 首选基于 TAF 的方案。若接受含 TDF 的增强型抗逆转录病毒方案治疗的患者，且其估计肾小球滤过率低于 3%至 60 mL/min，则不符合简化型丙型肝炎治疗方案的条件，因为建议在治疗期间进行监测 （AII）。

丙型肝炎治疗方案

对于未接受过丙型肝炎治疗且无肝硬化的患者， 推荐的直接抗病毒药物（DAA）方案为——

• 格卡瑞韦/哌仑他韦固定剂量组合（FDC）（100 毫克/40 毫克片剂），每日三片，疗程 8 周 （AI）

或者

• 索非布韦/维帕他韦复方制剂（400 毫克/100 毫克片剂），每日一片，疗程 12 周 （AI）

如方框 1 所示， 这些建议不适用于既往接受过丙型肝炎治疗的患者，因为其中一些患者可能需要其他直接抗病毒药物组合和/或咨询专家。符合方框 1 中所列其他标准的患者应按照标准方法进行治疗。临床医生可参考最新的丙型肝炎治疗指南  请提供建议。

支持两种推荐治疗方案在 HIV 感染者中疗效和安全性的主要数据来自注册试验。在 ASTRAL-5 研究中，106 名 HIV 感染者接受了为期 12 周的索非布韦/维帕他韦（不含利巴韦林）治疗，其中 19 名患有肝硬化。 ⁹⁷ 意向性治疗分析显示，SVR12 为 95%，5 例治疗失败病例中仅有 2 例因确诊病毒复发而失败。所有肝硬化患者均治愈。EXPEDITION-2 研究评估了格卡瑞韦/哌仑他韦 300 mg/120 mg 方案在 153 名 HIV 感染者中的疗效，治疗持续时间根据肝硬化状况而定，其中 137 名非肝硬化患者接受了 8 周治疗，16 名肝硬化患者接受了 12 周治疗。 ⁹⁶ 根据意向性治疗分析，SVR12 率为 98%，其中 137 名无肝硬化患者中有 135 名达到 SVR12，16 名肝硬化患者中有 15 名达到 SVR12。唯一确诊的病毒学失败病例为一名基因型 3 且患有肝硬化的患者，于第 8 周出现病毒学突破。两种治疗方案的耐受性均良好，停药率低，且未发生严重治疗相关不良事件。

如果存在代偿性肝硬化 ，且计划使用索非布韦/维帕他韦治疗方案，则建议进行治疗前 HCV 基因分型 （AII）。 如果检测到 HCV 基因 3 型，则可能需要进行 NS5A 耐药性检测，并调整索非布韦/维帕他韦治疗方案或选择替代疗法（详见 HCV 治疗指南  对于所有其他基因型，或无论基因型如何，如果正在使用格卡瑞韦/哌仑他韦，则在代偿性肝硬化的情况下无需修改治疗方案 （AIII）。 在肝硬化患者中使用格卡瑞韦/哌仑他韦 8 周的推荐强度较低，是因为缺乏前瞻性试验来评估该疗程在 HIV 合并肝硬化患者中的疗效；在这种情况下，可以使用 12 周的格卡瑞韦/哌仑他韦 （CI）。EXPEDITION -8 试验评估了 343 名未感染 HIV 的代偿性肝硬化患者接受 8 周格卡瑞韦/哌仑他韦治疗的效果。 ⁹⁸ 意向性治疗分析的 SVR12 为 98%，按方案分析的 SVR12 为 99%。唯一一例病毒学失败病例为基因 3 型感染，该组患者的按方案 SVR12 率为 98%（60/61）。近期公布了在肝硬化患者中使用格卡瑞韦/哌仑他韦治疗 8 周的真实世界经验数据，其中包括少量 HIV 感染者。 ⁹⁹ 在接受 8 周治疗的 20 名 HIV 感染者中，19 名达到 SVR，且无确诊的病毒学失败病例。

具体治疗情况

急性丙型肝炎病毒感染治疗

HIV 感染者有发生急性 HCV 感染的风险。鉴于降低病毒传播对公共卫生的重要性，以及对个人的益处，应尽早对 HIV 感染者开始 HCV 治疗 （AIII）。^21,44,100 建议在急性 HCV 感染中使用上述简化的治疗方案 （AII）； 目前正在研究更短疗程的治疗方案。对于病毒自发清除或经治疗后清除的患者，应告知其再次感染的可能性。

既往 DAA 治疗失败后再次治疗

尽管目前的直接抗病毒药物（DAA）方案治愈率很高，但大量的 DAA 治疗不可避免地会导致相当数量的 DAA 治疗失败。HIV 感染者未纳入索非布韦/维帕他韦/伏西瑞韦用于丙型肝炎病毒（HCV）感染再治疗的注册试验 ¹⁰¹ ；HIV 感染者也未纳入格卡瑞韦/哌仑他韦或索非布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦用于治疗既往 NS5A 抑制剂 DAA 治疗失败的 HCV 感染的初始前瞻性试验 ^102,103 。一项比较格卡瑞韦/哌仑他韦治疗 12 周与 16 周治疗基因 1 型索非布韦联合 NS5A 抑制剂治疗失败患者的后续前瞻性研究纳入了少量 HIV 感染者（约 5%） ¹⁰⁴ 。同样，已发表的关于既往 DAA 治疗失败后再次治疗的真实世界经验中，HIV 感染者的比例也偏低（除一项研究为 15%外，其余研究均为 3%~5%）。 ^105-108

