ACIP关于保健(医务)人员的免疫接种的建议

ACIP关于保健(医务)人员的免疫接种的建议

Immunization of Health-Care Personnel: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

编制

医学博士阿比盖尔·谢弗1

医学博士威廉·阿特金森1

卡罗尔·弗里德曼1*

大卫·t·库哈尔,医学博士2

吉娜·穆特雷,多1

斯蒂芬妮·r·比亚莱克,医学博士1

阿曼达·科恩,医学博士1

安东尼·菲奥雷,医学博士3

丽莎·格罗斯科普夫,医学博士1

詹妮弗·l·梁,DVM1

苏希塔·洛里克·多1

医学博士莫娜·马林1

医学博士埃里克·明茨2

医学博士特鲁迪·v·墨菲4

安娜·牛顿,公共卫生硕士2

艾米·帕克·菲贝尔科恩,MSN,MPH1

简·苏厄德,MBBS1

医学博士格雷戈里·华莱士1

1国家免疫和呼吸疾病中心

2国家新发和人畜共患传染病中心

3全球健康中心

4国家艾滋病、病毒性肝炎、性病和结核病预防中心

*已故。

本报告中的材料来源于美国国家免疫和呼吸疾病中心主任Anne Schuchat博士。

对应编制人:阿比盖尔·谢弗,医学博士,国家免疫和呼吸疾病中心,克利夫顿路1600号。佐治亚州亚特兰大市MS A-19,邮编30333。电话:404-639-8233;传真:404-417-0791;电子邮件:ams7@cdc.gov.

摘要

这份报告更新了之前发表的美国卫生保健人员(HCP)接种疫苗的建议概要。医护人员的免疫接种:免疫接种实践咨询委员会[ACIP]和医院感染控制实践咨询委员会[hipac]的建议。MMWR 1997年;46[编号RR-18])。该报告由医疗保健(前身为医院)感染控制实践咨询委员会审查,并纳入了该委员会的意见。这些更新的建议可以帮助医院管理者、感染控制从业者、员工健康临床医生和HCP优化感染预防和控制计划。为HCP接种疫苗的建议按疾病分为两类:1)建议接种疫苗或记录免疫的疾病,因为其工作环境中存在感染疾病或传染给患者的HCP病毒的风险;2)在某些情况下可能需要接种疫苗的疾病。每种疫苗可预防疾病的背景信息和每种疫苗使用的具体建议被提出。与疫苗接种相关的某些感染控制措施也包括在本报告中。此外,总结了ACIP对某些或所有成年人推荐的其余疫苗的建议,以及对补种和旅行疫苗接种以及工作限制的考虑。这份报告总结了目前ACIP对HCP疫苗接种的所有建议,不包含任何新的建议或政策。

本报告中提供的建议适用于(但不限于)HCP的急诊医院;长期护理机构(如疗养院和专业护理机构);医生办公室;康复中心;紧急护理中心和门诊诊所以及提供家庭保健和紧急医疗服务的人员。

介绍

本报告更新了之前发布的免疫实践咨询委员会(ACIP)和医疗保健(前医院)感染控制实践咨询委员会(HICPAC)对美国医疗保健人员(HCP)接种疫苗的建议概要(1)。该报告由HICPAC审查并纳入了hic PAC的意见,总结了所有当前ACIP关于HCP疫苗接种的建议,不包含任何之前未发布的新建议或政策。这些建议可以帮助医院管理者、感染控制从业者、员工健康临床医生和HCP优化感染预防和控制计划。

HCP被定义为在医疗机构工作的所有有偿和无偿人员,他们有可能接触到患者和/或传染性物质,包括身体物质、受污染的医疗用品和设备、受污染的环境表面或受污染的空气。HCP可能包括(但不限于)医师、护士、护理助理、治疗师、技术人员、紧急医疗服务人员、牙科人员、药剂师、实验室人员、尸检人员、学生和实习生、非医疗机构雇佣的合同工,以及不直接参与患者护理但可能暴露于可与HCP和患者相互传播的传染性病原体的人员(例如,文书、饮食、家政、洗衣、安全、维护、行政、计费和志愿者)2)。

由于与患者或来自患者的传染性物质接触,许多HCP人面临暴露于(并可能传播)疫苗可预防疾病的风险。雇主和HCP有共同的责任通过采取合理的预防措施来防止疫苗可预防疾病的传播,从而防止职业获得性感染并避免对患者造成伤害。因此,疫苗接种计划是HCP感染预防和控制的重要组成部分。最佳使用推荐的疫苗有助于维持免疫力和保护HCP免受感染,从而有助于保护患者免受感染;已经发表了关于各种单独疫苗和疾病的相关ACIP声明(表1)。在全国范围内,通过管理良好的疫苗接种计划持续实施这些疫苗建议,可以大大减少在任何与患者接触的环境中易感HCP的数量,以及将疫苗可预防的疾病传播给患者、其他HCP和其他接触者(3)。

HICPAC和CDC建议使用安全的,最好是计算机化的系统来管理HCP的疫苗接种记录,以便在需要时可以方便地检索记录(3)。每份记录应反映指明的疫苗可预防疾病的免疫状态(即记录的疾病、疫苗接种史或血清学结果)以及在雇佣期间实施的疫苗接种和疫苗接种后任何记录的不良事件(4)。对于每种疫苗,记录应包括疫苗接种日期(包括在使用前收到的疫苗)、疫苗制造商和批号、疫苗接种时提供给受接种者的语言适当的疫苗信息声明(VIS)的版本和分发日期,以及接种疫苗人员的姓名、地址和职务(4)。准确的疫苗接种记录有助于在疫情爆发期间快速识别易感HCP(即,没有疫苗接种史或缺乏免疫记录的人群),并有助于降低成本和减少对卫生保健工作的干扰(5–7)。应该向HCP提供一份他们的疫苗接种记录,并鼓励他们将其与个人健康记录一起保存,以便将来的雇主可以随时使用。

HICPAC鼓励任何提供直接患者护理的机构或组织为全HCP制定全面的疫苗接种政策(3)。美国医院协会已经认可了针对医院人员和患者的疫苗接种计划的概念(8)。为确保所有HCP在推荐疫苗方面是最新的,工厂应在雇用时定期(即至少每年一次)审查HCP疫苗接种和免疫状态,并考虑提供所需的疫苗,如有必要,结合常规年度疾病预防措施(如流感疫苗接种或结核菌素测试)。这些建议(表23)应在政策制定过程中予以考虑。一些州和卫生保健机构已经建立了与HCP疫苗接种状态评估和/或一种或多种疫苗给药相关的要求(9,10)。本报告和其他地方描述了针对特定疾病的暴发控制措施(3,11,12)。所有HCP人都应遵守所有其他推荐的感染控制指南,无论他们是否被个别确定对一种疫苗可预防的疾病具有免疫力。

方法

2008年,ACIP卫生保健人员免疫工作小组(工作小组)成立,作为ACIP成人免疫工作小组的一个分组,以更新以前公布的HCP免疫建议。工作组由来自学术医学(儿科、家庭医学、内科、职业和环境医学以及传染病)专业人员组成;联邦和州公共卫生专业人员;以及美国卫生保健流行病学协会和HICPAC的联络人。工作组每月召开一次会议,制定报告大纲,与疾病预防控制中心的主题专家(他们制定、修订和更新了报告的部分内容)密切合作,并随后对文件草案进行严格审查。工作组的做法是总结以前发表的ACIP建议,而不是提出新的建议或政策;提供了包含各种疫苗特定建议的出版物的综合列表(表1)。2011年2月,更新后的报告提交给ACIP,该国投票批准了该报告。

HCP的疫苗接种建议按两类疾病介绍如下:1)建议在HCP进行常规疫苗接种或记录免疫的疾病,因为其工作环境对HCP有风险,如果HCP被感染,对其服务的患者也有风险;2)在某些情况下可能需要接种HCP疫苗的疾病。第一类推荐的疫苗是乙型肝炎、季节性流感、麻疹、腮腺炎、风疹、百日咳和水痘疫苗。第二类疫苗是脑膜炎球菌疫苗、伤寒疫苗和脊髓灰质炎疫苗。除了流感,这些疫苗预防的所有疾病都应在国家一级进行通报(13)。概述了1997年ACIP建议的主要变化(方框)。

建议接种疫苗的疾病

根据医院内传播的记录,HCP被认为具有获得或传播乙型肝炎、流感、麻疹、腮腺炎、风疹、百日咳和水痘的巨大风险。目前的疫苗接种建议如下。

乙型肝炎

背景

流行病学和风险因素

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的感染,通过经皮(即皮肤破损)或粘膜(即直接接触粘膜)接触传染性血液或体液传播。这种病毒传染性很强;对于无免疫力的人来说,接触乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性的血液比接触HIV阳性的血液传播疾病的可能性高100倍(14)。HBV病毒感染是美国、HCP和全球公认的职业风险。HBV的风险与工作场所接触血液的程度以及来源人员的乙型肝炎e抗原状况有关(15)。该病毒在环境中也是稳定的,在环境表面上保持传染性至少7天(16)。

2009年,在美国,全国报告了3371例急性HBV感染病例,在考虑了漏报和诊断不足后,估计出现了38000例新的HBV感染病例(17)。在2007年报告的4519名急性HBV感染患者中,约40%住院治疗,1.5%死亡(18)。HBV可导致慢性感染,从而导致肝硬化、肝衰竭、肝癌和死亡。在美国估计有800,000-140万人患有慢性HBV感染;这些人是HBV病毒继续传播的主要宿主(19)。

1981年,美国出现了预防乙型肝炎的疫苗;十年后,实施了消除HBV感染的国家战略,并建议对儿童进行常规疫苗接种(20)。在1990年至2009年期间,新HBV感染率下降了约84%,从每10万人口8.5例降至1.1例(17);在19岁以下的人群中,下降幅度最大(98%),对他们适用了婴儿和青少年常规疫苗接种的建议。虽然乙型肝炎疫苗在婴儿、儿童和青少年中的覆盖率较高(19 – 35个月的婴儿为91.8%,13 – 17岁的青少年为91.6%)(2122),对某些成年人群的覆盖率仍然较低(2009年为41.8%),包括那些有感染HBV病毒行为风险的人群(例如,男男性行为者和注射毒品者) (23)。

医疗机构中的乙型肝炎

在1982年期间,当乙型肝炎疫苗首次被推荐用于HCP时,估计在医疗或牙科领域的雇员中发生了10,000例感染。到2004年,HCP感染HBV病毒的人数减少到大约304人,这主要是由于实施了常规的暴露前疫苗接种和改进了感染控制预防措施(24–26)。

因职业暴露而感染HBV病毒的风险取决于经皮和粘膜暴露于含有HBV的血液或体液(如精液、唾液和伤口渗出物)的频率,特别是含有HBeAg(一种高HBV复制和病毒载量的标志)的液体(27–31)。职业培训期间的风险更高,并且在一个人的职业生涯中会有所不同(1)。根据所执行的任务,卫生保健或公共安全人员可能面临接触HBV的风险;此外,为门诊患者和长期护理机构(如辅助生活机构)的患者提供护理和帮助的人员,在执行接触血液的操作(如辅助血糖监测和伤口护理)时,可能存在感染或促进HBV病毒传播的风险(32–34)。

根据职业安全和健康法案于1991年12月发布的联邦标准规定,乙型肝炎疫苗应由雇主出资提供给职业上接触血液或其他潜在传染性物质(35)。联邦标准将职业暴露定义为合理预期的皮肤、眼睛、粘膜或肠胃外接触血液或其他可能因员工履行职责而产生的潜在传染性物质(35)。职业安全与健康管理局(OSHA)的疫苗接种实践要求(例如,暴露前和暴露后抗体检测)基于当前的ACIP建议。OSHA法规可能会加速乙肝疫苗在HCP的使用(36)。

一项全国性的横断面调查数据显示,在2002 – 2003年期间,估计75%的HCP人接受了三剂乙型肝炎疫苗接种系列(37)。自2002年以来,1剂和3剂疫苗接种覆盖率保持稳定。通过2009年全国健康访谈调查(NHIS)获得的数据表明,在18 – 49岁的HCP人中,1次剂量覆盖率为75% – 77%,3次剂量覆盖率为67% – 68%23)。同样,2007年通过全国成人免疫调查(NIS-成人)获得的数据表明,在18 – 64岁的HCP人中,62%的人接受了≥3剂疫苗接种(38)。健康人2020年目标(IID目标15.3)是HCP乙型肝炎疫苗接种覆盖率达到90%(39)并未实现。

疫苗效力、免疫持续时间和疫苗安全性

疫苗效力

在0、1和6个月时肌肉注射的3剂疫苗系列在第一剂后约30% – 55%的年龄≤40岁的健康成人中产生保护性抗体应答,在第二剂后为75%,在第三剂后为> 90%(40–42)。40岁以后,接种3剂疫苗的人< 90%具有保护性抗体反应,到60岁时,约75%的接种人产生保护性抗体水平(43)。吸烟、肥胖、遗传因素和免疫抑制也与对乙型肝炎疫苗接种的免疫反应减弱有关(43–46)。

豁免期限

据记载,疫苗应答者对症状性和慢性HBV感染的保护作用持续≥22年(47)。暴露前接种疫苗后乙肝表面抗体(抗-HBs)浓度≥10 mIU/mL的免疫活性人对急性疾病和慢性感染都有保护作用。抗HBs水平随时间下降。无论如何,应答者继续受到保护,并且大多数应答者将对疫苗攻击表现出记忆反应(47–51)。在婴儿时期接种疫苗的人群中,而不是在较大的儿童、青少年或成人中,以及在使用重组疫苗而不是血浆疫苗(自20世纪80年代末以来,血浆疫苗在美国尚未上市)的人群中,死亡率下降可能更快。虽然免疫缺陷者的免疫原性较低,但在暴露于HBV病毒前获得并维持保护性抗体反应的人对感染具有高水平的保护(52)。

在对初次3剂疫苗系列无反应的人群中(即抗-HBs浓度未达到≥10 mIU/mL的人群),25% – 50%的人对额外的疫苗剂量有反应,44% – 100%的人对使用标准或高剂量疫苗的3剂复种系列有反应(43,53–58)。在初始系列后具有可测量但低(即1 – 9 mIU/mL)水平的抗-HBs的人比没有抗-HBs的人对再接种有更好的反应(49,53,54)。在再次接种后1 – 2个月没有保护性抗-HBs水平的人或者感染了HBV,或者可以被认为是主要无应答者;对于后者,遗传因素可能与乙型肝炎疫苗接种无应答有关(54,58,59)。ACIP不建议无应答者接种两个以上的疫苗系列(52)。

疫苗安全

乙型肝炎疫苗已被证明在用于婴儿、儿童、青少年和成人(52,60,61)。虽然关节炎或脱发的罕见病例暂时与乙肝疫苗接种有关,但最近的数据不支持乙肝疫苗与关节炎或脱发之间的因果关系(61–63)。在1982 – 2004年期间,美国估计有7000万青少年和成人以及5000万婴儿和儿童接种了≥1剂乙肝疫苗(52)。接受乙型肝炎疫苗的人最常报告的副作用是注射部位疼痛(3% – 29%)和温度> 99.9°F (>37.7°C) (1% – 6%)(64–67)。然而,在安慰剂对照研究中,这些副作用在接受乙型肝炎疫苗的人群中并不比在接受安慰剂的人群中报告得更频繁(40,41,64–67)。再次接种疫苗与不良事件的增加无关。

对酵母或任何疫苗成分过敏史的人禁忌接种乙肝疫苗(4,64–66)。接受乙肝疫苗后有严重不良事件(如过敏反应)史的人不应接受额外剂量。与其他疫苗一样,患有中度或重度急性疾病(无论是否发烧)的人的疫苗接种应推迟到疾病缓解后进行(4)。有多发性硬化、格林-巴利综合征、自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎)或其他慢性疾病病史的人不禁忌接种疫苗。怀孕不是接种疫苗的禁忌症;有限的数据表明,当孕妇接种乙肝疫苗时,发育中的胎儿没有发生不良事件的风险(4,68)。可用的疫苗含有非感染性乙型肝炎表面抗原(HBsAg ),不会对胎儿造成任何感染风险。

