第6章:禁忌症和特殊考虑

 

禁忌症和特殊考虑

几乎所有个体都可以安全接种所有疫苗。在极少数个体中,疫苗接种是禁忌的或者应该推迟。如果有疑问,不要停止接种疫苗,而应该向适当的专家寻求建议。

疫苗接种提供者应考虑是否在以下情况下避免特定疫苗接种:

  • 对前一剂疫苗有确认过敏反应史的人
  • 对疫苗成分有确认过敏反应史的个人
  • 患有原发性或获得性免疫缺陷的个体
  • 目前或近期接受免疫抑制或免疫抑制生物治疗的个体
  • 母亲在怀孕期间接受免疫抑制生物疗法所生的婴儿
  • 与免疫缺陷者接触的人,当前最近的免疫抑制,包括生物治疗
  • 孕妇

虽然某些疫苗在属于上述类别之一的个体中可能是禁忌的,但这并不是必然的情况。在某些情况下,接种疫苗的益处可能大于风险。在其他情况下,疫苗接种应该延迟而不是停止,或者考虑替代措施(见第7章)。进一步的细节将在下文和特定疾病章节中概述。

以前对疫苗或疫苗成分过敏

疫苗接种后确诊的过敏反应极少发生。来自英国、加拿大和美国的数据表明,每100万剂疫苗发生0.65至3次过敏反应事件(McNeil MM et al. 2015; Bohlke et al., 2003)。

已确认对前一剂含有相同抗原的疫苗有过敏反应的个人,或已确认对相关疫苗中含有的另一种成分有过敏反应的个人,不应接种相关疫苗。在适当的情况下,可以也应该接种其他疫苗。所有疫苗接种场所都应具备治疗过敏反应的设施。

禁忌症和特殊考虑

下面列出了最常见的过敏原和含有它们的疫苗,并在相应的章节中进一步讨论。该列表并不详尽,对其他疫苗成分的过敏反应也是可能的;如果是这样,可能有必要检查产品特性摘要和/或与制造商一起了解特定疫苗是否含有相关成分。

鸡蛋过敏

  • 流行性感冒(见第19章)
  • 蜱传脑炎(第31章)
  • 黄热病(第三十五章)
  • 甲型肝炎(第十七章)

注意:最近的数据表明对MMR疫苗的过敏反应与对鸡蛋抗原的超敏反应无关。所有对鸡蛋过敏的儿童都应该接受MMR疫苗接种,作为初级保健的常规程序。详见第21章(麻疹)。

新霉素、链霉素或多粘菌素B过敏

  • 百日咳(第24章)
  • 小儿麻痹症(第26章)
  • 破伤风(第30章)
  • 重组带状疱疹疫苗(第28a章)
  • 水痘(第34章)
  • 麻疹、腮腺炎和风疹(第21、23和28章)

明胶过敏

  • 重组带状疱疹疫苗(第28a章)
  • 水痘(第34章)
  • 麻疹、腮腺炎和风疹(第21、23和28章)

严重的乳胶过敏

一些预填充的注射器可能在注射器的顶端盖帽和/或橡胶柱塞中含有乳胶蛋白。同样,一些瓶装疫苗的瓶塞可能含有乳胶蛋白。在英国,以下疫苗在其包装中使用乳胶(Oxford vaccine Group, 2015):

  • 一种乙型肝炎疫苗(HBVaxPro)
  • MenC疫苗之一(Menjugate)
  • MenB疫苗(Bexsero)

理论上,当疫苗用于乳胶敏感个体时,来自这些顶端盖帽、柱塞或瓶塞的乳胶蛋白可能会引起过敏反应。几乎没有证据表明存在这种风险,而且这种风险非常小(Russell et al.,2004)。

禁忌症和特殊考虑

作为一项预防措施,如果个人对乳胶有严重(即过敏)过敏史,则不应使用小瓶或注射器提供的含有乳胶的疫苗,除非接种疫苗的益处超过了对疫苗过敏反应的风险。在可能的情况下,应接种涵盖相同疾病的替代性无胶乳疫苗。对于除过敏性过敏以外的乳胶过敏(如乳胶手套接触过敏史),可注射小瓶或注射器装的乳胶疫苗(ACIP,2011)。

