ACIP 在有职业性正痘病毒暴露风险的实验室和卫生保健人员中使用牛痘病毒天花疫苗 2015

在有职业性正痘病毒暴露风险的实验室和卫生保健人员中使用牛痘病毒天花疫苗——免疫实践咨询委员会（ACIP）的建议，2015年

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Use of Vaccinia Virus Smallpox Vaccine in Laboratory and Health Care Personnel at Risk for Occupational Exposure to Orthopoxviruses — Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2015

Weekly / March 18, 2016 / 65(10);257–262

布雷特·彼得森（Brett W. Petersen），医学博士1；Tiara J. Harms，理学硕士，公共卫生硕士2；Mary G. Reynolds 博士1；李·哈里森（Lee H. Harrison），医学博士3，4 (查看作者隶属关系)

总结

目前推荐什么？

2001年，免疫实践咨询委员会批准了经修订的建议，即职业暴露于牛痘病毒、重组牛痘病毒和其他可感染人类的正痘病毒的实验室和卫生保健人员应接种Dryvax天花疫苗。

为什么现在要修改这些建议？

2007年，ACAM2000获得了美国食品和药物管理局的许可，并取代了Dryvax，成为美国唯一可用的天花疫苗。使用建议分级、评估、开发和评估框架评估支持对有职业性正痘病毒暴露风险的实验室人员进行常规ACAM2000疫苗接种的证据，并确定为2型（中等水平证据）；该建议被指定为A类建议。

有哪些新建议？

对于直接处理 1） 培养物或 2） 被复制能力牛痘病毒污染或感染的动物、源自复制能力牛痘毒株的重组牛痘病毒（即能够在人类中引起临床感染和产生传染性病毒的病毒）或其他感染人类的正痘病毒（例如猴痘、牛痘、ACAM2000 和天花）（推荐类别：A，证据类型2）。目前正在治疗或预计治疗牛痘病毒感染患者且其与具有复制能力的牛痘病毒接触仅限于受污染材料（例如敷料）的卫生保健人员（例如医生和护士）以及坚持适当感染预防措施ACAM2000接种天花疫苗的人员可以接种ACAM2000疫苗（推荐类别：B，证据类型2）。

2015 年 6 月 25 日，免疫实践咨询委员会（ACIP） 建议直接处理 1） 培养物或 2） 受复制能力牛痘病毒污染或感染的动物、源自具有复制能力的牛痘毒株的重组牛痘病毒（即能够在人类中引起临床感染和产生传染性病毒的病毒）的实验室人员常规接种活痘（牛痘）疫苗（ACAM2000） 或其他感染人类的正痘病毒（例如猴痘、牛痘和天花）（推荐类别：A，证据类型2[框]）。目前正在治疗或预计治疗牛痘病毒感染患者的卫生保健人员（例如医生和护士），其与具有复制能力的牛痘病毒的接触仅限于受污染的材料（例如敷料）以及接种天花疫苗的人员ACAM2000如果坚持适当的感染预防措施，可以接种ACAM2000疫苗（推荐类别：B，证据类型2 [框]）。这些修订后的建议更新了先前ACIP关于有职业性正痘病毒暴露风险的实验室和卫生保健人员非紧急使用牛痘病毒天花疫苗的建议（1）。自 2001 年制定之前的 ACIP 建议以来，ACAM2000 已取代 Dryvax 成为唯一获得美国食品和药物管理局（FDA） 许可并可在美国使用的天花疫苗（2）。这些建议包含关于ACAM2000及其在有职业性正痘病毒暴露风险的实验室和卫生保健人员中的应用的信息。

背景

含有牛痘病毒的天花疫苗被用于成功根除天花作为人类疾病（3）。牛痘病毒能够诱导针对正痘病毒属中能够产生人类感染的其他病毒（例如天花、猴痘和牛痘）的交叉保护性免疫，从而实现根除（3）。ACAM2000（天花 [牛痘] 疫苗，活）是目前唯一获得 FDA 许可并可在美国使用的天花疫苗。2008年，ACIP先前推荐的天花疫苗Dryvax疫苗的许可证被撤销，该疫苗的所有剩余供应随后被销毁（2）。