推荐

两种单一抗原乙型肝炎疫苗Recombivax HB (Merck & Co .,Inc .,Whitehouse Station,New Jersey)和Engerix-B(GlaxoSmithKline biological s,Rixensart,Belgium)以及一种甲型肝炎和乙型肝炎联合疫苗twin rix(GlaxoSmithKline biological s)在美国有售。初次疫苗接种包括≥3次肌肉注射乙肝疫苗或甲型肝炎和乙型肝炎联合疫苗。如果第二剂或第三剂疫苗接种延迟,肝炎疫苗系列不需要重新开始。详细的疫苗接种建议可在先前发布的指南(52)。疫苗接种时间表可从以下网址获得http://www . CDC . gov/vaccines/RECs/schedules/adult-schedule . htm # HCWs。在成人中,乙肝疫苗总是应该注射到三角肌中。肥胖成年人可能需要更长的针头(长达1.5英寸)4)。

预曝光

未接种和未完全接种的HCP和受训者:接种前后的血清学检测

由于职业风险,对于大多数接种疫苗的人来说,接种前血清学检测既往感染是不适宜的,除非医院或卫生保健组织认为这种检测具有成本效益(3,526972)。然而,这种检测适用于HCP,并且在某些高危人群中具有成本效益(参见HCP和处于额外风险中的受训者),无论疫苗接种状态如何(71,73)。

所有未接种疫苗的人员,其工作和培训相关活动涉及合理预期的暴露于血液或其他传染性体液的风险(如HCP、长期护理机构工作人员和公共安全工作者),都应接种完整的≥3剂乙肝疫苗系列。

不完整系列的人不被视为受保护,应完成≥3剂量系列。

因为在专业培训期间报告了更高的风险,所以应在受训者接触血液之前完成疫苗接种系列;疫苗接种应该在医学院、牙科学院、护理学院、实验室技术学院和其他相关卫生专业提供。

为了确定是否需要再次接种疫苗并指导暴露后预防,应对所有因职业经皮或粘膜暴露于血液或体液的高风险HCP进行疫苗接种后血清学检测。接种后血清学检测在注射最后一剂系列疫苗后1 – 2个月进行,检测方法是检测抗-HBs的保护浓度(≥10 mIU/mL)。在接受第一系列疫苗后,抗-HBs浓度≥10 mIU/mL的人被认为是免疫的,结果应记录在案。具有免疫能力的人具有长期保护作用,不需要进一步的定期检测来评估抗-HBs水平。对粘膜或经皮接触血液或体液的低风险人群(如公共安全工作者和没有直接接触患者的HCP)进行疫苗接种后检测可能不具成本效益(52);然而,没有进行疫苗接种后检测的人应该被建议在接触后立即进行检测。

在接受初级疫苗系列后不久被确定为抗-HBs浓度< 10 mIU/mL的人应再次接种。对于这些人来说,按照适当的时间表进行第二次完整的3剂系列注射,然后在第三剂注射后1 – 2个月进行抗-HBs检测,通常比在每增加一剂疫苗后进行血清学检测更实际。

在重新接种后(即,在接受总共6剂疫苗后)没有抗-HBs保护浓度(≥10 mIU/mL)的人应检测HBsAg和抗-HBc以确定感染状态。那些被确定为未感染但抗-HBs <10 mIU/mL的患者(无应答者)应被视为易受HBV感染,并应被告知预防HBV感染的预防措施,以及需要获得乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)暴露后预防,以预防任何已知或可能的HBsAg阳性血液暴露(72)。应向被确定为感染者(抗-HBc阳性)和HBsAg阳性的人提供关于如何防止HBV病毒传播给他人的咨询,并推荐他们做进一步的评估(如HBV病毒载量检测)、护理、治疗和其他适当的服务(6971)。HBsAg阳性且进行易暴露程序的人应就其可安全进行的程序向由持平衡观点的专家(如hcp的私人医生和传染病专家)组成的审查小组寻求建议。他们不应被排除在工作之外(69)。过去感染过的人(抗-HBc阳性但HBsAg阴性)不需要接种疫苗或治疗。

曝露后

HCP在工作场所经历任何经皮、眼部、粘膜或非接触皮肤的血液或体液暴露后,应立即评估暴露后预防的需要。实施暴露后预防的决定应基于来源的HBsAg状态和暴露HCP的疫苗接种史和疫苗反应状态(表4) (72)。

未接种和未完全接种的HCP和受训者

未接种或未完全接种疫苗的人员,如果在工作场所接触到已知的HBsAg阳性人员,应在接触后尽快(最好在24小时内)接受1剂乙型肝炎免疫球蛋白HBIG(即被动接种)。HBIG在经皮或经粘膜暴露后7天以上给药时的有效性未知(表4)。

暴露后应尽快在三角肌注射乙肝疫苗;HBIG应同时在另一个注射部位给药。对于有针刺或其他经皮暴露史的既往未接种和未完全接种者,应完成3剂乙型肝炎疫苗系列,无论来源的HBsAg状态和来源的状态是否已知。为了记录抗-HBs的保护水平(≥10mIU/mL),应在不再检测到来自HBIG的抗-HBs后(给药后4 – 6个月),对接受HBIG暴露后预防的人员进行疫苗接种后检测。

接种疫苗的HCP和受训人员

具有记录免疫(抗-HBs浓度≥10 mIU/mL)的接种HCP不需要暴露后预防、血清学检测或额外接种。

如果来源为HBsAg阳性或已知具有携带肝炎的高风险,已接种HCP疫苗且记录对3剂疫苗系列无应答,则应接种1剂HBIG和第二个3剂疫苗系列。如果来源已知或确定为HBsAg阴性,这些以前无应答的HCP应完成再接种系列并进行接种后检测,以确保记录其应答状态(表4)。接受HBIG疫苗接种的人的疫苗接种后检测应在检测不到来自HBIG的抗-HBs后进行(给药后4 – 6个月)。

如果来源为HBsAg阳性或已知具有携带肝炎的高风险,对两个3剂疫苗系列无应答的已接种HCP疫苗应接受2剂HBIG,间隔1个月;不需要额外接种疫苗。如果来源已知或确定为HBsAg阴性,这些以前无反应的HCP不需要额外的检测或治疗(表4)。

暴露于HBsAg阳性来源的无疫苗接种后血清学反应记录的已接种HCP,应立即获取血清进行抗-HBs检测。那些被确定具有保护性抗体水平(抗-HBs ≥10 mIU/mL)的患者不需要额外治疗;浓度< 10 mIU/mL的患者应接受1剂HBIG,以及加强剂量的乙型肝炎疫苗。为了记录抗-HBs的保护水平(≥10mIU/mL),应在不再检测到来自HBIG的抗-HBs后(给药后4 – 6个月),对接受HBIG暴露后预防的人员进行疫苗接种后检测。

接种过疫苗的HCP,没有疫苗接种后血清学反应的记录,暴露于未知感染状态的来源,应检测抗-HBs。那些被确定具有保护性抗体水平的人不需要额外的治疗;浓度< 10 mIU/mL的患者应接受加强剂量的乙型肝炎疫苗,并在1 – 2个月后进行血清学检测。

无疫苗接种后血清学反应记录的接种过疫苗的HCP人暴露于已知为HBsAg阴性的来源时,不需要进行检测或治疗(表4)。

HCP和受训人员面临额外风险

不考虑疫苗接种史,HCP和某些高危人群中的受训者,包括出生在HBsAg高流行率(≥8%)和中等流行率(2% – 7%)地理区域的人(71)、父母出生在HBsAg高流行地区的未接种疫苗的美国出生的HCP人、HIV阳性的HCP人、透露曾参与或正在参与高风险物质滥用或性行为的HCP人,以及需要免疫抑制治疗或正在进行血液透析的HCP人,应检测HBsAg和抗-HBc/抗-HBs以确定感染状态。对于未接种疫苗的人,应在注射第一剂疫苗前抽血化验,并应在同一医疗保健就诊期间注射疫苗。乙型肝炎感染或免疫检测呈阴性的人应采用与其他未感染HCP相同的方式进行管理。应向被确定为HBsAg阳性的人提供关于如何防止HBV病毒传播给他人的咨询,并推荐他们做进一步的评估(如HBV病毒载量检测)、护理、治疗和其他适当的服务(6971)。HBsAg阳性和进行易暴露手术的人应就他们可以安全进行的手术向由具有平衡观点的专家(例如HCP的私人医生和传染病专家)组成的审查小组寻求建议。他们不应被排除在工作之外(69)。以前已经发表了关于HCP和其他乙型肝炎风险因素以及孕妇接种前检测的更多信息(5271)。接受血液透析的HCP应接受年度抗-HBs检测,当抗-HBs水平降至< 10 mIU/mL时,应给予加强剂量的疫苗(52)。

对于其他免疫功能低下的HCP患者(如HIV感染者、造血干细胞移植受者和接受化疗者),尚未确定疫苗接种后检测的频率和加强剂量的需求(52)。

其他考虑

职业健康计划和其他负责感染预防和控制的机构应确定所有在医疗保健、实验室、公共安全或机构环境中从事与血液或其他潜在传染性体液相关活动的员工(包括员工、学生、承包商、主治临床医生、急救医疗技术人员、护理人员和志愿者);向员工提供教育以鼓励接种疫苗;并采取积极的跟进措施,提醒接受疫苗注射的人士完成疫苗注射及疫苗注射后测试(72)。

应与州和地方卫生当局合作,对HBsAg阳性的HCP和受训者的家庭、性或共用针头接触者进行识别、检测、接种疫苗(如有指示),并在适当时为其提供所需服务的咨询和转诊。

流行性感冒

背景

流行病学和风险因素

在美国,流感估计每年平均导致超过200,000人住院治疗和3,000 – 49,000人死亡(74–76)。大多数流感相关的严重疾病和死亡发生在患有慢性疾病的人、婴幼儿、老年人和孕妇(74–78)。降低并发症高危人群的流感风险是流感预防策略的重点(77)。

卫生保健机构中的流感传播

HCP在工作场所接触到流感患者,因此面临职业感染流感以及将流感传播给患者和其他HCP的风险。在一项对医院员工(正在培训的医生)的横断面调查中,37%的人在9月至4月期间报告了流感样疾病,9%的人报告了不止一种呼吸道疾病。患病时间长短不一(范围:1 – 10天;平均值:7天),以及错过的工作天数(范围:0 – 10天;平均值:0.7天) (79)。患病期间继续工作的HCP感染者可能会将流感传染给患者,其中许多人因流感导致严重后果的风险增加。因此,建议HCP每年例行接种流感疫苗(77)。

在HCP,很少进行关于流感疫苗对疾病影响的随机试验。在一项对427名HCP进行的随机试验中,HCP的流感疫苗接种未能减少呼吸道感染的发作或疾病持续时间,但与呼吸道感染引起的缺勤率下降28%(从1.4天降至1.0天)有关(80)。本研究中未获得流感的实验室确认。在HCP的另一项随机试验中,疫苗接种与流感感染的血清学证据率显著降低相关,甲型流感和乙型流感的疫苗有效率分别为88%和89%(p < 0.05)(81);然而,在发热性呼吸道疾病或旷工的天数上没有显著差异。

流感可导致住院患者和长期护理居民爆发严重的呼吸道疾病(82–90)。医院流感爆发(86–88)和长期护理设施(91)与HCP疫苗接种率低有关。一项非随机研究表明,在引入基于移动推车的HCP疫苗接种计划后,一家医院的HCW疫苗接种率增加,医院获得性、实验室确认的流感减少(86)。一些关于HCP疫苗接种对长期护理机构发病率和死亡率影响的随机对照研究已经完成(92–95)。这些研究表明全因死亡率显著下降(92–95)和流感样疾病(92,94,95)。然而,缺乏检查和证明预防更具体结果(例如,实验室确认的流感疾病和死亡率)的有效性的研究。最近的系统性综述表明,在患者也接种疫苗的环境中接种HCP疫苗可显著降低老年患者各种原因的死亡率和肺炎死亡率,但也指出需要进行额外的随机对照试验(96,97),对更具体结果的检查也是如此。

在可能成为流感病毒传播源的HCP人中预防流感为有流感并发症风险的患者提供了额外的保护。接种HCP疫苗可特别有益于无法接受疫苗接种的患者(例如,年龄< 6个月的婴儿或先前对流感疫苗接种有严重过敏反应的患者)、对疫苗接种反应不佳的患者(例如,年龄≥85岁的人和免疫受损的人)以及无法获得抗病毒治疗的人(例如,有医疗禁忌症的人)。尽管HCP长期以来一直建议进行年度疫苗接种,并且这是在卫生保健机构中降低与流感相关的发病率的高度优先事项(98–100),全国调查数据显示,2008-2009年疫苗接种覆盖率为52.9%(101)。

关于HCP流感疫苗接种的思考

HCP接受流感疫苗接种的障碍包括害怕疫苗副作用(特别是流感样症状)、时间不足或不方便、认为疫苗无效、认为感染流感的可能性低、回避药物治疗和害怕打针(79,102–109)。提高疫苗接受度的因素包括自我保护的愿望、以前接种过流感疫苗、保护患者的愿望以及对疫苗有效性的感知(79,105,106,109–112)。已证明HCP疫苗接种率有所提高的策略包括开展宣传活动,强调HCP疫苗接种对员工和患者的益处,为高级医务人员或意见领袖接种疫苗,消除行政障碍(如费用),在HCP容易到达的地点和时间提供疫苗,以及监测和报告HCP流感疫苗接种率(99,113–120)。鼻内注射减毒活流感疫苗(LAIV)是年龄< 50岁不喜欢针头的健康非妊娠成人的一种选择。

一些机构已经采用了从HCP获得提供流感疫苗的签名拒绝的做法,但尚未证明超过70% – 80%的覆盖率(99,115,121–123)。要求拒绝流感疫苗接种的HCP出具拒绝声明的机构应就疫苗的益处对这些HCP进行教育和咨询。

每个卫生保健机构都应制定全面的流感疫苗接种策略,包括针对该疾病的教育,包括HCP和患者的疾病风险以及疫苗。此外,该计划应建立容易获得的疫苗接种点,并告知HCP他们的位置和时间表。雇用HCP的机构应免费向员工提供流感疫苗(124)。在HCP实现高流感疫苗接种覆盖率的最有效方法组合可能因机构而异。美国的医院和卫生保健组织传统上采用包括一个或多个以下组成部分的免疫策略:关于流感的教育、容易获得疫苗、鼓励免疫的激励措施、有组织的活动、拒绝政策的制定以及立法和监管努力(例如,疫苗接种要求) (99, 115, 121–126)。

从2007年1月1日开始,医疗机构认证联合委员会要求认证机构向员工(包括志愿者和持照独立执业者)提供流感疫苗接种,并报告HCP的覆盖水平(127)。有标准可用来衡量HCP的疫苗接种覆盖率,以此来衡量卫生保健机构的项目绩效(128)。从2013年1月开始,医疗补助服务中心将要求急诊医院报告HCP流感疫苗,作为其医院住院患者质量报告计划的一部分。*

疫苗效力、免疫持续时间和疫苗安全性

流感疫苗的有效性每年都有所不同,取决于接种疫苗者的年龄和健康状况,以及疫苗中的病毒和流通中的病毒之间的相似性或“匹配性”。根据国际监测和科学家对特定年份将传播的病毒类型和毒株的估计,每年都会选择疫苗毒株用于流感疫苗。建议每年接种疫苗,因为主要的流行性流感病毒通常随季节而变化,并且因为接种疫苗后免疫力随时间下降(77)。

在对成年人进行的安慰剂对照研究中,疫苗接种最常见的副作用是接种部位疼痛(影响10% – 64%的患者),持续时间< 2天(129,130)。这些注射部位的反应通常是轻微的,很少干扰接受者进行日常活动的能力。流感疫苗接种的主要禁忌症是对鸡蛋或疫苗的其他成分过敏的历史。前一剂流感疫苗后6周内的格林-巴利综合征病史被认为是使用流感疫苗的一项预防措施(77)。

推荐

接种疫苗

建议所有年龄≥6个月且无医学禁忌症的人每年接种流感疫苗;因此,建议所有无禁忌症的HCP接种疫苗。流感疫苗每年评估一次,一种或多种疫苗株几乎每年更新。此外,接种疫苗后一年内抗体滴度下降。因此,建议每年接种当季配方疫苗。在疫苗可用的季节尽早开始年度疫苗接种是合适和安全的。在疫苗供应有限的情况下,HCP应该是考虑优先接受流感疫苗的群体之一。

