第1章:白喉

第1章:白喉

作者:医学博士安娜·阿科斯塔；瓦莱丽·班波博士

疾病描述

背景

快速识别的重要性

监督的重要性

疾病减少目标

案例定义

实验室测试

报告

接种疫苗

加强监视

病案调查

参考

疫苗可预防疾病监测手册

作者:医学博士安娜·阿科斯塔；瓦莱丽·班波博士

疾病描述

白喉在美国是一种罕见的疾病。革兰氏阳性细菌产毒素菌株的感染，白喉棒状杆菌，引发疾病。细菌能够在被β-棒状杆菌溶源化后产生这种有效的外毒素毒药白喉毒素的结构基因。[1]感染部位主要是呼吸道粘膜(呼吸道白喉)和皮肤(皮肤白喉)。在极少数情况下，呼吸系统外的粘膜部位(如眼、耳、生殖器)可能会受到影响。人类被认为是白喉棒状杆菌唯一宿主，尽管这种细菌偶尔会从其他动物身上发现，包括被感染的马和伴侣动物，如狗和猫。[2-4]该疾病通过呼吸道飞沫或直接接触呼吸道分泌物、皮肤损伤处的分泌物或罕见的污染物在人与人之间传播。

呼吸道白喉发病隐匿，在2-5天(1-10天)的潜伏期后开始。疾病的最初症状包括喉咙痛、吞咽困难、不适和低烧。呼吸道白喉的特征是在扁桃体、鼻咽或喉上有一层坚韧的灰白色假膜。假膜牢固地粘附在下面的组织上，试图将其去除通常会导致出血。颈部淋巴结的炎症和颈部周围软组织的肿胀会导致“牛颈”外观，这是严重疾病的迹象。假膜可能逐渐延伸到喉和气管中，并导致气道阻塞，如果不治疗，这可能是致命的。白喉毒素可能从感染部位被吸收并导致全身并发症，包括心肌、神经系统和肾脏的损伤。未经治疗的呼吸性白喉通常持续1至2周，但并发症可持续数月。在治疗可用之前，病死率约为50%；随着治疗和疫苗接种的普及，病死率显著下降，保持在10%左右。[5]

由产毒素菌株引起的皮肤感染白喉棒状杆菌通常是轻微的，典型地由不明显的溃疡或浅溃疡组成。虽然很少发展成侵袭性或系统性疾病，但皮肤白喉可作为传播的宿主，并在其他易感宿主中导致呼吸道或皮肤感染。[6-8]

很少，另外两个棒状杆菌物种(溃疡棒状杆菌和假结核病棒状杆菌)也可能产生白喉毒素。两个物种都是人畜共患的；这种感染在猪、牛、狗和猫中都有记载。产毒素的溃疡棒状杆菌可能导致呼吸系统或皮肤疾病，与以下疾病难以区分白喉棒状杆菌，但人际传播尚未得到充分证实。[9，10] 假结核病棒状杆菌会导致人类淋巴结炎。[11]

不产生毒素的菌株白喉棒状杆菌也会引发疾病。它通常不太严重，可能会引起轻度咽喉痛，以及罕见的膜性咽炎，尽管侵入性疾病，包括菌血症和心内膜炎，已越来越多地被发现。[12-15]非产毒性引起的疾病毒药基因携带(NTTB)白喉棒状杆菌与不产生毒素的菌株有相似的表现；虽然罕见，但在美国和其他地方发现了NTTB菌株。[16，17]尽管接种疫苗对由产毒素菌株引起的疾病有高度的保护作用，但它不能防止白喉棒状杆菌，不管菌株的毒素生产状态如何。一小部分人可能是不产毒或产毒菌株的携带者白喉棒状杆菌，但在当前高疫苗覆盖率的时代，人口携带率是未知的。

