美国传染病学会发布的《婴幼儿、儿童、青少年和成人免疫接种计划：临床实践指南》

摘要

执行摘要

免疫接种是最有效且最具成本效益的疾病预防措施之一[ 1 ]。免疫接种的成功案例包括全球根除天花、控制脊髓灰质炎并有望最终根除，以及在美国消除本土麻疹和风疹[ 2,3 ] 。尽管 2008 年麻疹病例激增提醒我们，麻疹仍然存在输入性病例[ 4 ]。除百日咳和破伤风外，大多数其他疫苗可预防疾病的发病率与相应疫苗研发之前的年发病率相比，已降低了≥99%（ 表 1 ）[ 7 ]。美国预防服务工作组广泛推荐的临床预防措施的一项分析报告显示，儿童免疫接种是仅有的三项获得满分 10 分的服务之一（即，在疫苗可预防的临床负担和社会成本效益方面均达到最高级别），该评分基于临床可预防疾病负担和成本效益。50 岁及以上成人接种流感疫苗和 65 岁及以上成人接种肺炎球菌疫苗的评分均为 8 分（即，具有很高的成本效益，并且可以预防重大的健康负担）[ 1 ]。

表 1

 20 世纪基线年度发病率、2007 年发病率以及 1990 年前推荐在美国儿童中普遍使用的 10 种传染病的发病率下降情况，以及《2010 年健康人群》疫苗覆盖率目标和 2007 年疫苗覆盖率

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表 2 解释了证据质量和推荐等级的系统权重。

表 2

 证据质量和推荐强度的定义

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一、针对婴幼儿、儿童、青少年和成人的疫苗接种建议

1. 婴儿、儿童、青少年和成人应接种免疫实践咨询委员会、美国家庭医师学会和美国儿科学会 (AI) 推荐的所有适龄疫苗。

2. 任何未在建议年龄接种的疫苗剂量，应在后续就医时根据需要和实际情况进行接种，而无需重新开始接种系列（A-III）。

3. 对于免疫接种延迟或想要加快接种计划的人，应遵循剂量之间的最小间隔建议（B-III）。

4. 如适用，所有指示的疫苗应同时接种（B-III）。

5. 只要组合疫苗中的任何成分有适应症，其他成分没有禁忌症，并且该疫苗已获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 对该剂量系列 (AI) 的许可，即可接种已获许可的组合疫苗。

6. 应遵守托儿所、学校和大学入学以及养老院的免疫接种要求（A-II）。

7. 疫苗接种应与儿童、青少年和成人的其他预防保健服务协调进行（B-III）。

8. 所有疫苗均应按照制造商的建议和 FDA 的许可进行储存和接种（B-II）。

二、免疫接种标准、克服免疫接种障碍、疫苗安全性、误解、资金、获取途径以及提高覆盖率的策略

9. 医疗保健提供者在接种任何疫苗之前，应确定并遵循有效的疫苗禁忌症和注意事项（B-III）。

10. 医疗保健提供者应了解国家疫苗伤害赔偿计划 (NVICP) 及其要求 (B-III)。

11. 所有患者或家长都应收到疫苗信息声明（VIS），这是根据法律规定，对于国家疫苗信息计划 (NVICP) (C-III) 涵盖的疫苗，应提供此类声明。

12. 医务人员应在每次接种疫苗前，用文化上适宜且易于理解的语言向患者及其家长讲解疫苗的益处、安全性和风险（C-III）。

13. 免疫接种后出现的具有临床意义的不良事件应向疫苗不良事件报告系统（VAERS）（B-III）报告。

金融

14. 应尽量减少患者自费的免疫接种费用（AI）。

15. 疫苗融资计划，包括儿童疫苗计划 (VFC)、公共卫生服务法第 317 条联邦拨款计划、州计划和私人保险，应根据每位患者的具体情况进行优化 (B-II)。

16. 为 19 岁以下婴儿、儿童和青少年提供服务的机构应参加 VFC 计划（B-II）。

17. 医疗服务提供者应了解其他政府支持和其他资助的项目，这些项目涵盖了资源不足的人的疫苗及其接种费用（C-III）。

获得免疫接种的机会

18. 应查明并消除或尽可能减少免疫接种的障碍（B-II）。

19. 免疫接种服务应易于获得，包括快速免疫接种服务（例如流感免疫接种诊所）和延长免疫接种服务时间（A-II）。

20. 免疫接种应纳入诊所和门诊部提供的常规医疗保健服务中（C-III）。

21. 私营医疗机构应考虑参与为经济困难的成年人提供免费免疫接种的计划（C-III）。

提高免疫接种覆盖率的策略

22. 应使用提醒/召回系统来提高免疫接种率（AI）。

23. 疫苗接种信息应录入免疫信息系统（即免疫登记册）（B-III）。

24. 诊所、医院和疗养院应制定免疫接种的常设命令（AI）。

25. 每次就诊时都应审查患者的免疫接种情况（B-II），并在门诊或诊所就诊时向患者和家长提供准确的免疫接种记录（B-III）。

26. 所有接种疫苗的医护人员都应接受适当的教育，并应接受持续教育（A-III）。

27. 应定期对医疗服务提供者的免疫接种覆盖率进行评估（AI）。

28. 应提高公众和医务人员对青少年和成人推荐免疫接种的认识，从而增加对青少年和成人免疫接种的需求（B-III）。

三、补充（非传统）免疫接种场所

29. 医疗服务提供者应支持利用社区环境为难以接触常规免疫接种服务提供者的目标人群进行免疫接种（B-III）。

30. 医疗服务提供者应支持建立以学校、托儿所和医院为基础的免疫接种计划，为学龄儿童、青少年和成人提供流感免疫接种（B-III）。

31. 补充场所的免疫接种提供者应遵守质量标准，包括能够妥善处理疫苗相关不良事件、正确储存和处理疫苗、妥善保存记录、监管问题，并提供有关免疫接种风险和益处以及其他预防保健措施（包括遵守手部卫生）的教育（B-III）。

32. 在非传统场所提供免疫接种的机构应确保将这些场所接种的免疫接种记录发送给初级保健提供者和免疫接种信息系统（登记册），并应鼓励这些场所的接种者到他们的初级保健提供者处接受其他预防和治疗服务（B-III）。

四、特定人群的免疫接种

医疗保健专业人员

33. 所有医护人员均应接种适当的疫苗（B-II）。具体而言，应确保每年接种流感疫苗，并接种破伤风类毒素、减量白喉类毒素和无细胞百日咳联合疫苗（Tdap）的加强剂，以及接种足够的麻疹、腮腺炎、风疹和水痘疫苗。工作中可能接触血液或体液的人员应接种乙型肝炎疫苗。

34. 医院、诊所和办公室应实施相关计划，以确保医务人员得到适当的免疫接种，并进行年度免疫接种覆盖率评估（B-II）。

免疫功能低下者

35. 所有免疫功能低下的婴儿、儿童、青少年和成人都应适当接种疫苗（B-II）。

36. 医疗服务提供者应了解原发性和继发性免疫缺陷（B-III）患者接种疫苗的禁忌症和注意事项。

37. 医务人员应告知免疫功能低下的患者，根据疫苗种类和免疫功能障碍程度，接种的疫苗可能不完全有效（C-III）。

38. 为免疫功能低下患者提供护理的医护人员应确保家庭接触者得到适当的免疫接种，以降低免疫功能低下患者接触疫苗可预防疾病的风险（B-III）。

怀孕

39. 医务人员应了解孕妇常规推荐的免疫接种，包括灭活三价流感疫苗（A-II）。

40. 医疗机构应为有医疗或接触史的孕妇接种适当的疫苗，使她们面临罹患某些疫苗可预防疾病的风险。

41. 分娩后，妇女应接种所有在怀孕期间无法或未接种的推荐疫苗（A-II）。

42. 医务人员应了解并遵守孕妇免疫接种的有效禁忌症和注意事项（A-III）。

国际旅行

43. 为旅行者提供护理的医护人员应确保所有特定国家的疫苗都在能够确保最佳保护效果的时间范围内接种（AI）。

44. 医疗保健专业人员应了解各个年龄段旅行者免疫接种的关键信息来源（B-III）。

国际收养儿童

45. 医疗机构应仅接受书面文件作为先前免疫接种的证据（B-III）。

46. 如果对国际收养儿童接种的疫苗是否具有免疫原性存在疑问，服务提供者应了解可以采取的各种方法（B-III）。

介绍

2002 年，美国传染病学会（IDSA）发布了免疫接种质量标准临床实践指南[ 9 ]。当新的数据或出版物改变之前的建议，或者专家组认为有必要澄清或补充指导时，IDSA 会更新其指南。2009 年的指南审查了疫苗的许可、批准、建议、安全性、资金、障碍和实施问题。本报告不包括涉及疫苗与自闭症及其他潜在不良事件的问题。2000 年，美国疾病控制与预防中心（CDC）和国立卫生研究院委托美国国家科学院医学研究所召集了一个免疫接种安全审查委员会。该委员会由 15 名具有不同专业知识的成员组成，负责向疫苗政策制定者、医疗保健专业人员、公众和媒体提供独立建议。委员会审查了疫苗与各种不良事件之间可能存在的因果关系的科学合理性。委员会审查了以下 8 个关于现有和新出现的疫苗安全问题的具体主题：麻疹-腮腺炎-风疹疫苗与自闭症（2001 年 4 月）；含硫柳汞疫苗与神经发育障碍（2001 年 10 月）；多次免疫接种与免疫功能障碍（2002 年 2 月）；乙型肝炎疫苗与脱髓鞘性神经系统疾病（2002 年 5 月）；脊髓灰质炎疫苗的 SV40 污染与癌症（2002 年 10 月）；疫苗接种与婴儿猝死（2003 年 3 月）；流感疫苗与神经系统并发症（2003 年 10 月）；以及疫苗与自闭症（2004 年 5 月）。