有两种流感疫苗可供使用。LAIV经鼻给药,已获准用于2 – 49岁的健康非孕妇人群。三价灭活疫苗(TIV)以肌肉注射的方式接种,可用于年龄≥6个月的任何人。两种疫苗类型都含有疫苗病毒株,这些病毒株被选择用来刺激针对野生型病毒的保护性免疫反应,野生型病毒被认为最有可能在即将到来的季节中传播。使用LAIV病毒治疗在保护性住院环境中护理患者的HCP一直是一个理论问题,但LAIV病毒在医疗机构中的传播尚未报道。LAIV可用于在任何环境中工作的HCP,但那些需要在保护性环境中护理严重免疫缺陷住院患者的人除外。患有流感并发症高风险疾病、怀孕或年龄≥50岁的HCP患者不应接受LAIV,而应接受TIV。每株流感疫苗病毒株含60微克血凝素抗原的三价灭活疫苗(Fluzone高剂量[赛诺菲巴斯德])是年龄≥65岁人群的替代灭活疫苗。年龄≥65岁的人可以服用任何标准剂量的TIV制剂或高剂量的Fluzone(77)。大多数TIV制剂是肌内给药的。皮内注射TIV于2011年5月获得许可,是其他TIV制剂的替代产品,适用于18 – 64岁人群(131)。

抗病毒药物用于治疗暴露者和控制疾病爆发的用途

使用抗病毒药物对流感进行化学预防或治疗是疫苗接种的辅助手段(但不是替代手段)。目前推荐奥司他韦或扎那米韦用于流感的化学预防或治疗(132,133)。可以在化学预防的同时对暴露的未接种HCP进行TIV,但是应该避免LAIV,因为抗病毒药物将阻止刺激疫苗反应所需的病毒复制(77)。在封闭环境(如长期护理设施)中爆发期间,抗病毒药物经常用于患者,但也可在爆发期间,当与流感患者发生接触时,或在接触后,当疫苗接种被认为不能保护已接种HCP病毒的毒株时,给未接种疫苗的HCP人施用。化学预防包括10天内每天1剂(任一抗病毒药物),治疗包括5天内每天2次,每次1剂。在许多HCP暴露的情况下,如果症状出现,警惕等待和早期开始治疗比暴露后立即使用抗病毒化学预防更可取。暴露的强度和持续时间以及暴露工人的潜在健康状况是临床判断是否提供化学预防的重要因素。如果使用化学预防,提供者应根据流行性感冒病毒株是否对特定抗病毒药物表现出耐药性来选择药物。

方案评鉴

卫生保健管理者应该将HCP的流感疫苗接种覆盖率作为保健质量的衡量标准(124)。

应定期测量和报告设施内HCP的流感疫苗接种率,并向工作人员和管理人员提供病房、单位和专科的特定覆盖率(124)。这些信息可能有助于促进疫苗接种政策的依从性。

麻疹

背景

流行病学和风险因素

麻疹是一种高度传染性的皮疹疾病,通过呼吸道飞沫和空气传播传播。可能导致死亡的严重并发症包括肺炎和脑炎。在1963年实施全国麻疹疫苗接种计划之前,几乎每个人在成年之前都得过麻疹;估计美国每年有300-400万人感染麻疹(134)。据报道,每年约有500,000人患麻疹,其中500人死亡,48,000人住院,另有1,000人因麻疹脑炎而永久性脑损伤(134)。

通过成功的2剂麻疹疫苗接种计划(即第一剂在12 – 15个月大时,第二剂在4 – 6岁之间) (135)以及在整个美洲地区更好地控制麻疹(136),麻疹的地方性传播在美国被阻断,2000年该国宣布消灭麻疹(137)。然而,麻疹在西半球以外的大多数国家仍然广泛传播,估计全世界发生了2000万麻疹病例(138)和大约164,000例相关死亡(139)。因此,美国继续经历国际输入,这可能导致美国居民之间的传播和有限的疫情,特别是在未接种疫苗的人群中(140143)。

2001 – 2008年期间,美国37个州和哥伦比亚特区共报告了557例确诊麻疹病例(年中值:56例;范围:2004年37例至2008年140例),表示每年每百万人口少于一例(144)。在557例报告的病例中,126例(23%)住院(年中位数:16;范围:5-29);其中,至少有五名患者被送进重症监护室。报告了两例死亡,都发生在2003年(144)。

在2001 – 2008年期间报告的557例病例中,共有223例(40%)是成年人,其中156例(28%)年龄在20 – 39岁之间,67例(12%)年龄≥40岁。在美国居民的438例麻疹病例中,285例(65%)被认为是可预防的(即发生在有资格接种疫苗但未接种的人群中) (144)。其余153例(35%)被认为是不可预防的。如果这些病例发生在美国居民中,则被定义为不可预防的病例——已接种≥1剂含麻疹疫苗的患者,如果患者在国际旅行时按照建议接种疫苗,或者如果患者未接种疫苗但有其他免疫证据(即,出生于1957年之前,因此被认为在儿童期对自然疾病免疫,有免疫的实验室证据,或有医生诊断疾病的记录),或者不建议接种疫苗。2001 – 2008年期间,HCP向疾病预防控制中心报告的麻疹病例中有12.5%(八分之一)发生在1957年以前出生的人身上;其他7例发生在1957年以后出生的HCP人中。

在过去十年中,美国卫生保健机构实施了麻疹-腮腺炎-风疹(MMR)疫苗接种政策,并取得了不同程度的成功。尽管在1989 – 1991年麻疹复发期间,医疗机构是麻疹传播的主要场所(145,146),截至2011年9月,只有三个州(纽约州、俄克拉荷马州和罗德岛州)制定了法律,要求所有医院工作人员都有麻疹免疫证明,并且不允许宗教或哲学豁免(147)。

美国的疫苗覆盖率很高;2010年,共有91.5%的19 – 35个月的儿童接种了1剂MMR疫苗(21);在2009 – 2010年期间,共有94.8%的幼儿园儿童有2剂(148);而在2010年,总共有90.5%的青少年有2剂(22)。美国HCP MMR疫苗覆盖率的全国代表性数据不可用。

麻疹传播和减少医疗机构中麻疹暴露的成本

与卫生保健相关的麻疹病例是一个公共卫生问题。由于麻疹的严重性,感染者可能会到初级卫生保健机构、急诊科或医院寻求医疗护理(141,149,150)。在1989 – 1991年麻疹死灰复燃期间,医疗环境在延续麻疹传播暴发中发挥了显著作用(145,146)并在2008年一次与医疗保健相关的疫情中成为麻疹传播的主要场所(149)。在2001 – 2008年期间,共有27例报告的麻疹病例在美国卫生保健机构中传播,占美国所有报告的麻疹病例的5%。

由于接触机会更大,HCP人感染麻疹的风险高于普通人群。1996年在华盛顿州一个县的医疗机构中进行的一项研究表明,HCP人患麻疹的可能性比其他成年人高19倍(151)。在2001 – 2008年期间,在报告了麻疹传播的23个卫生保健机构中,HCP发生了8例病例,其中6例(75%)未接种疫苗或疫苗接种状况不明。一名保健提供者因严重的麻疹并发症在重症监护室住院6天(142)。在2008年亚利桑那州与医疗保健相关的麻疹爆发期间,共有14例病例,其中6例是在医院获得的,1例是在门诊获得的。一名未接种疫苗的医护人员出现麻疹,并感染了一名因麻疹入院后需要重症监护的医院急诊室患者(149)。

评估和控制卫生保健机构中的暴露和爆发也涉及高成本,并且当制定控制措施时,尤其是如果医院没有关于其工作人员和包括在机构疫苗接种计划中的其他人的麻疹免疫状态的现成数据时,会对常规的医院常规造成实质性的破坏。2005年在印第安纳州,一家医院花费了113,000多美元来应对麻疹爆发(142),2008年在亚利桑那州,两家医院花费了799,136美元来应对和控制其设施中的病例(149)。亚利桑那州疫情应对措施要求对7家医院的14,844名HCP进行快速审查,并对缺乏麻疹免疫记录的约4,500名HCP进行紧急接种。在两家医院对1583名无疫苗接种史记录或无麻疹免疫实验室证据记录的HCP进行的血清学检测显示,这些人中有138人(9%)缺乏麻疹IgG抗体(149)。

疫苗有效性、免疫持续时间和血清流行研究以及疫苗安全性

疫苗效力

MMR疫苗在预防麻疹方面非常有效,在12个月大时或之后接种一剂疫苗的有效率为95%,接种两剂疫苗的有效率为99%(135)。

免疫和血清阳性研究的持续时间

两剂麻疹活疫苗被认为可提供持久的免疫力(135)。虽然接种疫苗后抗体水平下降,但一项研究检查了儿童接种第二剂MMR疫苗后长达10年的中和抗体水平,表明抗体仍高于被认为具有保护作用的水平(152)。

在20世纪80年代末至90年代初麻疹死灰复燃期间,对美国HCP的研究表明,4% – 10%的HCP人缺乏麻疹IgG抗体(153–156)。在2008年亚利桑那州爆发期间,在1957年期间或之后出生的1077名没有麻疹免疫记录的卫生保健提供者中,121人(11%)血清反应阴性(149)。在北卡罗莱纳州一家医院对469名新雇用的HCP进行的麻疹血清流行率研究中,这些人出生于1957年之前,因此被认为是年龄免疫的,他们不能提供对麻疹免疫的书面证据,血清学测试表明6人(1.3%)缺乏麻疹IgG抗体(157)。对以医院为基础的HCP的其他血清学研究表明,1957年之前出生的人中有2% – 9%缺乏麻疹抗体(156,158–160)。

在1999 – 2004年期间进行的一项调查发现,在6 – 49岁的美国人口中,麻疹抗体的血清流行率为95.9%(161)。调查显示,1967年至1976年期间出生的成年人患病率最低,为92.4%(161)。1999年对年龄≥20岁的美国居民进行的一项研究确定,93%的人有麻疹病毒抗体(162)。

疫苗安全

在美国,麻疹疫苗与腮腺炎和风疹疫苗一起作为MMR疫苗接种。在过去的20年里,单价麻疹疫苗在美国很少使用,现在也不再供应。经过几十年的使用,证据表明MMR疫苗具有极好的安全性(134)。

大多数记录在案的不良事件发生在儿童身上。在极少数情况下,成人接种MMR疫苗与以下不良事件有关:过敏反应(大约每100万剂量发生1.0 – 3.5次) (134)、麻疹成分或风疹成分引起的血小板减少症(比率为每100,000剂3至4例) (134),以及风疹成分引起的急性关节炎(约25%的风疹易感青春期后女性在接种MMR疫苗后出现关节痛,约10%出现急性关节炎样体征和症状) (135)。出现关节症状时,一般持续1天- 3周,很少复发(135)。由MMR疫苗的风疹成分引起的慢性关节症状很少被报道,如果它们发生的话。证据不支持MMR疫苗接种与以下任何疾病之间的关联:听力损失、视网膜病、视神经炎、格林-巴利综合征、1型糖尿病、克罗恩病或自闭症(135,163–169)。

妇女可以在母乳中分泌风疹疫苗病毒,并将病毒传染给婴儿,但感染仍无症状(135)。否则,接种MMR或其成分疫苗的人不会传播麻疹、风疹或腮腺炎疫苗病毒(135)。没有记载表明MMR疫苗病毒在卫生保健环境中传播。

推荐

接种疫苗

所有在卫生保健机构工作的人都应该有麻疹免疫的推定证据。这些信息应记录在案,并在工作场所随时可用。最近接种过疫苗的HCP人在工作活动中不需要任何限制。

在卫生保健机构工作的人对麻疹免疫的推定证据包括以下任何一种:

间隔至少28天接种2剂麻疹或MMR活疫苗的书面疫苗接种记录。

免疫的实验室证据,§

疾病的实验室确认,或

1957年以前出生。

预防接种测试

对于没有足够的免疫推定证据的员工,在接种MMR疫苗之前没有必要进行接种前抗体筛查,除非医疗机构认为这样做具有成本效益(134,170–172)虽然最近没有进行研究。对于有2剂MMR疫苗记录或其他可接受的麻疹免疫证据的HCP人,不建议进行免疫血清学试验。如果一名HCP患者有2剂MMR疫苗记录,经血清学检测确定麻疹效价结果为阴性或可疑,则不建议此人接受额外剂量的MMR疫苗。这些人应被视为具有麻疹免疫的推定证据。有记录的适龄疫苗接种取代了随后的血清学检测结果。因为快速接种疫苗是阻止疾病传播的必要条件,在麻疹爆发期间,不建议在接种疫苗前进行血清学筛查。

疫苗和免疫球蛋白在治疗暴露者和控制疫情中的应用

遵循空气传播感染控制预防措施和实施其他感染控制措施对控制麻疹的传播很重要,但可能无法防止所有的医院内传播,因为在疾病被发现之前就可能发生向其他易感者的传播。感染麻疹的人在出疹前4天至出疹后4天具有传染性。

当怀疑患有麻疹的人去卫生保健机构就诊时,应严格遵循空气传播感染控制预防措施。应立即要求患者戴上医用口罩,并尽快将其安置在空气传播感染隔离室(即负压室)。如果没有空气传播感染隔离室,病人应该被安置在一个关着门的私人房间里,并被要求戴上口罩。如果可能的话,只有具有假定免疫证据的工作人员才能进入疑似或确诊麻疹患者的房间。无论假定的免疫状态如何,所有进入房间的工作人员都应使用与空气传播感染控制预防措施一致的呼吸保护装置(即使用N95呼吸器或在防止空气传播方面具有类似效果的呼吸器) (3,150)。

因为在HCP暴露于受感染患者的麻疹疫苗失败的可能性虽然很低(~1%)173),所有HCP人在照顾麻疹患者时都应遵守空气传播的预防措施。出现麻疹的HCP应禁止工作,直至皮疹出现≥4天。应隔离具有麻疹相似症状的接触者,并实施适当的感染控制措施(如对易感接触者进行快速疫苗接种)以防止进一步传播(174)。

如果麻疹暴露发生在卫生保健机构,应立即评估所有接触者的麻疹免疫推定证据。没有免疫证据的HCP应接种第一剂MMR疫苗,并在暴露后第5 – 21天禁止工作(135)。没有免疫证据且在暴露后没有接种疫苗的HCP,从第一次暴露后的第5天到最后一次暴露后的第21天,应脱离所有患者接触,并被排除在该机构之外,即使他们在暴露后接受了0.25 mL/kg (40 mg IgG/kg)的肌肉免疫球蛋白(135)。已注射一剂疫苗的人可以继续工作,并应注射第二剂疫苗。

没有麻疹免疫推定证据的病例-患者接触者应接种疫苗,提供0.25 mL/kg (40 mg IgG/kg)的肌内免疫球蛋白,这是非免疫受损者的标准剂量(135),或隔离至其接触病例患者后21天。应隔离与麻疹相似症状的接触者,并实施适当的感染控制措施以防止进一步传播。如果对暴露者使用免疫球蛋白,应在暴露后28天内继续观察麻疹的体征和症状,因为免疫球蛋白可能会延长潜伏期。

现有数据表明,如果在麻疹暴露后72小时内接种活病毒麻疹疫苗,将预防或改善疾病(134)。即使通过施用MMR来提供有效的暴露后预防为时已晚,该疫苗也可以提供对未来暴露于所有三种感染的保护。在接触调查中识别出缺乏麻疹免疫证据的人,为提供MMR疫苗以预防麻疹、腮腺炎和风疹提供了一个良好的机会,这不仅适用于作为组织疫苗接种计划一部分的HCP,也适用于患者和来访者。如果暴露者已经在潜伏麻疹,接种MMR疫苗不会加剧症状。在这种情况下,应告知人们,接种疫苗后不久发生的麻疹样疾病可归因于自然感染或疫苗株。在这种情况下,应提交标本进行病毒株鉴定。