原发性或获得性免疫缺陷

在某些情况下,由于疫苗株的大量复制,活疫苗可在免疫抑制个体中引起严重或致命的感染。因此,患有某些类型的严重原发性或获得性免疫缺陷(见下表)的个体不应接种活疫苗,免疫抑制个体的疫苗接种应在咨询适当的专家后进行。灭活疫苗不能复制,因此可用于免疫抑制的个体,尽管它们引起的反应可能低于免疫活性个体。

请参见第7章:基础疾病患者的免疫接种了解更多详情。

目前在英国可获得的活疫苗有:

  • 流感活疫苗(Fluenz Tetra)
  • 麻疹、腮腺炎和风疹疫苗(Priorix,MMRVaxPro)
  • 轮状病毒疫苗(Rotarix)*
  • 带状疱疹疫苗(Zostavax)
  • 卡介苗
  • 口服伤寒疫苗(Ty21a)
  • 水痘疫苗(Varilrix,Varilvax)
  • 黄热病疫苗

*尽管疫苗是减毒活病毒,但除了严重的联合免疫缺陷(SCID ),接种疫苗的益处可能超过其他形式免疫缺陷的任何风险

大多数活疫苗不应用于患有原发性或获得性免疫缺陷的个体。这包括:

  • 急性和慢性白血病和淋巴瘤(包括霍奇金淋巴瘤)引起的免疫抑制
  • 艾滋病毒/艾滋病导致的严重免疫抑制(对于卡介苗,所有艾滋病毒阳性个体禁用该疫苗,见第32章)
  • 细胞免疫缺陷(如严重的联合免疫缺陷、Wiskott-Aldrich综合征、22q11缺陷/DiGeorge综合征**)
  • 正在随访慢性淋巴增生性疾病,包括血液恶性肿瘤,如惰性淋巴瘤、慢性淋巴白血病、骨髓瘤和其他浆细胞恶病质(列表不完整)

禁忌症和特殊考虑

  • 在过去24个月内接受了同种异体(来自供体的细胞)干细胞移植,并且只有在证明他们没有正在进行的免疫抑制或移植物抗宿主病(GVHD)的情况下。
  • 在过去24个月内接受了自体造血干细胞移植(使用他们自己的干细胞),并且只有在病情缓解时

**大多数22q11缺失综合征患者能够安全接种活疫苗,前提是他们没有证据表明存在严重的免疫缺陷(Perez et al.,2003)。应始终寻求专家建议,以排除严重的免疫抑制。

影响IgG或IgA抗体的抗体缺陷本身并不是活疫苗接种的禁忌症,除非与T细胞缺陷有关。

2013年美国传染病学会(IDSA)免疫受损宿主疫苗接种临床实践指南(参见更多资源)提供了特定条件下特定疫苗的更多细节。如果有任何疑问,应在接种前寻求免疫学建议。如果接种疫苗的医疗专业人员对患者的免疫抑制程度有疑问,他们应该联系相关专家寻求建议。在某些情况下,专家可能会做出特定疾病的风险超过疫苗的任何潜在风险的决定,这种决定的原因应该明确记录,并且这种接种通常需要患者特定的指导。

有关特定疾病疫苗的更多详细信息,包括对HIV阳性患者的建议,在相应的章节中列出:

  • 流感疫苗(第19章)
  • 麻疹、腮腺炎和风疹疫苗(第21、23和28章)
  • 轮状病毒疫苗(第27b章)
  • 带状疱疹疫苗(第28a章)
  • 卡介苗(第32章)
  • 口服伤寒疫苗(第33章)
  • 水痘疫苗(第34章)
  • 黄热病(第35章)

英国HIV协会和儿童HIV协会(参见更多资源)提供了HIV阳性个体接种疫苗的更多细节。

免疫抑制疗法(包括生物制剂)

