第7章：特殊人群疫苗接种

第7章：对个人进行免疫接种 潜在的医疗条件

介绍

一些医疗条件会增加传染病并发症的风险，患有此类疾病的儿童和成人应优先接种疫苗。

这些人群也可能需要额外的疫苗接种或额外剂量的疫苗来提供足够的保护。

免疫抑制

尽管许多活疫苗禁忌用于免疫抑制的个体(参见Chapter 6:禁忌症和特殊注意事项)、免疫抑制和HIV感染(不考虑CD4计数)的个体应按照国家建议接种所有灭活疫苗。然而，这些个体可能不会产生与免疫活性个体一样好的抗体反应。由于免疫抑制的个体，包括那些患有补体疾病的个体，特别容易受到某些感染，因此应提供额外的疫苗(见下文)。免疫抑制个体的家庭和密切接触者也可能需要额外的疫苗(见下文)。

在可能的情况下，免疫抑制或HIV阳性个体的免疫接种或加强应在免疫抑制发生前进行，或推迟至免疫功能改善后进行。任何疫苗接种的最佳时机应基于对快速保护的相对需要和可能的反应的判断。对于即将开始免疫抑制治疗的个体，理想情况下应在开始治疗前至少两周注射灭活疫苗。在某些情况下，这是不可能的，因此疫苗接种可以在任何时候进行，并在治疗结束和康复后考虑重新免疫。

严重免疫抑制个体接种疫苗后的长期抗体水平数据有限。根据患者的基础状况，应考虑额外的加强剂量。在接受骨髓移植的患者中，移植前因暴露或接种疫苗而产生的任何保护性抗体都有可能丢失，目前还不清楚受者是否获得了供者的免疫力。所有这样的人在治疗结束后都应该考虑重新免疫。可能需要专家的建议。

一些新的生物疗法，如用于自身免疫疾病的疗法，是针对免疫系统某些成分的单克隆抗体。因此，使用生物制剂的患者可能会增加某些感染的风险，或者可能对疫苗接种反应较差，应考虑进行额外的疫苗接种。

特别是，接受补体抑制剂治疗(eculizumab)的个体感染脑膜炎球菌的风险较高，应接种MenACWY和MenB疫苗，最好在治疗开始前至少两周(EMA，2012)。Eculizumab (Soliris)通过下调末端补体成分发挥作用，患者不会增加患肺炎球菌疾病的风险。

英国HIV协会(BHIVA https://www.bhiva.org/vaccination-guidelines和CHIVA https://www.chiva.org.uk/guidelines/immunisation/).

无脾症(脾脏缺失或功能障碍)

脾脏缺失或功能障碍的个体发生严重感染的风险增加，尤其是由包膜细菌引起的感染。与这些患者的严重感染相关的最常见微生物是肺炎球菌(肺炎链球菌)，但其他微生物似乎也是这些患者严重感染的更常见原因，包括b型流感嗜血杆菌(Hib)和脑膜炎奈瑟菌。除了外科脾切除术，某些疾病，如镰状细胞病和其他血红蛋白病，还伴有功能性脾功能减退。大约30%患有腹腔疾病的成年人有脾功能缺陷。

所有脾脏缺失或功能障碍的患者都应根据国家计划进行全面疫苗接种。由于压倒性感染的高风险，建议所有患有或有高风险在未来发展为脾功能障碍的个体，包括患有乳糜泻和镰状细胞病的个体，额外接种抗肺炎球菌感染的疫苗(参见第25章:肺炎球菌)。鉴于继发细菌感染的高风险，也建议这些患者每年接种流感疫苗。关于无脾症患者长期抗体水平的数据有限。对于这类患者，建议每五年增加一次肺炎球菌多糖疫苗(PPV)的加强剂量。

在适当的时机，应向脾脏缺失或功能障碍的患者提供针对A、C、W、Y和B群脑膜炎球菌的额外疫苗接种。

乳糜泻的脾功能低下在儿童中并不常见，其患病率与暴露于麸质的时间相关(Di Sabatino A，2013)。因此，在生命早期被诊断患有腹腔疾病且管理良好的患者不太可能需要超出常规免疫接种计划的额外剂量的这些疫苗。只有已知脾功能障碍的患者才应接受额外的脑膜炎球菌感染疫苗接种(参见第22章:脑膜炎球菌)。尽管曾建议对无症状患者进行b型流感嗜血杆菌(Hib)的额外疫苗接种，但由于儿童长期成功的疫苗接种计划以及Hib疾病的风险极低，目前对Hib的控制非常好。因此，不再建议额外接种Hib疫苗。