背景

白喉现在在美国很少报道；然而，在前疫苗时代，这种疾病是儿童患病和死亡的最常见和最可怕的原因之一。美国在20世纪20年代引入了含白喉类毒素(福尔马林灭活白喉毒素)的疫苗，儿童全面免疫的实施发生在40年代末。含白喉类毒素疫苗的广泛使用有助于控制美国的白喉，最近一次大爆发发生在20世纪70年代的华盛顿州西雅图。[18]从1996年到2018年，美国疾控中心的国家法定传染病监测系统(NNDSS)报告了14例呼吸性白喉病例，自2012年以来，在2014年和2018年仅报告了2例。在这两种情况下，疾病都是由不产生毒素的白喉棒状杆菌引起的。最后一例由产毒素白喉棒状杆菌引起的呼吸道疾病是1997年报道的。最近，由产毒素引起的皮肤病白喉棒状杆菌在美国和其他地方被越来越多地发现。[19，20]2014年至2018年在美国被发现了四例产毒素性皮肤病白喉棒状杆菌，与前往白喉流行区的旅行有关。[21]鉴于皮肤病可以传播并导致呼吸系统疾病，美国报告的病例定义在2019年进行了修订，以包括从任何地点产毒白喉棒状杆菌引起的疾病。[22]产毒素引起2例白喉棒状杆菌均与非呼吸道感染(皮肤感染、血流感染)和前往白喉流行地区有关。[23]

白喉在常规免疫覆盖率低的国家仍然是地方病。[24]20世纪90年代，白喉在前苏联大规模流行，而在此之前白喉已得到很好的控制；多种因素，包括人口免疫力不足、社会经济基础设施薄弱和公共卫生反应迟缓，导致了这一流行病。[25，26]由于政治或经济不稳定和国内冲突造成的大量人口流离失所也导致了白喉的爆发，这主要是由于不卫生、拥挤的生活条件以及获得医疗保健和疫苗接种的机会有限。最近的疫情发生在美洲(海地、巴西、委内瑞拉、哥伦比亚)、亚洲(印度尼西亚、孟加拉国[来自缅甸的罗辛亚难民]、印度、尼泊尔、巴基斯坦、老挝)、非洲(南非、尼日利亚)和欧洲(也门、乌克兰)。[27-30]

在儿童白喉、破伤风类毒素和百日咳疫苗(DTP/DTaP)接种覆盖率高的国家，总体发病率较低。然而，在人群亚群中仍可能发生散发病例和暴发。这些暴发的一个特点是，大多数病例发生在青少年和成年人中，其中许多人没有接种或没有完全接种白喉疫苗。[31]实施世界卫生组织最近提出的支持学龄儿童和青少年白喉类毒素疫苗加强剂量的建议可能会解决这个问题。[32]很少在大量接触产毒素的接种良好的人群中爆发白喉棒状杆菌但是接种疫苗的个体中的疾病通常是轻微的，并发症较少，并且没有死亡。[33]

快速识别的重要性

及时识别和报告该疾病对于确保在需要时使用白喉抗毒素(DAT)和抗生素进行早期、适当的治疗非常重要。早期识别对于获得必要的实验室标本进行确认测试也很重要，最好是在开始抗生素治疗之前。及时识别密切接触者对于监测呼吸道或皮肤疾病的发展至关重要；通过鼻腔和口咽拭子评估细菌携带情况；评估疫苗接种状况并提供适龄的含白喉类毒素的疫苗；并提供暴露后抗菌预防。

监督的重要性

国家健康和营养检查调查(NHANES) III血清调查(1988-1994)的数据表明，60.5%的美国人口对白喉具有保护性免疫，但保护水平从12-19岁人群的约80%下降到60-69岁人群的约30%。[34]这可能是因为接种疫苗后对白喉的免疫力随着时间的推移而减弱，许多老年人可能既没有接受过一次系列疫苗接种，也没有接受过推荐的十年一次的破伤风-白喉类毒素(Td)加强免疫。

白喉感染的潜在来源包括从白喉流行的国家到美国旅行的人和无症状携带者(患有白喉的人)白喉棒状杆菌没有疾病症状的鼻子和/或喉咙中存在的细菌)。患有皮肤白喉感染的人也可能将细菌传播给他人，导致皮肤或呼吸道感染。为了确保及时发现和适当处理这些病例，临床医生需要不断提高对白喉的认识。对白喉患者的监测、及时治疗和对密切接触者的调查有助于阻止疾病的传播。公共卫生官员使用通过监测获得的信息来描述感染者的特征，以便可以集中额外的干预努力来降低疾病发病率。

疾病减少目标

自1997年以来，没有一例培养证实的产毒素引起的呼吸道白喉白喉棒状杆菌在美国已经有报道。健康人2020不包括消灭白喉的具体目标。[35]

案例定义

州和地区流行病学家委员会(CSTE)在2018年6月的年会上批准了以下白喉监测病例定义，该定义于2019年1月1日生效。[22]

嫌疑人:在缺乏更可能的诊断的情况下，上呼吸道疾病具有以下每一种:

