脊髓灰质炎病毒与国际旅行者相关声明

热带病与旅行咨询委员会（CATMAT）

通讯作者：chui@cheo.on.ca

2014 年 5 月 5 日，世界卫生组织（WHO）宣布野生脊髓灰质炎病毒（以下简称 “脊灰病毒”）近期的国际传播构成国际关注的突发公共卫生事件，并发布临时建议以降低该病进一步传播的风险。这些建议主要针对当前存在野生脊灰病毒输出的国家，以及存在野生脊灰病毒感染病例但未向其他国家输出病毒的国家。本声明旨在分析这些新临时建议对加拿大旅行者的影响，并为医疗从业者提供指导，以预防加拿大旅行者感染脊髓灰质炎（以下简称 “脊灰”）。

本声明由热带病与旅行咨询委员会（CATMAT）制定，旨在补充《加拿大免疫指南》（一份关于免疫接种的综合性参考资料）的内容。CATMAT 在制定过程中，同时考虑了接种疫苗的保护需求及潜在不良反应风险。

脊灰是一种传染性极强、可通过疫苗预防的病毒性疾病。尽管大多数脊灰病例无明显症状，但约 1% 的病例中，病毒会侵袭中枢神经系统并导致瘫痪。

加拿大于 1994 年被宣布消除野生脊灰病毒，此后该国出现的脊灰病例均与病毒输入相关，极少数病例（相关，极少数病例（每 270 万剂疫苗约 1 例）与口服脊灰疫苗（OPV）相关的麻痹型脊灰有关。前往脊灰未消除地区的旅行者仍面临感染风险。

加拿大建议儿童和成人常规接种脊灰疫苗。关于加拿大脊灰疫苗接种的完整建议，可参考最新版《加拿大免疫指南》。旅行者在前往已知或疑似存在脊灰病毒传播的国家前，应确保已完成脊灰疫苗接种。

2014 年 5 月 5 日，世界卫生组织（WHO）宣布野生脊灰病毒近期的国际传播构成国际关注的突发公共卫生事件 [1,2]。此前在 2013 年，多个曾消除脊灰的国家因输入病例暴发了脊灰疫情。

1988 年，世界卫生大会通过一项决议，启动了 “2000 年全球消除脊灰倡议”。当时，脊灰在五大洲的 125 个国家呈地方性流行。随后，各国政府、WHO、国际扶轮社、美国疾病控制与预防中心（CDC）及联合国儿童基金会联合成立了 “全球消灭脊灰行动”（Global Polio Eradication Initiative）。到 1999 年，2 型脊灰病毒已在全球范围内被消除；截至 2013 年初，脊灰发病率下降了 99%，仅在阿富汗、尼日利亚和巴基斯坦三个国家呈地方性流行 [3,4]。

2013 年，阿拉伯叙利亚共和国、喀麦隆以及非洲之角的多个国家（包括索马里、埃塞俄比亚和肯尼亚）因输入地方性流行国家的病毒而暴发脊灰疫情 [4]。此外，以色列、约旦河西岸和加沙地带的污水样本中检测出脊灰病毒，但截至目前尚未报告相关病例 [4]。2013 年，尼日利亚、尼日尔、乍得、喀麦隆、巴基斯坦、阿富汗、索马里和也门还报告了由循环疫苗衍生脊灰病毒引起的脊灰病例。

为限制脊灰进一步传播，国际社会的协同应对被认为至关重要。根据《2005 年国际卫生条例》，WHO 发布了脊灰疫苗接种临时建议（将在 3 个月后复审），建议对象包括当前存在野生脊灰病毒输出的国家，以及存在野生脊灰病毒感染人群但未向其他国家输出病毒的国家 [1,2]。这些建议包含针对上述国家居民及长期访客的国际旅行前疫苗接种指导（完整内容参见参考文献 [1]）。

已确认存在野生脊灰病例的国家名单、每周流行病学情况更新及各国野生脊灰病例数细分数据，可在 “全球消灭脊灰行动” 网站查询。加拿大公共卫生局也会发布关于脊灰的全球最新旅行健康通知 [5]。本声明旨在分析这些新临时建议对加拿大旅行者的影响，并为医疗从业者提供预防加拿大旅行者感染脊灰的指导。

本声明由热带病与旅行咨询委员会（CATMAT）下属工作组制定。所有工作组成员均为志愿者，且无相关利益冲突申报。

本声明旨在补充 “国家免疫咨询委员会” 制定建议时所开展的全面文献综述与分析（相关建议收录于《加拿大免疫指南》—— 一份关于免疫接种的综合性参考资料）。CATMAT 在制定过程中，综合考虑了疫苗的保护需求、接种要求及潜在不良反应风险。

脊灰是由人脊灰病毒的三个血清型（1 型、2 型、3 型）之一引起的传染性极强、可通过疫苗预防的病毒性疾病。目前，脊灰主要由 1 型脊灰病毒引起 ——2 型脊灰病毒已于 1999 年在全球范围内消除，3 型脊灰病毒也已接近消除。