ACAM2000是一种牛痘病毒疫苗，来源于用于制造 Dryvax 疫苗的纽约市卫生委员会同一毒株的噬斑纯化克隆。ACAM2000在非洲绿猴肾（Vero） 细胞中生长，经测试不含已知的外源因子（4）。来自ACAM2000临床试验的安全性数据表明，其安全性与 Dryvax 相似，包括发生严重不良事件（例如进行性牛痘、牛痘后脑炎和牛痘湿疹）的风险（5，6）。心肌心包炎也与ACAM2000有关，根据临床试验数据，估计每 1，000 名初次接种者中有 5.7 例心肌心包炎发生（6）。

ACAM2000作为纯化活病毒的冻干制剂提供，含有以下非活性赋形剂：6 mM–8 mM HEPES（pH 6.5–7.5）、2% 人血清白蛋白美国药典（USP）、0.5%–0.7% 氯化钠 USP、5% 甘露醇 USP 以及痕量新霉素和多粘菌素 B（6）。ACAM2000稀释剂含有 50%（v/v） 甘油 USP 和 0.25%（v/v） 苯酚 USP 注射用水 USP。稀释剂以 0.6 mL 液体的形式供应在 3 mL 透明玻璃瓶中（6）。

ACAM2000通过经皮途径（瘢痕化）单次给药，使用浸入复溶疫苗中的不锈钢分叉针刺 15 次（6）。成功接种疫苗后，ACAM2000会产生含有传染性牛痘病毒的疫苗接种部位病变，该病毒能够通过自接种和无意接种疫苗接种者的密切接触者传播。在再接种疫苗者中，疫苗接种部位病变的发展可能会改变或大大减少（3，6）。

痘病毒越来越多地被用于生物医学研究，用途广泛。牛痘病毒是最常研究的痘病毒，是正痘病毒属的原型。它不仅被用于基础病毒学领域，而且还被用作免疫学工具和潜在的疫苗载体，因为它能够作为外源基因（抗原）表达的载体（7，8）。牛痘病毒株在人类和动物中具有不同程度的毒力。区分具有复制能力的痘病毒株和复制缺陷的痘病毒株有助于确定它们对可能在职业上接触此类病毒的人构成的风险。复制缺陷痘病毒株可以定义为那些不会在人类中产生传染性病毒（因此不会引起临床感染）的痘病毒株，因此，与具有复制能力的痘病毒株相比，其风险要低得多，痘病毒株能够在人类中引起临床感染并产生可传播给他人的传染性病毒。改良的安卡拉牛痘（MVA）、NYVAC、TROVAC 和 ALVAC 是复制缺陷型痘病毒株的例子（9，10）。具有复制能力的和复制缺陷的类别取代了以前的高减毒和非高度减毒的痘病毒株类别，以增加疫苗接种建议的清晰度和特异性（1）。有职业性正痘病毒暴露风险的人员可能包括接触或接触正痘活病毒或疑似正痘病毒感染病例的临床样本的实验室人员、直接接触接种或感染正痘病毒的动物或其分泌物的动物护理人员，以及参与护理正痘病毒感染者或施用含有正痘病毒的生物制剂的卫生保健人员（例如医生和护士）正痘病毒。

方法

这些建议是使用建议评估、制定和评估分级（GRADE） 方法制定的（框）（11-13）。GRADE步骤包括定义具体问题、确定重要的健康结果、总结重要结果的证据、评估证据质量和制定建议。制定建议的主要考虑因素包括利弊的平衡；证据质量；价值观和偏好；以及卫生经济分析。本政策说明的核心政策问题是，是否应建议有职业性正痘病毒暴露风险的实验室和卫生保健人员进行常规ACAM2000疫苗接种（13）。