粘膜鼻、咽、扁桃体或喉的粘膜；和

缺乏实验室确认；和

缺乏与实验室确认的白喉病例的流行病学联系；

或者

组织病理学诊断。

已确认:一种上呼吸道疾病，伴有鼻、咽、扁桃体或喉的粘膜粘连，以及下列任何一种:

从鼻子或喉咙分离产毒的白喉棒状杆菌或者

与实验室确认的白喉病例的流行病学联系；

或者

非呼吸解剖部位(如皮肤、伤口、结膜、耳朵、生殖器粘膜)感染，并从那个部位分离出产毒素白喉棒状杆菌。

案例分类注释:

实验室确认的非产毒白喉杆菌病例(呼吸性或非呼吸性)不应由州或地方卫生部门作为白喉病例向CDC报告。

阴性实验室结果可能足以排除白喉的诊断；然而，临床医生应根据患者的疫苗接种情况、抗菌治疗和其他风险因素仔细考虑所有实验室结果。

PCR(聚合酶链反应)和MALDI-TOF(基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱)诊断用于白喉杆菌单独使用时，不确认毒素产生。当使用这些测试时，应该总是结合确认毒素产生的测试，例如埃莱克测试。

实验室测试

早期实验室检测对于确诊和及时实施适当的预防和控制措施至关重要。所有分离的白喉棒状杆菌， 溃疡棒状杆菌，或者假结核病棒状杆菌应送至疾病预防控制中心百日咳和白喉实验室进行参考检测。如果基于现有的实验室检测诊断或病例分类不直接，CDC建议咨询其白喉主题专家进行进一步讨论。请参考疾病预防控制中心网页白喉/实验室和第22章，“对疫苗可预防疾病监测的实验室支持」以取得白喉化验的详细资料。

标本收集和运输

标本收集和运送是获得疫苗可预防疾病的实验室诊断或确认的重要步骤。已经公布了微生物制剂的标本收集和处理指南。[36]也有关于使用疾病控制中心实验室作为参考和疾病监测支持的信息；[37，38]这包括

• 一个中央网站申请实验室测试；
• 这CDC传染病实验室测试目录，其中不仅包含可用检测的列表，还包含关于适当标本类型、采集方法、标本体积和接触点的详细信息；
• 这表格[2页，2.80 MB]向CDC提交标本时需要(参见附录23，表格# CDC 50.34);和
• 关于的信息病原体运输的一般要求[7页].

报告和病例通知

辖区内的案件报告

每个州和地区(管辖区)都有管理重大公共健康疾病和状况报告的法规或法律。[39]这些法规和法律列出了需要报告的疾病，并描述了负责报告的个人或团体，如医疗保健提供者、医院、实验室、学校、日托和儿童保育设施以及其他机构。报告这些情况的人员应联系其所在州/管辖区的卫生部门，了解管辖区的具体报告要求。有关各州/司法管辖区可报告条件的详细信息，请访问CSTE.

医疗保健提供者或临床实验室检测白喉棒状杆菌应首先及时通知州/辖区卫生部门。这疾病预防控制中心白喉工作表用于收集有关白喉病例的信息，包括附录3[3页]，作为在调查报告病例期间收集数据的指南。

向疾病控制中心通报病例

患者确诊时居住的管辖区应向疾病预防控制中心提交病例通知。州/管辖区卫生部门应通过国家电子电信监测系统(NETSS)或国家电子疾病监测系统(NEDSS )，使用NNDSS中的事件代码10040向CDC发送白喉疑似和确诊病例的通知。

实验室确认的非产毒病例白喉棒状杆菌(呼吸或非呼吸)不符合监测病例定义要求，不应作为NNDSS的一部分向CDC报告。此外，不符合白喉监测病例定义所述临床标准但产生毒素的个体白喉棒状杆菌经实验室检测确认的病例不应归类为病例。这些人被认为是细菌携带者，不需要报告。

很少情况下，呼吸道白喉样疾病可能是由他人感染引起的棒状杆菌(例如，溃疡棒状杆菌， 假结核病棒状杆菌)。虽然无需报告，但如果非白喉棒状杆菌物种被确定，管辖区被要求向CDC百日咳和白喉实验室提交可用的标本或分离物以进一步鉴定。

