水痘-带状疱疹病毒病：成人和青少年机会性感染

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1 水痘-带状疱疹病毒病

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Varicella-Zoster Virus Disease

水痘-带状疱疹病毒病

更新审核 March 16, 2026

流行病学

美国大多数成年人对水痘-带状疱疹病毒 (VZV) 具有免疫力，这种免疫力要么源于自然免疫，要么对于大多数 2005 年以后出生的人来说，是通过接种水痘-带状疱疹疫苗获得的。因此，成年人（包括 HIV 感染者）很少发生原发性水痘-带状疱疹感染。潜伏的 VZV 病毒再激活会导致带状疱疹。在普通人群中，带状疱疹的发病率为每千人年 3 至 5 例，老年人和免疫功能低下者的发病率更高。在抗逆转录病毒疗法 (ART) 出现之前，HIV 感染者的带状疱疹发病率比普通人群高 15 倍以上，但在有效的 ART 时代，发病率则高出 3 至 4 倍。 ^3-6 CD4 T 淋巴细胞 (CD4) 计数低于 200 个/mm³ 或存在 HIV 病毒血症的患者发生带状疱疹的风险更高。 ³ 多项研究表明，HIV 感染成人开始抗逆转录病毒治疗 (ART) 后 6 个月内发生带状疱疹的风险增加，这可能与免疫重建炎症综合征 (IRIS) 相关。 ^4,11 接种过带状疱疹疫苗（预防带状疱疹复发）的人群发生带状疱疹的风险较低。

临床表现

原发性水痘感染（水痘）的皮疹通常呈中枢分布，皮损首先出现在头部，然后是躯干，最后是四肢，皮损的发展过程包括斑疹、丘疹、水疱、脓疱和结痂。皮疹的特点是：发病后最初 8 至 12 小时内皮损迅速发展，新皮损不断出现，且皮损处于不同的发展阶段。新水疱的形成持续 2 至 4 天，并伴有瘙痒、发热、头痛、乏力和食欲不振。 ¹² 水痘感染最常见的并发症是继发性细菌感染，由葡萄球菌或链球菌引起。 ¹³ 内脏播散，尤其是水痘-带状疱疹病毒（VZV）肺炎，已有充分的文献记载，也是最严重的并发症。 ¹² 水痘极少引起中枢神经系统 (CNS) 或其他内脏器官受累（例如脑膜炎、脑炎、横贯性脊髓炎、心肌炎、肾炎、肝炎）。

带状疱疹（俗称“生蛇”）表现为沿皮节分布的疼痛性皮疹，常在皮疹出现前驱症状，如疼痛、感觉异常或瘙痒。带状疱疹最常见的发病部位是胸段皮节（占50%），其次是颅神经皮节（占10%至20%）、颈段皮节（占10%至20%）、腰段皮节（占10%至20%）和骶段皮节（占2%至8%）。皮肤病变始于红斑性斑丘疹，随后出现透明水疱，并伴有疼痛，疼痛可能剧烈。新的水疱通常持续3至5天，之后出现脓疱和结痂，但免疫功能低下者病程可能延长。结痂通常持续2至3周。无疱疹性带状疱疹综合征的症状与此类似，但无可见皮疹。

对于 50 岁以上未接种带状疱疹疫苗的免疫功能正常人群，带状疱疹在最初 10 年内的复发概率约为每年 1% ¹⁵ ；现有有限的 HIV 感染者数据显示，第一年的复发率为 12%至 15% ¹⁶ 。带状疱疹通常不会在同一皮节复发。当患者在同一皮节出现复发性水疱性皮损时，应考虑并排除其他病因，特别是单纯疱疹病毒（HSV）感染。在抗逆转录病毒疗法（ART）时代，6%至 12%的 HIV 感染者报告带状疱疹后神经痛是带状疱疹的并发症 ^{17-19 。}

多种水痘-带状疱疹病毒（VZV）相关神经系统综合征可能发生，包括中枢神经系统血管炎或血管病、多灶性白质脑炎、脑室炎、脊髓炎和脊髓神经根炎、视神经炎以及局灶性脑干病变。 ²⁰