方框7.1显示了根据诊断年龄为无脾症患者接种疫苗的实用时间表。应根据患者的基础状况考虑其他疫苗的额外加强剂量。可能需要专家的建议。

早产儿

根据时间表，早产儿在适当的年龄接种疫苗是很重要的。应遵循针对足月儿建议的预防性扑热息痛的使用建议。由于这一组婴儿接种疫苗的益处很大，因此不应停止或推迟接种疫苗。

接种疫苗后窒息的发生率在早产婴儿中特别高。在医院接种疫苗的极早产儿(出生时≤ 28周)在接种第一剂疫苗时，应进行48-72小时的呼吸监测，尤其是那些有呼吸不成熟病史的婴儿。如果儿童在第一次免疫接种后出现呼吸暂停、心动过缓或不饱和，第二次免疫接种也应在医院进行，并进行48-72小时的呼吸监测(Pfister et al., 2004; Ohlsson et al., 2004; Schulzke et al., 2005; Pourcyrous et al., 2007; Klein et al., 2008)。

其他弱势群体免疫接种的具体适应症

以下列出的医疗条件或治疗可能会增加某些传染病并发症的风险。患有此类疾病或接受此类治疗的个人可能需要额外的保护，如相应章节中所建议:

无脾症或脾脏功能障碍(包括镰状细胞)(见下文方框7.1)

• 流感疫苗(参见第19章)
• 脑膜炎球菌疫苗(参见第22章)
• 肺炎球菌疫苗(参见第25章)(也适用于患有腹腔疾病的个人)

脑脊液漏

• 肺炎球菌疫苗(参见第25章)

慢性心脏病

• 流感疫苗(参见第19章)
• 肺炎球菌疫苗(参见第25章)

慢性肾病(包括血液透析患者)

• 乙型肝炎疫苗(参见第18章)
• 流感疫苗(参见第19章)
• 肺炎球菌疫苗(参见第25章)

慢性肝病

• 甲型肝炎疫苗(参见第17章)
• 乙型肝炎疫苗(参见第18章)
• 流感疫苗(参见第19章)
• 肺炎球菌疫苗(参见第25章)

慢性神经疾病

• 流感疫苗(参见第19章)
• 肺炎球菌疫苗(参见第25章)

慢性呼吸道疾病

• 流感疫苗(参见第19章)
• 肺炎球菌疫苗(参见第25章)

人工耳蜗

• 肺炎球菌疫苗(参见第25章)

补体紊乱(见方框7.1)

• 流感疫苗(参见第19章)
• 脑膜炎球菌疫苗(参见第22章)(也适用于服用补体抑制剂的患者)
• 肺炎球菌疫苗(参见第25章)

糖尿病

• 流感疫苗(参见第19章)
• 肺炎球菌疫苗(参见第25章)

血友病(遵循中关于给药途径的建议Chapter 4)

• 甲型肝炎疫苗(参见第17章)
• 乙型肝炎疫苗(参见第18章章)

免疫抑制(由于疾病或治疗)

• 流感疫苗(参见第19章)
• 肺炎球菌疫苗(参见第25章)

病态肥胖

• 流感疫苗(参见第19章)

保护弱势个人的其他方法

为了降低易感个体暴露于疫苗可预防疾病的风险，免疫抑制个体的所有家庭和密切接触者应根据国家计划进行全面疫苗接种。大多数活疫苗可以安全地给予免疫抑制个体的密切接触者；尽管建议采取一些额外的预防措施(参见Chapter 6:禁忌症和特殊注意事项)。免疫抑制患者的大多数接触者可以接种减毒活疫苗，但免疫抑制非常严重的患者(如通常处于隔离状态的患者)的密切接触者应接种灭活疫苗。

除常规疫苗接种外，每年还应为免疫功能低下者的接触者(包括其护理人员)接种流感疫苗(参见第19章).由于在免疫抑制中麻疹和水痘感染可能是严重的，甚至是致命的，因此应该为免疫抑制个体的易感接触者提供麻疹-腮腺炎-风疹(MMR)疫苗(参见第21章)和水痘疫苗(参见第34章).

免疫抑制的个体(如上)也可以通过施用被动抗体来抵抗某些感染。暴露于麻疹或水痘后，应考虑为这些人注射适当的免疫球蛋白制剂(水痘带状疱疹免疫球蛋白(VZIG )，用于水痘(参见第34章)或静脉注射正常免疫球蛋白治疗麻疹(参见第21章).由于应立即服用这些产品，因此确保记录任何麻疹和水痘疾病和/或疫苗接种的既往史非常重要，并且可能需要进行抗体检测。这将有助于评估和管理可能的暴露事件。

暴露于水痘的个体也可能受益于预防性阿昔洛韦。更多建议，请参见“水痘/带状疱疹暴露后预防(PEP)更新指南:卫生专业人员建议(2019年6月)”，网址为https://www.gov.uk/government/publications/varicella-zoster-immunoglobulin。该组患者也应立即开始阿昔洛韦治疗。

免疫球蛋白、其他抗生素或抗病毒药物也可用于免疫抑制或其他易受感染人群，如甲型肝炎(参见第17章)，百日咳(参见第24章)或流感(见第19章)。

应该向当地健康保护小组寻求关于暴露人员管理的建议。PHE免疫球蛋白使用指南也可从以下网址获得https://www.gov.uk/government/publications/immunoglobulin-when-to-use。