由于存在严重或致命感染的风险,正在接受或最近接受高剂量的某些免疫抑制或生物疗法(见下表)的个人不应接种活疫苗。对于那些使用较低剂量的此类疗法或那些最近才完成治疗的人,可以在仔细考虑后继续接种活疫苗。由于减毒程度和感染的毒力因活疫苗而异,一些免疫抑制的个体可能接受一些疫苗。免疫抑制个体的疫苗接种只能在以下情况下进

咨询适当的专家。灭活疫苗不能复制,因此可用于免疫抑制的个体,尽管它们引起的反应可能低于免疫活性个体。

请参见第7章:基础疾病患者的免疫接种了解更多详情。

目前在英国可获得的活疫苗有:

  • 流感活疫苗(Fluenz Tetra)
  • 麻疹、腮腺炎和风疹疫苗(Priorix,MMRVaxPro)
  • 轮状病毒疫苗(Rotarix)
  • 带状疱疹疫苗(Zostavax)
  • 卡介苗
  • 口服伤寒疫苗(Ty21a)
  • 水痘疫苗(Varilrix,Varilvax)
  • 黄热病疫苗

接受免疫抑制治疗的个人不应接种活疫苗,包括:

  • 因恶性疾病或非恶性疾病而正在接受或在过去6个月内已经接受免疫抑制化疗或放疗的患者
  • 正在接受或在过去6个月内已经接受实体器官移植免疫抑制治疗的人(根据移植类型和患者的免疫状态有例外情况)
  • 正在接受或在过去12个月内接受过免疫抑制生物疗法(例如阿仑单抗、ofatumumab和利妥昔单抗等抗肿瘤坏死因子疗法)的患者,除非专家另有指示
  • 正在接受或在过去3个月内接受过免疫抑制治疗的患者,包括:
    • 成人和儿童服用高剂量皮质类固醇(每天> 40毫克泼尼松龙或20公斤以下儿童每天2毫克/公斤)超过1周
    • 成人和儿童服用较低剂量皮质类固醇(每天> 20毫克泼尼松龙或20公斤以下儿童每天1毫克/公斤)超过14天
    • 服用非生物性口服免疫调节药物的成人,例如甲氨蝶呤>每周25毫克、硫唑嘌呤> 3.0毫克/千克/天或6-巯基嘌呤> 1.5毫克/千克/天
    • 对于服用非生物口服免疫调节药物的儿童(低剂量除外,见下文),应在接种疫苗前寻求专家建议

由于活疫苗在接种后会复制,理想情况下,接受活疫苗的个体应等到其免疫应答建立后再接受免疫抑制治疗。对于大多数病毒活疫苗来说,长达四周的时间应该足够了。然而,由于疫苗病毒通常是减毒的,如果免疫抑制治疗可能导致基础疾病恶化,则不应延迟。在这种情况下,可以考虑采取额外的措施,如抗体检测、监测感染迹象、服用抗病毒药物或免疫球蛋白。应该根据具体情况寻求专家的建议。

此外,对于在妊娠期间接受免疫抑制生物疗法的母亲所生的孩子,活疫苗的免疫接种应延迟至6个月大。在实践中,这意味着怀孕期间接受免疫抑制生物治疗的母亲所生的孩子将没有资格接种轮状病毒疫苗(如果需要,将需要推迟6个月接种卡介苗)。如果对即将接种减毒活疫苗的婴儿是否会因母亲的治疗(包括通过母乳喂养暴露)而出现免疫抑制有任何疑问,应寻求专家建议。

许多患有慢性炎症性疾病(例如类风湿性关节炎、炎症性肠病、银屑病、肾小球肾炎)的成年人将接受稳定的长期低剂量皮质类固醇治疗(定义为成人每天高达20mg泼尼松龙超过14天,或20kg以下的儿童每天1mg/kg ),单独或与其他免疫抑制药物联合使用。长期稳定的低剂量皮质类固醇治疗,无论是单独使用还是与低剂量非生物口服免疫调节药物(如成人每周25mg甲氨蝶呤或儿童高达15mg/m2,硫唑嘌呤3.0mg/kg/天或6-巯基嘌呤1.5mg/kg/天)联合使用,都被认为免疫抑制作用不足,这些患者可以接种活疫苗。