腮腺炎

背景

流行病学和风险因素

流行性腮腺炎是一种急性病毒感染,其特征是发烧和唾液腺发炎(通常是腮腺炎) (175)。疾病范围从亚临床感染(20% – 40%)到非特异性呼吸系统疾病、涎腺炎(包括典型腮腺炎)、耳聋、睾丸炎和脑膜脑炎;严重程度随着年龄的增长而增加(175)。在疫苗流行前的时代,流行性腮腺炎是一种常见的儿童疾病,在美国每年报告大约186,000例流行性腮腺炎病例(176)。在1967年引入Jeryl Lynn株腮腺炎疫苗和1977年实施儿童1剂腮腺炎疫苗政策后(177),美国的腮腺炎病例报告下降了99%(178)。在1986 – 1987年期间,报告的流行性腮腺炎病例有所增加,主要影响未接种疫苗的青少年和年轻成人。在20世纪80年代后期,持续发生影响未接种疫苗和接种1剂疫苗的青少年和年轻成人的零星疫情(178)。1989年,为了在学龄儿童中更好地控制麻疹,建议在全国范围内接种第二剂MMR疫苗(179)。在2000 – 2005年期间,美国的流行性腮腺炎发病率一直处于历史低位,每年只有几百例报告病例。

1998年,制定了2010年消灭流行性腮腺炎的国家目标(180)。然而,在2006年,美国总共报告了6,584例流行性腮腺炎病例,这是近20年来美国最大的流行性腮腺炎爆发(181–183)。尽管全国流行性腮腺炎发病率为每100,000人中2.2人,但中西部的八个州受影响最大,每100,000人中有2.5 – 66.1例(183)。最高发病率(每100,000人中31.1例)发生在18 – 24岁的人群中(例如,大学生),其中大多数人接种了两剂含腮腺炎的疫苗。在年龄和疫苗接种状况已知的4,017例病例中,1,786例(44%)年龄≥25岁(发病率:每100,000人中7.2例);在这1,786名患者中,351名(20%)接受了至少2剂疫苗,444名(25%)接受了1剂疫苗,336名(19%)未接种疫苗,655名(37%)的疫苗接种情况不明。

自2006年再次爆发以来,在2009 – 2010年期间,美国又发生了两次大规模流行性腮腺炎爆发,一次发生在宗教团体成员中,病例发生在整个美国东北部(184)另一个在关岛(185);这两起疫情主要影响拥挤环境中接种了2剂疫苗的儿童和青少年。

美国的疫苗覆盖率很高;2010年,约91.5%的19 – 35个月儿童接种了1剂MMR疫苗(21);在2009 – 2010年期间,共有94.8%的幼儿园儿童有2剂(148)。在2010年,共有90.5%的青少年有2剂(22)。美国HCP MMR疫苗覆盖率的全国代表性数据不可用。

流行性腮腺炎的传播和在医疗机构中减少流行性腮腺炎暴露的费用

尽管与卫生保健相关的流行性腮腺炎传播并不常见,但由于高比例(~20% – 40%)的感染者可能无症状(186–189)。在1968年对9,299名不同职业的成年人进行的调查中,在疫苗被常规使用之前,在牙医和HCP中流行性腮腺炎的感染率最高,牙医的感染率为18%,内科医生的感染率为15%(儿科医生为37%),相比之下,中小学教师的感染率为9%,大学职员的感染率为2%(190)。

在后疫苗时代,流行性腮腺炎的传播在医疗环境中也有记载(191–193)。在1986 – 1987年田纳西州流行性腮腺炎爆发期间,146家医院中的17家(12%)和6家长期护理机构中的3家(50%)报告了一种或多种可能导致流行性腮腺炎传播的做法,包括不隔离流行性腮腺炎患者,指派易感人员护理流行性腮腺炎患者,以及不对易感员工进行免疫接种。卫生保健相关传播导致卫生保健提供者中出现6例腮腺炎感染病例,患者中出现9例腮腺炎感染病例(191)。1994年在犹他州,一家医院的两名医护人员在与一名受感染的病人(192)。在2006年爆发期间,芝加哥的一家医疗机构经历了持续4周的流行性腮腺炎传播(193)。

在2006年美国多州爆发期间,已知职业的爱荷华州1705名成人病例患者中有144名(8.5%)是卫生保健提供者(爱荷华州公共卫生部,未公布的数据,2006)。传播是否来自患者、同事或社区人员尚不清楚。在2009 – 2010年美国东北部地区爆发期间,3,400例患者中有7例(0.2%)是卫生保健提供者,其中6例可能是由患者感染的,因为他们没有其他已知的暴露。

在卫生保健环境中暴露于腮腺炎也可导致额外的经济成本,因为休假或重新分配工作人员的病人护理职责或关闭病房(194)。在2006年,堪萨斯州的一家医院花费了98,682美元来控制流行性腮腺炎爆发(195)。在2006年芝加哥流行性腮腺炎爆发期间,一家医疗机构花费了262,788美元控制疫情(193)。

疫苗有效性、免疫持续时间和血清流行研究以及疫苗安全性

疫苗效力

MMR疫苗在预防腮腺炎方面的一剂疫苗效力为80% – 85%(范围:75% – 91%)(175,196–199)和79% – 95%(199–202)。在2006年流行性腮腺炎爆发期间,在爱荷华州两所大学校园进行的一项研究中,主要接种两剂疫苗的人群中,两剂疫苗的有效性从79%到88%不等(202)。

免疫和血清阳性研究的持续时间

接种第一剂或第二剂疫苗后,腮腺炎抗体水平会随时间而下降(203,204),但是对腮腺炎免疫的相关性知之甚少,抗体水平下降的意义也不清楚。2006年在内布拉斯加州的一所大学校园进行的一项研究表明,在15年前接种第二剂MMR疫苗的学生中,腮腺炎中和抗体水平低于1 – 5年前接种疫苗的学生,但差异无统计学意义(p>0.05)(205)。2006年在堪萨斯州一所大学校园进行的一项研究表明,与没有腮腺炎的室友相比,患腮腺炎的学生更有可能在≥10年前接种第二剂MMR疫苗(206)。然而,另一项2006年在爱荷华大学校园进行的研究没有发现这种联系(202)。

在1999 – 2004年期间,6 – 49岁人群的腮腺炎抗体全国血清阳性率为90% (95%可信区间[CI]: 88.8 – 91.1)(207)。在内布拉斯加州的研究中,440名参与者中有414名(94%)腮腺炎抗体呈血清阳性(205)。2006年堪萨斯州的一项研究表明,13%的医院员工缺乏腮腺炎病毒抗体(195)。在最近对北卡罗来纳州一家医院的381名新雇用的卫生保健人员进行的腮腺炎血清流行病学研究中,这些人出生于1957年之前,因此被认为具有年龄免疫性,并且不能提供腮腺炎免疫的书面证据,血清学试验表明14人(3.7%)缺乏腮腺炎IgG抗体(157)。

疫苗安全

在美国,腮腺炎疫苗与麻疹和风疹疫苗一起作为MMR疫苗接种。在过去的20年里,单价腮腺炎疫苗在美国很少使用,现在也不再供应。经过几十年的使用,证据表明MMR疫苗具有良好的安全性。MMR疫苗的腮腺炎成分最常见的不良反应是接种疫苗后10 – 14天的腮腺炎和低烧(175)。根据生物学上的可能性,睾丸炎、关节炎或感音神经性耳聋可能很少在接种疫苗后发生(175)。

大多数记录在案的不良事件发生在儿童身上。在极少数情况下,成人接种MMR疫苗与过敏反应有关(大约每100万剂中发生1.0 – 3.5次) (134)、麻疹成分或风疹成分引起的血小板减少症(比率:每100,000剂中有3-4例) (134),以及风疹成分引起的急性关节炎(约25%的风疹易感青春期后女性在接种MMR疫苗后出现关节痛,约10%出现急性关节炎样体征和症状) (135)。出现关节症状时,一般持续1天- 3周,很少复发(135)。由MMR疫苗的风疹成分引起的慢性关节症状很少报告,如果它们发生的话。没有证据支持MMR疫苗接种与听力损失、视网膜病变、视神经炎、格林-巴利综合征、1型糖尿病、克罗恩病或自闭症之间的联系(135,163–169)。

妇女可以在母乳中分泌风疹疫苗病毒,并将病毒传染给婴儿,但感染仍无症状(135)。否则,接种MMR或其成分疫苗的人不会传播麻疹、风疹或腮腺炎疫苗病毒(135)。没有记载表明MMR疫苗病毒在卫生保健环境中传播。

推荐

接种疫苗

所有在卫生保健机构工作的人都应该有腮腺炎免疫的推定证据。这些信息应记录在案,并在工作场所随时可用。最近接种过疫苗的HCP人在工作活动中不需要任何限制。

在卫生保健机构工作的人员对流行性腮腺炎免疫的推定证据包括以下任何一种:

间隔至少28天接种2剂流行性腮腺炎或MMR活疫苗的书面接种记录,**

免疫的实验室证据,††

疾病的实验室确认,或

1957年以前出生。

预防接种测试

对于没有足够的腮腺炎免疫推定证据的HCP人,在接种MMR疫苗前没有必要进行接种前抗体筛查(135,175)。对于有2剂MMR疫苗记录或其他可接受的腮腺炎免疫证据的HCP人,不建议进行免疫血清学试验。如果有2剂MMR疫苗记录的卫生保健提供者进行了血清学检测,并被确定为阴性或可疑的腮腺炎滴度结果,则不建议此人接受额外剂量的MMR疫苗。这些人应该被认为对流行性腮腺炎免疫。有记录的适龄疫苗接种取代了随后的血清学检测结果。同样,在流行性腮腺炎爆发期间,不建议在接种疫苗前进行血清学筛查,因为快速接种疫苗是阻止疾病传播所必需的。

在卫生保健机构中控制流行性腮腺炎爆发

对患者采取飞沫预防措施并实施其他感染控制措施对于控制流行性腮腺炎的传播很重要,但可能无法防止所有的医院内传播,因为在疾病被发现之前就可能发生向其他易感者的传播(208)。当一个疑似流行性腮腺炎的人去卫生保健机构就诊时,只有具有足够的假定免疫证据的HCP才应与此人接触,除了标准的预防措施外,还应遵循飞沫预防措施。应隔离指示病例-患者,并在接触患者时采取呼吸预防措施(隔离衣和手套)。不需要负压室。患者应在腮腺炎发作后隔离5天,在此期间可能会出现病毒脱落(209)。

如果腮腺炎暴露发生在卫生保健机构,应评估所有接触者的腮腺炎免疫证据。没有腮腺炎免疫证据的HCP人与腮腺炎患者接触后,应尽快接种第一剂MMR疫苗,但疫苗可在接触后的任何时间间隔接种;从第一次无保护暴露后的第12天到最近一次暴露后的第25天,他们应被免除职务。有1剂疫苗记录的HCP可继续工作,并应接种第2剂疫苗。患有腮腺炎的HCP应自腮腺炎发病起5天内禁止工作(209)。

对MMR疫苗的腮腺炎成分的抗体反应通常被认为在暴露于疑似腮腺炎(191,210),但数据不足以排除预防作用。尽管如此,不建议在暴露后将疫苗用于预防目的。然而,在接触调查中识别缺乏腮腺炎免疫的推定证据的人提供了一个提供MMR疫苗以预防腮腺炎以及麻疹和风疹的好机会,不仅对作为组织疫苗接种计划一部分的HCP人,而且对患者和来访者。如果暴露者已经在酝酿流行性腮腺炎,接种MMR疫苗不会加重症状。在这些情况下,应告知人们接种疫苗后不久发生的腮腺炎样疾病可能是自然感染所致。在这种情况下,应提交标本进行病毒株鉴定,以区分疫苗和野生型病毒。免疫球蛋白通常不用于腮腺炎的暴露后保护,因为没有证据表明它是有效的(135)。

风疹

背景

流行病学和风险因素

风疹是一种病毒性疾病,其特征是皮疹、低烧、淋巴结病和不适(211)。虽然风疹被认为是一种良性疾病,但在受感染的成年人中,尤其是青春期后的女性中,观察到短暂的关节痛和关节炎是常见的。风疹感染后有慢性关节炎的报道,但这种报道很少,并且相关性的证据很弱(212)。其他不常见的并发症有血小板减少症和脑炎(211)。在25% – 50%的病例中感染是无症状的(213)。风疹的临床诊断不可靠,在评估免疫状态时不应考虑。许多皮疹疾病可能类似风疹感染,许多风疹感染未被识别。既往风疹感染的唯一可靠证据是血清风疹IgG抗体的存在(211)。

主要关注的是当孕妇被感染时风疹可能产生的影响,尤其是在妊娠早期,这可能导致流产、死产、治疗性流产和先天性风疹综合征(CRS),先天性风疹综合征是一组出生缺陷,通常包括失明、耳聋、智力迟钝和先天性心脏缺陷(211,213)。出生后风疹通过鼻咽分泌物的直接或飞沫接触传播。潜伏期由12至23天(214,215)。患者在皮疹首次出现时传染性最强,但最强传染性期从皮疹发作前几天持续到发病后7天(213)。风疹的传染性不如麻疹。

在前疫苗时代,风疹是一种全球性的地方病,发生了较大规模的流行;在美国,风疹流行大约每7年发生一次(211)。在1964 – 1965年全球风疹流行期间,估计在美国发生了1250万风疹病例,导致约2000例脑炎,11250例胎儿死亡可归因于自然流产或手术流产,2100名婴儿死产或出生后不久死亡,以及20000名婴儿出生时有CRS。仅在美国,这场流行病造成的经济影响在1965年估计为15亿美元(2010年为100亿美元) (216)。

风疹疫苗于1969年在美国获得许可后,报告的风疹病例从1969年的57,686例下降到1976年的12,491例(216),全国报告的CRS病例从1970年的68例下降到1976年的23例(217)。包括青少年和成人在内的所有年龄组的风疹发病率都有所下降,但下降幅度最大的是15岁以下的儿童(216)。在1977 – 1978年期间,风疹重新抬头,主要发生在年龄较大的青少年和年轻成人中,因为最初的疫苗接种策略针对儿童(218)。在这次重新流行期间,62%报告的风疹病例发生在15岁以上的人群中,而1966 – 1968年期间为23%135)。由于风疹流行病学特征的变化,1977年,ACIP修改了其建议,将易感青春期后女孩和妇女的疫苗接种包括在内。1989年,为应对全国范围内的大规模麻疹暴发,建议接种第二剂MMR疫苗(179)。在2001 – 2004年期间,风疹和CRS病例的年度数量极低,2001年报告了23例风疹病例,2002年共有18例,2003年共有7例,2004年共有9例(219)。

风疹于2004年在美国被宣布消灭(219,220)。2005 – 2009年期间,共报告了54起风疹病例;大多数病例发生在20岁以上的人群中。在报告的病例中,23例(43%)与进口相关;在此期间只报告了两起风疹暴发,而且都只涉及三个病例(CDC,未发表的数据,2009)。自2005年以来,仅报告了四起CRS病例,2009年报告了两起;三例(75%)病例是在国际上获得的,另一例来源不明(CDC,未发表的数据,2009)。风疹输入预计在不久的将来会继续。

截至2011年9月,只有三个州(即纽约州、俄克拉荷马州和罗德岛州)制定了法律,要求所有医院工作人员都有风疹免疫证明,并且不允许宗教或哲学豁免(147)。其他州对特定类型的设施或这些设施中的某些员工有要求,但他们没有强制所有医院人员提供风疹免疫证明的普遍法律(147)。

美国MMR疫苗覆盖率高;2010年,估计有91.5%的19 – 35个月的儿童接种了1剂MMR疫苗(21);在2009 – 2010年期间,共有94.8%的幼儿园儿童接种了两剂疫苗(148);而在2010年,总共有90.5%的青少年有2剂(22)。美国HCP MMR疫苗覆盖率的全国代表性数据不可用。

风疹传播和在医疗机构中减少风疹暴露的成本

自宣布消灭风疹以来,没有记录在案的风疹向HCP或美国卫生保健机构中的其他医院工作人员或患者传播的情况。然而,在消灭风疹之前的几十年里,至少有10个美国医疗机构记录了风疹传播(221–231)并导致具有严重后果的爆发,包括终止妊娠、扰乱医院常规、旷工、昂贵的遏制措施、负面宣传和诉讼威胁(232)。在这些疫情中,传播发生在从HCP到易感同事和患者,以及从患者到HCP和其他患者。与其他职业相比,HCP人感染风疹的风险是否更高,目前尚无相关数据。

疫苗有效性、免疫持续时间和血清流行研究以及疫苗安全性

疫苗效力

RA 27/3风疹疫苗对临床风疹的疫苗效力为95% (85% – 99% CI),对临床实验室确认的风疹的疫苗效力大于99%211,233)。作为MMR疫苗的一部分,对风疹的抗体反应与在单一抗原RA 27/3风疹疫苗(211,234)。