抗生素预防(通常是苯氧甲基青霉素)是可取的，用于无脾和脾功能低下的患者，以及补体紊乱的患者(包括服用补体抑制剂的患者)。关于脾功能障碍患者的指南已经发布(Davies et al., 2011)，并且患者资源可用(详情见本章末尾)。

方框7.1对患有无脾症、脾功能障碍或补体障碍的个体进行免疫接种的实用时间表*

注意:由于这些疫苗不能预防所有的毒株，抗生素预防也应该被充分考虑

1岁以下首次确诊或出现

儿童应根据国家计划进行全面免疫接种，还应接受:

• • 第一年内至少间隔4周接种两剂MenACWY
  • 额外的初始剂量的PCV13，例如在第一年接受总共两次初始剂量的PCV13，间隔8周
  • 在一岁时接种疫苗后8周，接受加强剂量的MenACWY结合疫苗
  • 额外的PCV13加强剂量，在1岁时计划的常规PCV13加强剂量后至少8周给药，以及
  • 第二个生日后注射一剂PPV23，最后一剂PCV13后至少8周

在1岁至2岁以下首次诊断或出现

如果尚未接种，应在1岁时接种常规疫苗:Hib/MenC、PCV13、MMR和MenB疫苗，外加:

• • 1岁时接种疫苗后至少8周接种一剂MenACWY结合疫苗
  • 额外的PCV13加强剂量，在1岁时计划的常规PCV13加强剂量后至少8周给药，以及
  • 第二个生日后注射一剂PPV23

2岁至十岁以下首次诊断或出现

确保儿童根据国家计划进行免疫接种，他们还应接受:

• • 一剂MenACWY结合疫苗和
  • 一剂PPV23
  • 如果他们没有接受常规的MenB 2+1方案，确保他们从一岁生日开始间隔8周接受了两剂MenB
  • 如果他们之前没有接受任何PCV，他们应该首先接受一剂PCV，然后在至少8周后接受一剂PPV23

10岁以上首次确诊

年龄较大的儿童和成人，无论以前是否接种过疫苗，都应接种:

• • 一剂PPV23、MenB和MenACWY结合疫苗
  • 4周后再注射一剂MenB疫苗

年龄超过6个月的所有患者

每季接种年度流感疫苗(参见第19章)

*接受补体抑制剂治疗(Eculizumab或Soliris)的患者不会增加患肺炎球菌疾病的风险，并且不需要PPV23或额外剂量的PCV13(参见第25章).

^{患有无脾症和脾功能障碍的患者应每隔五年接受一次PPV23加强剂。}

资源

英国公共卫生部针对脾脏摘除、脾脏不存在或不起作用的患者的传单和卡片可在此处获取:www.gov.uk/government/publications/splenectomy-leaflet-and-card

苏格兰国民健康服务体系为没有脾脏的人提供的指南可以在这里找到:www.healthscotland.com/documents/25070.aspx

威尔士政府没有工作脾脏的人的指南可以在这里访问:www.nhsdirect.wales.nhs.uk/pdfs/WGSpleenE.pdf

在北爱尔兰，可从公共卫生机构获得“卫生专业人员脾切除术说明书”、“脾切除术患者传单”和脾切除术患者钱包卡:

https://www.publichealth.hscni.net/publications/splenectomy-factsheet-health-专业人员-0https://www.publichealth.hscni.net/publications/splenectomy-patient-leaflet

http://www.publichealth.hscni.net/publications/splenectomy-wallet-card

参考

Davies JM, Lewis MP, Wimperis J et al. (2011) Review of guidelines for the prevention and treatment of

infection in patients with an absent or dysfunctional spleen: prepared on behalf of the British Committee for

Standards in Haematology by a working party of the Haemato-Oncology task force. Br J Haematol

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Di Sabatino A, Brunetti L, Carnevale Maffè G, Giuffrida P, Corazza GR. Is it worth investigating splenic

function in patients with celiac disease? World J Gastroenterol 2013; 19(15): 2313-2318

EMA, Summary of Product Characteristics for Soliris®, Alexion Europe, 2012, Available at www.medicines.

org.uk [accessed November 2019]

Klein NP, Massolo ML, Greene J et al. (2008) Risk factors for developing apnea after immunization in the

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Ohlsson A and Lacy JB (2004) Intravenous immunoglobulin for preventing

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Pfister RE, Aeschbach V, Niksic-Stuber V et al. (2004) Safety of DTaP-based combined immunization in verylow-birth-weight premature infants: frequent but mostly benign cardiorespiratory events. J Pediatr

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Pourcyrous M, Korones SB, Arheart KL et al. (2007) Primary immunization of premature infants with

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Schulzke S, Heininger U, Lucking-Famira M et al. (2005) Apnoea and bradycardia in preterm infants following

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