要收集的信息

以下数据对流行病学很重要，应在病例调查期间收集。在州/辖区卫生部门的指导下，也可以收集其他信息。

患者人口统计信息

o名字

o地址

o出生日期

o年龄

o性别

o种族划分

o人种

o出生国

报告来源

o县

o最早报告日期

临床的

o住院:住院日期和持续时间

o发病日期

o感染部位(如鼻、喉、喉、皮肤、其他解剖部位)

o症状(如发烧、喉咙痛)

o体征(如假膜、颈部水肿、喘鸣、心动过速)

o并发症(如心肌炎、多发性神经病)

o结果(患者存活或死亡)

o死亡日期

o尸检结果

o死亡证明诊断

处理

o抗毒素的给药日期

o给予的抗毒素单位数

o给予抗生素

o给予的抗生素剂量

o抗生素治疗的持续时间

实验室

o文化

o生物型试验

o白喉PCR毒药基因

o埃莱克白喉毒素生产试验

疫苗信息

o白喉疫苗接种的日期和类型

o接受白喉类毒素的剂量数

o制造商名称

o疫苗批号

o如果没有接种疫苗，原因

流行病学

o与疑似或确诊病例的接触

o与最近(过去6周)到过地方病地区的人接触

o培养的联系人数量

o接触培养的结果

o当地或国际旅行史:发病或发病前6周

o接触家养宠物、马或奶牛场的动物

接种疫苗

有关白喉疫苗接种的具体信息，请参阅红皮书，它提供了一般建议，包括疫苗的安排和使用、提供者的免疫策略、疫苗内容、不良事件和反应、疫苗储存和处理以及禁忌症和注意事项。

加强监视

因为白喉在美国很少见，许多临床医生可能不会将白喉纳入他们的鉴别诊断。提醒临床医生在没有接种白喉疫苗的膜性咽炎患者中考虑呼吸性白喉的诊断，尤其是那些最近去过该疾病仍然流行的地区的患者。临床医生还应意识到，白喉可表现为皮肤感染，在最近去过白喉流行国家的人中也是如此。如果怀疑是白喉，临床医生应该获取抗生素治疗前的标本，以增加分离出细菌的可能性。尽管适当的实验室确认在当地可能不可行，但州公共卫生实验室可作为当地的参考，并应保持隔离以下疾病的能力白喉棒状杆菌，如果可能的话。CDC将继续提供培养、生物分型和毒素生产检测的参考检测能力。

使用电子方法简化报告

尽管许多监控系统仍然依赖纸和笔来收集数据，但使用来自电子病历、电子病例报告和临床实验室信息系统(LIMS)等来源的数据可以显著提高报告速度、增强数据质量并减少工作量。[40-46]

病例和密切接触者调查

卫生部门官员应对所有呼吸道白喉疑似病例进行个案调查(图1；另见附录2)；特别是，在等待实验室确认或毒素产生结果时，对临床高度怀疑患有呼吸道白喉的患者的调查不应推迟。

非呼吸性白喉，如皮肤病，在临床上可能不会被怀疑，只能通过附带的实验室检测发现；因此，一旦临床实验室通知检测到以下情况，就可以开始非呼吸系统病例调查白喉棒状杆菌。如果在病例调查期间，一个患有非呼吸系统疾病的病人白喉棒状杆菌感染报告最近去过有地方性白喉的国家，然后应开始调查密切接触者，同时等待有关毒素产生的检测结果。CDC建议对所有病例调查和密切接触者调查咨询其白喉主题专家。

疑似呼吸性和非呼吸性白喉病例的病例调查应包括获取鼻腔和咽喉细菌培养、收集初步流行病学和临床信息、实施抗菌治疗、评估白喉疫苗接种状况和实施任何必要的疫苗接种，以及确定密切接触者。可以考虑对病人进行白喉抗毒素治疗；下文提供了进一步的信息。此外，应进行隔离，直到证明病人没有被产毒素细菌感染白喉棒状杆菌；建议对疑似呼吸道病例采取飞沫预防措施，对皮肤病例采取接触预防措施。如果检测显示病人感染了产毒素白喉棒状杆菌，则应通过至少间隔24小时获取的2个连续标本的阴性培养来记录细菌的消除，这些标本至少在抗菌治疗完成后24小时收集。在记录这两种阴性培养物之前，应保持隔离。抗菌治疗后继续携带细菌的人应接受额外的抗生素治疗，并应再次提交标本进行后续检测。如果检测显示患者感染了非产毒素或非结核分枝杆菌白喉棒状杆菌，卫生部门可以停止病例和接触调查，隔离可以停止。然而，病人应该完成一个抗生素疗程。非产毒素或非结核分枝杆菌感染不需要记录抗生素治疗后的阴性培养白喉棒状杆菌.