针对每个议题，委员会认为证据尚无定论，或倾向于否定疫苗与所审查的不良事件之间存在因果关系。委员会未建议对儿童和青少年免疫接种计划或常规儿童疫苗接种建议进行政策审查。委员会 8 份报告的执行摘要可在以下网址在线查阅： http://www.iom.edu/imsafety 。

除文中另有说明外，这些指南由美国传染病学会 (IDSA) 提供，旨在帮助医疗保健专业人员确保为婴幼儿、儿童、青少年和成人提供适当且及时的推荐免疫接种。专家组在此次更新中探讨了以下临床问题（目标）。

1. 目前对婴儿、儿童、青少年和成人的免疫接种建议是什么？

2. 目前的免疫接种标准是什么？这些标准如何帮助克服免疫接种的障碍，并解决疫苗安全、误解、资金、获取以及提高覆盖率的策略？

3. 在补充（非传统）环境中如何实施免疫接种？

4. 目前针对特殊群体（包括医护人员、免疫功能低下者、孕妇、国际旅行者和国际收养儿童）的免疫接种建议是什么？

实践指南

实践指南是系统制定的声明，旨在帮助医疗保健专业人员、患者和支付方针对特定临床情况做出适当的医疗保健决策。高质量指南的特点包括有效性、可靠性、可重复性、临床适用性、临床灵活性、清晰性、多学科流程、证据审查和文件记录[ 10 ]。

方法

专家组组成。 美国传染病学会（IDSA）标准与实践指南委员会（SPGC）召集了来自美国的疫苗学领域专家。专家组成员在儿科和成人临床及实验室医学、护理、公共卫生和传染病方面拥有丰富的经验，其中包括来自以下合作机构的代表：美国儿科学会（AAP）、美国妇产科医师学会（ACOG）、美国内科医师学会（ACP）、美国医学会（AMA）、美国整骨医学会、美国疾病控制与预防中心（CDC）、美国儿科护士执业医师协会、美国卫生与公众服务部国家疫苗咨询委员会以及儿科传染病学会。专家组成员及其所属机构列于文末。

文献综述与分析。 在 2009 年的更新中，专家组回顾了自 2000 年以来发表的数据以及 2002 年指南中引用的文献。他们使用 PubMed 数据库，以“免疫”、“疫苗接种”和“疫苗”为关键词进行了计算机文献检索。本次综述仅纳入英文文献，且重点关注人体研究。

流程概述。 在评估免疫接种管理方面的证据时，专家组遵循了 IDSA 其他指南制定过​​程中使用的流程。该流程包括对证据质量和推荐等级进行系统加权（ 表 2 ）。

基于证据达成共识。 专家组全体成员通过电话会议召开了四次会议，以启动和完善指南。电话会议的目的是讨论并确定待解决的问题（目标）、指定撰写任务、审阅指南草案并征求外部审阅意见。所有专家组成员都参与了指南草案的制定，草案随后分发给所有专家组成员审阅。我们也征求了外部审阅者的反馈意见（参见致谢）。所有合作机构均被邀请提供反馈意见并认可该指南。该指南已由美国疾病控制与预防中心 (CDC) 审核批准，并得到美国医学会 (AMA) 的支持，同时还获得了以下机构的认可：美国儿科学会 (AAP)、美国儿科护士执业医师协会和儿科传染病学会。指南内容和稿件在发布前已由美国传染病学会 (IDSA) 特别工作组 (SPGC) 和理事会审阅并批准。

指南与利益冲突。 专家组所有成员均遵守 IDSA 关于利益冲突的政策，该政策要求披露任何可能被视为构成实际、潜在或明显利益冲突的财务或其他利益。专家组成员已收到 IDSA 利益冲突披露声明，并被要求识别与开发可能受指南颁布影响的产品的公司之间的关联。专家组要求提供有关就业、咨询、持股、酬金、研究经费、专家证词以及公司咨询委员会成员资格等方面的信息。专家组根据具体情况决定是否应因利益冲突而限制个人的角色。未发现任何限制性利益冲突。

修订日期。 专家组主席、SPGC 联络顾问和 SPGC 主席将每年根据对现有文献的审查，确定是否需要对指南进行修订。如有必要，专家组将再次召开会议，讨论潜在的修改方案。专家组将在适当情况下，向 SPGC 和 IDSA 理事会提出指南修订建议，供其审查和批准。

文献检索结果

评估的研究类型包括随机对照试验、队列研究和病例对照分析研究，以及非对照研究的结果。此外，还考虑了权威机构基于临床经验的意见、描述性研究以及专家咨询委员会的报告。具体而言，我们参考了美国家庭医师学会 (AAFP)、美国儿科学会 (AAP)、美国妇产科医师学会 (ACOG)、免疫实践咨询委员会 (ACIP)、美国内科医师学会 (ACP)、国家疫苗咨询委员会（包括《儿童和青少年免疫实践标准》和《成人免疫标准》）、社区预防服务工作组以及国家疫苗伤害赔偿计划的建议。专家组成员被分配负责指南的不同章节，最终文件由所有成员审阅并批准。

婴幼儿、儿童、青少年和成人免疫接种指南建议

一、目前对婴儿、儿童、青少年和成人的免疫接种建议是什么？

建议

1. 婴儿、儿童、青少年和成人应接种免疫实践咨询委员会、美国家庭医师学会和美国儿科学会 (AI) 推荐的所有适龄疫苗。

2. 任何未在建议年龄接种的疫苗剂量，应在后续就医时根据需要和实际情况进行接种，而无需重新开始接种系列（A-III）。

3. 对于免疫接种延迟或想要加快接种计划的人，应遵循剂量之间的最小间隔建议（B-III）。

4. 如适用，所有指示的疫苗应同时接种（B-III）。

5. 只要组合疫苗中的任何成分有适应症，其他成分没有禁忌症，并且该疫苗已获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 对该剂量系列 (AI) 的许可，即可接种已获许可的组合疫苗。

6. 应遵守托儿所、学校和大学入学以及养老院的免疫接种要求（A-II）。

7. 疫苗接种应与儿童、青少年和成人的其他预防保健服务协调进行（B-III）。

8. 所有疫苗均应按照制造商的建议和 FDA 的许可进行储存和接种（B-II）。

证据概要。 美国免疫实践咨询委员会 (ACIP) 会参考专业合作伙伴组织的意见，为美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准的每种疫苗在美国平民人群中的使用提供循证建议（ http://www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/default.htm ）。此外，美国儿科学会 (AAP) 传染病委员会也会为 FDA 批准用于婴幼儿、儿童和青少年的疫苗提供政策建议。ACIP 的建议经美国疾病控制与预防中心 (CDC) 主任批准后方为正式建议；美国家庭医师学会 (AAFP)、美国儿科学会 (AAP) 和美国内科医师学会 (ACP) 的建议经 AAFP 和 AAP 理事会以及 ACP 理事会批准后方为正式建议。除 ACIP 的 15 名指定成员外，还有 26 个联络组织和 8 个当然成员组织为免疫接种建议提供意见，这些组织包括主要医学协会、医疗管理机构、政府机构和其他机构的代表。

美国家庭医师学会 (AAFP)、美国儿科学会 (AAP) 和免疫实践咨询委员会 (ACIP) 每年发布一份统一的儿童和青少年免疫接种计划，该计划可在网上查阅 ( http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/default.htm#child )，并刊登在 《发病率和死亡率周报》(The Morbidity and Mortality Weekly Report)、《儿科学》(Pediatrics ) 和《美国全科医生》(American Family Physician) 等期刊上。此外，AAFP、ACIP、美国妇产科医师学会 (ACOG) 和美国内科医师学会 (ACP) 每年还会发布一份统一的成人免疫接种计划，该计划可在网上查阅 ( http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/default.htm )，并刊登在 《美国全科医生》(American Family Physician)、《内科年鉴》(Annals of Internal Medicine) 和 《发病率和死亡率周报》(The Morbidity and Mortality Weekly Report) 等期刊上。在年度免疫接种计划发布间隔期间，计划的新增内容和变更将以“致读者通知”的形式刊登在 《发病率和死亡率周报》 上，随后纳入下一年度发布的计划中。医护人员应确保遵循最新的免疫接种计划，并尽可能严格地执行最新的推荐免疫接种计划。