面神经感觉支膝状神经节带状疱疹称为 Ramsay Hunt 综合征，又称耳带状疱疹，其表现为外耳道疼痛性皮疹、面神经麻痹以及舌前三分之二味觉丧失。

累及三叉神经第一分支（V1）眼支的带状疱疹，称为眼部带状疱疹（HZO），可影响眼部。鼻尖出现水疱（哈钦森征）提示 V1 鼻睫支受累，提示可能累及眼部。所有 V1 带状疱疹患者均应接受眼科检查。HZO 可表现为角膜炎、前葡萄膜炎或两者兼有。对于角膜炎，水痘-带状疱疹病毒（VZV）最初感染角膜上皮，最终进展至角膜基质，可导致瘢痕形成、新生血管或坏死，进而导致视力丧失。基质性角膜炎可呈慢性。VZV 相关性前葡萄膜炎也往往呈慢性，可导致眼压升高或青光眼、眼内组织瘢痕形成以及白内障。基质性角膜炎和前葡萄膜炎可能不会在额头和头皮出现水疱后立即发生；因此，即使皮肤病变愈合后，初次眼科检查正常的患者也应接受随访眼科检查。部分眼部带状疱疹（HZO）患者可能会出现迟发性、疼痛性角膜上皮树枝状病变，其中含有病毒，其高峰期通常在 HZO 发病后 5 个月左右，之后复发率会随时间推移而降低。

水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染脑动脉引起的中枢神经系统血管病/血管炎可导致短暂性脑缺血发作、缺血性或出血性卒中、动脉瘤和动脉夹层。卒中常发生于非典型血管分布区域或无经典卒中危险因素的患者。带状疱疹发作后数周至数月内卒中风险最高，一些研究发现这种风险增加可持续超过 1 年。 ^23-26 眼部带状疱疹（HZO）后风险最高，使用抗病毒药物治疗带状疱疹/HZO 可在一定程度上降低风险。 ^23,26 研究表明，VZV 血管病/血管炎也可发生于无既往带状疱疹皮疹的患者。 ²⁷ 与普通人群相比，HIV 感染者带状疱疹后卒中的发生率或临床表现是否发生改变尚不清楚。

急性视网膜坏死（ARN）和进行性外层视网膜坏死（PORN）是由血源性水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的坏死性视网膜病变的变异型。虽然 ARN 可发生于免疫功能正常和免疫功能低下的患者，但 PORN 几乎仅发生于 CD4 计数≥3-100 个/mm³的患者。与 ARN 不同，PORN 的特征是房水和玻璃体炎症轻微，无闭塞性视网膜血管炎，以及多发性离散的周边病变，这些病变最初表现为外层视网膜的黄色混浊灶。PORN 病变迅速融合，导致全层视网膜坏死和随后的视网膜脱离。ARN 和 PORN 均与较高的视力丧失率相关。

CD4 计数低于 3% 至 200 个细胞/mm³ 的 HIV 感染者 ³ 或处于免疫重建早期阶段的 HIV 感染者发生带状疱疹相关并发症的风险最高，包括播散性带状疱疹 ³¹ 。播散性带状疱疹的定义为：累及三个或三个以上皮节，在原发皮节及其邻近皮节区域外出现 20 个以上水疱，或表现为器官侵袭性疾病或中枢神经系统疾病。 ^32,33 HIV 感染者发生眼部受累、眼部带状疱疹、Ramsay Hunt 综合征、细菌性继发感染、播散性带状疱疹和疱疹后神经痛的概率均有所增加。 ³⁴

诊断

水痘和带状疱疹的皮疹通常具有独特的外观特征，一般可通过临床表现进行诊断。在免疫功能低下的人群中，皮肤水痘可能难以与播散性皮肤带状疱疹（而非皮节带状疱疹）相鉴别。生殖器骶部皮节的带状疱疹可与单纯疱疹和痘疮等生殖器溃疡性疾病相混淆。如果仅凭皮疹的临床表现难以做出诊断，则应使用去除水疱顶部的拭子、水疱液、活检组织甚至结痂进行聚合酶链反应 (PCR) 检测，以筛查水痘-带状疱疹病毒 (VZV) 和其他可能的鉴别诊断（敏感性为 95% 至 100%）。 ^35,36 如果无法进行 PCR 检测，也可以使用直接荧光抗体法（也称 DFA）或病毒培养法，但这些方法的敏感性较低。 ³⁵ 如果在感染活动期无法获得足够的临床标本，则水痘-带状疱疹病毒（VZV）的急性期和恢复期抗体滴度可能有助于回顾性诊断感染。

组织病理学检查和血液或其他体液（例如脑脊液或玻璃体液）的 PCR 检测有助于诊断水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染内脏器官（例如脑膜炎、视网膜炎）。在疑似中枢神经系统血管炎/血管病（例如，伴有先前带状疱疹的隐源性卒中）中，脑脊液中存在抗 VZV 抗体是最可靠的诊断方法；脑脊液 VZV PCR 检测、脑脊液细胞增多、磁共振成像显示灰白质交界处缺血性病变以及特殊血管成像显示脑动脉节段性狭窄或闭塞也有助于诊断。