临床型脊灰在 5 岁以下儿童中更为常见，但任何未获得免疫力的人群（无论年龄）均可能感染。脊灰病毒主要通过粪 – 口途径在人际间传播，较少通过与感染者呼吸道分泌物或唾液的密切接触传播。

大多数感染者无明显症状，但约 1% 的病例中，病毒会侵袭中枢神经系统，破坏激活特定肌肉的神经细胞，进而导致瘫痪。多数脊灰病例由环境中自然循环的病毒（野生型病毒）引起；极少数情况下，感染可能由口服脊灰疫苗（OPV）中的病毒株引起。

疫苗相关麻痹型脊灰（VAPP）的发生，大多与接种 OPV 有关（每 270 万剂约 1 例），偶尔也会发生在接种者的密切接触者中。加拿大目前不提供 OPV，但该疫苗在国际上仍被广泛使用。加拿大使用的是灭活脊灰疫苗（IPV），该疫苗不会引起感染，也不会导致疫苗相关麻痹型脊灰。

IPV 包含所有三个血清型脊灰病毒的灭活毒株，能在大多数人体内诱导良好的保护性免疫应答。但 IPV 诱导的黏膜免疫力水平极低，因此已接种 IPV 的人群摄入脊灰病毒后，病毒仍可能在其体内繁殖并随粪便排出。

关于加拿大批准使用的脊灰疫苗的完整说明，可参见《加拿大免疫指南》[6]。

1994 年，WHO 宣布加拿大消除野生脊灰病毒 [7,8]。加拿大最后一例本土野生脊灰病毒感染病例发生在 1977 年 [6]。此后，该国的脊灰病例均与野生脊灰病毒输入或 OPV 使用相关。1980 年至 1995 年期间，加拿大报告了 11 例与 OPV 相关的疫苗相关麻痹型脊灰病例 [6]。1995/1996 年起，加拿大所有疫苗接种项目均从 OPV 转为 IPV。关于加拿大脊灰流行病学的完整说明，可参见《加拿大免疫指南》[6]。

在脊灰被证实全球消除之前，旅行者仍面临感染风险。前往美洲、欧洲和西太平洋地区等脊灰已消除地区的旅行者，感染风险极低或无风险；前往这些地区以外的旅行者，感染风险较低，具体风险取决于停留时间、居住条件及目的地的食品和饮水卫生状况等因素。

无论旅行计划如何，加拿大均建议儿童和成人常规接种脊灰疫苗。儿童基础免疫程序建议为：2 月龄、4 月龄、6 月龄各接种 1 剂，12-23 月龄（通常为 18 月龄）再接种 1 剂；4-6 岁时需加强接种 1 剂。

关于加拿大脊灰疫苗接种的完整建议，可参考最新版《加拿大免疫指南》[6]；各省 / 地区的免疫接种程序可在加拿大公共卫生局网站查询。目前，IPV 是加拿大唯一提供的脊灰疫苗。

对于有未接种脊灰疫苗的婴幼儿的旅行者，应建议其慎重考虑推迟前往脊灰流行地区或暴发地区，理想情况是待婴幼儿完成全程免疫接种，或至少接种 2 剂 IPV（可获得 90% 的血清保护率，参见 “疫苗的免疫原性与安全性” 部分）后再出行。

应启动含 IPV 疫苗的基础免疫程序，并可考虑采用加速接种方案（参见《加拿大免疫指南》中的 “接种程序” 部分 [6]）。

未接种或未完成全程接种的旅行者，应根据年龄和接种状态，接种相应的含 IPV 疫苗（参见《加拿大免疫指南》）。已完成基础免疫程序的儿童，旅行前无需额外接种 IPV；已完成基础免疫程序的成人，建议终身加强接种 1 剂含脊灰成分的疫苗。

这些建议的主要目的是预防脊灰传播，而非单纯保护个体旅行者。计划在指定的脊灰输出国或脊灰感染国停留超过 4 周（长期停留）的旅行者，必须遵守 WHO 最新建议：在国际旅行前 4 周至 12 个月内接种 1 剂 OPV 或 IPV。因此，即使旅行者已接种成人加强剂次且被认为免疫状态充足，在离开某一指定国家或进入另一指定国家时，仍可能需要加强接种脊灰疫苗。

当前的野生脊灰病毒输出国包括巴基斯坦、赤道几内亚、喀麦隆和阿拉伯叙利亚共和国；存在野生脊灰病毒感染但目前无输出的国家包括阿富汗、埃塞俄比亚、伊拉克、以色列、索马里，其中尼日利亚情况尤为特殊。关于这些临时建议，WHO 已制定面向旅行者的常见问题解答 [9]。

印度卫生和家庭福利部已发布规定：来自印度指定的脊灰流行国及脊灰输入病例国的访客，入境印度前需提供 OPV 接种证明；印度居民前往这些国家前，也需提供 OPV 接种证明 [10]。