非全身性皮质类固醇,如吸入剂或局部或关节内制剂,不会引起严重的全身性免疫抑制,因此不是接种活疫苗的禁忌症。同样,肾上腺功能不全的患者使用替代皮质类固醇不会引起免疫抑制,因此也不是接种活疫苗的禁忌症。

2013年美国传染病学会(IDSA)免疫受损宿主疫苗接种临床实践指南(参见更多资源)提供了针对接受特定免疫抑制治疗的个体的特定疫苗的更多细节。如果接种疫苗的医疗保健专业人员对治疗的性质(包括生物制剂)有疑虑,他们应该联系相关专家寻求建议。

有关特定疾病疫苗的问题在适当的章节中列出:

  • 流感疫苗(第19章)
  • 麻疹、腮腺炎和风疹疫苗(第21、23和28章)
  • 轮状病毒疫苗(第27b章)
  • 带状疱疹疫苗(第28a章)
  • 卡介苗(第32章)
  • 口服伤寒疫苗(第33章)
  • 水痘疫苗(第34章)
  • 黄热病疫苗(第35章)

与目前/最近正在接受免疫抑制治疗(包括生物制剂)的免疫缺陷患者接触

历史上,已知包括天花和口服脊髓灰质炎在内的一些活疫苗病毒会传播并对免疫缺陷或目前或最近接受免疫抑制治疗的疫苗接受者的密切接触者造成伤害。因此,这些活疫苗不适用于免疫功能低下患者的健康家庭接触者。

禁忌症和特殊考虑

然而,在目前英国计划中使用的大多数活疫苗中,通过简单的预防措施不会发生或可以最小化对接触者的传播(参见下文的疫苗具体建议)。此外,通过降低暴露于野生型感染的风险,易感人群的密切接触者接种疫苗具有重大益处,因此,应积极鼓励高危人群的家庭和家庭接触者接种某些疫苗(见第7章)。当其他儿童正在接受免疫接种时,正在上学的免疫缺陷儿童不需要被排除在外。

麻腮风疫苗

尽管有丰富的国际经验,但没有证据表明近期接种疫苗的人会传播麻疹、腮腺炎和风疹病毒。因此,免疫抑制个体的密切接触者应根据其国家计划进行全面免疫,以预防麻疹、腮腺炎和风疹。

轮状病毒

虽然轮状病毒疫苗接种者确实会在粪便中排出病毒抗原,但没有公开的证据表明对疫苗接种者的家庭接触者有害。因此,免疫抑制个体的合格密切接触者应根据国家计划接受轮状病毒免疫接种。在免疫抑制个体的家庭接触者接受轮状病毒疫苗的情况下,应仔细洗手以将疫苗病毒传播的风险降至最低。这将包括在处理粪便之后(例如在更换尿布之后),以及在准备食物或直接接触免疫缺陷者之前(加拿大公共卫生局,2013年)。

水痘带状疱疹(水痘和带状疱疹)

水痘疫苗的上市后经验表明,疫苗病毒的传播很少发生在出现水痘样皮疹的疫苗接受者身上。虽然没有证据表明带状疱疹疫苗的接受者传播疫苗病毒,但似乎有可能的是,与接种后出现皮疹的接受者的水疱液直接接触可能导致传播。因此,符合条件的免疫抑制个体的密切接触者应根据国家计划对带状疱疹进行全面免疫。免疫抑制个体的易感家庭接触者也应接种水痘疫苗,以降低暴露于水痘的风险(第7章)。在接种水痘或带状疱疹活疫苗后出现水疱性皮疹的免疫抑制个体的接触者应尝试限制易感者的接触(例如通过覆盖局部皮疹,或通过避免面对面接触),直到皮疹干燥并结痂。

