序文

热带医学和旅行建议委员会(CATMAT)为加拿大公共卫生局(PHAC)提供与热带传染病和国际旅行相关的健康风险相关的持续和及时的医学、科学和公共卫生建议。PHAC承认本声明中提出的意见和建议是基于目前可获得的最佳科学知识和医疗实践，并将本文件分发给旅行者和护理旅行者的医疗界，以供参考。

管理或使用药物、疫苗或其他产品的人员也应了解产品专论或其他类似批准的标准或使用说明的内容。此处列出的使用建议和其他信息可能与产品专论或其他类似的许可制造商批准的标准或使用说明中列出的不同。只有在按照产品专论或其他类似批准的标准或使用说明使用时，制造商才寻求批准并提供关于其产品安全性和有效性的证据。

介绍

世界上三分之一的人口感染了结核分枝杆菌。2007年，超过900万人患上了活动性结核病，其中大多数在发展中国家。估计有130万人死亡艾滋病病毒-未感染结核病（tuberculosis）病例和估计456，000多例艾滋病病毒-感染了结核病（tuberculosis）病人。结核病（tuberculosis）在许多低收入国家仍然是导致成年人死亡的主要传染性原因艾滋病病毒-全世界受感染的人。的全球图景结核病（tuberculosis）由于抗药性和艾滋病病毒流行病^脚注1.

结核病（tuberculosis）已被认为是归国旅行者的健康问题^脚注2,3。虽然的比例结核病（tuberculosis）在低流行率国家中，由旅行引起的病例是未知的，有限的数据表明，在某些病例中，感染可能是在最近到高流行率国家旅行期间获得的结核病（tuberculosis）发生国家^脚注4–6。因为感染之间的时间间隔很长米（meter的缩写））肺结核和疾病的发展，与旅行相关的暴露的联系可能被低估。

结核病（tuberculosis）传播和自然历史

肺结核是一种空气传播的传染病。由患有活动性肺结核的源个体产生的液滴核被易感宿主吸入。大多数感染结核分枝杆菌的人从未出现症状或患病，被称为潜伏性结核感染(LTBI)。总体而言，据估计，大约10%的感染者最终会发展为活动性肺结核，其中大约一半的风险发生在接触后的头一至两年，另一半风险分布在感染者的余生。个体的结核分枝杆菌感染进展为活动性疾病的风险受其他因素的存在的极大影响；特别是那些影响细胞介导的免疫反应的药物。

因此，旅行者患活动性肺结核的总体风险取决于1)暴露/感染风险(参见图1)，以及2)受感染个体进展为活动性疾病的风险(参见表1).

估计…的风险结核病（tuberculosis）旅行者的暴露

感染…的风险米（meter的缩写））肺结核随着暴露时间的延长而增加，并可能与在高发病率国家与当地人的直接接触程度以及接触条件有关，特别是通风和包括阳光在内的紫外线。

唯一一项大型前瞻性研究的结果^脚注7关于结核病（tuberculosis）旅行者中的感染表明，感染风险(定义为结核菌素皮肤试验(TST)的转换)接近目的地国当地人口中的传播风险。在一项回顾性研究中，结核菌素阳性与去高流行国家旅行的持续时间密切相关^脚注8。对返回的和平队志愿者的研究显示测验(test)转换率介于美国人口的转换率和上述研究报告的转换率之间^脚注9.

每年的感染风险(测验(test)转换)在低收入国家每年从0.5 – 4%变化，并且大约与涂片阳性肺部结核病（tuberculosis）在人群中。活动率结核病（tuberculosis）在世界不同的地理区域有很大的不同。为了说明极端情况，估计结核病（tuberculosis）在非洲的一些特定社区，发病率超过1000/100，000^脚注10相比之下，在加拿大出生的非土著居民中不到1/100，000。世卫组织估计涂片阳性结核病（tuberculosis）所有人的费率世卫组织成员国可从加拿大公共卫生署(PHAC)的网站和估计结核病（tuberculosis）按国家分列的发病率也可以从世界卫生组织(世卫组织)在线获得。