免疫和血清阳性研究的持续时间

在临床试验中,97% – 99%的易感者在年龄≥12个月时接受单剂RA 27/3风疹疫苗后产生抗体(211,235,236)。两项研究表明,疫苗诱导的风疹抗体可能在12 – 15年后减弱(237,238);然而,风疹监测数据没有表明接种疫苗的人群中风疹和CRS正在增加。

1999 – 2004年期间,6 – 49岁人群风疹抗体全国血清阳性率为91%(239)。在1986 – 1990年期间,一家医院的血清学调查表明,5%的HCP人(包括1957年或更早出生的人)没有可检测的风疹抗体(240)。早期的研究表明,高达14% – 19%的美国医院人员,包括育龄年轻女性,缺乏可检测的风疹抗体(225,241,242)。在最近一项关于北卡罗莱纳州一家医院新雇用的477名HCP的风疹血清流行率的研究中,这些人出生于1957年之前,因此被认为是年龄免疫的,他们不能提供风疹免疫的书面证据,血清学测试显示14人(3.1%)缺乏可检测的风疹抗体水平(157)。

由于在任何类型的卫生保健机构中与孕妇接触的可能性,所有HCP人都应该有风疹免疫的推定证据。病史不被认为是免疫力的充分证据。

疫苗安全

在美国,风疹疫苗与麻疹和腮腺炎疫苗一起作为MMR疫苗接种。在过去的20年里,单价风疹疫苗在美国很少使用,并且不再供应。经过几十年的使用,证据表明MMR疫苗具有良好的安全性。对MMR疫苗的风疹成分最常见的不良反应是一过性皮疹,通常在大约5%的接种者接种疫苗后7 – 10天出现,或一过性淋巴结病、发烧、喉咙痛和头痛(135,211)。

大多数记录在案的不良事件发生在儿童身上。在极少数情况下,成人接种MMR疫苗与以下不良事件有关:过敏反应(大约每100万剂量发生1.0 – 3.5次) (134)、麻疹成分或风疹成分引起的血小板减少症(比率:每100,000剂中有3-4例) (134),以及风疹成分引起的急性关节炎(约25%的风疹易感青春期后女性在接种MMR疫苗后出现关节痛,约10%的人因疫苗的风疹成分出现急性关节炎样体征和症状) (135)。出现关节症状时,一般持续1天- 3周,很少复发(135)。由MMR疫苗的风疹成分引起的慢性关节症状很少被报道,如果它们发生的话。

由于理论上对胎儿有风险,应建议妇女在接种含风疹的疫苗后28天内避免怀孕(243)。但怀孕期间接种含风疹的疫苗不应成为考虑终止妊娠的理由;321名已知风疹易感妇女在受孕前3个月或受孕后3个月内接种了疫苗,随访18年的数据表明,这些母亲所生的324名婴儿中无一例有符合先天性风疹综合征的畸形,但有5例有亚临床风疹感染的证据(244)。母亲接种RA 27/3疫苗导致胎儿严重畸形的估计风险范围被认为是从零到1.6%(135244)。

证据不支持MMR疫苗接种与以下任何疾病之间的联系:听力损失、视网膜病、视神经炎、格林-巴利综合征、1型糖尿病、克罗恩病或自闭症(135,163–169)。

妇女可以在母乳中分泌风疹疫苗病毒,并将病毒传染给婴儿,但感染仍无症状(135)。否则,接种MMR或其成分疫苗的人不会传播麻疹、风疹或腮腺炎疫苗病毒(135)。没有记载表明MMR疫苗病毒在卫生保健环境中传播。

推荐

接种疫苗

所有在卫生保健机构工作的人都应该有风疹免疫的推定证据。HCP充足的风疹疫苗接种包括1剂MMR疫苗。然而,由于麻疹和流行性腮腺炎需要两剂疫苗接种,使用MMR联合疫苗将使大多数HCP人接受两剂含风疹的疫苗,这应能提供额外的保障,防止风疹疫苗失效。最近接种过疫苗的HCP人在工作活动中不需要任何限制。

在卫生保健机构工作的人员对风疹免疫的推定证据包括以下任何一种:

接种1剂风疹或MMR活疫苗的书面证明文件,

免疫的实验室证据,

风疹感染或疾病的实验室确认,或

1957年以前出生的***(有生育能力的妇女除外,她们可能会怀孕,尽管在这个年龄组怀孕的情况极为罕见†††)。

预防接种测试

对于没有足够的风疹免疫推定证据的HCP人,在接种MMR疫苗前没有必要进行接种前抗体筛查,除非医疗机构认为这具有成本效益(135)。对于已接种1剂MMR疫苗或其他可接受的风疹免疫证据的HCP人,不建议进行免疫血清学检测。如果至少有1剂记录在案的含风疹疫苗的卫生保健提供者经血清学检测确定风疹效价结果为阴性或可疑,则不建议接受额外剂量的MMR疫苗以预防风疹。这些人应被视为对风疹免疫。然而,如果提供者要求接种第二剂麻疹或腮腺炎疫苗,则应接种第二剂MMR。有记录的适龄疫苗接种取代了随后的血清学检测结果。同样,在风疹爆发期间,不建议在接种疫苗前进行血清学筛查,因为快速接种疫苗是阻止疾病传播的必要条件。

控制风疹爆发

为防止风疹在医疗机构中传播,应将疑似风疹患者安置在私人房间。除了标准预防措施外,应遵循飞沫预防措施,直至症状出现后7天。房间的门可以一直开着,不需要特别的通风。

没有足够的风疹免疫推定证据的任何暴露的HCP,从暴露于风疹后7天开始,持续到1)最近一次暴露后23天或2)出现皮疹后7天,如果提供者出现风疹(213–215)。没有足够的免疫推定证据的暴露HCP人在暴露后接种疫苗,应在最近一次暴露于风疹后23天内免除职务,因为没有证据表明暴露后接种疫苗对预防风疹感染有效(244)。

含风疹的疫苗(244)也没有免疫球蛋白(211,244)对风疹的暴露后预防有效。尽管在风疹暴露后72小时内肌肉注射20毫升免疫球蛋白可能会降低风疹风险,但不会消除风险(135,245);接触后不久接受免疫球蛋白治疗的妇女生下患有先天性风疹的婴儿(213)。此外,在暴露于风疹后施用免疫球蛋白可能会改善或抑制症状,并对传播产生不必要的安全感。

如果暴露于风疹并未导致感染,暴露后接种MMR疫苗应可诱导预防风疹、麻疹和腮腺炎的后续感染。如果暴露导致感染,没有证据表明在疾病的症状前或前驱症状阶段施用MMR疫苗会增加疫苗相关不良事件的风险(213)。

百日咳

背景

流行病学和风险因素

百日咳是一种高度传染性的细菌感染。易感家庭接触者的二次发作率超过80%(246,247)。通过直接接触呼吸道分泌物或受感染者呼吸道的大雾状飞沫传播。潜伏期一般为7 – 10天,但也可能长达21天。可沟通期始于卡他期的发作,并延续至阵发性阶段。早期百日咳(卡他期)的症状与其他上呼吸道感染难以区分。

已接种疫苗的青少年和成人,在最近一次接种疫苗(通常在4 – 6岁时接种)后5 – 10年,他们对儿童期疫苗接种的免疫力减弱,是易感婴儿百日咳感染的重要来源。太小而不能接种疫苗的婴儿患严重百日咳的风险最大,包括住院和死亡。这种疾病可以从成人传播给密切接触者,尤其是未接种疫苗的儿童。

婴儿和儿童白喉和破伤风类毒素以及无细胞百日咳疫苗的接种覆盖率仍然很高。2010年,年龄在19 – 35个月的儿童接种≥4剂DTaP/白喉和破伤风类毒素以及百日咳疫苗(DTP)/白喉和破伤风类毒素疫苗(DT)的覆盖率为84%(21)。在2009 – 2010学年进入幼儿园的儿童中,DTaP覆盖率为93%(148)。2010年,破伤风类毒素、减毒白喉类毒素和无细胞百日咳(Tdap)疫苗的接种覆盖率在青少年中为68.7%,在2009年成人中不到7%(22,248)。2009年,HCP Tdap疫苗接种覆盖率为17.0%248)。

卫生保健环境中的疾病及其对卫生保健人员和患者的影响

在医院环境中,百日咳的传播发生在从医院访客到患者,从HCP到患者,以及从患者到HCP(249–252)。尽管规模有限(范围:2 – 17名患者和5 – 13名工作人员),但记录在案的疫情代价高昂且具有破坏性。在每一次疫情中,HCP都接受了咳嗽疾病评估,并要求进行诊断测试、预防性抗生素和禁止工作。

在医院爆发期间,患者或工作人员感染百日咳的风险通常很难量化,因为暴露没有很好地定义。在医院工作人员中进行的血清学研究表明,暴露于百日咳的频率比临床疾病发病率所表明的要高得多(246,249–254)。在一次爆发中,HCP百日咳凝集抗体的血清阳性率与患者接触的程度相关,儿科病房工作人员(82%)和病房护士(71%)的血清阳性率最高,行政责任护士的血清阳性率最低(35%)(251)。

使用概率方法和1000名与患者有直接接触的HCP的假设队列,建立了一个估计接种HCP疫苗的成本和预防医院百日咳的净回报的模型,随访10年(255)。根据文献中的数据确定的基线假设包括HCP的百日咳发病率、每个HCP病例的确定暴露比率、HCP血清确认的百日咳感染的症状百分比、每个暴露者的感染控制措施成本、疫苗效力、疫苗覆盖率、雇佣流失率、不良事件和疫苗成本(255)。在10年的时间里,如果不接种HCP Tdap疫苗,控制感染的成本将是388,000美元,相比之下,如果有这样一个计划,控制感染的成本是69,000美元(255)。疫苗接种计划的引入将导致高达535,000美元的净节约和2.38的效益成本比(即,在疫苗接种计划上每花费1美元,医院将在控制措施上节约2.38美元) (255)。

疫苗效力、免疫持续时间和疫苗安全性

在青少年和成人中进行的一项关于含无细胞百日咳疫苗的许可前免疫原性和安全性研究估计疫苗效力为92%(256)。最近对Tdap的上市后研究表明,疫苗的有效性分别为78%和66%(257,258)。疫苗免疫的持续时间还有待评估。来自许可前和许可后研究的数据支持Tdap在青少年和成人中的安全性(259–263)。

自2005年Tdap推荐HCP以来,一项研究试图确定百日咳暴露后的暴露后预防对Tdap疫苗接种的HCP是否必要(264)。在研究期间,94名HCP中发生了116次暴露。接受暴露后预防的人群中有2%发生百日咳感染,相比之下,未接受暴露后预防的人群中有10%发生百日咳感染,这表明在Tdap疫苗接种的HCP(264)。因为Tdap在HCP的覆盖率是次优的,Tdap提供的保护持续时间是未知的,疫苗接种状况不会改变评估HCP暴露后预防需求的方法。暴露后预防是必要的HCP接触的人有患严重疾病的风险。其他HCP要么接受暴露后预防,要么在暴露于百日咳后监测21天,并在出现百日咳迹象和症状时进行治疗。推荐用于暴露于百日咳的HCP的暴露后预防抗生素包括阿奇霉素、克拉霉素或红霉素。HCP人患白喉或破伤风的风险并不比普通人高。

推荐

接种疫苗

不管年龄多大,如果HCP人以前没有接种过Tdap,不管最近一次接种是什么时候,他们都应该尽快接种单剂Tdap。为HCP接种Tdap疫苗将保护他们免受百日咳的侵害,并有望减少向患者、其他HCP、家庭成员和社区人员的传播。Tdap未获得多个管理机构的许可;因此,在接种Tdap疫苗后,HCP应接种破伤风和白喉加强疫苗。医院和流动医疗机构应提供HCP Tdap,并采用最大化疫苗接种率的方法(例如,关于疫苗接种益处的教育、方便的获取和免费提供Tdap)。

预防接种测试

不建议进行接种前血清学检测。

展示免疫力

免疫不能通过血清学试验来证明,因为保护的血清学相关性还没有很好地建立。

控制卫生保健机构中的百日咳暴发

在卫生保健机构中预防百日咳传播包括临床病例的诊断和早期治疗、住院的传染性患者的飞沫隔离、传染性HCP的工作排除以及暴露后预防。在二次传播发生之前,百日咳的早期诊断是困难的,因为该疾病在卡他期具有高度传染性,此时症状仍是非特异性的。在鉴别诊断任何伴有严重或长期阵发性咳嗽的急性咳嗽患者时,尤其是以咳嗽后呕吐、呐喊或呼吸暂停为特征时,应考虑百日咳。如果可能的话,应使用藻酸钙或涤纶拭子从鼻咽后部采集鼻咽标本,用于培养和/或聚合酶链反应(PCR)检测。

卫生保健机构应尽最大努力预防以下疾病的传播百日咳博德特氏菌。在护理因疑似或确诊百日咳而入院的患者时,应采取预防措施,防止呼吸道飞沫传播或通过密切或直接接触传播(265)。这些预防措施应保持有效,直到患者临床症状改善,并完成至少5天的适当抗菌治疗。在已知的百日咳暴露后出现症状(即不明原因的鼻炎或急性咳嗽)的HCP可能有传播百日咳的风险,应禁止其工作,直到开始适当治疗后5天(3)。

在Tdap接种疫苗的HCP,关于暴露后预防需求的数据是不确定的(264)。某些接种了疫苗的HCP仍然有感染百日咳的风险。Tdap可能不排除暴露后预防的需要。对于无保护地暴露于百日咳以及可能暴露于有患严重百日咳风险的患者(如住院新生儿和孕妇)的所有HCP,建议进行暴露后抗菌预防。其他HCP应接受暴露后抗菌预防,或在百日咳暴露后21天内每天监测,并在出现百日咳体征和症状时进行治疗。

水痘

背景

流行病学和风险因素

水痘是一种由水痘带状疱疹病毒(VZV)原发感染引起的高度传染性疾病。VZV病毒通过直接接触、吸入水痘或带状疱疹(HZ)皮肤病变的水疱液中的气溶胶、通常称为带状疱疹的局部疼痛性水疱性皮疹或也可能被雾化的受感染呼吸道分泌物(266)。接触皮疹后的平均潜伏期为14 – 16天(范围:10 – 21天)。受感染的人在出疹前约1 – 2天具有传染性,直到所有损害结痂,通常在出疹后4 – 7天(266)。易感接触者水痘二次发作率可达90%。通常,初次感染VZV病毒会导致终生免疫。VZV在感觉神经神经节中保持休眠状态,稍后可以重新激活,导致HZ。在1995年美国儿童水痘疫苗接种计划开始之前,大约90%的水痘疾病发生在< 15岁的儿童中(266)。在1997 – 2009年期间,全国19 – 35个月儿童水痘疫苗覆盖率从27%增加到90%,导致水痘发病率、住院率和死亡率大幅下降85%以上(267–269)。建议接种疫苗的儿童发病率下降幅度最大;然而,每个年龄组都出现了下降,包括太小而不能接种疫苗的婴儿和成人,这表明VZV在整个社区的传播减少了。

目前成人水痘发病率较低(< 0.1/1,000人口),成人病例占所有报告水痘病例的< 10%(270)。1999 – 2004年的全国血清流行数据表明,在早期疫苗时代,成人对水痘持续具有高免疫力(271)。在这项研究中,98%的20 – 49岁的人有VZV特异性IgG抗体。然而,随着暴露于VZV病毒的可能性降低,未接种2剂水痘疫苗的儿童和青少年随着年龄的增长可能仍然容易感染VZV病毒,此时水痘可能会更严重。

自从实施水痘疫苗接种计划以来,水痘的临床表现发生了变化,2008年报告的水痘病例中有一半以上发生在以前接种过疫苗的人群中,其中大多数是儿童。接种疫苗儿童的水痘疾病(突破性水痘)通常有一个修改或不典型的表现;皮疹通常是轻微的,具有< 50个损害,这些损害更可能主要是斑丘疹而不是水疱(266)。发烧不太常见,病程也较短。然而,突破水痘是传染性的。一项研究表明,接种过水痘疫苗且皮损< 50处的儿童的传染性仅为未接种儿童的三分之一,而皮损≥50处的儿童的传染性与未接种儿童相同(272)。因为大多数成人是免疫的,很少人需要接种疫苗,所以在成人中报告的突破性病例比在儿童中少,并且在成人中的突破性水痘比未接种疫苗的成人中的水痘更轻微(273,274)。