预防接触

原发性水痘可通过直接接触以及水疱和呼吸道分泌物的气溶胶传播，在未接种疫苗且既往未感染的儿童中，由未接种疫苗的感染者接触后，感染率高达 31%至 72%。 ³⁷ HIV 感染者且对水痘-带状疱疹病毒（VZV）无免疫力（即，无水痘或带状疱疹病史或诊断，且经医疗机构或实验室确诊，VZV 血清学检测呈阴性，且无 VZV 疫苗接种记录）应避免接触活动性水痘或带状疱疹患者 （BIII）。

预防疾病

预防水痘-带状疱疹病毒感染的建议

预防水痘-带状疱疹病毒原发感染（水痘）

疫苗接种

请参阅免疫接种章节中的水痘疫苗部分。
如果接种水痘疫苗导致疫苗病毒引起的疾病（这种情况很少见），建议使用伐昔洛韦（首选）、阿昔洛韦或泛昔洛韦进行治疗 （AIII）。

暴露后预防

适应症 （AII）

与患有活动性水痘或带状疱疹的人密切接触，以及
对水痘-带状疱疹病毒无免疫力（即缺乏水痘疫苗接种记录、无水痘或带状疱疹病史或诊断（经医疗保健提供者或实验室确认）或已知水痘-带状疱疹病毒血清阴性）

首选预防措施

水痘免疫球蛋白（VariZIG）125 IU/10 kg（最大剂量 625 IU）肌注，应在接触活动性水痘或带状疱疹患者后尽快（96 小时内）且在 10 天内完成 （AIII）。 一些专家建议，对于高危患者，若在首次注射后 3-3 周再次接触水痘，应注射第二剂。
如果已接种暴露后水痘免疫球蛋白（VariZIG），则需等待至少 5 个月才能接种水痘疫苗 （CIII）。

注意： 每月接受高剂量 IVIG（即 ≥400 mg/kg）治疗的患者可能对 VZV 具有保护作用，如果最后一次接受 IVIG 治疗的时间在 VZV 暴露前 ≤3 周，则可能不需要 VariZIG。

替代预防措施（ 暴露后 7-10 天开始）

伐昔洛韦 1 克，口服，每日三次，疗程 5 至 7 天 （BIII）， 或
泛昔洛韦 500 毫克，口服，每日三次，疗程 5 至 7 天 （BIII）， 或
阿昔洛韦 800 毫克，口服，每日五次，疗程 5 至 7 天 （BIII）

注意： 尚未研究暴露后水痘疫苗对 HIV 感染者的有效性，因此不建议接种（CIII）。 但是，如果接种水痘疫苗，则不应在最后一次服用伐昔洛韦、泛昔洛韦或阿昔洛韦进行暴露后预防后 24 小时内接种 （CIII）。

预防带状疱疹

疫苗接种

请参阅免疫接种章节中的带状疱疹疫苗部分。

怀孕注意事项

感染 HIV 且易感 VZV 或免疫状态不明的孕妇，如果与患有活动性水痘或带状疱疹的人密切接触，应尽快（最好在 96 小时内）并在接触 VZV 后 10 天内接受 VariZIG 治疗 （AIII）。
对于母亲患有水痘的婴儿，应在分娩前 5 天至分娩后 2 天内注射水痘免疫球蛋白（VariZIG），以降低新生儿因接触母体病毒血症而感染水痘的严重程度和死亡率 （AIII）。 建议早产儿或低出生体重儿咨询围产期专家。

图例：IM = 肌注；IVIG = 静脉注射免疫球蛋白；PO = 口服；VariZIG = 水痘-带状疱疹免疫球蛋白；VZV = 水痘-带状疱疹病毒

水痘

对于年龄≥18 岁且 CD4 计数≥200 个细胞/mm³的 HIV 感染者，建议接种水痘疫苗（两剂，间隔 4 至 8 周） ³ (BIII)。 有关水痘疫苗预防原发感染的更多详情，请参阅免疫接种章节中的 “水痘疫苗”部分。

如果接种水痘疫苗后出现由疫苗病毒引起的疾病（这种情况很少见），建议使用阿昔洛韦、泛昔洛韦或伐昔洛韦进行治疗 （AIII）。 伐昔洛韦是阿昔洛韦的前体药物，与阿昔洛韦相比，其口服生物利用度更高，给药频率更低，因此是首选的口服治疗方案。