图1:世卫组织估计痰涂片阳性肺结核病（tuberculosis）按国家分列的每100，00 0人的比率(3年平均值*)

来源: PHAC网站[引用于2009年5月]。最新版本的地图可从以下网址获得:http://www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/itir-eng.php

注:三年平均值用于调整某些管辖区的不稳定利率。这世卫组织使用的是估计发病率，而不是国家/地区报告的发病率，因为它们根据某些管辖区的病例漏报情况进行了调整，并且更能表明当前在国家/地区被感染的风险。

在旅行者的具体活动中，在高发国家的医院工作具有特别高的风险。到门诊、急诊和内科病房就诊的患者中有传染性疾病的比例结核病（tuberculosis）在许多高发病率国家非常高，特别是在艾滋病病毒是共有的。医护人员面临的风险米（meter的缩写））肺结核在许多低收入国家，感染(或活动性结核)发生率很高，在一项系统综述中，结核菌素皮肤试验转换率高达每年14%^脚注11在津巴布韦哈拉雷的教学医院里结核病（tuberculosis）和艾滋病病毒非常高，每年的发病率测验(test)实习护士的转化率比其他类似的理工学生对照组高13% (95%可信区间，6.5-20.0%)^脚注12。医疗保健工作是唯一的独立风险测验(test)旅行者之间的转换，其次是Cobelens，卫生保健工作者的风险比其他旅行者高5倍以上^脚注7.

的风险结核病（tuberculosis）与富裕国家一样，低收入国家的监狱等其他环境中的暴露也可能增加。在巴西，活跃的流行结核病（tuberculosis）1998年，囚犯的死亡率是巴西普通人口的70倍^脚注13。难民似乎也有更高的患病风险结核病（tuberculosis）无论是来源还是宿主种群^脚注14-16这意味着在难民营环境中工作的人面临更大的风险。走亲访友的加拿大移民很可能是一个风险较高的群体，这可能是因为他们与当地人口有着更密切的联系，因为几项研究表明测验(test)积极性和返回原籍国的旅行^脚注5，特别是在儿童中^{脚注4 脚注17 脚注18}。孤儿院预计不会是特别高风险的环境，因为儿童，即使他们有积极的结核病（tuberculosis）不太可能传染。

商业航空旅行期间结核病（tuberculosis）的传播风险

传播的风险结核病（tuberculosis）在所有大型商用喷气式飞机上的空气交换率非常低，部分原因是在巡航期间空气交换和过滤大约每小时20次，在下降期间和在地面时交换率较低^脚注19。当…的时候结核病（tuberculosis）已对商业航班上的乘客进行接触追踪，因为他们曾接触过结核病（tuberculosis）在同一航班上，只有少数感染病例米（meter的缩写））肺结核被认为是后天获得的^脚注20，但到目前为止，还没有发现与乘坐商业飞机旅行有关的有效案例^脚注19。收购的最大风险结核病（tuberculosis）在飞机上，似乎是在飞行8小时以上，对于坐在索引箱2排以内的乘客^{脚注19 脚注21}.

在那些已经获得米（meter的缩写））肺结核影响

HIV感染是与结核分枝杆菌感染进展为活动性结核最密切相关的风险因素；绝对风险估计约为10%/年，在免疫抑制晚期患者中最大，抗逆转录病毒治疗可部分降低风险(22-24)。器官移植和免疫抑制治疗，包括新的药物，如肿瘤坏死因子(TNF)α阻断剂(25)，根据免疫抑制的程度，以及矽肺和慢性肾衰竭，也大大增加了结核病复发的风险。其他相对常见的情况，如糖尿病、吸烟、既往结核感染的胸部x光证据以及体重低于理想体重的90%与再激活风险增加有关，尽管程度较低(参见表1).