热带和亚热带地区水痘的流行病学与美国不同。在这些地区,较高比例的VZV感染是在晚年获得的。与在美国出生的人相比,从这些地区移民的人可能更容易患水痘,因此,如果未接种疫苗和暴露于(275,276)。

卫生保健环境中的疾病及其对卫生保健人员和患者的影响

尽管自从水痘疫苗引入以来在美国相对罕见,但VZV的医院内传播已被充分认识,并且对某些患者可能是致命的(277–289)。除了医院环境,在长期护理机构和与医院相关的住宿机构中也有VZV医院内传播的报道(290,291)。导致传播的院内暴露源包括患水痘或带状疱疹的患者、HCP和来访者。在免疫功能正常和免疫功能低下的患者中,局部和播散的HZ已经被确定为VZV的院内传播源。已经证明局部HZ的传染性比水痘低得多;播散性HZ被认为与水痘一样具有传染性(266)。医院内传播归因于水痘或HZ的诊断或报告的延迟以及未能及时实施控制措施。在医院和其他卫生保健机构中,来自水痘或HZ患者的VZV病毒的空气传播导致了HCP的水痘以及与指示病例-患者没有直接接触的患者(284–288,291)。尽管医疗机构中的所有易感患者都有患严重水痘并发症的风险,但某些无免疫证据的患者风险更高:孕妇、易感母亲所生的早产儿、妊娠< 28周出生的婴儿或体重≤1,000克的婴儿(无论母亲的免疫状态如何),以及所有年龄的免疫缺陷者(包括正在接受免疫抑制治疗的人、患有恶性疾病的人或免疫缺陷者)。

患者和HCP之间的VZV暴露可能会破坏患者护理,耗时且成本高昂,即使它们不会导致VZV传播(281,282,292)。对医疗机构中VZV暴露的研究已经证明,一个未被识别的水痘提供者可能导致超过30名患者和超过30名员工暴露(292)。易感患者和工作人员的识别、处于水痘并发症风险中的易感暴露患者的医疗管理以及易感暴露HCP的休假是耗时且昂贵的(281,282)。

由于疫苗接种计划的成功,水痘疾病的总体减少,在卫生保健机构中水痘病例暴露于VZV的风险可能会下降。此外,越来越多的水痘病例发生在传染性较低的接种过疫苗的人群中。水痘的诊断已经变得越来越具有挑战性,因为越来越多的病例发生在接种疫苗的人中,这些人中疾病是轻微的,而且HCP很少遇到水痘患者。尽管目前没有常规建议用于水痘的诊断和管理,但在卫生保健机构中,对疑似水痘病例进行实验室检测可能会变得越来越有用,尤其是在临床诊断的阳性预测值下降的情况下。

疫苗效力、免疫持续时间和疫苗安全性

疫苗效力

尚未在成人中进行评估疫苗效力或有效性的正式研究。在儿童中进行的水痘疫苗有效性研究表明,1剂疫苗对预防所有水痘的效果良好(80% – 85%),对预防中度和重度疾病的效果> 95%(266,293)。研究表明,在儿童中第二次接种产生了改善的体液和细胞免疫反应,这与针对疾病的改善的保护作用相关(266,294)。

水痘疫苗在成人中的有效性预计低于儿童。青少年和成人需要2剂才能达到与儿童1剂后相似的血清转换率(266)。一项对间隔4或8周接种2剂水痘疫苗并随后在家庭中暴露于水痘的成人的研究估计,预期病例数减少80(295)。

豁免期限

还没有为成年人建立使用商业上可获得的测定法预防水痘的血清学相关性(266)。在临床研究中,在间隔4 – 8周给予2剂水痘疫苗的97%的青少年和成人中,可检测的抗体水平持续了至少5年,但是在暴露于水痘后观察到抗体水平的提高,这可以解释在这些研究中接种疫苗后抗体的长期持续(295)。研究表明,尽管25% – 31%血清转化的成人疫苗接受者在接种疫苗后1 – 11年失去了可检测的抗体(273,296),疫苗诱导的VZV特异性T细胞增殖(细胞介导免疫的标记物[CMI])在接种后1年和5年的94%的成人中得以维持(297)。在暴露于VZV病毒后发生水痘的接种人群中,疾病是轻微的,即使在没有血清转化或失去可检测抗体的接种人群中(273,274)。接种疫苗的成年人的疾病严重程度和发病率并没有随着时间的推移而增加。这些研究表明,VZV特异性CMI为接种疫苗的成人提供保护,即使在缺乏可检测的抗体反应的情况下。

疫苗安全

水痘疫苗具有极好的安全性。在临床试验中,青少年和成人中最常见的不良事件是注射部位不适(第一剂后为24.4%,第二剂后为32.5%)(266,295)。第一剂疫苗接种后,3%的疫苗接种者在注射部位出现水痘样皮疹,第二剂后为1%。在第一剂疫苗接种后,5.5%的疫苗接种者出现非局部皮疹,在第二剂疫苗接种后,0.9%的疫苗接种者出现非局部皮疹,皮损的中位数为5个,分别在接种后7 – 21天和0 – 23天达到高峰(295)。水痘疫苗接种后成人中严重不良事件的数据有限,但1995 – 2005年期间,在疫苗不良事件报告系统中报告的所有不良事件中,儿童和成人中严重不良事件的比例较低(5%)298)。儿童中报告的严重不良事件包括肺炎、肝炎、HZ(一些住院)、伴有HZ的脑膜炎、共济失调、脑炎、血小板减少性紫癜。并非所有水痘疫苗接种后报告的不良事件都经实验室确认可归因于疫苗株VZV(266,298)。

在接种疫苗儿童的同胞中的安慰剂接受者和接种疫苗的白血病儿童的健康同胞中评估疫苗病毒传播的风险(266)。这些发现表明水痘疫苗病毒从健康人到易感接触者的传播是非常罕见的。在接种疫苗后出现水痘样皮疹的受试者中,风险可能会增加。然而,这种风险也很低。在没有免疫证据的情况下接种HCP疫苗的益处超过了这种极低的潜在风险。自从实施水痘疫苗计划以来,已经记录了八个人(他们在接种疫苗后都出现皮疹)的疫苗病毒传播,导致家庭和长期护理机构接触者中的九人继发感染(299)。没有来自接种疫苗的HCP的传播记录。

推荐

接种疫苗

卫生保健机构应确保所有HCP人都有水痘免疫的证据。这些信息应记录在案,并在工作场所随时可用。没有水痘免疫证据的HCP人应间隔4 – 8周接种2剂水痘疫苗。如果第一次接种后超过8周,可在不重新开始给药的情况下进行第二次接种。最近接种过疫苗的HCP人在工作活动中不需要任何限制;然而,接种疫苗后出现疫苗相关皮疹的HCP应避免接触没有水痘免疫证据的人,这些人有患严重疾病和并发症的风险,直到所有病变消退(即结痂),或者,如果他们出现不结痂的病变(仅斑疹和丘疹),直到24小时内没有新的病变出现。

HCP豁免权的证据包括以下任何一项(266):

接种2剂水痘疫苗的书面记录,

免疫的实验室证据或疾病的实验室确认,

保健提供者对水痘病史的诊断或验证,或者

保健提供者对HZ病史的诊断或验证。

在卫生保健机构中,对没有免疫证据的人员进行疫苗接种前的血清学筛查可能是经济有效的。决定成本效益的关键因素包括血清学试验的敏感性和特异性、医院内传播率、人群中VZV抗体的血清阳性率,以及管理疫苗接种后出现皮疹或随后暴露于VZV的疫苗接种者的政策。机构可以选择检测所有未接种的HCP,不管疾病史,因为一小部分有阳性疾病史的人可能易感。为了筛选HCP,应考虑一种灵敏度较低、特异性更强的商业ELISA。乳胶凝集试验可产生假阳性结果,因假检测结果而未接种疫苗的HCP随后感染了水痘(289)。

不建议在接种2剂疫苗后进行水痘免疫常规检测。在所有情况下,可用的商业测定法的灵敏度不足以检测接种后的抗体。通常不可用的敏感测试表明,92% – 99%的成人在第二次注射后产生抗体(266)。血清转换并不总是导致对疾病的完全保护,考虑到CMI提供长期保护的作用,没有抗体并不一定意味着易感性。接受2剂水痘疫苗的记录取代了随后的血清学检测结果。

医疗保健机构应制定HCP筛查和疫苗接种以及工作场所暴露后HCP管理的方案和建议。机构也应考虑预防接种疫苗后出现皮疹的HCP,尽管他们也应考虑最近接触过水痘或带状疱疹的HCP野生型疾病的可能性。

预防HZ的疫苗是可用的,并推荐给所有年龄≥60岁且无疫苗接种禁忌症的人。HZ疫苗不适用于HCP预防医院内传播,但年龄≥60岁的HCP人可在HZ疫苗接种一般建议的基础上接种疫苗,以降低其个体HZ风险。

水痘控制策略

应采取适当措施管理病例和控制疫情(300)。

病人护理

只有对水痘有免疫证据的HCP才应该护理确诊或疑似水痘或HZ的患者。对于所有水痘或播散性荨麻疹患者以及患有局限性荨麻疹的免疫缺陷患者,应采取空气传播预防措施(即负气流房间)和接触预防措施,直至排除播散性感染。这些预防措施应保持到位,直到病变干燥和结痂。如果没有负气流房间,患者应被隔离在封闭的房间内,并且不应与没有水痘免疫证据的人接触。对于患有局限性荨麻疹的免疫功能正常的人,建议采取标准预防措施并完全覆盖病灶。

HCP和患者的暴露后管理

VZV暴露被定义为与感染者的密切接触,如室内密切接触(如在同一房间)或面对面接触。专家们对接触的持续时间意见不一;有的建议5分钟,有的长达1小时;所有人都同意它不包括短暂接触(301)。

所有暴露的易感患者和HCP应使用免疫证据标准进行识别。一个额外的免疫证据标准是1980年前在美国出生,该标准仅适用于未免疫受损或怀孕的患者。根据免疫状态,建议对暴露的HCP和无免疫证据的患者进行疫苗接种或水痘-带状疱疹免疫球蛋白的暴露后预防(266)。

已接种2剂疫苗并暴露于VZV(水痘、播散性HZ和局部HZ的未发现病变)的HCP人应在暴露后8 – 21天内每天监测发烧、皮肤病变和提示水痘的全身症状。HCP可由职业健康计划或感染控制从业人员直接监测,或指示立即报告发热、头痛或其他全身症状以及任何非典型皮肤损伤。如果出现症状,HCP应立即被排除在工作场所之外。已接种1剂疫苗并暴露于VZV(水痘、播散性疱疹和局部疱疹的未发现病变)的HCP人(在社区或医疗机构/工作场所)应在暴露于皮疹后3 – 5天内接种第二剂疫苗(前提是第一剂疫苗接种后已过去4周)。接种疫苗后,管理类似于2剂疫苗接受者。那些没有接受第二次剂量或在暴露后5天以上接受第二次剂量的人应在暴露后8 – 21天内不工作。

没有其他免疫证据的未接种HCP暴露于VZV(水痘、播散性HZ和局部HZ的未覆盖病变)在暴露后的第8 – 21天具有潜在的传染性,在此期间应休假。他们应尽快接受暴露后疫苗接种。如果发生感染,在接触皮疹3 – 5天内接种疫苗可能会缓解疾病。暴露后接种疫苗> 5天仍然是必要的,因为它诱导对随后暴露的保护(如果当前暴露没有引起感染)。对于有患严重疾病风险且禁用水痘疫苗接种的HCP人(例如,怀孕或患有免疫疾病的HCP人),建议在暴露后接种水痘-带状疱疹免疫球蛋白。目前在美国使用的水痘-带状疱疹免疫球蛋白产品VariZIG(加拿大温尼伯的Cangene公司)可根据研究性新药申请扩大准入协议获得;发布表格样本可从以下网址获得http://www . FDA . gov/downloads/biologicsbloodvacines/safety avail ability/UCM 176031 . pdf 。水痘-带状疱疹免疫球蛋白可能会将潜伏期延长一周,从而将人员不应工作的时间从21天延长至28天。在疫情爆发的情况下,没有免疫证据的HCP人和有疫苗接种禁忌症的人应被排除在疫情爆发环境之外,直到最后一个确定的病例患者出现皮疹后21天,因为这些人群中存在严重疾病的风险。如果VZV暴露于病变被覆盖的局部HZ,如果暴露的HCP之前已接受至少1剂疫苗或在暴露后3 – 5天内接受第一剂疫苗,则不需要工作限制。第二剂应在适当的时间间隔进行。在接触后的8 – 21天内,应每天监测HCP是否出现发热、皮肤损伤和提示水痘的全身症状,如果出现症状,应将其排除在工作场所之外。如果未收到至少1剂,建议限制患者接触。

在某些情况下可能需要接种疫苗的疾病

卫生保健机构和其他组织应考虑在其疫苗接种计划中纳入疫苗,以预防脑膜炎球菌病、伤寒和脊髓灰质炎,适用于具有特定健康状况或在实验室或美国境外存在工作相关暴露风险的地区工作的HCP人。

脑膜炎球菌病

背景

流行病学和风险因素

脑膜炎球菌病在美国成人中很少见,发病率已降至历史低点;1998 – 2007年期间,在25 – 64岁的人群中,脑膜炎球菌病的平均年发病率为每10万人中0.28例(范围:0.26 – 0.31例)302)。

ACIP建议11 – 18岁青少年常规接种脑膜炎球菌结合疫苗,首剂在11 – 12岁,加强剂在16岁。2010年,13 – 17岁人群中脑膜炎球菌结合疫苗的覆盖率为62.7%(22)。

医院传播脑膜炎奈瑟菌是罕见的,但HCP在直接接触受感染者的呼吸道分泌物(例如,在复苏过程中管理呼吸道)和在实验室环境下被感染。HCP可以通过采取预防措施防止接触呼吸道飞沫来降低感染风险(303,304)以及在直接暴露于呼吸道分泌物的情况下采取抗菌化学预防措施。

疫苗效力、免疫持续时间和疫苗安全性

两种四价(A、C、W-135、Y)脑膜炎球菌结合疫苗(MCV4)已获得许可,适用于55岁以下人群(305306)。两者都可以预防引起美国大多数脑膜炎球菌疾病的三种血清群中的两种,并预防成人中75%的疾病。现有数据表明,在单剂MCV4后≥5年,大多数人没有足够的循环功能性抗体进行保护。两种疫苗在临床试验中具有相似的安全性。四价(A,C,W-135,Y)脑膜炎球菌多糖疫苗(MPSV4)可用于年龄> 55岁的人群。在美国,已有两种针对血清群B脑膜炎球菌疾病的疫苗获得许可。

推荐

接种疫苗

MCV4不是所有HCP的常规建议。

HCP建议接种疫苗预防脑膜炎球菌病

对于已知患有无脾症或持续性补体成分缺乏的HCP,建议接种2剂疫苗系列,因为这些情况会增加脑膜炎球菌病的风险。HCP人到脑膜炎球菌疾病高度流行或流行的国家旅行也增加了感染的风险,应接种疫苗。已知患有无脾症或持续性补体成分缺乏症的患者应接种2剂系列疫苗。所有前往高风险地区工作的其他HCP人,如果他们从未接受过或如果他们在5年前接受过,则应在旅行前接受一剂MCV4。临床微生物学家和研究微生物学家,他们可能经常接触脑膜炎球菌应接受单剂MCV4,如果风险持续增加,则每5年接受一次加强剂量。年龄> 55岁的医护人员如有任何上述脑膜炎球菌疾病的风险因素,应接种MPSV4(305)。

HCP人可选择接受疫苗以预防脑膜炎双球菌疾病

已知感染艾滋病毒HCP人患脑膜炎球菌病的风险可能增加,并可能选择接种疫苗。如果这些HCP接种了疫苗,他们应该接受2剂疫苗系列(307)。

加强剂量

接受2剂MCV4疫苗系列和/或仍处于高危人群的HCP应每5年接受一次加强剂量(306)。

HCP暴露后的管理

建议所有与受感染患者有过密集、无保护接触(即未戴口罩)的人(如通过口对口人工呼吸、气管内插管或气管内导管管理)进行暴露后预防,包括接种过结合疫苗或多糖疫苗的HCP(3)。