流行性感冒

接种减毒活流感疫苗后,在长达两周的时间内,在受接种者的上呼吸道中检测到疫苗病毒。因此,疫苗病毒有可能从接种Fluenz Tetra的个体传播给免疫受损的接触者。然而,病毒适应在上呼吸道中复制,这意味着这种接触不太可能造成伤害。在广泛使用减毒活疫苗的美国,尚未有免疫功能低下患者因无意中接触疫苗病毒而患病或感染的报告。因此,建议免疫缺陷者的密切接触者进行年度流感免疫接种;疫苗应遵循国家特定年龄的建议。例外情况是那些无法避免与严重免疫缺陷患者接触的人,例如那些通常处于隔离状态的人。不能避免与非常严重的免疫缺陷患者接触的家庭成员和其他人(如骨髓移植患者和其他需要隔离的人)不应接种减毒活疫苗,而应接种适当的灭活流感疫苗。

禁忌症和特殊考虑

针对特定疾病的疫苗的详细信息在相应章节中列出:

  • 流感疫苗(第19章)
  • 麻疹、腮腺炎和风疹疫苗(第21、23和28章)
  • 轮状病毒(第27b章)
  • 带状疱疹疫苗(第28a章)
  • 水痘疫苗(第34章)

怀孕和母乳喂养

没有证据表明给孕妇或哺乳期妇女接种灭活病毒、细菌疫苗或类毒素有风险(Plotkin and Orenstein, 2004)。灭活疫苗不会复制,因此不会损害未出生的胎儿。一些灭活疫苗(流感,TdaP-IPV)被积极推荐给孕妇,因为它们可以预防怀孕期间或新生儿的严重并发症。

在怀孕期间需要保护的情况下,应对孕妇施用其他灭活疫苗。如果在母亲分娩前可以避免暴露于感染,推迟接种疫苗将减少任何妊娠并发症被错误地归因于疫苗暴露的机会。

由于理论上存在胎儿感染的风险,孕期禁用活疫苗作为预防措施(Munoz FM, 2013)。迄今为止,没有证据表明孕妇接种活病毒疫苗后会对胎儿造成直接伤害(Munoz FM, 2013)。然而,由于理论上存在胎儿感染的可能性,活疫苗一般应推迟到分娩后接种。尽管对怀孕期间无意中接种某些疫苗的妇女的随访仍在进行中https://www.gov.uk/guidance/vaccination-in-pregnancy-vip,数据非常令人放心。因此,不建议在意外接种疫苗后终止妊娠。

对于在妊娠期间接受免疫抑制生物治疗的母亲所生的孩子,活疫苗的免疫接种应推迟6个月。在实践中,这意味着在妊娠期间接受免疫抑制生物治疗的母亲所生的孩子不符合接受轮状病毒疫苗的条件(如果需要,需要推迟6个月接种卡介苗)。如果对将要接种减毒活疫苗的婴儿是否会因母亲的治疗(包括通过母乳喂养暴露)而受到免疫抑制有任何疑问,应寻求专家意见”。

暂时推迟免疫接种

需要推迟免疫接种的情况很少。没有发烧或全身不适的小病不是推迟免疫接种的正当理由。如果个人出现急性不适(例如发烧超过38.5°C),免疫接种可能会推迟到他们完全康复后进行。这是为了避免错误地将任何新的症状或症状的发展归因于疫苗。神经系统疾病的存在不是免疫接种的禁忌症,但如果有证据表明目前的神经系统恶化,可以考虑推迟接种疫苗,以避免基础疾病的任何变化的不正确归因。这种延迟的风险应该与可预防感染的风险相平衡,并且一旦诊断和/或预期的疾病过程变得清楚,就应该立即进行疫苗接种。

接种疫苗的间隔时间

大多数灭活疫苗可以在同一次访视中或在彼此相隔的任何时间给予。请参见第11章,了解常规计划中疫苗的间隔时间,并参见相关章节,了解关于特定疫苗的建议。

如果需要一种以上的活疫苗,早期指南建议在同一天或间隔四周接种。这一建议是基于麻疹和天花疫苗的证据,并得到理论的支持,即第一种病毒复制刺激的干扰素产生阻止了第二种病毒的复制,从而导致反应减弱。类似的原因被用来解释接受MMR的患者结核菌素试验的假阴性。最近的证据表明,潜在的理论并不适用于所有的活疫苗,尤其是那些通过其他途径接种的疫苗。有关特定疫苗的建议,请参考相关章节。