旅行者结核病的预防

已经提出了几种策略来预防结核病（tuberculosis）在旅行者中。为了任何结核病（tuberculosis）为使旅行者的预防干预可行并尽可能具有成本效益，必须严格针对暴露风险最高的人群(高结核病（tuberculosis）在目的地国家发病、停留时间较长、从事特定活动(尤其是卫生保健工作)或感染后发展为活动性疾病的风险显著增加(即免疫抑制)。在考虑旅行后监测时，应特别优先考虑儿童，尤其是5岁以下的儿童结核病（tuberculosis）因为它们潜在的进行性肺结核的风险更大，诊断的困难结核病（tuberculosis）儿童疾病，异烟肼治疗的肝毒性风险低LTBI在这个年龄段。

最小化暴露

由于空气传播途径，对于大多数旅行者来说，根据旅行的目的，在传播风险高的环境中尽量减少接触在实践中可能很难做到始终如一或可靠。强调避免拥挤、通风不良的室内环境或卫生保健环境可能特别适合婴儿或免疫力低下的旅行者。

卡介苗疫苗

英国继续有选择地向旅行者推荐卡介苗^脚注27，在特殊情况下世卫组织 ^脚注28和加拿大^脚注29.

经过80多年的使用，数十亿剂量的管理和许多大型和良好的前瞻性和病例对照研究，疗效卡介苗仍不清楚^{脚注30 脚注31}。前瞻性研究中的疗效范围从0到> 80%。已经提出了许多假说来解释这些非常不一致的结果，包括暴露于环境分枝杆菌的影响^脚注32，以及的衰落卡介苗由于在体外反复传代，功效随着时间而变化^脚注33。证据在一定程度上更加一致地表明，对于小于5岁的儿童来说，其对威胁生命或传播性疾病具有保护作用^脚注34-36。有证据表明卡介苗在免疫受损个体中的功效^脚注37以及由于疫苗杆菌在这些患者中的传播而导致疾病的实质性风险的良好证据^脚注38。一个经常被高估但实际存在的问题卡介苗使用该疫苗会使结核菌素皮肤试验的解释复杂化，从而使潜在结核感染的诊断复杂化^脚注39。干扰素γ释放试验(IGRA)的日益普及可能会减少这种担心，因为这种试验似乎避免了“假阳性”结果归因于卡介苗暴露^脚注40-41。由于这些问题和限制，卡介苗仅在例外情况下考虑，如免疫合格的旅行者结核病（tuberculosis）被认为是实质性的，并且由于若干可能原因中的一个或多个原因，首选替代品(见下文)不是一个选项。暴露于耐多药结核病(MDRTB)的高风险被认为是卡介苗因为治疗潜伏感染的优选方案和功效MDRTB菌株未知。

旅行前预防

建议在旅行期间对特别高风险的个体或旅行路线使用预防性异烟肼^脚注42但既没有证据也没有先例支持这一策略。其可行性和可接受性可能会非常差，并且在不受监控的情况下扩大异烟肼的使用可能会导致药物性肝炎的重大风险。因此，这种策略在任何情况下都不推荐给旅行者。

潜伏结核感染的检测和治疗

在北美，最广泛推荐的预防乳腺癌的策略结核病（tuberculosis）在旅行者中是识别那些已经被感染的人米（meter的缩写））肺结核并建议治疗潜在结核病感染(LTBI)^脚注43。对…的处理LTBI已经显示出减少活性物质的后续发展结核病（tuberculosis）有潜在危险的个体结核病（tuberculosis）感染，高达90%，如果结核病（tuberculosis）菌株对异烟肼敏感，服用异烟肼9个月具有高度依从性^脚注43-44.

对旅行者实施任何结核病预防措施的一个关键问题是完成旅行前和旅行后所需的所有步骤。首先，许多旅行者，包括一些高危人群结核病（tuberculosis）暴露如在国外出生的加拿大人回国探亲访友，根本不要寻求旅游建议^脚注45。在去旅行诊所的人中，肺结核可能不被旅行者或旅行保健专业人员视为高度优先事项，这是可以理解的。旅行前需要两次视察工厂和阅读结核菌素皮肤试验是一个实际障碍，如果进行两步试验，这个障碍会加倍。然而，在实践中，建议和遵守之间的最大差距似乎涉及旅行后测验(test)-这一预防战略的核心要素。大多数旅行者似乎不倾向于在旅行后回到旅行诊所。在几项研究中，旅行结束后测验(test)尽管有提醒电话，研究对象中仍有61%的人在阅读^脚注46在90名研究对象中，有55%的人，研究人员实际上为他们进行了家访以阅读测验(test) ^脚注47在另一项加拿大研究中，506名受试者中有17%^脚注48。在一个繁忙的加拿大旅游诊所，那里的工作人员都非常积极地促进测验(test)随访发现，3302名旅行者中只有705人(21%)接受了旅行前检查测验(test)，返回进行旅行后跟进^脚注49。最后，即使诊断出潜伏性结核感染，治疗依从性也有很大差异(大多数情况下为50-70%)^脚注50-51，进一步限制了这种策略的潜在优势。这些困难进一步强调了针对任何结核病（tuberculosis）高危人群的预防措施。