由于多种原因，婴幼儿、儿童、青少年和成人常常未能按时接种推荐的疫苗[ 11 ]。鉴于疫苗接种的目的是预防疾病，未按时接种推荐疫苗的儿童和成人应尽快接种，最好在接触潜在病原体之前。美国食品药品监督管理局 (FDA) 对疫苗的批准以及疫苗接种年龄的建议，均受以下因素影响：特定年龄段的疾病感染风险、特定年龄段的并发症风险、对疫苗的免疫应答能力，以及婴幼儿被动转移的母体抗体对免疫应答的潜在干扰以及免疫系统尚未发育成熟。包括灭活疫苗、类毒素疫苗、多糖结合疫苗和重组亚单位疫苗在内的多种疫苗，需要接种至少两剂才能产生适当且持久的免疫应答[ 12-17 ]。除带状疱疹疫苗和黄热病疫苗外，使用减毒活病毒疫苗的保护需要 3E1 剂量 [ 18–20 ]，而预防流感需要每年接种疫苗 [ 21 ]。

对于 4 个月至 18 岁的人群，我们提供纸质版补种时间表，供婴幼儿、儿童和青少年补种疫苗，尤其适用于接种疫苗开始较晚或疫苗接种进度落后 3.5 个月的情况。对于 0 至 5 岁的儿童，我们提供交互式计算机程序来协助补种疫苗（ http://www.cdc.gov/vaccines/scheduler/catchup.htm ）。对于疫苗接种进度落后的成年人，应参考成人免疫接种计划中针对特定疫苗的建议。无论两次接种间隔时间长短，也无论疫苗类型如何，都不需要重新开始接种疫苗[ 22 ]。

在某些情况下，需要接种多剂疫苗的接种间隔可能需要比通常的接种间隔更短。例如，如果某人疫苗接种进度落后，需要尽快补种推荐疫苗，或者即将进行国际旅行，就可能需要缩短接种间隔。在这些情况下，可以采用加速接种方案。针对 4 个月至 18 岁人群的补种免疫表以及针对 0 至 5 岁儿童的计算机程序，不仅提供了补种方案，还提供了疫苗接种延迟儿童或希望加快接种方案的患者或家长所需的最短接种间隔。目前尚无数据支持以低于这些最短间隔或低于最低年龄的接种间隔接种疫苗。但麻疹疫情暴发期间，如果麻疹病例出现在 12 个月以下的婴儿中，则可例外。在这种情况下，可以对 6 个月大的婴儿进行麻疹疫苗接种，作为疫情控制措施的一部分。接种于 3-12 个月龄婴儿的含麻疹疫苗剂量不应计入推荐的免疫接种系列 [ 22 ]。ACIP 建议，在最短接种间隔或年龄前 4 天以内接种的疫苗剂量应视为有效 [ 22 ]。在最短接种年龄前 5 天或以上的接种剂量应在儿童达到最短年龄后，且在无效剂量接种后至少 4 周再次接种。

如果建议在特定年龄接种百日咳疫苗，则应在同一次就诊时于不同的注射部位进行接种。对于符合接种条件的人员，同时接种所有疫苗至关重要，因为同时接种可提高儿童或成人获得适当免疫的概率[ 23 ]。在准备出国旅行以及不确定是否会返回接种后续推荐疫苗剂量时，同时接种疫苗尤为重要。同时接种不同组合的活疫苗和灭活疫苗所产生的血清转化率与单独接种疫苗时观察到的血清转化率相似[ 22 ]。

使用联合疫苗可以减少所需的注射次数。只要疫苗中包含的任何成分有适应症，且其他成分没有禁忌症，并且该疫苗已获得 FDA 批准用于该剂量，即可使用已获许可的联合疫苗 [ 24 , 25 ]。

在美国，入学或入托必须接种疫苗的法律是免疫接种计划的一道安全网[ 26 ]。所有 50 个州和哥伦比亚特区都已实施入学和入托疫苗接种法律，但各州的具体规定有所不同（http://www.immunize.org/laws 或 http://www.cdc.gov/other.htm#states/）。与没有相关法律的州相比，实施这些法律的州麻疹、腮腺炎和百日咳的发病率有所下降[ 26-28 ]。这些法规也被证明能有效保护大学生免受疫苗可预防疾病的侵害[ 29 ]。这些法律提高了人们对疫苗接种建议的依从性，并使因医疗原因无法接种疫苗或对疫苗无反应的人群能够获得群体免疫。未按规定接种疫苗的儿童不得入学或入托，但大多数州允许因医疗或宗教原因拒绝接种疫苗[ 30 ]；一些州也允许因个人信仰而豁免接种。如果父母拒绝让孩子接种疫苗，且不存在接种疫苗的医学禁忌症，则孩子的医生应记录已告知父母疫苗的风险和益处。美国儿科学会 (AAP) 提供一份用于此目的的文件（http://practice.aap.org/content.aspx?aid=1605&nodeID=3014）。

研究表明，提供高质量、循证的预防性医疗服务对于帮助人们拥有健康的生活至关重要。然而，由于临床医生时间有限、建议数量庞大，以及诸多相互冲突的需求导致难以将许多预防性服务建议整合到日常医疗服务中，许多循证预防性服务的提供效果并不理想[ 31 ]。医疗服务提供者、医疗保险计划、雇主和消费者都需要了解哪些预防性服务能够带来最大的效益和投资回报，以便更有针对性地提高服务利用率。

美国国家预防优先事项委员会对符合研究纳入标准的 25 项临床服务进行了排名[ 1 ]。这些服务根据其临床可预防负担和成本效益进行评分。仅有 3 项服务获得最高分 10 分：与高危成年人讨论使用阿司匹林预防心血管事件、烟草使用筛查和干预以及儿童免疫接种。美国 90%或以上的儿童接种了学龄前儿童每年推荐的大部分疫苗（http://www.cdc.gov/vaccines/stats-surv/imz-coverage.htm）。学龄儿童接种入学所需疫苗的比例更高。委员会评分为 8 分的其他服务包括：65 岁及以上成年人的肺炎球菌疫苗接种和 50 岁及以上成年人的年度流感疫苗接种。美国家庭医师学会 (AAFP)、美国儿科学会 (AAP)、美国内科医师学会 (ACP)、美国医学会 (AMA) 和美国疾病控制与预防中心 (CDC) 均建议在定期进行的预防保健就诊中，于所有生命阶段提供预防性健康服务。专业组织强调在综合健康监督中保持护理连续性的重要性，以及避免护理碎片化的必要性。如有可能，应在家庭医疗机构环境中提供免疫接种以及其他预防性护理措施[ 32 ]。

当 FDA 批准疫苗上市时，会就储存、处理和给药提出建议。不遵守免疫生物制剂的储存和处理建议规范会降低其效力，导致免疫反应不足。每份疫苗包装说明书都包含疫苗复溶方法的建议。所有疫苗在交付时都应进行检查，并在储存期间进行监控，以确保符合冷链要求。包装说明书中包含有关适宜储存温度、温度监控、温度超出范围储存的应对措施以及有效期的信息，也可在线获取（http://www.cdc.gov/vaccines/recs/storage/default.htm）。所有获得 FDA 批准的疫苗都有推荐的给药途径，该途径在包装说明书以及 ACIP 和专业学会的建议中均有明确规定[ 22 ]。

二、目前的免疫接种标准是什么？这些标准如何帮助克服免疫接种的障碍，并解决疫苗安全、误解、资金、获取以及提高接种覆盖率的策略？

建议

9. 医疗保健提供者在接种任何疫苗之前，应确定并遵循有效的疫苗禁忌症和注意事项（B-III）。

10. 医疗保健提供者应了解 NVICP 及其要求（B-III）。

11. 所有患者或家长都应收到国家疫苗信息计划 (NVICP) (C-III) 涵盖的每种疫苗的疫苗信息声明 (VIS)。

12. 医务人员应在每次接种疫苗前，用文化上适宜且易于理解的语言向患者及其家长讲解疫苗的益处、安全性和风险（C-III）。

13. 免疫接种后发生的具有临床意义的不良事件应向疫苗不良事件报告系统 (VAERS) 报告 (B-III)。

证据总结。 遵守有效的禁忌症和注意事项至关重要，以确保疫苗按推荐方式使用，从而获得最佳安全性。禁忌症是指在任何情况下都不应接种疫苗。所有疫苗的通用禁忌症是既往对疫苗或疫苗成分发生过过敏反应。注意事项并不排除接种疫苗，但应在接种疫苗前仔细审查列为注意事项的事件或情况（http://www.cdc.gov/vaccines/recs/vac-admin/contraindications.htm）。已证实某些疫苗在极少数情况下会引起过敏反应，并且已证实某些疫苗成分（包括某些疫苗中所含的明胶）会引起免疫球蛋白 E 介导的免疫反应。如果既往对疫苗或疫苗成分发生过过敏反应的人不恰当地接种了疫苗，则过敏反应可能会复发。在某些情况下，严重免疫功能低下者接种活病毒疫苗后，可能会发生疫苗病毒的播散性感染，并造成严重后果。例如，口服脊髓灰质炎疫苗后出现疫苗相关性麻痹性脊髓灰质炎，以及先天性免疫缺陷患者接种含麻疹病毒疫苗后出现麻疹相关性脑炎[ 33 ]。如果使用无效的禁忌症，则免疫接种率可能会受到影响。研究发现，基层医疗机构存在错失免疫接种机会的情况，调查也显示，一些医务人员在解读禁忌症时过于谨慎。 诊所的免疫接种率和免疫接种及时性与医生报告的疫苗禁忌症信念相关[ 34-37 ]。