免疫球蛋白治疗后推迟接种疫苗

免疫球蛋白和其他血液制品可能会干扰对许多活疫苗病毒的免疫反应。这是预料之中的,因为大多数献血者都有麻疹、水痘和其他常见病毒的抗体,这种抗体可以防止疫苗病毒的复制。如果不迫切需要保护,则应在注射免疫球蛋白之前至少三周或之后三个月注射活病毒疫苗。例外情况如下。

不需要推迟黄热病疫苗接种,因为在英国使用的免疫球蛋白不太可能含有高水平的该病毒抗体。

如果已接受抗D免疫球蛋白的产后妇女需要风疹保护,则没有必要延期,因为对MMR的风疹成分的反应通常是足够的。

不需要延迟接种卡介苗,因为免疫球蛋白不太可能干扰细胞对该疫苗的反应。因此,已接种乙肝免疫球蛋白并符合卡介苗接种条件的婴儿可以接种疫苗,没有任何延期。

在需要快速保护的情况下,应进行疫苗接种,但可能需要在稍后阶段重复接种,以确保更长期的保护。

 

非禁忌症

以下情况不是常规免疫接种的禁忌症(在某些情况下,可能需要额外的预防措施-请参阅相关章节了解更多信息):

  • 免疫接种后任何不良反应的家族史
  • 既往病史(有证据表明过去曾接触过结核病的人接种卡介苗除外)
  • 接触传染病
  • 早产
  • 哮喘、湿疹或花粉热
  • 轻度自限性疾病,无发热,如流鼻涕
  • 用抗生素、外用和吸入类固醇治疗
  • 孩子的母亲或家中有人怀孕
  • 目前正在哺乳或正在哺乳
  • 出生后黄疸史
  • 在一定重量下
  • 超过常规儿童免疫接种建议的年龄
  • 时间表(轮状病毒除外——参见章节)
  • 热性惊厥或癫痫的个人病史
  • 热性惊厥或癫痫的近亲家族史(父母或兄弟姐妹)
  • 近期或即将进行的选择性手术
  • 即将进行全身麻醉
  • 未知或记录不充分的免疫史:参见免疫状态不确定或不完全的个体的疫苗接种算法:https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/463433/HPA-algorithm-September-2015-04b.pdf
  • G6PD缺乏症
  • 食物不耐症
  • 干扰素和其他非免疫抑制免疫调节剂

更多资源

参考

Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). General Recommendations on Immunization. MMWR.

2011 60(RR02);1-60 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm

McNeil MM et al. Risk of anaphylaxis after vaccination in children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2015

Sep 28 [Epub ahead of print]

MHRA Drug Safety Update: Live attenuated vaccines: avoid use in those who are clinically

immunosuppressed. https://www.gov.uk/drug-safety-update/live-attenuated-vaccines-avoid-use-in-those-whoare-clinically-immunosuppressed

Munoz FM. Maternal immunization: an update for pediatricians. Pediatr Ann. 2013 Aug;42(8):153-8

Oxford vaccine group, 2015. http://www.ovg.ox.ac.uk/vaccine-ingredients

Public Health Agency of Canada: Immunization of Immunocompromised Persons. 2013. http://www.phacaspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p03-07-eng.php#a5 (Accessed December 2015)

Perez EE, Bokszczanin A, McDonald-McGinn D et al.(2003) Safety of live viral vaccines in patients with

chromosome 22q11.2 deletion syndrome (DiGeorge syndrome/velocardiofacial syndrome). Pediatrics112(4): e325.

Plotkin SA and Orenstein WA (eds) (2004) Vaccines, 4th edition. Philadelphia: WB Saunders Company,

Russell M, Pool V and Kelso JM et al.(2004) Vaccination of persons allergic to latex: a review of safety data in

the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS).

Vaccine 23(5):664-7. www.hubmed.org/display.cgi?uids=15542187

 

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