预防原发感染（水痘）的暴露前预防措施

不建议长期使用抗水痘-带状疱疹病毒药物（如阿昔洛韦或伐昔洛韦）进行预防性治疗以预防水痘（AIII） 。

暴露后预防以预防原发感染（水痘）

对于未对水痘-带状疱疹病毒 (VZV) 免疫的 HIV 感染者（即缺乏水痘疫苗接种记录、无水痘或带状疱疹病史或经医务人员或实验室确诊的诊断，或已知 VZV 血清阴性），建议在已知或疑似密切接触 VZV 后进行暴露后预防，使用免疫球蛋白或抗病毒药物 （AII）。 密切接触的定义为：与感染者同住一个家庭或同一病房，与患有活动性水痘的感染者面对面接触，或接触/拥抱患有播散性带状疱疹或有暴露病灶的人。 ³⁸ 易感 VZV 的 HIV 感染青少年和成人（特别是 CD4 计数低于 200 个细胞/mm³ 的患者 ³ ）应尽快（最好在 96 小时内）接受 VariZIG 治疗，最迟可在暴露后 10 天内接受治疗 （AIII）。 ³⁹ 一些专家建议，对于高危患者，在首次接种疫苗后 3-3 周再次接触水痘病毒时，应接种第二剂。考虑到 VariZIG 的价格，对于既往无水痘或带状疱疹病史且无水痘疫苗接种记录的人群，在接种 VariZIG 前，应确认其体内不存在水痘-带状疱疹病毒 (VZV) 血清保护（通过免疫球蛋白 G 检测）。 接触水痘病毒传播 VZV 的风险高于局部带状疱疹。在美国，VariZIG 可通过广泛的专业经销商网络购买 VariZIG 的保护期至少为 3 周。每月接受高剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIG ≥400 mg/kg）输注的患者可能会受到保护，如果在接触水痘-带状疱疹病毒 (VZV) 前 3 周内接受过 IVIG 治疗，则可能不需要 VariZIG。 ³⁹

一些专家建议，对于易感水痘-带状疱疹病毒（VZV）的青少年或 HIV 感染成人，在暴露后 7 至 10 天（与病毒复制高峰期一致）开始服用 5 至 7 天的阿昔洛韦、泛昔洛韦或伐昔洛韦，以预防水痘。但这种干预措施尚未在这些人群中进行研究 （BIII）。⁴⁰ 伐昔洛韦是阿昔洛韦的前药，与阿昔洛韦相比，其口服生物利用度更高，给药频率更低，因此是更优的口服方案。对于易感 VZV 的免疫功能正常的儿童，暴露后接种水痘疫苗已被证明可以降低水痘风险，并且比使用抗病毒药物进行预防性治疗更有效；然而，暴露后接种水痘疫苗对 HIV 感染者的疗效尚未进行研究，因此不推荐使用（CIII）。

如果已注射暴露后水痘-带状疱疹免疫球蛋白（VariZIG），建议至少间隔 5 个月后再接种水痘疫苗 （CIII）。³⁹ 如果已注射暴露后阿昔洛韦、泛昔洛韦或伐昔洛韦，建议在末次给药后至少间隔 24 小时后再接种水痘疫苗 （CIII）。

带状疱疹

建议对 18 岁及以上 HIV 感染者接种重组带状疱疹疫苗（RZV），接种程序参照美国食品药品监督管理局（FDA）批准的非 HIV 感染者接种程序（0 个月和 2-6 个月时肌注） （AIII）。 有关带状疱疹疫苗接种的更多详情，请参阅免疫接种章节中的 “带状疱疹疫苗” 部分。

预防带状疱疹的暴露前预防和二级预防

对于 HIV 感染者，不建议常规长期服用抗水痘-带状疱疹病毒 (VZV) 药物来预防带状疱疹发作 (AII)。 然而，一项在非洲开展的随机、安慰剂对照研究评估了口服阿昔洛韦 400 mg，每日两次，作为 HIV/HSV-2 合并感染且未接受抗逆转录病毒疗法 (ART) 患者的二级预防（或“抑制疗法”），结果显示首次发生带状疱疹的相对风险降低了 62%。 ⁴¹ 因其他适应症（例如预防生殖器疱疹）而服用抑制性抗疱疹药物（例如阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦）的 HIV 感染者，可能在降低带状疱疹风险方面获得一些额外益处，但对于正在接受 ART 的患者，其相对风险降低程度尚不清楚。对于患有严重 VZV 疾病的患者，可以考虑无限期二级预防，但尚未进行相关研究 (CIII)。