在 1986 年《国家儿童疫苗伤害法案》（NCVIA）颁布之前，针对疫苗生产商的诉讼案件大幅增加，主要涉及白喉、破伤风和全细胞百日咳疫苗（DTP）[ 38 ]。涉及 DTP 和口服脊髓灰质炎疫苗的诉讼主要理由是，生产商被指控未履行其向潜在疫苗接种者和/或其监护人告知疫苗风险和益处的义务。NCVIA 将告知义务认定为联邦政府的责任，并要求为所有涵盖的疫苗制定疫苗信息声明（VIS）。美国疾病控制与预防中心（CDC）负责监督 VIS 的制定和修改。联邦法律要求所有疫苗提供者在每次接种疫苗前，向潜在疫苗接种者或其监护人提供相应的 VIS[ 39 ]。尽管截至 2009 年，所有普遍推荐用于儿童或青少年的疫苗均已纳入国家疫苗伤害赔偿计划 (NVICP) 的承保范围，但仍有多种疫苗的疫苗伤害赔偿计划 (VIS) 可供参考，这些疫苗不在 NVICP 的承保范围内。所有疫苗伤害赔偿计划 (VIS) 均可在 http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/default.htm#vis 上找到。国家疫苗伤害赔偿计划 (NCVIA) 为疫苗接种相关诉讼提供了实质性的保护 [ 39 , 40 ]。如果家庭认为其子女因接种疫苗而受到伤害，可以向 NVICP 申请赔偿。有关如何提交疫苗伤害赔偿计划 (VICP) 索赔的信息，请访问 http://www.hrsa.gov/vaccinecompensation 或致电 1-800-338-2382。

医疗服务提供者有责任在进行任何医疗程序（包括免疫接种）之前，对患者或其父母/监护人进行健康教育。疫苗信息手册（VIS）是获取相关信息的有用资源。VIS 在传达疫苗风险和益处方面的实际效果尚不明确，部分原因是目前尚不清楚有多少人真正阅读过这些手册。每份 VIS 均以通俗易懂的语言编写（http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/default.htm）。VIS 既有针对单一疫苗的，也有针对多种疫苗的综合性文件，可作为涵盖 0 至 6 个月龄儿童常规推荐疫苗（百白破疫苗[DTaP]、灭活脊髓灰质炎疫苗[IPV]、b 型流感嗜血杆菌疫苗[Hib]、肺炎球菌结合疫苗[PCV]、乙型肝炎疫苗[HepB]和轮状病毒疫苗[RV]）的 VIS 的替代方案。社区预防服务工作组建议采取多组分干预措施来增加社区需求，其中包括教育（http://www.thecommunityguide.org/vaccine/vpd-int-demand-multicomponent-ed.pdf）[41]。

美国国家疫苗免疫法案 (NCVIA) 要求免疫接种机构报告所有可能导致不宜继续接种已涵盖疫苗的不良事件，以及所有符合美国国家疫苗免疫控制计划 (NVICP) 所维护表格中规定的伤害标准的不良事件。报告应提交至疫苗不良事件报告系统 (VAERS)。可通过拨打 1-800-822-7967 或访问 http://www.vaers.hhs.gov 获取报告表格。VAERS 系统通常无法确定时间相关的不良事件是否与疫苗存在因果关系 [ 42 ]。然而，VAERS 在识别需要进一步调查的潜在不良事件信号方面非常重要。例如，有报告称，接种恒河猴轮状病毒四价疫苗的婴儿出现肠套叠，且发病集中在接种第一剂疫苗后 3-5 天，这表明该疫苗可能导致肠套叠 [ 43 ]。此外，更全面的调查证实了这种因果关系，并停止使用该疫苗[ 44 , 45 ]。因此，由于一种在疫苗获批前未被发现但新近发现的罕见不良反应，疫苗不良事件报告系统（VAERS）的报告促成了政策的改变。被动报告的不良事件表明，脑膜炎球菌结合疫苗（MCV4）可能与格林-巴利综合征存在因果关系，尽管这种情况极其罕见[ 46 ]。这促使开展了一项正式的病例对照研究，但初步结果不支持存在因果关系[ 47 ]。VAERS 是唯一有可能收集美国所有疫苗接种不良事件数据的系统。

金融

建议

14. 应尽量减少患者自费的免疫接种费用（AI）。

15. 疫苗融资计划，包括 VFC 计划、公共卫生服务法第 317 条联邦拨款计划、州计划和私人保险，应根据每位患者的具体情况进行优化（B-II）。

16. 为 19 岁以下婴儿、儿童和青少年提供服务的机构应参加 VFC 计划（B-II）。

17. 医疗服务提供者应了解其他政府支持和其他资助的项目，这些项目涵盖了资源不足的人的疫苗及其接种费用（C-III）。

证据总结。 社区预防服务工作组审查了降低自付费用以提高儿童、青少年和成人免疫接种覆盖率的有效性证据[ 41 ]。降低免疫接种自付费用可通过提供免费免疫接种、降低与免疫接种相关的行政成本、提供保险覆盖或降低就诊时的共同支付额来实现。工作组发现 19 项高质量研究表明，仅降低成本的干预措施可使免疫接种覆盖率中位数提高 10%，而当降低成本的干预措施与另一项积极干预措施（例如提醒/召回）相结合时，覆盖率可提高 16%[ 48 ]。优化利用政府资金或私人保险为个人患者提供服务被视为提供免费或低价疫苗的一种机制，并且属于工作组证据审查的范围。

VFC 计划已被证明能够通过减少家庭医生转诊接种疫苗的次数来改善儿童和青少年获得免疫接种的机会（ http://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/default.htm ）。减少转诊可以减少错失接种疫苗的机会。一项针对 1236 名医生的调查显示，在从 VFC 计划或其他途径获得免费免疫接种用品的医生中，44%的人可能会将未参保儿童转诊，而未获得免费免疫接种用品的医生中，90%的人可能会将未参保儿童转诊（ P < 0.001）[ 49 ]。

国家疫苗咨询委员会制定了《儿童和青少年免疫接种实践标准》和《成人免疫接种实践标准》[ 23 , 50 ]。该专家委员会建议的标准包括，医疗服务提供者应采用以社区为基础的免疫接种服务模式（表 3 和表 4 ）。以社区为基础的模式可能涉及与社区合作伙伴（包括公共卫生部门、医疗管理机构和其他服务提供者）合作，以确定社区需求并制定满足这些需求的免疫接种服务。

表 3

 儿童和青少年免疫接种实践标准

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表 4

 成人免疫接种规范

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获得免疫接种的机会

建议

18. 应查明并消除或尽可能减少免疫接种的障碍（B-II）。

19. 免疫接种服务应易于获得，包括快速免疫接种服务（例如流感免疫接种诊所）和延长免疫接种服务时间（A-II）。

20. 免疫接种应纳入诊所和门诊部提供的常规医疗保健服务中（C-III）。

21. 私营医疗机构应考虑参与为经济困难的成年人提供免费免疫接种的计划（C-III）。

证据总结。 《儿童和青少年免疫接种实践标准》旨在降低儿童和青少年获得免疫接种服务的障碍。该标准包括确保免疫接种服务便捷可及并与其他常规临床服务相结合，降低免疫接种障碍，减少患者和家长的自付费用，以及有效沟通免疫接种的益处和风险（ 表 3 ）[ 23 ]。1995 年在新墨西哥州进行的一项为期 1 年的非随机试验比较了两种医疗机构：对照组和实施该标准的组。干预组的免疫接种覆盖率从 58%提高到 80%，而对照组的覆盖率则保持在 42%不变。此外，与对照组相比，实施该标准的组完成 4 剂次免疫接种的比例显著提高[ 51 ]。

社区预防服务工作组确定了 16 项关于扩大免疫接种服务覆盖范围的高质量研究。这些研究大多将扩大服务覆盖范围与其他干预措施相结合，包括医护人员培训、降低成本以及提醒/召回。测试的扩大服务覆盖范围的方式包括：无需预约的诊所、延长服务时间（包括夜间和周末）、设立专门的免疫接种诊所以及提供交通援助。这些扩大服务覆盖范围的干预措施的中位影响是使覆盖率提高了 13%。有关工作组关于减少障碍干预措施的证据总结的最新详细信息，请访问 http://www.thecommunityguide.org。

