更新:免疫实践咨询委员会关于甲型肝炎疫苗用于国际旅行暴露后预防和暴露前预防的建议

介绍

甲型肝炎(HepA)疫苗或免疫球蛋白(IG)的暴露后预防(PEP)在暴露2周内给药可有效预防甲型肝炎病毒(HAV)感染(1,2)。尚未确定IG或疫苗在暴露后2周以上给药时的功效。以前的ACIP * PEP建议包括为1-40岁的人接种HepA疫苗，以及为这个年龄范围以外的人接种IG疫苗；如果年龄> 40岁的人不能免疫接种，可以接种HepA疫苗(1)。

对于前往HAV病毒高度或中度流行的国家或在这些国家工作的未接种疫苗的人，也建议通过接种HepA疫苗或IG进行暴露前预防，以预防HAV病毒感染(3)。因为HepA疫苗未被批准用于1岁以下的儿童，IG历来被推荐用于该年龄组的旅行者；然而，免疫球蛋白不能与麻疹、流行性腮腺炎和风疹(MMR)疫苗同时接种，后者也推荐给从美国进行国际旅行的6-11个月的婴儿(4–6)。

本报告为PEP使用HepA疫苗和免疫球蛋白，以及将HepA疫苗和免疫球蛋白用于国际旅行人员(包括6-11个月的婴儿)的暴露前保护提供了建议。该报告更新并取代了之前ACIP关于PEP和国际旅行用HepA疫苗的建议(1)。

方法

在2016年11月至2018年2月期间，ACIP肝炎工作组^†每月召开电话会议，审查和讨论相关的科学证据，^§包括对PEP使用HepA疫苗和IG以及在一些国际旅行前对婴儿使用HepA疫苗。ACIP肝炎工作组使用建议评估、发展和评价分级(等级)框架(https://www . CDC . gov/vaccines/acip/RECs/grade/table-refs . html)。没有使用分级框架评估与对6-11个月的婴儿进行国际旅行时使用HepA疫苗进行暴露前预防的利弊相关的证据质量；相反，对婴儿HepA疫苗有效性和安全性的研究(7–9)以及在考虑国际旅行前防范HAV的好处(3)。

在2018年2月的ACIP会议上，向委员会提交了以下建议:1) HepA疫苗应适用于年龄≥12个月的所有人的PEP除了HepA疫苗之外，IG也可用于年龄> 40岁的人的PEP，这取决于提供者的风险评估；2)当建议预防甲型肝炎时，在美国境外旅行的6-11个月的婴儿应接种HepA疫苗。经过一段时间的公众意见征询后，ACIP成员投票一致通过了这些建议。^¶

主要调查结果摘要

暴露后使用HepA疫苗预防HAV感染。一项针对1090名2-40岁的HAV易感人群(与HAV病毒感染者有过接触)的HepA疫苗随机双盲临床试验表明，在暴露后< 14天内接种HepA疫苗的效果接近健康儿童和< 40岁成人的IG效果(1,10)。在年龄> 40岁的健康成人中比较HepA疫苗和IG的数据有限；现有数据表明，与年轻人相比，老年人群对HepA疫苗的反应降低(11)。

40岁以上人群HepA疫苗用于PEP的证据质量分级总结。评估服用一剂HepA疫苗预防40岁以上成人HAV感染的益处和危害的证据被确定为4级证据(即来自临床经验和观察、具有重要局限性的观察性研究或具有几个主要局限性的随机对照试验的证据)和3级证据(即来自观察性研究或具有明显局限性的随机对照试验的证据)的益处(https://www . CDC . gov/vaccines/acip/RECs/grade/table-refs . html)。

在旅行前接种HepA疫苗的6-11个月婴儿中预防HAV感染。HepA疫苗被证明对2个月大的婴儿是安全有效的(2,7–9)，尽管小于12个月的婴儿接种疫苗可能会导致次优的免疫反应，因为被动获得的母源抗体可能会干扰免疫反应，从而降低长期免疫力(7–9)。

建议的理由

PEP用HepA疫苗的优势。与IG相比，用于PEP的HepA疫苗提供了许多公共卫生优势，包括诱导主动免疫和更长的保护持续时间，易于施用，以及更大的可接受性和可用性(11)。以前推荐40岁以上的成年人使用免疫球蛋白是基于免疫球蛋白在这个群体中更有效的前提；然而，免疫球蛋白效力降低(即抗HAV抗体滴度降低)的证据(12)导致建议在2017年增加甲型肝炎PEP的IG剂量(0.1 mL/kg)，从而增加IG给药量(6)。此外，当HAV暴露以及因此对PEP的需求不明确时(即，召回食品的消费者或通知发生的餐馆的顾客)，IG与疫苗相比的益处(提供长期保护)不太确定。

6-11个月的婴儿在旅行前接种HepA疫苗。IG不能与MMR疫苗同时给药，因为含抗体的产品如IG可抑制对麻疹和风疹疫苗的免疫反应达3个月(4,6)。然而，因为MMR疫苗被推荐用于所有从美国进行国际旅行的6-11个月的婴儿，并且因为婴儿期的麻疹比婴儿期的HAV感染更严重，所以MMR疫苗应优先用于接触前免疫球蛋白预防HAV感染。给6-11个月的婴儿接种HepA疫苗(适应症外使用)和MMR疫苗(7–9)提供针对HAV和麻疹的保护，并允许同时预防性给药(4,13)。