该规定对加拿大公民（即外国公民）及加拿大旅行者不具强制性，无论其入境印度、出境印度，还是途经脊灰感染国均不受此限制。

建议受上述临时建议影响的旅行者携带书面接种记录，以备入境或出境时需提供疫苗接种证明 [11]。《2005 年国际卫生条例》规定的《国际预防接种证书》（俗称 “黄皮书”）是证明脊灰疫苗接种状态的官方文件，目前可在加拿大的黄热病疫苗接种中心获取。

加拿大公共卫生局网站提供了这些接种中心的完整名单，同时也制定了《国际预防接种证书》的填写指南。

研究表明，婴幼儿按 2 剂程序（2 月龄、4 月龄）接种 IPV 后，91%-100% 的婴幼儿在最后 1 剂接种 1 个月后可产生保护性抗体；按 3 剂程序（2 月龄、3 月龄、4 月龄）接种后，这一比例为 93%-100%。而按 2 月龄、4 月龄、6 月龄、12-18 月龄程序接种的婴幼儿，保护性抗体产生率接近 100%[12]。

IPV 接种后的不良反应通常仅限于轻微的注射部位反应。含 IPV 疫苗接种后严重不良反应罕见，且多数情况下缺乏足够数据证明其与疫苗存在因果关联。过敏反应可能发生，但极为罕见 [6]。

接种 OPV 后，疫苗株脊灰病毒可能在咽喉部留存 1-2 周，并在粪便中留存数周。在极少数情况下（包括免疫功能低下者），脊灰病毒（无论是自然感染还是 OPV 接种引发）可能长期排出（超过 6 个月至数年不等）。关于疫苗安全性的完整说明，可参见《加拿大免疫指南》。

未免疫人群可能通过接触 OPV 疫苗株（通常通过粪便）获得 “被动免疫”。IPV 接种不会导致疫苗株病毒排出。

免疫功能低下的旅行者可接种 IPV。若免疫功能低下者需在某一国家停留超过 4 周，且该国要求出境前加强接种脊灰疫苗，则不应接种 OPV；若该国仅提供 OPV，此类人群可获取豁免证明，以满足出境要求。

应建议旅行者采取良好的卫生干预措施（包括勤洗手），以降低旅行期间脊灰病毒的传播风险。

[1] World Health Organization. WHO statement on the meeting of the International Regulations Emergency Committee concerning the international spread of wild poliovirus. 2014. http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2014/polio-20140505/en/. 访问时间：2014 年 5 月 14 日.

[2] Global Polio Eradication Initiative. Polio News, Special Alert. 2014. http://www.polioeradication.org/Portals/0/Document/Media/Newsletter/PN201404_EN.pdf. 访问时间：2013 年 5 月 20 日.

[3] Global Polio Eradication Initiative. Polio Eradication and Endgame Strategic Plan 2013-2018. WHO, Geneva, Switzerland 2013.

[4] World Health Organization. Polio vaccines: WHO position paper, January 2014. Wkly Epidemiol Rec 2014 Feb 28;89(9):73-92.

[5] Public Health Agency of Canada. Travel health notice: Polio: global update. http://travel.gc.ca/travelling/health-safety/travel-health-notices/polio. 访问时间：2014 年 5 月 20 日.

[6] Public Health Agency of Canada. Canadian Immunization Guide. Cat.: HP40-3/2014E ed. Ottawa, Ontario: Public Health Agency of Canada; 2014.

[7] Robbins FC, de Quadros CA. Certification of the eradication of indigenous transmission of wild poliovirus in the Americas. J Infect Dis 1997 Feb;175 (Suppl 1):S281-5.

[8] Working Group on Polio Eradication, Bentsi-Enchill A. Protocol for the investigation of acute flaccid paralysis and suspected paralytic poliomyelitis. Paediatr Child Health 1997;2(6):409-412.

[9] World Health Organization. Frequently Asked Questions for Travellers. http://www.polioeradication.org/Portals/0/Document/Emergency/FAQs_travellers.pdf. 访问时间：2014 年 5 月 20 日.

[10] Ministry of Health and Family Welfare, Government of India. Requirements of polio vaccination for international travellers between India and polio infected countries. 2014. . 访问时间：2014 年 5 月 15 日.

[11] World Health Organization. International Travel and Health. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2012.

[12] Plotkin S, Vidor E. Poliovirus Vaccine (Inactivated). In: Plotkin S, Orenstein W, Offit P, editors. Vaccines. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2008.

本声明由脊灰工作组制定，工作组成员包括：Hui C、Teitelbaum P、Bui YG、Geduld J。

CATMAT 感谢 Kelsie Jagt 和 Tanya Straight-Caron 对本声明的贡献。

CATMAT 成员：Boggild A、Brophy J、Bui YG、Crockett M、Ghesquiere W、Greenaway C、Henteleff A、Libman M、Teitelbaum P、McCarthy A（主席）。

联络成员：Hui C（加拿大儿科协会）、Gershman M（美国疾病控制与预防中心）。

当然成员：Marion D（加拿大国防部武装部队卫生服务中心）、McDonald P（加拿大卫生部抗感染药物司）、Schofield S（加拿大国防部部队