提高免疫接种覆盖率的策略

建议

22. 应使用提醒/召回系统来提高免疫接种率（AI）。

23. 疫苗接种信息应录入免疫信息系统（即免疫登记册）（B-III）。

24. 诊所、医院和疗养院应制定免疫接种的常设命令（AI）。

25. 每次就诊时都应审查患者的免疫接种情况（B-II），并在门诊或诊所就诊时向患者和家长提供准确的免疫接种记录（B-III）。

26. 所有接种疫苗的医护人员都应接受适当的教育，并应接受持续教育（A-III）。

27. 应定期对医疗服务提供者的免疫接种覆盖率进行评估（AI）。

28. 应提高公众和医务人员对青少年和成人推荐免疫接种的认识，从而增加对青少年和成人免疫接种的需求（B-III）。

证据总结。 社区预防服务工作组审查了提醒/召回系统的有效性证据，该系统会提醒医护人员特定疫苗接种已到期（提醒）或已过期（召回）。系统评价中各研究的提醒内容和方法各不相同。工作组审查了共包含 17 个单独使用提醒/召回干预组和 12 个将提醒/召回与其他干预措施联合使用的干预组的研究。疫苗接种覆盖率的中位数改善分别为 17%和 14%[ 48 ]。工作组和 Cochrane 数据库的一项综述得出结论，有强有力的证据表明，提醒/召回系统可以提高儿童、青少年和成人常规推荐疫苗的接种覆盖率[ 41 , 52 ]，但儿科医生和公共卫生诊所对提醒/召回信息的利用率仍然很低[ 53 ]。

免疫信息系统是包含免疫接种信息的保密计算机化信息系统。国家疫苗咨询委员会审查了全国在实施免疫信息系统方面取得的进展，并提出了加强免疫信息系统访问的建议。国家疫苗咨询委员会建议所有免疫接种服务提供者都应参与免疫信息系统，并且所有免疫接种接受者的免疫接种信息都应记录在免疫信息系统中[ 54 ]。尽管免疫信息系统不断扩大其收集各年龄段人群信息的能力，但仍需持续努力提高参与率，并确保数据及时性和完整性等质量指标得到满足[ 55 ]。美国疾病控制与预防中心（CDC）2010 年的项目目标是使 6 岁及以上儿童的免疫信息系统参与率达到 95%[ 55 ]。

社区预防服务工作组审查了常备医嘱计划在提高免疫接种覆盖率方面的有效性证据。常备医嘱是指由非医生医务人员在就诊时无需医生直接参与的情况下，为患者开具或提供免疫接种服务[ 56 ]。工作组发现，单独使用常备医嘱可有效提高成人普遍推荐免疫接种的覆盖率，中位数为 51%（范围：30%-81%）。有关此项系统评价的更多信息，请访问 http://www.thecommunityguide.org。

国家疫苗咨询委员会制定了《儿童和青少年免疫接种实践标准》和《成人免疫接种实践标准》[ 41 , 50 ]。该专家委员会推荐的标准包括：医护人员应在每次就诊时审查患者的免疫接种和健康状况，以确定需要接种哪些疫苗；患者的免疫接种记录应准确、完整且易于获取；以及负责接种疫苗的人员和负责管理或支持免疫接种工作的工作人员应具备相关知识并接受持续教育。

社区预防服务工作组审查了评估医疗机构免疫接种覆盖率并向其提供免疫接种绩效反馈的有效性证据。这些干预措施的目标包括改变医疗机构的知识、态度和行为，并促进免疫接种服务方式的其他改变（例如，使用医疗机构提醒/召回系统或长期医嘱）。评估对象可以是私人诊所或团体诊所、医疗管理机构、教学医院或其他机构的医疗机构，评估人员可以是医疗机构的员工、管理机构的员工、保险公司或其他对改善免疫接种服务感兴趣的人员。工作组发现，有 5 个干预组仅评估了医疗机构评估和反馈，另有 8 个干预组评估了包含医疗机构评估和反馈的多组分项目。这些研究结果显示，免疫接种覆盖率的中位数分别提高了 16%和 17%。工作组得出结论，结果表明，医疗机构评估和反馈能够提高各类医疗机构和不同环境下的免疫接种服务水平。有关此次干预措施的更多详细信息，请访问 http://www.thecommunityguide.org。

美国国家疫苗咨询委员会提出了一系列建议，以维持美国儿童免疫接种的成功[ 23 ]。该专家委员会的建议包括：应支持家长为子女接种疫苗；应持续开展或启动公众宣传活动，以提高家长对免疫接种重要性和安全性的认识，尤其是在服务不足的地区。

三、在补充（非传统）免疫接种环境中如何实施免疫接种？

建议

29. 医疗服务提供者应支持利用社区环境为难以接触常规免疫接种服务提供者的目标人群进行免疫接种（B-III）。

30. 医疗服务提供者应支持建立以学校、托儿所和医院为基础的免疫接种计划，为学龄儿童、青少年和成人提供流感免疫接种（B-III）。

31. 补充场所的免疫接种提供者应遵守质量标准，包括能够妥善处理疫苗相关不良事件、正确储存和处理疫苗、妥善保存记录、监管问题，并提供有关免疫接种风险和益处以及其他预防保健措施（包括遵守手部卫生）的教育（B-III）。

32. 在非传统场所提供免疫接种的机构应确保将这些场所接种的免疫接种记录发送给初级保健提供者和免疫接种信息系统（登记册），并应鼓励这些场所的接种者到他们的初级保健提供者处接受其他预防和治疗服务（B-III）。

证据总结。 补充免疫接种点通常被称为“非传统免疫接种点”，这反映了它们存在于传统基层医疗机构之外。鉴于许多美国人没有私人医疗保健提供者[ 57 ]，以及相当一部分成人免疫接种是在基层医疗机构之外进行的[ 58 ]，这些接种点可以作为基层医疗的补充，尤其适用于成人和青少年免疫接种。

近年来，青少年免疫接种建议显著增加，包括麻疹疫苗第四剂（MCV4）、百白破疫苗（Tdap）以及女性接种三剂人乳头瘤病毒疫苗[ 15-17 ]。许多青少年在建议接种疫苗的时间段内未能定期进行健康检查[ 59 ]，而且许多青少年没有固定的医疗机构，无法获得持续的医疗保健服务。因此，在其他场所（例如学校）提供免疫接种服务对于覆盖这一弱势年龄群体至关重要。因此，应评估在学校、购物中心、药店等场所开展免疫接种服务以及通过运动队进行免疫接种的可行性[ 59 , 60 ]。

相比之下，据估计，约 80%的儿童免疫接种是在基层医疗机构进行的。对于儿童而言，补充接种点的重要性似乎不如对老年人那么高。然而，即使是儿童免疫接种，也可能需要补充接种点来覆盖那些难以获得基层医疗服务的群体。对于每年的流感疫苗接种来说尤其如此，流感疫苗应在每年秋冬季为所有 6 个月至 18 岁的儿童和青少年接种。可以在家长就诊其他医疗服务的场所提供免疫接种，例如妇女、婴儿和儿童特别营养补充计划（WIC）办公室和药房，或者在社区场所，例如住房项目、学校或校内诊所和教堂，从而消除免疫接种的障碍。但是，需要推广和支持这些接种点，并投入充足的资源，同时还需要评估其有效性。

合理利用辅助免疫接种点可带来以下益处：(1) 改善许多无法前往基层医疗机构就诊的青少年和成人的免疫接种途径；(2) 有可能消除在基层医疗机构就诊的障碍，例如预约困难或长时间等待；(3) 以更低的成本提供免疫接种服务，从而增加无保险者或保险不涵盖免疫接种或自付额/共同支付额较高的人群的接种机会；(4) 增加提高公众对免疫接种价值认识和教育的机会。此外，还可以建立新的伙伴关系和联盟，以改善免疫接种的推广；这在应对流感大流行时尤为重要。

在初级保健机构之外提供免疫接种服务面临诸多挑战，包括：(1) 免疫接种后可能发生的不良事件（例如晕厥[ 61 ]）的管理；所有免疫接种服务提供者都必须接受过适当的应对培训。(2) 确保初级保健提供者和其他接种人员在患者接受后续治疗时能够获取免疫接种记录；这需要妥善保存记录，包括使用登记/信息系统（例如，避免不必要的重复接种）。(3) 疫苗接种人员的法律限制；许多州都制定了相关法律，规范哪些医疗保健专业人员可以进行免疫接种。最后，(4) 公众在补充医疗机构接种疫苗的积极性。必须解决这些限制，才能充分利用补充医疗机构，确保所有建议接种疫苗的人都能便捷地获得免疫接种服务[ 62 ]。

目前，不同种族和族裔群体在免疫接种覆盖率方面存在差异，尤其是在成人群体中，而青少年免疫接种在大多数基层医疗机构仍然是一个挑战。可以通过利用补充免疫接种场所来服务这些人群。对于少数族裔群体而言，社区领袖和受人尊敬的社区组织可以在促进免疫接种方面发挥重要作用。因此，应考虑利用教堂、社区卫生和社会中心、基督教女青年会/基督教青年会设施以及工作场所等场所，来接触那些难以获得传统免疫接种服务的少数族裔群体。

医院可以实施流感疫苗接种方案，确保所有患者在流感季开始前或流感季期间出院时均已接种疫苗。医院急诊科是另一个可以接触到可能需要在出院前接种流感疫苗的儿童、青少年和患有慢性疾病的成人的场所，并且在需要接种破伤风疫苗时，可以使用百白破疫苗（Tdap）代替破伤风和白喉疫苗[ 63 ]。使用常规医嘱或方案可以加快在此场所的疫苗接种速度[ 56 ]。

美国医学会 (AMA) 已发布门店诊所的质量标准（http://www.ama-assn.org/go/policy）。美国儿科学会 (AAP) 关于零售诊所的政策可在以下网址查阅：http://aappolicy.aapublications.org/cgi/reprint/pediatrics;118/6/2561.pdf。AAP 致力于为婴幼儿、儿童和青少年提供医疗之家模式。