基本原理和证据

ACIP在制定这些建议时考虑了感染风险、疫苗接种后不良事件的风险以及疫苗接种的益处。自 1980 年以来，ACIP 一直推荐牛痘病毒天花疫苗用于保护实验室人员免受正痘病毒的侵害。然而，2004-2014 年期间，美国实验室人员报告了 14 例正痘病毒感染；其中13例感染发生在未根据ACIP建议接种疫苗的实验室人员中（8）（CDC未公布的数据，2015年1月1日）。尽管这些数据表明存在风险，但很难量化面临正痘病毒职业暴露风险的绝对人数，因为高危人群的规模尚不清楚，而且牛痘病毒和牛痘病毒的暴露和感染不属于法定报告事件。在2004-2014年同一期间，在接种了天花疫苗的有职业暴露风险的实验室和卫生保健人员中，没有记录到可预防的疫苗相关严重不良事件（例如，湿疹、牛痘、进行性牛痘或接触性传播）。此外，在2002年发起的天花疫苗接种运动中接种疫苗的美国军事人员和平民急救人员的数据表明，严重不良事件的总体发生率低于1968年先前报告的发生率（14-16）。虽然发生了严重的不良事件，但发病率的下降可能是由于接种前筛查程序更严格，以识别不应接种疫苗的人，更多地使用保护性绷带覆盖疫苗接种部位，以及与1960年代的常规疫苗接种做法相比，加强了对疫苗接种者的教育。鉴于牛痘病毒天花疫苗能够诱导对正痘病毒属内其他病毒的交叉保护性免疫，预计接种ACAM2000疫苗将为有职业暴露正痘病毒风险的人带来益处。

建议

有职业性正痘病毒暴露风险的实验室和卫生保健人员应遵循推荐的生物安全指南，并遵守已公布的感染预防和控制程序（17-19）。使用具有复制能力的牛痘病毒株和复制缺陷的牛痘病毒株的实验室，如果这些病毒的工作区域无法明确隔离，则应加强生物安全预防措施，因为先前已记录过由污染引起的实验室感染（8，17）。如果发生职业暴露，免疫功能低下或其他疫苗接种禁忌症的人患重症的风险增加。

对于直接处理 1） 培养物或 2） 被复制能力牛痘病毒污染或感染的动物、源自复制能力牛痘毒株的重组牛痘病毒（即能够在人类中引起临床感染和产生传染性病毒的病毒）或其他感染人类的正痘病毒（例如猴痘、牛痘、ACAM2000 和天花）（推荐类别：A，证据类型2 [方框]）。然而，对于仅使用复制缺陷痘病毒株（例如 MVA、NYVAC、TROVAC 和 ALVAC）的人，不建议接种 ACAM2000 疫苗（推荐类别：A，证据类型 2 [框]）。

处理具有复制能力的牛痘病毒和由具有复制能力的牛痘病毒发展而来的重组病毒的实验室人员应至少每10年重新接种一次ACAM2000（推荐类别：A，证据类型2[框]）。为确保提高对毒性更强的正痘病毒（例如天花、猴痘）的保护水平，建议处理这些病毒的人员每 3 年重新接种一次ACAM2000疫苗（推荐类别：A，证据类型 2 [框]）（表 1）。在美国平民天花防范和应对计划中作为响应者接种疫苗的公共卫生和医疗保健志愿者应参考 2008 年 10 月美国疾病控制与预防中心关于参与美国平民天花准备和响应计划的符合条件的人员重新接种疫苗的临时指导方针 （http://emergency.cdc.gov/agent/smallpox/revaxmemo.asp）。

与具有复制能力的牛痘病毒接触仅限于受污染的材料（例如敷料或笼子），但遵守适当的感染预防措施的卫生保健人员（例如医生和护士）或动物护理人员，意外感染的风险低于实验室人员。同样ACAM2000，为有职业性正痘病毒职业暴露风险的实验室和卫生保健人员接种天花疫苗的人员可以通过推荐的感染预防措施来降低意外感染的风险。然而，由于理论上有感染风险，只要个人没有特定的疫苗接种禁忌症，就可以向卫生保健或动物护理人员提供ACAM2000疫苗接种（推荐类别：B，证据类型2[框]）。正痘病毒暴露者应由医务人员进行评估，并应与公共卫生当局协商，根据具体情况做出临床管理决策，包括暴露后天花疫苗接种。