治疗疾病

水痘-带状疱疹病毒感染的治疗建议

原发性水痘感染（水痘）

病灶出现后应尽早开始治疗。

非复杂病例（持续时间：5-7天）

首选疗法

伐昔洛韦 1 克，每日三次口服 （AII）， 或
泛昔洛韦 500 毫克，口服，每日三次 （AII）

替代疗法

阿昔洛韦 800 毫克口服，每日五次 (BII)

重症或复杂病例（持续时间：7-10天）

阿昔洛韦 10 mg/kg 静脉注射，每 8 小时一次 (AIII)
如果退热且临床症状有所改善，且没有内脏受累的证据，则可改用口服抗病毒治疗（如上所述） （BIII）

带状疱疹（俗称“生蛇”）

应尽快开始治疗，最好在皮疹出现后 1 周内开始，或在皮损完全结痂之前开始治疗（AIII）。

急性、局限性、皮节分布（持续时间：7-10天）

首选疗法

伐昔洛韦 1 克，每日三次口服 （AII）， 或
泛昔洛韦 500 毫克，口服，每日三次 （AII）

替代疗法

阿昔洛韦 800 毫克口服，每日五次 (BII)

注意： 如果病变消退缓慢，则应考虑延长治疗时间 （CIII）。

广泛的皮肤损伤或内脏受累

阿昔洛韦 10 mg/kg 静脉注射，每 8 小时一次，直至临床症状明显改善 （AII）
当新的病变不再形成，且内脏水痘-带状疱疹病毒感染的体征和症状有所改善时，应改用口服疗法（伐昔洛韦 1 克，每日三次；泛昔洛韦 500 毫克，每日三次；或阿昔洛韦 800 毫克，每日五次），完成 10 至 14 天的疗程 （BIII）。

笔记

既往未接种过 RZV 疫苗的 HIV 合并带状疱疹患者，应在首次发作痊愈后接种疫苗，以预防复发 （CIII）。 建议在首次发作痊愈后至一年内尽可能接种疫苗，但也可在未来任何时间接种 （CIII）。
所有患有 V1 型带状疱疹的患者都应进行眼科检查。基质性角膜炎和前葡萄膜炎可能不会在额头和头皮出现皮肤水疱后立即发生；因此，即使皮肤病变愈合后，最初眼科检查正常的患者也应接受随访眼科检查 （AIII）。

眼部带状疱疹

强烈建议咨询有治疗水痘-带状疱疹病毒眼病经验的眼科医生 （AIII）。
在活动性炎症发作期间，不应给患有水痘-带状疱疹病毒相关炎症性眼病（即角膜炎或前葡萄膜炎）的患者接种 RZV （AIII）。
对于“急性、局限性、皮节分布”的带状疱疹，可采用上述口服抗病毒治疗方案。

角膜上皮晚期树枝状病变

如果/当患者未接受口服抗病毒药物治疗时，应给予局部抗病毒药物治疗，直至病变消退（AIII）。
- 三氟尿苷 1%滴眼液： 清醒时每 2 小时在患眼滴 1 滴（每天最多 9 次），直至上皮完全再生；然后，清醒时每 4 小时滴 1 滴（每天至少 5 次），再持续 7 天 （BIII）， 或
- 更昔洛韦 0.15% 凝胶： 每次 1 滴于患眼，每日 5 次（清醒时每 3 小时一次），直至上皮再生；然后，每日 1 滴，每日 3 次，再持续 7 天 （BIII）。

基质性角膜炎和前葡萄膜炎

除了初始全身抗病毒治疗（如上文“急性、局部、皮节”所述）外，还应给予局部皮质类固醇（AII）。
- 使用 1% 醋酸泼尼松龙滴眼液的典型方案： 清醒时每 2 小时在患眼滴 1 滴（每天最多 8 次），直至临床症状缓解；如果临床症状持续改善，则在数周内缓慢减量，最终减少至每天 1-2 滴，至少持续 1 年 （AII）。

抑制疗法

每日口服伐昔洛韦 1 克，持续 12 个月，以预防新发角膜炎病变和葡萄膜炎 （AII）的发生或现有病变的加重。

急性视网膜坏死

强烈建议咨询有治疗水痘-带状疱疹病毒眼病经验的眼科医生 （AIII）。

初始治疗

阿昔洛韦 10 mg/kg 静脉注射，每 8 小时一次，持续 10 至 14 天或直至病灶愈合 （AIII）
不建议进行口服抗病毒诱导治疗（CIII）。
作为诱导治疗的一部分，也可给予单次玻璃体内注射更昔洛韦（2 mg/0.05 mL） （BIII 级）。 如果担心治疗效果不佳，可以追加注射，但注射频率不应超过每周两次 （BIII 级）。