以下几点与在辅助场所提供的免疫接种服务相关：(1) 应采用基于循证实践指南的标准化医疗方案，以确保患者安全和医疗质量；(2) 免疫接种服务提供者应能直接联系医生和/或接受医生的方案监督，并符合州法律规定；(3) 应制定方案，以确保与当地社区执业医生的诊疗衔接；(4) 应建立转诊系统，以处理超出本机构诊疗范围的病例；(5) 应告知患者提供服务的医护人员的资质和局限性；(6) 机构应遵循适当的卫生和清洁指南；(7) 应尽可能使用电子健康记录，作为传递患者信息和促进诊疗衔接的手段；(8) 应建议患者与初级保健医生建立联系，以确保诊疗的连续性并接受其他疾病或病症的预防措施。

国家疫苗咨询委员会已发布针对补充环境下成人免疫规划的质量标准和指南[ 60 ]。这 7 项标准包括：(1) 应向接种者提供信息和教育，例如提供符合文化背景的疫苗益处和安全性宣传材料以及疫苗信息声明；(2) 严格遵守疫苗包装说明书中的疫苗处理和储存建议至关重要；(3) 应进行接种前筛查访谈，包括了解接种者既往的免疫接种史；(4) 免疫接种服务提供者必须评估是否存在禁忌症；(5) 应将免疫接种记录保存在接种者的医疗档案中，并发送给初级保健提供者，同时交给接种者本人；记录内容包括接种日期、疫苗名称、生产商和批号、接种部位以及接种者，并应注明已向接种者或其家长提供并讨论了疫苗信息声明； （6）在补充场所提供疫苗接种服务的提供者必须具有合法的接种资格，并且必须接受过适当的教育并获得免疫接种管理各方面的执照；（7）提供者必须接受过识别和处理不良事件的教育，并且现场必须备有处理不良事件所需的设备。

在辅助医疗机构中，免疫接种人员也应注意所有安全免疫接种所需的质量标准。这包括遵循标准预防措施以防止免疫接种过程中感染的传播，例如接种疫苗前进行正确的手部卫生。建议在辅助医疗机构中使用疫苗接种安全装置。必须将针头安全地丢弃在防刺穿的危险废物容器中，切勿手动重新套上针头帽或将针头从注射器上取下。在任何情况下，免疫接种都不需要戴手套，除非接种人员有开放性伤口或确定存在接触血液或体液的风险。

在辅助性环境中，隐私保护将面临挑战。必须满足人们对人身隐私的担忧，例如在公共场所的大规模流感疫苗接种诊所设置防护屏。此外，必须尊重医疗保健信息的隐私（即遵守所有《健康保险流通与责任法案》的规定）。例如，诊所工作人员不应在零售店、学校或其他公共场所大声喊出患者的姓名。

无论在何种环境下，为婴幼儿、儿童、青少年和成人接种疫苗时，都必须考虑发育阶段和年龄因素。所有患者在接种疫苗前都必须接受适当的筛查，所有医疗机构的医护人员都必须以适合患者年龄的方式与其讨论接种疫苗的风险和益处。针头引起的焦虑在任何年龄段都可能造成问题，医护人员在辅助治疗环境中必须重视这一点[ 61 ]。

对于许多青少年和成年人来说，接种疫苗可能是他们与医疗保健系统的唯一接触。因此，补充免疫接种服务提供者应尽一切努力，使接种体验尽可能积极，并将患者转诊至传统的初级保健提供者，以便其接受进一步评估，从而获得额外的预防和治疗性医疗干预。

IV. 目前针对特殊群体（包括医护人员、免疫功能低下者、孕妇、国际旅行者和国际收养儿童）的免疫接种建议是什么？

医疗保健专业人员

建议

33. 所有医护人员均应接种适当的疫苗（B-II）。具体而言，应确保每年接种流感疫苗并接种百白破疫苗加强针，以及接种足够的麻疹、腮腺炎、风疹和水痘疫苗。工作中可能接触血液或体液的人员应接种乙型肝炎疫苗。

34. 医院、诊所和办公室应实施相关计划，以确保医务人员得到适当的免疫接种，并进行年度免疫接种覆盖率评估（B-II）。

证据概要。 医护人员的职业活动使其面临更高的传染病暴露风险，这主要源于他们与患者及其标本、体液和排泄物的密切接触。这些密切接触也使得医护人员有可能将自身携带的传染病传染给脆弱的患者。鉴于此，已制定感染控制程序，以最大限度地降低医疗服务过程中感染传播的风险。对所有医疗机构工作人员进行免疫接种是感染控制、患者安全和人员安全计划的基本要素。免疫接种应成为所有医疗机构（包括医院、医生诊所、长期护理和疗养院、独立的外科、放射科和其他科室以及各类诊所）职业健康计划的一部分。所有医护人员和在任何医疗机构工作的人员都应纳入其中。这些机构涵盖了直接提供患者护理的人员（例如，医生、护士、牙医、呼吸治疗师和物理治疗师、抽血员、放射技师、接待员、社工和牧师），以及在医疗保健环境中工作但可能不直接护理患者的人员（例如，膳食人员、环境服务人员、保安和行政人员）。此外，还包括急救医疗技术员、合同工、志愿者以及医疗保健环境中所有专业的学生。 虽然许多医生和其他医疗服务提供者都是独立承包商，并不受雇于他们执业的医院和其他医疗机构，但这并不能免除他们接种疫苗的义务。

美国免疫实践咨询委员会 (ACIP) 发布了医护人员免疫接种建议。医护人员应接种麻疹、腮腺炎、风疹、水痘、百日咳和流感疫苗。有关医护人员免疫接种的具体建议，请访问 http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/adult-schedule.htm。ACIP 关于医护人员免疫接种的文件正在更新中，更新后的版本可在 http://www.cdc.gov/vaccines 和 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/hicpac.html 上找到。可能接触血液或体液的医护人员应接种乙型肝炎疫苗[ 13 ]，所有医护人员应每年接种流感疫苗[ 21 ]，处理含有脑膜炎奈瑟菌的标本或培养物的实验室人员，如果年龄在 56 岁及以下，应接种 MCV4 疫苗；如果年龄在 56 岁及以上，应接种脑膜炎球菌多糖疫苗。

麻疹和风疹的院内暴发曾经很常见。麻疹的传播涉及多种医疗机构，包括医生诊室和急诊科，且传播途径包括患者传染给医护人员以及医护人员传染给患者[ 4 , 19 , 64–78 ]。院内风疹的传染源既包括患者（包括先天性风疹患儿），也包括医护人员[ 70–73 ]。一些暴露事件发生在产科门诊，导致孕妇感染；也曾发生过孕妇医护人员感染的情况。虽然较少见，但也有腮腺炎院内传播的报道[ 74 , 75 ]。

通过包括对所有婴幼儿进行常规免疫接种以及对剩余病例（包括境外输入病例）进行强有力的公共卫生调查在内的协同努力，美国已阻断了这三种病毒感染的流行传播[ 4 ]。然而，仍需继续确保医护人员的免疫力。部分家长拒绝让孩子接种疫苗或推迟接种。这导致易感人群的出现，一旦病毒传入该人群，就可能引发疫情暴发。此外，其他国家的公民在抵达美国后不久也可能感染这些疾病。2006 年，一名免疫接种不足的医院员工感染了输入性麻疹[ 76 ]。

2006 年美国中西部地区爆发的大规模腮腺炎疫情表明，并非所有参与防控的医护人员都已接种了最佳免疫疫苗。美国疾病控制与预防中心（CDC）现在建议医护人员应接种两剂腮腺炎疫苗[ 19 ]。

水痘也可通过医疗机构传播，通常是由处于潜伏期末期、皮损出现前无症状的儿童或医务人员带入医院[ 77-80 ]。带状疱疹患者也可能是水痘病毒的传染源，因此需要具备一定的医务人员免疫力，以防止院内感染。

百日咳疫情卷土重来，自 20 世纪 80 年代以来，报告病例数持续增加。这被认为是由于儿童接种疫苗后免疫力减弱所致，导致青少年和成人仅获得部分保护。在此背景下，百日咳传入服务于儿童和成人的医疗机构的情况十分普遍，如今已成为医院职业健康服务部门需要评估的最常见传染病暴露之一[ 81-83 ]。2005 年，一种专为青少年和成人配制的无细胞百日咳疫苗（与 Tdap 疫苗联合使用）获得许可，促使美国疾病控制与预防中心（CDC）建议医护人员尽快接种一剂 Tdap 疫苗[ 62 , 84 ]。

乙型肝炎曾是所有医护人员常见的职业危害，因为他们与患者的接触涉及血液或体液，尤其是在使用锐器的情况下。疫苗接种前的血清流行病学调查显示，医护人员感染乙型肝炎的风险是普通人群的 3-5 倍[ 85 , 86 ]。1991 年，美国职业安全与健康管理局（OSHA）颁布法规，要求所有医疗机构为其员工提供乙型肝炎疫苗接种[ 87 ]。因此，医护人员的乙型肝炎感染率已大幅下降[ 88 ]。