注意事项和禁忌症

接种天花疫苗后不良事件风险增加的人群应避免非紧急使用ACAM2000。非紧急使用ACAM2000的禁忌症包括有特应性皮炎病史或存在的人、患有其他活动性剥脱性皮肤病的人（例如湿疹、烧伤、脓疱病、水痘带状疱疹病毒感染、单纯疱疹病毒感染、严重痤疮、严重尿布皮炎伴大面积皮肤脱落、牛皮癣或达里尔病 [毛囊角化病]）；患有与免疫抑制相关的疾病（例如，人类免疫缺陷病毒 [HIV] 感染或获得性免疫缺陷综合征 [AIDS]、白血病、淋巴瘤、全身恶性肿瘤、实体器官移植或烷化剂、抗代谢物、放疗、肿瘤坏死因子 [TNF] 抑制剂或高剂量皮质类固醇 [≥2 mg/kg 体重或 ≥20 mg/天泼尼松或其等效物治疗 ≥2 周]， 造血干细胞移植受者<移植后 24 个月或 ≥24 个月，但患有移植物抗宿主病或疾病复发，或自身免疫性疾病 [例如 系统性红斑狼疮] 以免疫缺陷为临床组成部分）；<1岁；怀孕或哺乳的妇女；对ACAM2000的任何成分严重过敏的人；已知患有潜在心脏病且有或没有症状（例如冠状动脉疾病或心肌病）的人；以及具有三种或三种以上已知主要心脏危险因素（即高血压、糖尿病、高胆固醇血症、一级亲属 50 岁时患有心脏病和吸烟）的主要疫苗接种者（推荐类别：A，证据类型 2）。临床试验和流行病学研究的数据表明，初次接种疫苗者患心肌心包炎的风险可能增加（20，21）。虽然尚未确定接种天花疫苗后心肌心包炎的具体危险因素，但已知患有心脏病或心脏危险因素的人比没有这些疾病的人更可能严重心肌心包炎的后果。

鉴于牛痘病毒通过无意中接种从最近接种疫苗的人传播的风险，非紧急使用ACAM2000也禁忌有特应性皮炎病史或存在的家庭接触者，其他活动性剥脱性皮肤病（例如湿疹、烧伤、脓疱病、水痘带状疱疹、疱疹、严重痤疮、严重尿布皮炎伴大面积皮肤剥落、 牛皮癣或达里尔病[毛囊角化病]）；与免疫抑制相关的疾病（例如，HIV/AIDS、白血病、淋巴瘤、全身恶性肿瘤、实体器官移植或烷化剂、抗代谢物、放疗、TNF 抑制剂或大剂量皮质类固醇治疗 [即 ≥2 mg/kg 体重或 20 mg/天泼尼松或其等效药物，持续 ≥2 周]、造血干细胞移植受者<移植后 24 个月或 ≥24 个月， 但患有移植物抗宿主病或疾病复发，或自身免疫性疾病 [例如 系统性红斑狼疮] 以免疫缺陷为临床组成部分）；<1 岁的家庭接触者；以及怀孕的家庭接触者（推荐类别：A，证据类型2 [方框]）。家庭接触者包括与潜在疫苗接种者有长期亲密接触的人（例如性接触者）以及可能与疫苗接种地点或潜在污染材料（例如敷料或衣服）有直接接触的其他人（表2）。ACIP也不建议<18岁的儿童和青少年进行非紧急接种ACAM2000疫苗。

患有炎症性眼病的人可能会因触摸或揉眼睛而无意中接种疫苗的风险增加。因此，对于需要类固醇治疗的炎症性眼病患者，推迟接种疫苗是谨慎的，直到病情消退且疗程完成（推荐类别：B，证据类型4 [框]）。

接种任何疫苗后发生的不良事件应报告给疫苗不良事件报告系统（VAERS）。报告可以在线、传真或邮寄方式提交给VAERS。有关VAERS的更多信息，请访问电话（1-800-822-7967）或在线（https://vaers.hhs.gov).