抗菌预防可以根除携带脑膜炎球菌和预防与脑膜炎球菌感染患者无保护接触的人的感染(305)。利福平、环丙沙星和头孢曲松能有效根除鼻咽携带的脑膜炎球菌。在美国的一些地区,环丙沙星耐药菌株脑膜炎球菌已检出(截至2011年8月30日,仅明尼苏达州和北达科他州的部分地区),环丙沙星不应用于化学预防(308)。阿奇霉素可以作为替代药物。怀孕期间可以使用头孢曲松。如果可行,应在暴露后24小时内进行暴露后预防;暴露后14天以上进行的暴露后预防是有限的或没有价值的(305)。在由疫苗中包含的血清群引起的脑膜炎球菌疾病的社区或机构爆发的情况下,可建议未被指定接种疫苗的HCP接种脑膜炎球菌疫苗。

伤寒症
背景
流行病学和风险因素

在1900 – 1960年间,伤寒的发病率在美国稳步下降,此后一直保持在较低水平。在1999 – 2006年期间,平均每年向国家伤寒和副伤寒监测系统报告237起病例(309)。患者的中位年龄为22岁,54%为男性;79%的人报告在症状出现前30天内有过国外旅行。在国际旅行者中,以下风险沙门氏菌在伤寒流行的国家,那些拜访朋友和亲戚的人,以及那些访问(即使是短时间)最流行的地区(如印度次大陆)的人,伤寒感染率似乎最高310)。

对用于治疗多重耐药的氟喹诺酮类药物如环丙沙星的耐药性增加。伤害尤其见于去南亚和东南亚的旅行者(311)。根据目前的临床和实验室标准协会标准,对环丙沙星(DCS)敏感性降低的分离株不具备耐药性,但与较差的临床结果相关(311,312)。对喹诺酮类药物萘啶酸的耐药性是DCS的一个标志,从1999年的19%增加到2008年的59%(313)。在此期间还发现了9个对环丙沙星耐药的分离株(313)。

虽然总的来说在美国,伤寒感染已经减少,甲型副伤寒(314)。目前还没有预防甲型副伤寒感染的疫苗。

卫生保健环境中的传播和暴露

在1985 – 1994年期间,在微生物实验室工作的人员中报告了七例实验室获得性伤寒,其中只有一人接种了疫苗(315)。此外,伤害可能通过受感染者的手进行院内传播(315)。

疫苗效力、免疫持续时间和疫苗安全性

两种伤寒疫苗在美国销售:口服减毒Ty21a疫苗(每隔一天服用一个肠溶胶囊,总共四个胶囊)和荚膜多糖肠胃外疫苗(1±0.5mL肌肉注射剂量)。这两种疫苗都能保护50% – 80%的接受者。为了保持免疫力,每5年需要口服疫苗的加强剂量,每2年需要注射疫苗的加强剂量。两种类型的并发症发生率都很低伤害疫苗。在1994 – 1999年期间,需要住院治疗的严重不良事件发生率估计为每100,000剂0.47至1.3,且无死亡发生(310)。但是,Ty21a减毒活疫苗不应用于免疫功能低下的人群,包括感染了艾滋病毒的人群(316)。对于同时接受抗微生物药物(包括抗疟疾化学预防)、病毒疫苗或免疫球蛋白(317)。第三种类型的疫苗,一种具有较高反应原性的胃肠外热灭活疫苗,于2000年停止使用(310,318)。

推荐
接种疫苗

微生物学家和其他经常接触伤害应接种两种许可和可用疫苗中的任何一种。应根据制造商的建议按时进行加强疫苗接种。

控制伤寒的传播

个人卫生,尤其是在所有患者接触前后的手部卫生,将最大限度地降低将肠道病原体传播给患者的风险。然而,患有急性腹泻疾病并伴有发热、痉挛或血便的HCP人很可能在其粪便中排泄大量传染性微生物。在对疾病进行评估和治疗之前,将这些HCP排除在患者护理之外可以防止传播(3)。

脊髓灰质炎
背景
流行病学和风险因素

在美国,最后一例本土获得的由野生脊髓灰质炎病毒引起的脊髓灰质炎病例发生在1979年,美洲在1994年被证明没有本土野生脊髓灰质炎病毒(319,320)。随着2000年口服脊髓灰质炎病毒疫苗(OPV)向灭活脊髓灰质炎病毒疫苗(IPV)的完全过渡,由OPV引起的与疫苗相关的麻痹性脊髓灰质炎(VAPP)也已被消灭(321,322),所以在美国暴露于任何活脊髓灰质炎病毒的风险是有限的。然而,全球根除脊髓灰质炎尚未发生,因此脊髓灰质炎病毒重新传入美国是可能的。自2000年以来,已发生了两起由疫苗衍生脊髓灰质炎病毒引起的麻痹性脊髓灰质炎病例(2005年一例为输入病例,2008年一例为免疫缺陷者病例),2005年记录了在一个疫苗接种不足的社区中有限传播的疫苗衍生脊髓灰质炎病毒的证据(323–325)。

卫生保健环境中的传播和暴露

脊髓灰质炎病毒可从感染者身上获得,包括咽标本、粪便、尿液和(罕见的)脑脊液。如果HCP和实验室工作人员密切接触感染者(例如,从脊髓灰质炎流行地区返回的旅行者)或含有脊髓灰质炎病毒的标本,他们可能会暴露于该病毒。

疫苗效力、免疫持续时间和疫苗安全性

当按照它们的时间表接种时,IPV和OPV都是高度免疫原性和有效的。在美国进行的研究中,3剂IPV导致2型和3型脊髓灰质炎病毒的100%血清转化和1型的96% – 100%血清转化(326)。免疫力是长期的,可能是终身的。IPV的耐受性良好,且未出现与其使用相关的严重不良事件。IPV是一种灭活疫苗,不会引起VAPP。对疫苗的任何成分(包括2-苯氧乙醇、甲醛、新霉素、链霉素和多粘菌素b)有过敏史的人禁用IPV。OPV在美国已不再销售。

推荐
接种疫苗

由于在美国出生的大多数成年人可能在童年接种疫苗后对脊髓灰质炎免疫,因此不建议18岁以上的人常规接种脊髓灰质炎病毒疫苗。脊髓灰质炎病毒疫苗的儿童期推荐剂量包括2、4、6 – 18个月和4 – 6岁的4剂疫苗。

然而,建议对比一般人群暴露于脊髓灰质炎病毒风险更大的HCP人进行疫苗接种,包括处理可能含有脊髓灰质炎病毒的标本的实验室工作人员,与可能排泄野生脊髓灰质炎病毒的患者有密切接触的HCP人,包括前往脊髓灰质炎病毒流行地区工作的HCP人。

未接种疫苗的HCP应接受3剂系列IPV,第2剂在第1剂后4 – 8周施用,第3剂在第2剂后6 – 12个月施用。先前已完成一系列常规脊髓灰质炎疫苗接种的HCP人和高危人群,如果仍处于高危暴露状态,可接受终生加强剂量的IPV。现有数据并未表明成人需要一次以上的IPV终生加强剂量。

控制脊髓灰质炎病毒的传播

处理生物标本时,应始终采取标准预防措施。可疑病例需要立即调查,包括收集适当的实验室标本和控制措施。所有疑似或确诊病例应立即报告给当地或州卫生部门。

推荐给成人的其他疫苗

某些疫苗是根据年龄或其他个人风险因素推荐给成年人的,但不是因为职业暴露(327)。有关这些疫苗的时间表、适应症、禁忌症和注意事项的详细信息,应参考特定疫苗的ACIP建议。

肺炎球菌多糖疫苗(PPSV)。PPSV推荐给年龄≥65岁的健康人士。PPSV还推荐给年龄小于65岁且患有某些基础疾病的人,包括解剖或功能性无脾症、免疫功能低下(包括HIV感染)、慢性肺、心脏或肾脏疾病以及糖尿病。

破伤风和白喉类毒素。所有成年人都应该有文件证明他们已经接受了一系列适龄的含Td疫苗和每10年一次的常规加强剂量。没有接受Td系列的文件的人应接受3剂系列。该系列的第一剂应作为Tdap给药(见百日咳)。

人乳头瘤病毒(HPV)疫苗。建议11岁或12岁的女性接种四价HPV疫苗(Gardasil)或二价HPV疫苗(Cervarix ),并在26岁之前进行补充接种。四价HPV疫苗(Gardasil)可用于9 – 26岁的男性。

带状疱疹疫苗。带状疱疹疫苗含有与水痘疫苗相同的活减毒水痘带状疱疹病毒,但浓度更高(每剂疫苗病毒约多14倍)。建议在年龄≥60岁的人群中使用带状疱疹疫苗预防带状疱疹。从接受者到接触者的疫苗病毒传播尚未报道。因此,没有必要限制或约束最近接种过带状疱疹疫苗的人的工作活动。

甲肝疫苗。尚未证明HCP人因职业暴露(包括接触污水)而感染甲型肝炎病毒的风险增加。甲肝疫苗推荐用于慢性肝病患者、国际旅行者和某些其他甲肝高危人群

追赶和旅行疫苗接种
追赶计划

卫生保健机构的管理者应该为已经就业的HCP人实施补充疫苗接种计划,此外还应该制定在新就业的HCP人中实现高疫苗接种覆盖率的政策。HCP疫苗接种记录可在流感疫苗接种季节每年审查一次,或与年度结核病检测同时进行。这一战略有助于防止疫苗可预防疾病的爆发。因为教育,特别是当与其他干预措施如提醒/召回系统和低或无自付费用相结合时,提高了许多疫苗接种项目的成功率,所以应提供信息材料来帮助回答HCP提出的关于疾病、疫苗和类毒素以及正在实施的项目或政策的问题(120,328)。在接种疫苗项目开始前几周举办教育讲习班或研讨会可能会促进对项目目标的接受。

旅行

在国外从事研究或保健工作的医院工作人员和其他HCP可能会增加感染某些疾病的风险,这些疾病可以通过美国推荐的疫苗(例如乙型肝炎、流感、MMR、Tdap、脊髓灰质炎病毒、水痘和脑膜炎球菌疫苗)和旅行相关疫苗(例如甲型肝炎、日本脑炎、狂犬病、伤寒或黄热病疫苗)来预防(329)。感染这些疾病的风险增加可能源于在医疗机构与患者的接触(如脊髓灰质炎和脑膜炎球菌病),但也可能源于与患者护理无关的情况(如甲型肝炎高度流行或接触节肢动物病媒疾病[如黄热病])。所有HCP人应在旅行前至少4 – 6周向熟悉旅行医学的医疗保健提供者寻求建议,以确保他们及时接受常规疫苗接种,并接受针对其目的地推荐的疫苗接种(329)。尽管卡介苗接种在美国不被推荐作为常规,HCP应该和他们的卫生保健提供者讨论这种接种的潜在益处和其他后果。

工作限制

暴露于或感染了某些疫苗可预防疾病的易感HCP(即,无疫苗接种史或无免疫记录)的工作限制范围从限制个人HCP与患者接触到完全免除工作(表5)。休假员工应被视为被排除在工厂之外的员工。关于这些情况下的工作限制的具体建议已在之前发布(3,11)。

致谢

以下人员对本报告有贡献:Rachel J. Wilson,Geoff A. Beckett,公共卫生硕士,美国疾病预防控制中心国家艾滋病毒/艾滋病、病毒性肝炎、性病和结核病预防中心病毒性肝炎分部;佐治亚州亚特兰大卡特咨询公司理学士。

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329.Kroger A,Atkinson W .疫苗接种和免疫预防的一般建议。在:美国疾病控制中心。2012年CDC国际旅行健康信息。纽约州纽约市:牛津大学出版社;2012.

*美国卫生与公众服务部。医疗保险计划;急症护理医院的住院病人预期支付系统和长期护理医院预期支付系统以及2012财年费率;医院支付研究生医学教育费用的FTE居民上限;最终规则。2011年联邦公报;76:51631 – 3.

† 第一剂含麻疹成分的疫苗应在第一个生日当天或之后接种;第二次接种不得早于第一次接种后28天。

§ 血清中的麻疹免疫球蛋白(IgG);可疑的结果应被视为阴性。

¶ 1957年之前出生的大多数人很可能是自然感染的,并可能被假定为免疫,这取决于当前的州或地方要求。对于1957年之前出生的未接种人员,如果缺乏麻疹免疫的实验室证据或疾病的实验室确认,卫生保健机构应考虑以适当的间隔为人员接种2剂MMR疫苗。对于1957年以前出生的未接种人员,如果缺乏麻疹免疫的实验室证据或疾病的实验室确认,卫生保健机构应在麻疹爆发期间建议接种2剂MMR疫苗。

**第一剂含腮腺炎成分的疫苗应在一岁生日当天或之后接种;第二次接种不得早于第一次接种后28天。

††血清中的腮腺炎免疫球蛋白(IgG);可疑的结果应被视为阴性。

大多数1957年以前出生的人很可能是在出生到1977年期间自然感染的,1977年建议常规使用腮腺炎疫苗,即使他们没有临床上可识别的腮腺炎疾病,也可以假定他们是免疫的。(这可能因当前州或当地要求而异。对于1957年以前出生的未接种疫苗的人员,如果缺乏腮腺炎免疫的实验室证据或疾病的实验室确认,卫生保健设施应考虑在适当的时间间隔为人员接种2剂MMR疫苗;对于1957年以前出生的未接种人员,如果缺乏腮腺炎免疫的实验室证据或疾病的实验室确认,卫生保健机构应在腮腺炎爆发期间推荐2剂MMR疫苗。

血清中风疹免疫球蛋白(IgG);可疑的结果应被视为阴性。

***根据当前的州或地方要求,对于1957年之前出生的未接种疫苗的人员,如果缺乏风疹免疫的实验室证据或感染或疾病的实验室确认,卫生保健机构应考虑为人员接种一剂MMR疫苗;对于1957年以前出生的未接种人员,如果他们缺乏风疹免疫的实验室证据或感染或疾病的实验室确认,卫生保健机构应在风疹爆发期间推荐1剂MMR疫苗。

†††因为风疹可能发生在1957年之前出生的一些人身上,并且因为先天性风疹和先天性风疹综合征可能发生在怀孕期间感染风疹病毒的妇女的后代身上,所以1957年之前出生的人不能作为可能怀孕的妇女的风疹免疫的可接受证据。

商业试验可用于评估疾病诱导的免疫,但它们通常缺乏检测疫苗诱导的免疫的敏感性(即,它们可能产生假阴性结果)。

任何健康护理提供者(例如,学校或职业诊所护士、执业护士、医师助理或医师)都可以提供对典型疾病的病史或诊断的核实。对于报告有非典型或轻度病例史或报告有非典型或轻度病例的人,建议由医生或其指定人员进行评估,并应寻求以下之一:1)与典型水痘病例或实验室确认病例的流行病学联系,或2)实验室确认的证据,如果是在急性疾病时进行的。当缺乏此类文件时,不应认为患者有有效的病史,因为其他疾病可能类似于轻度非典型水痘。

盒子.主要变化摘要*自1997年免疫实践咨询委员会/医院(现为医疗保健)感染控制实践咨询委员会关于医疗保健人员免疫接种的建议(HCP)
乙型肝炎

HCP和某些慢性乙型肝炎高危人群中的受训者(例如,出生在高和中等流行国家的受训者)应接受HBsAg和抗-HBc/抗-HBs检测,以确定感染状态。

流行性感冒

强调所有HCP人,不仅仅是那些直接负责病人护理的人,都应该每年接种流感疫苗

需要全面的计划来提高HCP的疫苗覆盖率;应定期测量和报告HCP设施内的流感疫苗接种率。

麻疹、腮腺炎和风疹

疾病史不再被认为是HCP麻疹或腮腺炎免疫的充分推定证据;疾病的实验室确认被添加为可接受的免疫推定证据。病史从未被认为是风疹免疫的充分证据。

脚注中关于1957年以前出生的人员在常规和突发情况下的建议已经改变。具体而言,提供了麻疹和腮腺炎预防用2剂MMR和风疹预防用1剂MMR的指导。

百日咳

HCP,不管年龄大小,如果他们以前没有注射过Tdap,应该尽快注射一剂Tdap。

取消了最短间隔时间,自上次接种含破伤风或白喉成分的疫苗以来,无论间隔多久都可以接种Tdap。

医院和流动医疗机构应该为HCP提供Tdap,并采用最大化疫苗接种率的方法。

水痘

建立了水痘免疫证据的标准。对于HCP,它们包括

2剂疫苗的书面文件,

免疫的实验室证据或疾病的实验室确认,

保健提供者对水痘病史的诊断,或保健提供者对带状疱疹病史的诊断。

脑膜炎球菌

患有解剖学或功能性无脾症或持续性补体成分缺乏症的HCP患者现在应接种2剂系列脑膜炎球菌结合疫苗。接受疫苗接种的HCP艾滋病毒感染者也应接受2剂系列疫苗。

那些仍处于高危人群中的HCP建议每5年接种一次疫苗。

缩写:HBsAg =乙肝表面抗原;抗HBc =乙肝核心抗体;抗HBs =乙肝表面抗体;Tdap =破伤风类毒素、减毒白喉类毒素和无细胞百日咳疫苗;HIV =人类免疫缺陷病毒。