流感传入医院、养老院和其他医疗机构是众所周知的事件。受感染的医务人员可能将流感从社区带入机构，也可能从感染患者身上感染流感，然后进一步将感染传播给患者和其他医务人员[ 89 , 90 ]。流感还会导致大量医务人员缺勤，从而对医疗服务的提供造成严重干扰。研究表明，医务人员接种流感疫苗可以降低患者感染流感的风险，从而降低死亡率，并节省医疗成本[ 91-94 ]。流感疫苗不仅能有效减少这种高传染性病毒从医务人员传播给他们照护的患者（其中许多患者极易发生严重并发症），还能预防医务人员感染流感，并减少他们的缺勤天数。目前，一些州已要求急症和长期护理机构的医务人员每年接种流感疫苗。许多专业医学和护理协会支持每年强制接种流感疫苗，但允许医护人员在知情同意的情况下拒绝接种，这意味着医护人员可以签署一份声明，承认尽管有相关建议，但他们拒绝接种疫苗。

免疫功能低下者

建议

35. 所有免疫功能低下的婴儿、儿童、青少年和成人都应适当接种疫苗（B-II）。

36. 医疗服务提供者应了解原发性和继发性免疫缺陷（B-III）患者接种疫苗的禁忌症和注意事项。

37. 医务人员应告知免疫功能低下的患者，根据疫苗种类和免疫功能障碍程度，接种的疫苗可能不完全有效（C-III）。

38. 为免疫功能低下患者提供护理的医护人员应确保家庭接触者得到适当的免疫接种，以降低免疫功能低下患者接触疫苗可预防疾病的风险（B-III）。

证据概要。 免疫功能低下可能是由于原发性或继发性（获得性）免疫缺陷所致。原发性免疫系统疾病通常为遗传性疾病，可累及免疫系统的任何部分，其共同特征是易受多种病原体感染，其中一些可通过免疫接种预防，具体取决于免疫缺陷的类型。继发性免疫系统缺陷为获得性疾病，涵盖多种类型，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、实体器官或造血系统恶性肿瘤或器官移植；化疗或其他治疗（如全身性皮质类固醇、放射线或单克隆抗体）导致的免疫抑制；或其他慢性疾病，包括糖尿病、自身免疫性疾病和脾切除术。免疫功能低下人群的免疫接种需要特别考虑，因为他们可能更容易因各种感染而发病或死亡，也可能更容易出现严重的免疫接种后并发症，或者免疫反应不足（ 表 5 ）。原发性或继发性免疫缺陷患者可以安全地接种灭活疫苗，通常建议的剂量和接种程序与免疫功能正常人群相同。然而，无论是灭活疫苗还是减毒活疫苗，免疫反应都可能不理想，因此可能需要更高的剂量（例如，为接受血液透析的成年患者和其他免疫功能低下的成年人使用特殊配方的乙型肝炎疫苗）或额外的剂量（例如，为接受过器官移植的患者）才能确保获得保护[ 33 , 95-102 ]。

表 5

 原发性和继发性免疫缺陷儿童和青少年的免疫接种

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由于已知或理论上存在疫苗病毒导致播散性感染的风险，因此通常不建议许多人群在任何年龄段接种减毒活疫苗[ 96-102 ]。但也有例外，例如麻疹-腮腺炎-风疹疫苗和水痘疫苗，建议 CD4 ⁺ T 淋巴细胞百分比≥15%且无或仅有轻微疾病症状的 HIV 感染易感人群接种[ 100 , 101 ]。疫苗应由初级保健医生或专科医生接种（如果初级保健由其承担）。此外，初级保健医生应确保免疫功能低下患者的家庭成员接种适当的疫苗，包括每年接种流感疫苗，以降低免疫功能低下患者的感染风险。

怀孕

建议

39. 医务人员应了解孕妇常规推荐的免疫接种，包括灭活三价流感疫苗（A-II）。

40. 医疗机构应为有医疗或接触史的孕妇接种适当的疫苗，使她们面临罹患某些疫苗可预防疾病的风险。

41. 分娩后，妇女应接种所有在怀孕期间无法或未接种的推荐疫苗（A-II）。

42. 医务人员应了解并遵守孕妇免疫接种的有效禁忌症和注意事项（A-III）。

证据总结。 由于美国缺乏疫苗有效性和安全性研究，总结孕妇使用疫苗的证据受到阻碍。疫苗使用建议主要基于疾病负担和对母亲及新生儿的严重程度、其他国家的研究报告以及专家委员会的意见。在美国，唯一推荐在孕期常规使用的疫苗是成人型破伤风疫苗和减毒白喉类毒素疫苗（Td），可用于初次接种或加强接种，以及灭活三价流感疫苗[ 103 , 104 ]。其他推荐疫苗适用于有医学指征或暴露史，使其面临某些疫苗可预防传染病风险增加的女性。尽管孕期免疫接种存在理论上的风险，但迄今为止，尚无证据表明目前使用的疫苗会对胎儿或孕妇造成不利影响。原则上，减毒活疫苗更令人担忧，因为它们可能对胎儿产生不良影响；因此，不应给孕妇接种减毒活疫苗。 ACIP 对孕妇的建议可在以下网址找到：http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/adult-schedule.htm。

过去 10 年内未接种过含破伤风类毒素（Td）加强针的妇女，以及未接种疫苗或未完成 Td 基础免疫的妇女，应完成 Td 基础免疫程序。1999 年，世界卫生组织（WHO）启动了“消除母婴破伤风”倡议，建议妇女在孕期接种 2 剂破伤风类毒素疫苗，并在每次后续妊娠中接种 1 剂，最多接种 5 剂。截至 2008 年 12 月，印度已有 12 个国家和 15 个邦及联邦属地消除了母婴破伤风，而 46 个国家尚未达到世卫组织“消除母婴破伤风”的目标（http://www.who.int）。孕期接种破伤风类毒素的方案显著降低了婴儿破伤风死亡率，且未发现对母亲或胎儿的不良影响[ 105 ]。

百日咳是美国唯一一种发病率呈上升趋势的疫苗可预防疾病。免疫力减弱是其原因之一，免疫力减弱通常在儿童时期接种 4 至 5 剂百日咳疫苗后约 7 年开始出现[ 106 ]。2005 年，破伤风类毒素、减量白喉类毒素和无细胞百日咳联合疫苗（Tdap）获得许可，并被推荐作为 18 至 64 岁人群十年一次的 Td 加强针的替代疫苗。如果孕妇在过去 10 年内未接种过 Td 疫苗，应在妊娠中期或晚期接种 Td 疫苗。如果孕妇最近一次接种 Td 疫苗已超过 10 年，应在产后立即接种 Tdap 疫苗。产后 Tdap 疫苗应在出院前或产房出院前接种，如果无法做到这一点，则应在出院后尽快接种。建议不仅产后妇女接种 Tdap 疫苗，还建议 3 个月至 12 个月龄婴儿的密切接触者以及所有与患者直接接触的医护人员（如果之前未接种过 Tdap 疫苗）接种 Tdap 疫苗。建议 Tdap 疫苗的接种间隔最短可至距最近一次 Td 疫苗接种 2 年；也可采用更短的间隔。妊娠期间可推迟接种 Td 疫苗，并在产后立即接种 Tdap 疫苗，或者在与孕妇充分沟通后，可接种 Tdap 疫苗代替 Td 疫苗[ 107 ]。此外，美国儿科学会（AAP）和美国妇产科医师学会（ACOG）发布的建议比免疫实践咨询委员会（ACIP）的建议更为严格。AAP 和 ACOG 均建议，过去 2 年内未接种过含 Td 成分加强针的孕妇应在妊娠期间接种 Tdap 疫苗[ 108 ]。 这项建议是基于这样的愿望：在婴儿完成 6 个月龄的 3 剂次 DTaP 基础免疫接种程序后，尚未获得主动保护之前，就希望通过母婴传播获得被动免疫。自 2004 年以来，约 90%的百日咳相关死亡和严重并发症发生在 3 个月及以下的婴儿中，其中 75%的婴儿是从家庭成员（最常见的是母亲）处感染的[ 109 ]。 尽管 ACIP 关注的是保护婴幼儿免受百日咳的侵害，由于缺乏该人群的数据，委员会对建议孕妇接种疫苗犹豫不决。

研究表明，健康孕妇感染流感后发生严重并发症（包括死亡）的风险增加。一项对约 2200 名孕期接种灭活三价流感疫苗的妇女进行的研究报告称，在 7 年的随访期内，婴儿未出现任何不良反应。据估计，2000 年至 2003 年期间，约有 200 万妇女接种了灭活三价流感疫苗；仅报告了 9 例注射部位反应、8 例全身反应和 3 例流产（未高于背景发生率）[ 21 ]。所有在流感流行季节怀孕的妇女，无论处于妊娠的哪个阶段，都应接种灭活三价流感疫苗。孕期接种流感疫苗似乎也能保护 3-6 个月大的婴儿[ 110 ]。由于目前尚无适用于 3-6 个月大婴儿的疫苗或抗病毒药物获得许可，因此该年龄段的婴儿无法接种疫苗或接受抗病毒预防治疗。减毒活流感疫苗（LAIV）未获准用于孕妇，因此不应接种。但是，孕妇无需避免接触接种过 LAIV 的人[ 21 ]。