ACAM2000可用性

疾病预防控制中心是平民ACAM2000的唯一来源。CDC将提供ACAM2000，以保护实验室和其他卫生保健和动物护理人员，这些人员的职业使他们面临接触牛痘和其他正痘病毒（包括重组牛痘病毒）的风险。疫苗应在申请机构选择的医生的监督下进行。疫苗将被运送给负责的医生。疫苗申请，包括申请原因，应提交给以下机构：CDC药物服务，科学资源司，国家新兴和人畜共患传染病中心，传染病办公室，Mailstop D-09，亚特兰大，GA 30329；电话：404-639-3670；传真： 404-639-3717；电子邮件：drugservice@cdc.gov。

未来方向

ACIP将审查这些建议，因为与正痘病毒病、天花疫苗（包括其他天花疫苗的许可）、天花疫苗不良事件有关的新信息或发展，以及在实施这些建议方面获得的经验。将根据需要制定经修订的建议。

1美国疾病预防控制中心（CDC）国家新兴和人畜共患传染病中心；2佐治亚州亚特兰大埃默里大学罗林斯公共卫生学院；3免疫实践咨询委员会；4宾夕法尼亚州匹兹堡大学传染病流行病学研究单位。

引用

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21.Arness MK、Eckart RE、Love SS 等。接种天花疫苗后心肌心包炎。美国流行病学杂志 2004；160:642–51.交叉参考 PubMed的

盒.美国免疫实践咨询委员会（U.S. Advisory Committee on Immunization Practices）用于对证据和建议进行分级的系统*

推荐类别

A类：适用于基于年龄或风险的群体中所有人的建议。

B类：对个人临床决策的建议。

证据的类型或质量

1.随机对照试验（randomized controlled trials， RCTs），或来自观察性研究的压倒性证据。

2.具有重要局限性的随机对照试验，或来自观察性研究的特别有力的证据。

3.具有显著局限性的随机对照试验或观察性研究。

4.具有几个主要局限性的随机对照试验、具有重要局限性的观察性研究或临床经验和观察结果。

*采用GRADE（Grading of Recommendations Assessment， Development， and Evaluation）系统。

表 1.对有职业性正痘病毒暴露风险的实验室和卫生保健人员重新接种疫苗的建议

* 同时使用具有复制能力的牛痘病毒株和具有复制缺陷的牛痘病毒株，但无法明确隔离这些病毒的工作区域的实验室应加强生物安全预防措施，因为以前已经记录了由污染引起的实验室感染。资料来源：MacNeil A、Reynolds MG、Damon IK。实验室中与牛痘病毒相关的风险。病毒学 2009；385:1–4；Chosewood LC，威尔逊 DE。疾病预防控制中心；美国国立卫生研究院。微生物和生物医学实验室的生物安全。第 5 版。华盛顿特区：美国卫生与公众服务部、公共卫生服务、疾病预防控制中心、美国国立卫生研究院；2009.

表 2.在有职业暴露正痘病毒风险的实验室和卫生保健人员中使用天花疫苗ACAM2000禁忌症

* 家庭接触者包括与潜在疫苗接种者有长期亲密接触的人（例如性接触者）以及可能与疫苗接种地点或潜在污染材料（例如敷料或衣服）有直接接触的其他人。
†疾病包括湿疹、烧伤、脓疱病、水痘带状疱疹、疱疹、严重痤疮、严重尿布皮炎伴大面积皮肤剥落、牛皮癣或达里尔病（毛囊角化病）。
病症包括人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征感染、白血病、淋巴瘤、全身恶性肿瘤、实体器官移植、烷化剂治疗、抗代谢物、放疗、肿瘤坏死因子抑制剂、大剂量皮质类固醇、接受造血干细胞移植<移植后 24 个月或 ≥24 个月但有移植物抗宿主病或疾病复发，或患有自身免疫性疾病免疫缺陷作为临床组成部分。
<1 岁婴儿的疫苗接种是禁忌的。此外，免疫实践咨询委员会不建议为 <18 岁的儿童和青少年接种疫苗。
** 主要心脏危险因素包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症、一级亲属 50 岁时患有心脏病和吸烟。§¶

建议引用本文：彼得森 BW、哈姆斯 TJ、雷诺兹 MG、哈里森 LH。在有职业性正痘病毒暴露风险的实验室和卫生保健人员中使用牛痘病毒天花疫苗——免疫实践咨询委员会（ACIP）的建议，2015年。MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016；65:257–262.DOI：http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6510a2.

页面上次审核日期： 2017年8月25日

内容来源：美国疾病控制与预防中心