抑制疗法（疗程：≥6个月）

首选疗法

伐昔洛韦 1 克，每日口服 (AIII)

替代疗法

阿昔洛韦 800 毫克口服，每日两次 （CIII）

进行性外层视网膜坏死

目前尚无针对眼部视网膜病变（PORN）的最佳抗病毒治疗方案，应由经验丰富的水痘-带状疱疹病毒（VZV）眼病专家进行管理 （AIII）。 治疗疗程尚无明确规定，应根据临床、病毒学和免疫学反应，并咨询眼科医生后确定。
阿昔洛韦 10 mg/kg 静脉注射，每 8 小时一次；或更昔洛韦 5 mg/kg 静脉注射，每 12 小时一次 （AIII）， 加
每周一次玻璃体内注射更昔洛韦 2 毫克/0.05 毫升或玻璃体内注射膦甲酸钠 1.2 毫克/0.05 毫升 （BIII）

注意： 更昔洛韦眼植入物已不再市售。

怀孕注意事项

对于患有水痘的妇女所生的婴儿，应在分娩前 5 天至分娩后 2 天内注射 VariZIG，以降低因接触母体病毒血症而感染的新生儿水痘的严重程度和死亡率 （AIII）。
对于妊娠≥28 周或出生体重≥1000 克的早产儿，由于担心早产儿和低出生体重儿发生更严重的新生儿疾病 （BIII），VariZIG 的给药时间可能需要延长。 建议咨询围产期专家。
口服阿昔洛韦或伐昔洛韦是治疗妊娠期非复杂性水痘的首选方法 （BIII）。
对于重症水痘或妊娠期出现水痘-带状疱疹病毒肺炎体征或症状的患者，应住院治疗并使用静脉注射阿昔洛韦（10 mg/kg，每 8 小时一次）进行治疗 （AII）。

图例：IV = 静脉注射；PO = 口服；PORN = 进行性外层视网膜坏死；RZV = 重组带状疱疹疫苗；VariZIG = 水痘-带状疱疹免疫球蛋白；VZV = 水痘-带状疱疹病毒

水痘

目前尚无针对 HIV 感染成人水痘抗病毒治疗的对照前瞻性研究报告。对于单纯性水痘，首选治疗方案为伐昔洛韦或泛昔洛韦，应在皮损出现后尽早开始治疗，并持续 5 至 7 天（AII）。口服阿昔洛韦也是一种替代方案 （BII）。 对于 HIV 感染合并重症或复杂性水痘（例如肺炎、脑炎）的患者，推荐的初始治疗方案为静脉注射阿昔洛韦 （AIII）。^12,42,43 如果未发现水痘-带状疱疹病毒（VZV）内脏感染的证据，且患者临床症状有所改善，许多专家建议在患者退热后将静脉注射抗病毒治疗改为口服治疗 （BIII）。⁴⁴

带状疱疹

对于所有感染 HIV 且患有带状疱疹的患者，应尽快开始抗病毒治疗，最好在皮疹出现后 1 周内，或在皮损完全结痂前开始治疗 （AIII）。 对于 HIV 感染者急性局限性皮节带状疱疹，推荐的治疗方案是口服伐昔洛韦 （AII）、 泛昔洛韦 （AII） 或阿昔洛韦 （BII） （剂量同上），疗程 7 至 10 天。但如果皮损消退缓慢，则应考虑延长疗程 （CIII）。 伐昔洛韦或泛昔洛韦因其药代动力学特性更佳且给药方案更简便而更受青睐。如果皮肤病变范围广泛，或怀疑内脏或中枢神经系统受累，则应开始静脉注射阿昔洛韦，并持续用药直至临床症状明显改善 （AII）。 ⁴⁵ 当新的皮肤病变停止形成且内脏水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染的体征和症状有所改善时，可将静脉注射阿昔洛韦改为口服抗病毒治疗（以完成 10 至 14 天的总疗程） （BIII）。 不建议对 HIV 感染者使用辅助性皮质类固醇治疗带状疱疹，因为尚无数据支持其对该人群的益处 （AIII）。 所有 V1 型带状疱疹患者均应进行眼科检查。基质性角膜炎和前葡萄膜炎可能不会在额头和头皮出现水疱后立即发生；因此，即使皮肤病变愈合后，最初眼科检查正常的患者也应接受随访眼科检查 （AIII）。