孕妇若曾暴露于某些疫苗可预防疾病的流行或流行地区，应接种特定疫苗，因为罹患严重疾病的风险大于对母体或胎儿产生不良反应的理论风险。这些疫苗包括乙型肝炎疫苗、四价脑膜炎球菌结合疫苗（首选，但四价脑膜炎球菌多糖疫苗也可接受）和注射用伤寒疫苗。狂犬病疫苗仅在发生暴露时才应接种。若无法避免前往流行地区，可接种甲型肝炎疫苗和灭活脊髓灰质炎疫苗。若无法避免前往流行地区且暴露风险显著，则应接种日本脑炎疫苗和黄热病疫苗。孕期应避免接种减毒活疫苗（例如，减毒活流感疫苗；麻疹、腮腺炎和风疹疫苗；水痘疫苗；以及口服伤寒疫苗）[ 103 ]。

既往未接种过疫苗的孕妇或过去 5 年内未接种过疫苗的孕妇，如果因肺炎链球菌感染而面临较高风险，则应接种肺炎球菌多糖疫苗[ 103 ]。高风险人群包括患有基础疾病的女性（例如，患有糖尿病、慢性肺病、肝病或 HIV 感染的女性，或免疫功能低下的女性）以及患有功能性或解剖性无脾症的女性。既往 5 年前接种过脑膜炎球菌多糖疫苗的孕妇，如果患有功能性或解剖性无脾症、末端补体成分缺陷或在微生物实验室工作（经常接触脑膜炎奈瑟菌），则应接种脑膜炎球菌结合疫苗。这些人群发生侵袭性脑膜炎球菌感染的风险较高[ 103 ]。

对于孕妇而言，最后需要考虑的是在产后出院前接种某些疫苗。在这种情况下，建议接种的疫苗包括：麻疹-腮腺炎-风疹疫苗（适用于未对风疹免疫的女性）、麻疹-腮腺炎-风疹疫苗（适用于之前未接种过两剂含麻疹成分疫苗的女性）、如上所述的百白破疫苗（Tdap），以及水痘疫苗（适用于未对水痘免疫或之前未接种过第二剂水痘疫苗的女性）。母乳喂养并非产后免疫接种的禁忌症，包括使用减毒活疫苗。

国际旅行

建议

43. 为旅行者提供护理的医护人员应确保所有特定国家的疫苗都在能够确保最佳保护效果的时间范围内接种（AI）。

44. 医疗保健专业人员应了解各个年龄段旅行者免疫接种的关键信息来源（B-III）。

证据总结。 人们出国旅行的原因有很多，包括旅游、商务、教育以及探亲访友。虽然许多地区都设有专门提供行前咨询（包括免疫接种）的诊所，但初级保健提供者也应能够提供基本的行前服务和建议，包括向计划出国旅行的人员提供免疫接种信息，或将他们转诊至专门从事旅行医学的诊所。为旅行者接种疫苗时，需要考虑的两个主要问题是常规推荐疫苗的接种情况以及是否需要接种旅行专用疫苗[ 111 ]。为确保常规推荐疫苗的接种情况是最新的，了解患者既往的免疫接种史和病史至关重要。旅行专用疫苗的使用基于科学证据，包括其益处、风险，以及（在缺乏或几乎没有数据的情况下）专家意见。免疫接种应根据旅行者的免疫接种史和病史、具体旅行路线、季节、旅途中的生活条件、旅行方式和目的以及出发前的时间长短进行个体化制定[ 112 , 113 ]。理想情况下，旅行者应在出发前 4-6 周预约旅行医学保健提供者[ 114 ]。所有国家/地区均可获取特定国家/地区的免疫接种信息（http://www.cdc.gov/traveland 和 http://www.who.int/ith/en/）[115, 116 ] 。

旅行免疫接种可分为两类：必需免疫（即跨境旅行可能需要接种的免疫）和推荐免疫（即根据旅行目的地感染风险推荐接种的免疫）[ 111 ]。儿童、青少年[ 94 , 117 ]、成人以及孕妇[ 118 ]均可按照公认的标准接种免疫程序进行接种。免疫功能低下者可能需要特殊的接种建议[ 119 ]。此外，对于出行前时间不足以接种常规推荐免疫和旅行免疫的旅行者，也可选择加速接种方案。

国际收养儿童

建议

45. 医疗机构应仅接受书面文件作为先前免疫接种的证据（B-III）。

46. 如果对国际收养儿童接种的疫苗是否具有免疫原性存在疑问，服务提供者应了解可以采取的各种方法（B-III）。

证据概要。 2007 年，约有 21,000 名儿童从世界各地被美国收养[ 120 ]，其中 90%的国际收养儿童来自亚洲、中南美洲和东欧国家。这些儿童出生地的多样性、他们之前的生活环境（孤儿院和/或寄养家庭）、收养前医疗记录的潜在缺失，以及部分儿童（特别是来自发展中国家的儿童）缺乏可靠的医疗保健，都使得对国际收养儿童进行医疗评估（包括免疫接种史）变得困难。

所有国际收养儿童在入境美国前，都必须在其原籍国接受由美国国务院指定的医生进行的体检。该体检仅限于完成某些传染病筛查的法律要求，以及对可能妨碍签发永久居留签证的严重身心疾病的检查。此项评估并不全面，也无法彻底评估免疫接种情况。在任何收养前的家访中，儿科医生和其他医疗保健专业人员都应强调获取免疫接种和其他健康记录的重要性。10 岁及以上的国际收养儿童不受《移民和国籍法》中关于移民入境美国前必须接种疫苗的规定约束。收养父母需签署一份豁免书，表明其有意在儿童抵达美国后 30 天内按照美国建议接种疫苗[ 121 ]。

在美国，医疗保健提供者判断被收养者是否已获得疫苗可预防疾病保护的能力有限。只有书面文件才能作为既往疫苗接种的证据[ 22 ]。如果疫苗接种日期、剂量间隔以及接种时的年龄符合美国的建议，则书面记录更有可能预测保护效果。并非美国儿童免疫计划中的所有疫苗都在全球范围内接种。全球使用的大多数疫苗均按照足够的控制标准生产，如果按照建议进行处理、运输和储存，则具有效力。

如果对国际收养儿童接种的疫苗是否具有免疫原性或是否实际接种存在疑问，医生可以采取以下几种方法之一。评估抗体滴度对某些抗原（例如白喉、破伤风、脊髓灰质炎、乙型肝炎、麻疹、腮腺炎和风疹）可能有所帮助。由于绝大多数儿童接种的破伤风和白喉类毒素都与百日咳疫苗联合使用，因此白喉和破伤风抗毒素的保护水平可以作为评估百日咳免疫力的替代方法。如果存在疑问，一个可接受的替代方案是为儿童重新接种疫苗。其他文献[ 22 , 121 ]提供了针对无疫苗接种记录或疫苗接种记录存疑的国际收养儿童的评估和免疫接种的推荐方法和替代方案。

疾病已从国际收养儿童传播给其新家庭的家庭成员[ 13 , 14 , 62 , 122 , 123 ]。医疗保健提供者应确保国际收养儿童的家庭成员接种适当的疫苗（http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/adult-schedule.htm），并确保所有前往其他国家/地区将国际收养儿童带到美国的人员都接种了足够的疫苗，包括接种甲型肝炎疫苗和任何其他推荐的旅行或特定国家/地区疫苗（http://www.cdc.gov/travel/contentVaccinations.aspx）。

提供更多信息的实用网站

许多网站可为读者提供有关免疫接种的实用信息。 表 6 将这些网站分为医疗保健专业组织、非营利组织和大学以及政府机构三类。

表 6

 疫苗资源网站

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绩效指标

1. 通过疫苗可预防疾病的上市后监测来衡量的疾病发病率，应按照“健康人群 2010”和“健康人群 2020”的目标降低。

2. 医疗机构应在 ACIP 发布建议后 6 个月内实施常规使用的新疫苗接种。接种覆盖率应在发布建议后 5 年内达到≥90%。

3. 应监测美国 50 个州中推荐在普通人群中常规使用的疫苗的免疫接种覆盖率，以及不同种族或民族背景的人群的免疫接种覆盖率。

4. 各医疗机构应定期测量其所照护患者的免疫接种率。

5. 在提供免疫接种的每一个补充场所都应该实施质量标准。

6. 免疫接种——包括在补充接种场所进行的免疫接种——应录入州或社区人口免疫信息系统。

专家组成员

Carol Baker（贝勒医学院）、Gary Freed（密歇根大学健康系统）、Stanley Gall（路易斯维尔大学）、Stanley Grogg（俄克拉荷马州立大学）、Walter Orenstein（比尔及梅琳达·盖茨基金会）、Larry Pickering（疾病控制与预防中心）、Gregory Poland（梅奥诊所医学院）、Lance Rodewald（疾病控制与预防中心）、William Schaffner（范德比尔特大学医学院）、Patricia Stinchfield（明尼苏达州儿童医院和诊所）、LJ Tan（美国医学会）和 Richard Zimmerman（匹兹堡大学医学院）。