借鉴丙型肝炎病毒（HCV）感染 DAA 初始治疗的经验（HIV 合并 HCV 感染者的治疗结果与单纯 HCV 感染者几乎相同），DAA 治疗失败后的治疗方案应与 HCV 单感染者的治疗方案相同 （AIII）。 临床医生应参考最新的 HCV 治疗指南  获取最新建议。

实验室监测和治疗后随访

符合简化治疗方案的患者在治疗期间无需进行实验室监测。但是，部分支付方可能要求在提供完成疗程所需的额外药物之前，提供治疗第 4 周的 HCV RNA 水平记录。

应努力记录治疗结束后至少 12 周的 SVR（HCV RNA 低于定量下限） 。 未发生肝硬化的患者如果达到 SVR，则无需继续进行肝病监测。

对于持续存在危险行为的人，应至少每年进行一次 HCV RNA 检测，以评估 HCV 再感染情况；对于存在危险行为的人，应根据临床情况（例如，新的性传播感染诊断或肝酶升高）更频繁地进行检测 （AII）。

对于肝硬化患者，应无限期地每 6 个月进行一次肝脏超声检查以筛查肝细胞癌 （BII）。

怀孕期间的特殊注意事项

孕期应进行丙型肝炎病毒（HCV）感染检测，以便在孕期和产后对感染 HCV 的母亲进行适当管理，并确保识别出有传播风险的婴儿并对其进行监测 （AIII）。¹⁰⁹

据报道，母亲未感染 HIV 的婴儿围产期传播率约为 7%，而母亲感染 HIV 的婴儿围产期传播率约为 12%。 ^35,39,110 由于阿片类药物滥用危机，如今感染丙型肝炎病毒（HCV）的新生儿数量比以往任何时候都多 ^111,112 ；因此，无论 HIV 感染状况如何，孕期普遍筛查已成为标准护理措施。 ¹¹³ 为了更好地护理婴儿，了解暴露风险有助于进行围产期传播筛查。 ¹¹⁴ 在孕期，提供减害咨询以及转诊至 HCV 护理和治疗机构至关重要。 ¹¹⁵

肝病分期评估可以推迟到妊娠相关变化和产后变化消退后进行。已知患有肝硬化的个体在妊娠期间发生并发症的风险更高，无论对个体本身还是对婴儿都是如此。甲型肝炎和乙型肝炎疫苗可在妊娠期间接种，以前未接种过疫苗的个体应接种 （AII）。

关于医疗或外科干预措施在降低围产期丙型肝炎病毒（HCV）传播风险方面的作用，目前数据有限。几乎所有研究，包括针对 HIV 感染者和非感染者的研究，均发现择期剖宫产并不能降低围产期 HCV 传播的风险。 ^116-119 此外，与阴道分娩相比，剖宫产会增加产妇并发症的风险，尤其是在孕妇感染 HIV 的情况下。 ^120-123 因此，虽然对于 HIV/HCV 合并感染者，可以根据 HIV 相关指征考虑择期剖宫产，但现有数据不支持将其作为预防 HCV 传播的常规手段。

目前，无论病程长短，丙型肝炎病毒（HCV）感染的标准治疗方案均为直接抗病毒药物（DAA）联合疗法。真实世界研究显示，DAA 联合疗法的持续病毒学应答率（SVR）与注册试验结果相似， ^124,125 且始终高于 90%。DAA 在妊娠合并 HCV 感染的女性中的应用研究尚不充分。一项针对妊娠合并 HCV 感染女性（未感染 HIV）的雷迪帕韦/索非布韦联合疗法的试点研究发现，治疗在妊娠中期末/晚期初开始，安全性良好，且 9 名女性治愈。 ¹²⁶ 药代动力学测量未发现具有临床意义的变化。

历史上，尽管未在该人群中进行过研究，但 DAA 药物在动物研究中并未显示出显著的胎儿毒性问题，这与干扰素和利巴韦林作为标准疗法时期的情况截然不同。干扰素已不再用于治疗 HCV 感染，而利巴韦林的使用频率很低，通常仅用于复杂的治疗或复治方案。利巴韦林被 FDA 列为 X 类药物，因为其在多种动物中低剂量即可致畸。在动物中观察到的缺陷包括肢体畸形、颅面畸形、脑膨出和无眼畸形。

利巴韦林不应在妊娠期间使用 （AII）。 育龄妇女和接受利巴韦林治疗的男性应被告知利巴韦林治疗期间及治疗结束后 6 个月内持续避孕的风险和必要性 （AIII）。 父亲暴露于利巴韦林期间意外怀孕，两例新生儿均未出现不良事件。 ¹²⁷ 目前不建议在妊娠期间使用直接抗病毒药物（DAA）治疗 （CIII）； 需要更多安全性数据。

参考