如同在其他上下文中一样，一个测验(test)仅当结果可能影响管理决策时，如建议治疗的决策，才应执行LTBI。一个重要的考虑因素是异烟肼毒性的风险，这与年龄有关-在20岁之前很少见，但随后随着年龄的增长而增加-以及潜在的肝病或酗酒的存在。

这测验(test)有几个重要的限制。出现误报的原因可能是卡介苗(尽管这种影响并不像普遍认为的那样普遍，特别是如果卡介苗在出生时和10多年前就有了^{脚注39 脚注52}或由于其他因素如暴露于环境分枝杆菌^{脚注39 脚注53}。假阴性尤其可能出现在那些细胞介导的免疫功能低下的患者中，例如晚期患者艾滋病病毒-一个群体，其中识别米（meter的缩写））肺结核感染尤其重要。准确读取测验(test)需要训练有素、经验丰富的人员^脚注53。最后，在测验(test)每次检测需要旅行者前往诊所2次。

由于近期获得性感染发展为活动性结核病的风险高于远期获得性感染，因此存在一些情况(高龄、肝病等。)，治疗的好处在哪里LTBI如果有合理的理由相信阳性皮肤试验反映了最近获得的感染，只会超过风险。因此，一些建议建议旅行前“基线” 测验(test) ^脚注28。在加拿大出生的非土著居民中，在没有特定风险的情况下，如与已知病例的接触史结核病（tuberculosis）在卫生保健机构工作或曾在高流行社区居住或经常旅行，阳性的可能性“基线” 测验(test)是如此之低，以至于有理由假定它是负的，而不需要在旅行之前进行测试。

A “基线” 测验(test)因此，在以下情况下，最好在出行前:

1. 有前科或有前科的可能性结核病（tuberculosis）大大高于一般非土著加拿大出生人口的暴露程度，以及
2. 该旅行者有异烟肼中毒的风险因素，如年老或肝病，这将排除异烟肼的推荐，除非已知阳性皮肤试验代表近期转换。

检测和治疗旅行获得性疾病的成本效益LTBI

一项对前往墨西哥、海地或多米尼加共和国的旅行者进行筛查的四种策略进行比较的决策分析发现，在广泛的假设条件下，单一旅行后测试是最具成本效益的，对于较长的旅行或暴露风险较高的旅行来说，可以节省成本^脚注54，尽管模型中的个体并不能代表所有潜在的加拿大旅行者。

最初的两步测验(test)特别适用于预期需要重复的任何个体测验(test)未来的监视，因为正在进行结核病（tuberculosis）暴露风险，即:卫生保健工作者，无论是否与旅行有关。

最近，开发了一种新的诊断潜伏结核感染的方法——干扰素γ(γ)释放试验(IGRA)。有两种利用这一原理的商业测试可供选择——Quantiferon-TB Gold In Tube和T SPOT-TB。这些测试看起来比测验(test) ^脚注40因为它们是基于几乎只存在于米（meter的缩写））肺结核。在实验室里阅读是标准化的，只需要一次访问。然而，它们测量的生物特性似乎与测验(test)。在儿童、免疫缺陷宿主和系列试验中使用它们的经验有限。他们预测未来风险的能力结核病（tuberculosis）激活是未知的，并且它们更昂贵。

推荐

表2提出基于证据的医学类别的强度和质量的证据的建议如下。

图2:决策模型的总结结核病（tuberculosis）旅行者测试.

参考