密切接触者包括所有家庭成员、与疑似白喉患者有习惯性密切接触史的人，或直接接触患者疑似感染部位分泌物的人。对疑似或确诊病例患者的密切接触者的管理(见附录2)应包括从最后一次接触疑似患者起7-10天内对呼吸道或皮肤白喉症状的监测；获取鼻腔和咽喉样本进行培养和易达威测试；进行一个疗程的抗微生物预防，评估白喉疫苗接种状况，并施用任何所需的含白喉类毒素的疫苗；开始接触调查。消除产毒白喉棒状杆菌在这种接触中，应记录至少相隔24小时获得的2个连续标本的阴性培养，并在完成抗菌治疗后至少24小时收集。此外，重要的是确定该接触者是否出现白喉症状，以将该接触者分类为新确定的病例(有症状)或携带者(无症状)。如果这种接触有症状，可以考虑白喉抗毒素治疗。如果实验室检测显示不产生毒素或NTTB白喉棒状杆菌在接触者中，可以停止症状监测，但接触者应完成一个抗生素疗程。如果实验室检测发现接触者的白喉棒状杆菌，那么可以停止白喉症状监测和抗菌预防。

卫生部门官员可使用CDC白喉工作表作为呼吸性或非呼吸性白喉病例调查的数据收集指南(参见附录3[3页]).

图1:白喉病例检测、向州卫生部门报告、检测和向CDC通报病例的示意图

提供者

看可能患有白喉的病人

向州卫生部通报疑似白喉病例

将样本运送到适当的实验室进行测试

检验科

发现白喉棒状杆菌来自临床样本

通知州卫生部门实验室检测呈阳性

将样本运送到适当的实验室进行测试

州卫生部

对于可能的呼吸道病例:发起病例和接触者调查；在等待实验室确认或毒素产生结果之前，不应推迟对高度临床怀疑患者的调查和对密切接触者的调查

对于非呼吸系统病例:在等待毒素生产结果的同时，可以启动病例调查；但是，如果患者最近曾去过白喉流行国家，应开始调查密切接触者

国家公共卫生实验室

收到标本后，进行培养。如果培养是阳性的白喉杆菌，运送到疾病控制和预防中心百日咳和白喉实验室进行毒素生产确认

如果培养不能在当地实验室或国家公共卫生实验室进行，按照中的指导将标本运送到CDC的百日咳和白喉实验室疾病控制中心测试目录.

疾控中心百日咳和白喉实验室

• 测试是否存在白喉棒状杆菌和毒素的产生；向州卫生部报告结果

州卫生部

• 向疾控中心报告所有符合CSTE疑似和确诊病例定义标准的白喉病例
• 如果产生毒素白喉棒状杆菌在任何解剖部位:病例应报告为“确诊”，并应继续调查密切接触者
• 如果不产生毒素白喉棒状杆菌:未报告病例，应停止对密切接触者的调查

白喉抗毒素

对疑似呼吸道白喉病例的主要治疗方法是立即服用DAT。DAT一般不用于非呼吸性白喉病例。临床医生应该在病程早期给予DAT，而不要等待实验室确诊。推荐的剂量和给药途径取决于疾病的程度和持续时间。虽然美国美国食品药品监督管理局许可的DAT产品不再在美国市场上销售，但它可以根据研究新药(IND)协议从CDC获得。[47]在向疾病预防控制中心请求白喉抗毒素之前，医疗服务提供者应首先与各自的州/管辖区卫生部门讨论疑似白喉病例。

联系疾控中心白喉抗毒素

在咨询各自的州/辖区卫生部门后，医疗服务提供者应联系CDC紧急行动中心(770-488-7100 )，请求DAT和交通援助。如果无法联系州/管辖区卫生部门，医疗服务提供者可以首先联系CDC紧急行动中心。一旦要求DAT，根据IND的要求，需要额外的流行病学和临床数据。与DAT版本相关的其他详细信息和文档可在上找到疾病控制中心的白喉网站.

抗生素

感染由以下原因引起的疾病的人白喉棒状杆菌无论感染部位、症状或产毒状态如何，都应接受抗菌治疗。[48]红霉素或青霉素的疗程为14天。[49]白喉患者的密切接触者应接受一个抗菌预防疗程:7或10天的红霉素疗程或单次肌内注射苄星青霉素G。[49]

接种疫苗

因为白喉病并不总是带来免疫力，所以在恢复期应接种含白喉类毒素的适龄疫苗。

https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt01-dip.html

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上次审阅时间:2022年12月13日

来源:国家免疫和呼吸疾病中心