对于所有眼部受累病例，强烈建议由经验丰富的眼科医生参与水痘-带状疱疹病毒（VZV）眼部疾病的诊治 （AIII）。 若带状疱疹累及三叉神经，在皮肤病变初期进行抗病毒治疗可降低眼部受累的发生率和严重程度。眼部带状疱疹（HZO）的初始抗病毒治疗与其他皮节带状疱疹相同。局部抗病毒药物仅适用于角膜上皮晚期树枝状病变，且患者未接受口服抗病毒药物治疗，并应持续使用直至病变消退 （AIII）。 可使用三氟尿苷滴眼液 （BIII） 或更昔洛韦凝胶 （BIII） ，但两者均存在局限性。虽然不太可能需要超过 2 周的治疗，但超过此时间使用三氟尿苷可能导致角膜上皮毒性；更昔洛韦价格昂贵。阿昔洛韦眼膏也是一种合适的选择，但目前在美国还买不到。

对于患有带状疱疹眼部感染（HZO）的患者，基质性角膜炎和前葡萄膜炎均需在初始全身抗病毒治疗 （AII）的基础上加用局部糖皮质激素治疗； 在许多情况下，需要长期低剂量局部糖皮质激素治疗以维持炎症抑制。 ⁴⁶ 典型的治疗方案是使用 1%醋酸泼尼松龙滴眼液：清醒时每 2 小时在患眼滴入 1 滴（每日最多 8 次），直至临床症状缓解，如果临床症状持续改善，则在数周内缓慢减量，最终减至每日 1 至 2 滴，至少持续 1 年 （AII）。 然而，药物剂量和疗程可能会根据病情控制的稳定性以及任何与糖皮质激素相关的局部副作用而有所调整，因此需要经验丰富的眼科医生参与。一项针对免疫功能正常的、有眼部带状疱疹病史的成年人的临床试验表明，使用伐昔洛韦（每日口服 1 克）治疗 1 年可降低水痘-带状疱疹病毒（VZV）相关角膜疾病（例如基质性角膜炎、树枝状上皮性角膜炎、内皮性角膜炎）或前葡萄膜炎的发生风险，且该疗效可持续至治疗开始后 18 个月（12 个月时风险比[HR]为 0.70， P =0.02；18 个月时 HR 为 0.72， P =0.02）。对于年龄小于 60 岁和近期发病的眼部带状疱疹患者，治疗效果似乎更佳。 ⁴⁷ 伐昔洛韦（每日口服 1 克）治疗 1 年还可降低与眼部带状疱疹相关的各种神经性疼痛指标，且该疗效可持续至 18 个月，尤其是在年龄小于 60 岁的患者中。 ⁴⁷ 这些治疗效果可能也适用于 HIV 患者；因此，建议每天口服伐昔洛韦 1 克，持续 12 个月进行抑制治疗，以防止出现新的角膜炎病变和葡萄膜炎 （AII）。

急性视网膜坏死（ARN）应立即进行抗病毒治疗。建议静脉注射高剂量阿昔洛韦（10 mg/kg，每 8 小时一次），持续 10 至 14 天或直至病灶愈合，之后进行至少 6 个月的长期口服抑制治疗，每日 1 g 伐昔洛韦 （AIII 级） ，以降低第二只眼受累的风险。口服阿昔洛韦 800 mg，每日两次，也是一种替代抑制治疗方案 （CIII 级）。 玻璃体内注射更昔洛韦可作为诱导治疗的一部分 （BIII 级）。 如果担心治疗效果不佳，可以进行额外的玻璃体内注射，但注射频率不应超过每周两次 （BIII 级）。 已有报道称，初始治疗可使用口服伐昔洛韦代替静脉注射阿昔洛韦，但不建议这样做 ，因为口服治疗的血药浓度不如静脉注射高 （CIII 级）。

针对眼部视网膜坏死（PORN）的最佳抗病毒治疗方案尚不明确，应在经验丰富的眼科医生 （AIII）的指导下进行管理。^48-50 尽管采取积极的抗病毒治疗，受累眼的视力保留预后仍然很差。治疗应包括紧急全身治疗，使用一种静脉注射药物（阿昔洛韦或更昔洛韦） （AIII） ，并联合玻璃体内注射一种玻璃体内药物（更昔洛韦或膦甲酸钠） （BIII）。^51,52 不应使用玻璃体内注射西多福韦，因为此类注射可能导致眼压下降和其他不良反应。一些专家先前推荐的更昔洛韦眼内植入物已停止生产。

