呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗接种能否降低心血管疾病发病风险？

呼吸道合胞病毒 （RSV） 在老年人中引起严重疾病的发生率与季节性流感相似，尤其是在患有慢性心肺疾病（包括充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病 （COPD） 和细支气管炎）的患者中。¹ 患者可能出现病毒性肺炎的体征和症状，但通常表现为失代偿性心力衰竭或慢性阻塞性肺病恶化，以 RSV 为诱因事件，导致其基础疾病恶化。最近，与接种疫苗的流感或 COVID-19 患者相比，因 RSV 住院的成年人有创机械通气和死亡的风险更高。²

与流感和 COVID-19 类似，RSV 现在被认为是住院期间心血管事件风险增加的驱动因素，最常见的是急性心力衰竭。³ 患有和不患有心血管疾病的人都是这种情况。⁴ 最初的病毒感染引发的炎症级联反应被认为会加剧血管缺血和栓塞性疾病，导致缺血性中风、心肌梗死和其他心血管结局。

然而，尽管最近数据大量涌入，但临床医生传统上未充分认识到 RSV 是导致心肺住院的原因。有几个潜在的原因。首先，由于诊断性检测有限，RSV通常无法作为肺炎或心血管住院的常规诊断检查的一部分被检测到。其次，即使它是作为多重检测的一部分检测到的，也可能认为 RSV 是儿科感染的内科医生也不会将其归因于致病病原体。⁵ 最后，在患者就诊时可能不再检测到 RSV，因为由于先前存在的体液免疫，成人的 RSV 脱落持续时间通常有限。这些都限制了临床医生和研究人员评估 RSV 疫苗接种对因 RSV 感染住院的成年人心血管结局的影响的能力。

自 2023 年以来，已有 3 种疫苗获得许可并推荐在美国和其他国家使用，以保护老年人免受严重的 RSV 疾病。所有这些疫苗都利用基于 RSV 融合表面蛋白 （preF） 融合前构象的抗原。RSVpreF 疫苗的开发是使用基于结构的疫苗设计的重大进步，也是美国国立卫生研究院政府资助的重大科学发展的一个显着例子。⁶ 在临床试验中，这些疫苗在预防 RSV 引起的严重下呼吸道疾病方面非常有效，有效率在 80% 至 85% 之间。^7,8 这些临床试验的事件数量较低，可能反映了参加临床试验的个体群体更健康，以及进行这些研究的 COVID-19 大流行后时期的 RSV 传播模式较低。在美国进行的疫苗许可后有效性研究中，这些估计基本保持不变。⁹ 在针对不同地点的研究中，这些疫苗现已被证明在RSV季节、总体和多个高危亚组（包括患有心血管疾病、终末期肾病或75岁以上的人）中具有高效性。在本期《美国医学会杂志》中，Surie 及其同事报告了他们对美国 2023-2024 年和 2024-2025 年冬季的研究，他们发现 RSV 疫苗的有效性在 2 个季节总体上保持了，尽管第二个季节的有效性在免疫功能低下的个体和患有潜在心血管疾病的人中有所减弱。^10,11 根据这些研究，美国目前的建议是所有 75 岁或以上的成年人和 60 至 75 岁有基础合并症的成年人接种 1 剂 RSV 疫苗。¹²

疫苗通常具有额外的益处，超出了在个人和社区层面的随机临床试验中测量的病原体特异性疾病结果。幼儿肺炎球菌疫苗接种与通过保护社区传播的间接作用保护老年人免受侵袭性肺炎球菌疾病的侵害有关。¹³ 呼吸道病毒疫苗可预防继发性细菌感染，流感疫苗可预防心血管疾病和心源性死亡，SARS-CoV-2 疫苗可预防长期 COVID，最近，带状疱疹疫苗可预防痴呆症的发展。

在本期《美国医学会杂志》中，Lassen 及其同事介绍了在 2024-2025 年 RSV 季节进行的一项关于 RSVpreF 疫苗对 60 岁或以上成年人心血管结局的保护作用的大型、务实的随机临床试验的结果。¹⁴ 该研究在丹麦进行，利用国家医疗保健登记处迅速招募了 130,000 多人参加一项二价 RSVpreF 疫苗的大规模试验，并收集结果数据，包括心血管结果、心力衰竭、心肌梗塞、中风和心房颤动住院，直至 2025 年季节结束。该研究的优势包括大量具有代表性的患者群体，其中 17.6% 的 75 岁或以上人群和五分之一的人群有既往心血管疾病史——这两个极高风险人群在原始临床试验中没有得到很好的代表。总体而言，作者发现疫苗对任何心肺疾病的有效性均为 9.9%（95% CI，0.3%-18.7%）;他们还发现中风或心血管疾病住院的发生率较低，尽管没有发现统计学上的显着差异。

鉴于 RSV 疫苗可能提供的额外益处，作者在该试验中测量心血管结局值得赞扬。虽然 RSVpreF 疫苗具有独立心脏保护作用的明确证据尚未确定，但该研究确实表明 RSV 感染与心肺住院之间存在显着关联，即使在没有心脏病的个体中也是如此，强调了预防的重要性。应谨慎解释结果。丹麦人口并不代表美国或其他国家更异质的人口，这些国家的医疗保健获取不平等和社会经济差异往往会导致 RSV 感染导致更严重的后果。该研究的随访时间很短，因为它只包括 1 个季节;与住院后长期影响相比，了解疫苗在预防短期心血管事件方面的差异效果非常重要。由于这项研究仅限于 RSVpreF，因此无法知道这是 RSV 疫苗的类别效应还是与接受的特定疫苗产品（二价非佐剂 RSV 疫苗）有关。心肺结局和心血管结局之间的区别很重要，因为重叠的定义可能会模糊疫苗接种是直接减少心血管事件还是主要通过预防严重的 RSV 相关呼吸系统疾病来减少心血管事件。未来的研究应明确区分这些结局，以评估特定的心血管保护。最后，作为研究的一部分，没有进行诊断测试来明确将 RSV 与心肺住院联系起来;然而，考虑到招生规模，这在后勤上可能具有挑战性，而且成本过高。

总体而言，这项研究提供的证据表明，RSV 疫苗接种可以预防呼吸道疾病以及在某些情况下更广泛的心肺疾病，包括心血管疾病和中风。疫苗仍然是最伟大的公共卫生成就之一，像这样的大规模评估有能力揭示超越预防目标感染的益处。认识到这些更广泛的影响强调，疫苗接种不仅是一种预防感染的工具，而且是一种能够影响心血管健康结果的干预措施。