暴露后预防HAV感染的建议

对于PEP，所有年龄≥12个月的人都应接种HepA疫苗。除了HepA疫苗之外，IG也可用于年龄> 40岁的人群，这取决于提供者的风险评估(补充文本1。https://staging-stacks.cdc.gov/view/cdc/59777)。对PEP的建议已更新，包括为所有年龄≥12个月的未接种者接种HepA疫苗，无论其为何种风险群体，并在需要时联合施用IG(表1)。GamaSTAN S/D人IG用于PEP的剂量(0.1毫升/千克)也已更新(6)。最近接触过HAV病毒且之前未接种过HepA疫苗的人应在接触后两周内尽快接种PEP疫苗(1)。

小于12个月的婴儿和禁用疫苗的人群。年龄< 12个月的婴儿和禁用疫苗的人(在注射HepA疫苗后出现危及生命的过敏反应的人，或对该疫苗的任何成分严重过敏的人)应接受IG (0.1 mL/kg)(6,14)而不是HepA疫苗，尽快且在暴露2周内。MMR和水痘疫苗不应在IG给药后3个月内给药(4–6)。

年龄≥12个月的免疫活性人。年龄≥12个月、在过去14天内接触过HAV病毒且之前未完成2剂HepA疫苗系列的人员应接种单剂HepA疫苗(表2)尽快。除了HepA疫苗之外，IG (0.1 mL/kg)也可用于40岁以上的人群，具体取决于提供者的风险评估(补充文本1。https://staging-stacks.cdc.gov/view/cdc/59777)。对于长期免疫，HepA疫苗系列应在第一剂后至少6个月完成第二剂；但是，PEP不需要第二剂。无论HAV暴露风险如何，第二次给药不应早于第一次给药后6个月。

年龄≥12个月、免疫力低下或患有慢性肝病的人。免疫功能低下或患有慢性肝病的人，以及在过去14天内接触过HAV且之前未完成2剂HepA疫苗接种系列的人，应在接触后尽快在不同的解剖部位(如分开的肢体)同时接种IG (0.1 mL/kg)和HepA疫苗(6,15–17)(表1)。对于长期免疫，HepA疫苗接种系列应在第一剂后至少6个月完成第二剂；但是，PEP不需要第二剂。无论HAV暴露风险如何，第二次给药不应早于第一次给药后6个月。

除了HepA疫苗之外，对于具有HAV病毒感染特殊风险因素或暴露于HAV病毒后并发症风险增加的人群，应考虑IG用于暴露后预防(表3)(补充文字1，https://staging-stacks.cdc.gov/view/cdc/59777)。

旅行者接触前预防HAV病毒感染的建议

6-11个月的婴儿。当建议预防HAV时，在美国境外旅行的6-11个月的婴儿应接种HepA疫苗(表1)。6-11个月婴儿的旅行相关剂量不应计入常规2剂系列。因此，应在12个月大时根据常规的适龄疫苗接种计划开始接种2剂HepA疫苗。

针对年龄< 6个月和年龄≥12个月的旅行者的暴露前HAV防护的建议与之前的建议(表1)保持不变，但IG的更新剂量除外(补充文本2。https://staging-stacks.cdc.gov/view/cdc/59778) (6)。对于长达1个月的旅行持续时间，推荐0.1毫升/千克IG；对于长达2个月的旅行，剂量为0.2 mL/kg，对于≥2个月的旅行，在旅行期间应每2个月重复0.2 mL/kg的剂量。所有前往HAV高度或中度流行的国家旅行或在这些国家工作的易感者感染风险增加，应在出发前接种疫苗或免疫球蛋白(1,3)。

小于6个月的婴儿和选择不接种疫苗或禁用疫苗的旅行者。小于6个月的婴儿和选择不接种疫苗或疫苗禁忌的旅行者，在建议预防HAV时，应在旅行前接种单剂IG。如果旅行持续时间≥2个月，则应每2个月重复给药0.2 mL/kg(6)。

12个月至40岁的健康人。年龄在12个月至40岁之间的健康人，如果计划前往HAV病毒高度或中度流行的地区，且尚未接种HepA疫苗，应在考虑旅行后立即接种单剂HepA疫苗，并应根据常规计划完成2剂系列。

年龄> 40岁的人、免疫缺陷者和慢性肝病患者。患有慢性肝病的人以及年龄> 40岁的成年人、免疫缺陷的人和患有其他慢性疾病的人，计划在< 2周内前往HAV高或中度流行的地区，应接受HepA疫苗的初始剂量，并且还可同时在单独的解剖注射部位(例如，单独的肢体)IG给药(表1)(6,15–17)。

除了HepA疫苗之外，对于具有HAV病毒感染特殊风险因素或接触HAV病毒后并发症风险增加的人员，应在旅行前考虑IG(表3)(补充文本2。https://staging-stacks.cdc.gov/view/cdc/59778)。