何时开始抗逆转录病毒治疗

所有艾滋病毒感染者在确诊后均应尽快接受抗逆转录病毒治疗 （AIII）。 水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染并非推迟或停止抗逆转录病毒治疗的指征。

治疗反应和不良事件（包括免疫重建炎症综合征）的监测

有关抗疱疹病毒药物的监测和不良事件建议，请参阅前面关于单纯疱疹病毒和巨细胞病毒疾病的指南章节，以及表 5。用于治疗或预防机会性感染的全身给药药物相关的严重和/或常见不良反应。

开始抗逆转录病毒治疗（ART）后，前 6 个月内水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活的频率会增加。 ^4,11 免疫重建状态下带状疱疹的临床表现和自然病程与其他 HIV 感染者相似，因此，无论在何种情况下，带状疱疹的治疗都应相同。不应因存在带状疱疹-免疫重建炎症综合征 （AIII）的风险或在发生带状疱疹-免疫重建炎症综合征的情况下而延迟或停止 ART。

治疗失败的管理

虽然罕见，但如果在开始治疗 7 天内临床症状没有改善，或皮肤病变出现非典型（例如疣状）表现，则应怀疑由阿昔洛韦及其相关药物（如泛昔洛韦、更昔洛韦）耐药性引起的治疗失败。应进行病毒培养，如果分离出水痘-带状疱疹病毒（VZV），则应进行药敏试验，以确定其对抗病毒药物的敏感性，并记录是否需要替代疗法。阿拉巴马大学伯明翰分校抗病毒筛选实验室可提供用于研究目的的药敏试验（ sjames@uabmc.edu 对于疑似或确诊为阿昔洛韦耐药性水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染的患者，建议静脉注射膦甲酸钠治疗 （AII）。静脉注射西多福韦是一种潜在的替代方案（CIII）。膦甲酸钠和西多福韦均为肾毒性药物，应在传染病专家的指导下使用。

怀孕期间的特殊注意事项

感染 HIV 且易感水痘-带状疱疹病毒 (VZV) 或免疫状态不明的孕妇，若与活动性水痘或带状疱疹患者密切接触，应尽快（最好在 96 小时内）并在接触 VZV 后 10 天内接受水痘免疫球蛋白 (VariZIG) 治疗 (AIII)。 若使用口服阿昔洛韦进行暴露后预防，应进行 VZV 血清学检测，以便在患者 VZV 血清阳性时停药 (CIII)。 妊娠期间禁用水痘免疫球蛋白 (VAR ) (AIII)。 然而，若在妊娠期间发现无免疫力且 CD4 计数 ≥200 个细胞/mm³ (1)，则应在分娩后立即给予 VAR，并在产后 6 周复诊时给予第二次剂量 (AIII)。

对于未感染 HIV 的孕妇，若在妊娠 20 周或之前感染水痘，将水痘-带状疱疹病毒 (VZV) 传染给婴儿并导致先天性水痘综合征的风险为 0.84%；若在整个妊娠期间感染，则风险为 0.59%。 ⁵⁴ 妊娠前半期感染水痘的孕妇应被告知对胎儿的风险，并接受详细的超声监测，以发现提示胎儿先天性水痘综合征的征象。 ⁵⁵ 建议使用水痘免疫球蛋白 (VariZIG)，主要目的是预防母亲出现并发症；其是否对预防先天性水痘综合征有益尚不清楚。对于水痘母亲所生的婴儿，应在分娩前 5 天至分娩后 2 天内使用 VariZIG，以降低新生儿因接触母体病毒血症而感染水痘的严重程度和死亡率 (AIII)。 对于胎龄≥28 周或出生体重≥1000 克的早产儿，由于担心早产儿和低出生体重儿发生更严重的新生儿疾病，VariZIG 的给药时间可能需要延长 （BIII）。 建议咨询围产期专家。

关于妊娠期接种带状疱疹疫苗（欣格瑞）的数据尚不充分。建议在分娩后接种 （BIII）。 目前尚无妊娠期带状疱疹抗病毒治疗的对照研究报告。对于妊娠期患有单纯性水痘的 HIV 感染孕妇，首选口服阿昔洛韦或伐昔洛韦治疗 （BIII）。 对于患有重症水痘或出现水痘-带状疱疹病毒肺炎体征或症状的 HIV 感染孕妇，应住院治疗并静脉注射阿昔洛韦（10 mg/kg，每 8 小时一次） （AII）。

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水痘-带状疱疹病毒病：成人和青少年机会性感染 | 美国国立卫生研究院 — Varicella-Zoster Virus Disease: Adult and Adolescent OIs | NIH

水痘-带状疱疹病毒病