*自1997年建议摘要出版以来提出的最新建议(CDC卫生保健工作者的免疫:免疫实践咨询委员会[ACIP]和医院感染控制实践咨询委员会[HICPAC]的建议)。MMWR 1997年;46[编号RR-18])。

表1.免疫实践和免疫生物制剂应用于卫生保健人员疾病预防的建议* -免疫实践咨询委员会(ACIP),1989年6月9日-2011年8月26日
科目 出版于MMWR
关于免疫的一般性建议 2011;60(编号RR-2)
白喉、破伤风和百日咳 1991;40(编号RR-10)
1997;46(编号RR-7)
乙型肝炎 1991;40;(编号RR-8)
1991;40(编号RR-13)
2001;50(编号RR-11)
2006;55(编号RR-16)
2008;57(编号RR-8)
流行性感冒§ 2010;59(编号RR-8)
2011;60:1128–32
麻疹、腮腺炎、风疹 1998;47(编号RR-8)
脑膜炎球菌疾病和暴发 2005;54(编号RR-7)
2011;60:72–6
腮腺炎(参见MMR和麻疹) 1989;38:388–92, 397–400
2006;55;629–630
百日咳,非细胞性(参见白喉、破伤风和百日咳) 2006;55(编号RR-3)
2006;55(编号RR-17)
2008;57(编号RR-4)
2011;60:13–15
脊髓灰质炎 2000;49(编号RR-5)
2009;58:829–30
风疹(参见MMR、麻疹和腮腺炎) 2001;50:1117
伤寒 1994;43(编号RR-14)
水痘 2007;56(编号RR-4)
*为患者提供医疗保健的人员或在为患者提供医疗保健的机构中工作的人员(例如,医生、护士、急救医务人员、牙科专业人员和学生、医学和护理专业学生、实验室技术人员、医院志愿者以及医疗保健机构中的行政和辅助人员)。来源:美国卫生与公众服务部。保健人员的定义(HCP)。可从以下网址获得http://www . hhs . gov/ask/initiatives/vacctoolkit/definition . html.

† 这份报告提供了来自CDC的指导,并不是ACIP的声明。

§ 每年都要对流感疫苗建议进行审查和修订,以反映上一个流感季节美国流感活动的最新信息,并提供即将到来的流感季节可用疫苗的信息。这些建议定期发布在MMWR。应参考最新发布的建议(可从http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm)。

表2.保健人员的免疫剂和免疫时间表(HCP)*
总名称 主要时间表和加强针 指示 主要注意事项和禁忌症 特殊考虑
向全HCP推荐免疫剂
乙型肝炎重组疫苗 2剂,间隔4周;第二次注射后5个月注射第三次;不需要加强剂量;所有剂量都应在三角肌肌内注射 暴露前:HCP有暴露于血液或体液的风险;曝光后(参见表4) 根据有限的数据,对发育中的胎儿没有明显的不利影响风险。怀孕不应被视为妇女接种疫苗的禁忌症。先前对普通面包酵母的过敏反应是疫苗接种的禁忌症。 该疫苗对HBV病毒感染者既不产生治疗效果,也不产生副作用。由于职业风险,接种前血清学筛查不适用于正在接种疫苗的人,但可能适用于某些高危人群的HCP。HCP是职业病的高危人群与血液或体液的接触应在接种疫苗后1 – 2个月进行检测,以确定血清学反应。
乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) 0.06毫升/千克,如有指示,接触后尽快IM 暴露后预防(参见表4) 参见包装插页§
流感疫苗(TIV和LAIV) 当前季节性疫苗的年度接种。TIV有IM和ID两种剂型。LAIV经鼻给药。 全HCP 对鸡蛋严重过敏(如过敏)史;先前对流感疫苗有严重过敏反应 没有证据表明,给患有潜在高风险疾病的孕妇接种疫苗对胎儿母亲有风险。由于住院和死亡风险增加,建议在流感季节怀孕或将要怀孕的妇女接种流感疫苗。LAIV仅推荐给2 – 49岁的健康、未怀孕的人。皮内疫苗适用于18 – 64岁的人。需要保护性环境的严重免疫抑制患者的HCP患者应该接受全静脉注射而不是LAIV。
麻疹活疫苗 2剂SC;间隔≥28天 应该建议所有缺乏假定免疫证据的HCP人接种疫苗;1957年以前出生的人应该考虑接种疫苗。 怀孕;免疫缺陷者,**包括有严重免疫抑制证据的艾滋病毒感染者;对明胶或含明胶的产品过敏;新霉素过敏反应;和最近施用免疫球蛋白。 HCP在1963 – 1967年期间仅接种了灭活麻疹疫苗,灭活疫苗后接种了活疫苗,或者未知类型的疫苗应接种2剂麻疹病毒活疫苗。
流行性腮腺炎活疫苗 2剂SC;间隔≥28天 应该建议所有缺乏假定免疫证据的HCP人接种疫苗。††1957年以前出生的人应该考虑接种疫苗。 怀孕;免疫缺陷者,**包括有严重免疫抑制证据的艾滋病毒感染者;对明胶或含明胶的产品过敏;新霉素过敏反应 HCP在1979年以前接种过流行性腮腺炎灭活疫苗或未知类型的流行性腮腺炎疫苗,应考虑再接种2剂MMR疫苗。
风疹活病毒疫苗 1剂SC;(然而,由于麻疹和腮腺炎疫苗需要两剂,使用MMR疫苗将导致大多数HCP人接受两剂含风疹的疫苗。) 应该建议所有缺乏假定免疫证据的HCP人接种疫苗。 怀孕;免疫缺陷者**包括有严重免疫抑制迹象的艾滋病毒感染者;对明胶或含明胶的产品过敏;新霉素过敏反应 接种疫苗时怀孕或接种疫苗后1个月内怀孕的妇女的后代患风疹疫苗相关畸形的风险可以忽略不计。这些妇女应该被告知关心胎儿的理论基础。
破伤风和白喉(类毒素)以及无细胞百日咳(Tdap) 1如果Tdap尚未收到,则应尽快进接种,无论与上次Td的时间间隔如何。收到Tdap后,每10年接受一次常规加强接种。 所有HCP人,不分年龄。 对Tdap的任何成分有严重过敏反应(即过敏反应)史。由于破伤风疫苗接种的重要性,对Tdap或Td成分有过敏反应史的人应转介给过敏症专科医生,以确定他们是否对破伤风类毒素有特异性过敏,并可安全接种破伤风类毒素(TT)疫苗。在接种含百日咳成分的疫苗后7天内,有脑病病史(如昏迷或长时间癫痫发作)的人应接种Td而非Tdap。 伤口管理中的破伤风预防法(如果尚未收到), Tdap***
水痘疫苗(水痘带状疱疹病毒活病毒疫苗) 如果年龄≥13岁,每隔4 – 8周皮内接种2剂。 所有没有免疫证明的HCP人定义为:接种2剂水痘疫苗的书面证明:免疫的实验室证明†††或疾病的实验室确认;保健提供者对水痘病史的诊断或验证,或者由健康护理提供者对带状疱疹病史的诊断或验证。 怀孕;免疫功能低下的人;**接受明胶或新霉素后的过敏反应史。CD4+ T淋巴细胞计数> 200细胞/微升的HIV感染青少年和成人可考虑接种水痘疫苗。接种疫苗后6周内避免使用水杨酸盐。 因为71% – 93%没有水痘病史的成年人是免疫的,在接种疫苗前进行血清学检测可能是划算的。
水痘-带状疱疹免疫球蛋白 125U/10公斤肌注(最低剂量:125 u;最大剂量:625U) 无免疫证据的人,有水痘疫苗接种禁忌症的人,以及有患严重疾病和并发症风险的人已知或可能易感,直接、非短暂接触传染性医院工作人员或患者 血清学试验可能有助于评估是否给予水痘-带状疱疹免疫球蛋白。如果使用水痘-带状疱疹免疫球蛋白可预防水痘疾病,患者应随后接种疫苗。目前在美国使用的水痘-带状疱疹免疫球蛋白产品(VariZIG)(Cangene corp . Winnipeg Canada)可从唯一授权的美国经销商(FFF企业,Temecula,California)处获得,电话:1-800-843-7477或http://www.fffenterprises.com External Web Site Icon .
在某些情况下可能适用于HCP的其他免疫生物制剂
四价脑膜炎球菌结合疫苗(四价(A、C、Y、W)适用于19 – 54岁的HCP人,四价脑膜炎球菌多糖疫苗适用于> 55岁的HCP人 1剂;如果患者风险持续增加,则在5年内接受加强剂量 临床和研究微生物学家,他们可能经常接触脑膜炎奈瑟菌 该疫苗对孕妇的安全性尚未得到评估;除非感染风险很高,否则不应在怀孕期间使用。
伤寒疫苗IM和口服 IM疫苗:1剂,每2年加强一次。

口服疫苗:隔天4剂。制造商建议每5年重新接种整个4剂系列疫苗。

微生物实验室的工作人员经常与沙门氏菌伤寒。 对先前剂量的严重局部或全身反应。

Ty21a(口服)疫苗不应用于免疫功能低下人群**或接受抗菌药物治疗的人群。

在实验室处理标本和培养物时,疫苗接种不应被视为使用适当程序的替代方法。
灭活脊髓灰质炎疫苗(IPV) 对于未接种疫苗的成人,应间隔4 – 8周注射2剂;第三剂应在第二剂后6 – 12个月施用。 建议暴露于脊髓灰质炎病毒风险增加的成年人接种疫苗,包括与可能排泄脊髓灰质炎病毒的患者有密切接触的卫生保健人员。先前已接受完整疗程脊髓灰质炎疫苗的成年人,如果暴露风险增加,可接受一次终生加强免疫。 对IPV或IPV所含抗生素过敏或过敏反应。IPV含有微量的链霉素、多粘菌素B和新霉素。
缩写:IM =肌内;HBV =乙型肝炎病毒;HBsAg =乙肝表面抗原;SC =皮下;HIV =人类免疫缺陷病毒;MMR =麻疹、腮腺炎、风疹疫苗;TB =肺结核;HAV =甲型肝炎病毒;IgA =免疫球蛋白A;ID =皮内;TIV =三价灭活裂解病毒疫苗;LAIV =减毒活流感疫苗;卡介苗=卡介苗;OPV =口服脊髓灰质炎疫苗。

*为患者提供医疗保健的人员或在为患者提供医疗保健的机构中工作的人员(例如,医生、护士、急救医务人员、牙科专业人员和学生、医学和护理专业学生、实验室技术人员、医院志愿者以及医疗保健机构中的行政和辅助人员)。来源:美国卫生与公众服务部。保健人员的定义(HCP)。可从以下网址获得http://www . hhs . gov/ask/initiatives/vacctoolkit/definition . html.

† 处于持续经皮或粘膜暴露于血液或体液的高风险中的卫生保健人员和公共安全工作者包括针灸师、牙医、牙科保健员、急救医疗技术人员、急救人员、实验室技术人员/技术人员、护士、执业护士、放血医师、医师、医师助理和进入这些职业的学生。来源: 疾病控制中心。消除美国乙型肝炎病毒感染传播的综合免疫策略:免疫实践咨询委员会的建议。第二部分:成人免疫。MMWR 2006年;55(编号RR-16)。

§ 应参考包装说明书,权衡IgA缺乏者或对含IgG的生物制品有过敏反应者服用HBIG的风险和益处。

¶ 间隔≥28天接种2剂麻疹或MMR活疫苗的书面证明,或麻疹免疫的实验室证明,或麻疹疾病的实验室确认,或1957年前出生。

**因免疫缺陷疾病、HIV感染(主要不应接种卡介苗、OPV和黄热病疫苗)、白血病、淋巴瘤或全身性恶性肿瘤或因皮质类固醇、烷化剂、抗代谢药物或放射治疗导致的免疫抑制而免疫受损的人员。

††间隔≥28天接种2剂流行性腮腺炎或MMR活疫苗的书面证明,或腮腺炎免疫的实验室证明,或腮腺炎疾病的实验室确认,或1957年前出生。

接种1剂活风疹或MMR疫苗的书面证明,或免疫的实验室证明,或风疹感染或疾病的实验室确认,或1957年前的出生,有生育能力的妇女可能怀孕除外;尽管这个年龄段怀孕的情况非常罕见。

来源: 疾病控制中心。接受含风疹疫苗后避免怀孕的修订ACIP建议。MMWR 2001年;50:1117.

***来源: 疾病控制中心。成人免疫接种的最新情况:免疫接种实践咨询委员会的建议(ACIP)。MMWR 1991年:40(第RR-12号)。

†††商业试验可用于评估疾病诱导的免疫,但它们通常缺乏检测疫苗诱导的免疫的敏感性(即,它们可能产生假阴性结果)。

任何健康护理提供者(例如,学校或职业诊所护士、执业护士、医师助理或医师)都可以提供对典型疾病的病史或诊断的核实。对于报告有非典型或轻度病例史或报告有非典型或轻度病例的人,建议由医生或其指定人员进行评估,并应寻求以下之一:1)与典型水痘病例或实验室确认病例的流行病学联系,或2)实验室确认证据,如果是在急性疾病时进行的。当缺乏此类文件时,不应认为患者有有效的病史,因为其他疾病可能类似于轻度非典型水痘。

例如免疫功能低下的患者或孕妇。

表3.具有特定条件的卫生保健人员的免疫建议摘要*(HCP)——美国免疫实践咨询委员会,2011年
疫苗 怀孕 艾滋病毒感染 严重免疫抑制 无脾 肾衰竭 糖尿病 酒精中毒和酒精性肝硬化
乙型肝炎 R R R R R R R
流行性感冒 R§ R R R R R R
麻疹、腮腺炎、风疹 C R C R R R R
脑膜炎球菌 UI UI UI R** UI UI UI
改造的†† UI UI UI UI UI UI UI
百日咳、破伤风、白喉 R R R R R R R
伤寒,灭活  UI UI UI UI UI UI UI
伤寒,Ty21a UI C C UI UI UI UI
水痘 C UI C R R R R
缩写:R =推荐;C =禁忌;UI =根据指示使用;IPV =灭活脊髓灰质炎疫苗。

*为患者提供医疗保健的人员或在为患者提供医疗保健的机构中工作的人员(例如,医生、护士、急救医务人员、牙科专业人员和学生、医学和护理专业学生、实验室技术人员、医院志愿者以及医疗保健机构中的行政和辅助人员)。来源:美国卫生与公众服务部。保健人员的定义(HCP)。可从以下网址获得http://www . hhs . gov/ask/initiatives/vacctoolkit/definition . html.

† 严重的免疫抑制可由先天性免疫缺陷、白血病、淋巴瘤、全身性恶性肿瘤或烷化剂、抗代谢药、电离辐射或大量皮质类固醇治疗引起。

§ 在流感季节怀孕或将要怀孕的女性。

¶ 禁用于有严重免疫抑制迹象的HIV感染者。

**推荐是基于个人的基本条件而非职业。

††建议与可能排泄野生脊髓灰质炎病毒的患者有密切接触的未接种HCP人接种疫苗。已接种初级系列口服脊髓灰质炎病毒疫苗的HCP(OPV)或直接参与为可能正在排泄脊髓灰质炎病毒的患者提供护理的IPV,可在IPV或OPV接受另一剂疫苗。任何疑似脊髓灰质炎病例都应立即进行调查。如果有证据表明脊髓灰质炎病毒传播,应立即采取控制措施遏制进一步传播。

荚膜多糖注射疫苗。

水痘疫苗可考虑用于无免疫证据且CD4 T淋巴细胞计数≥200细胞/Ul的HIV感染成人。

表4.经皮或经粘膜暴露于乙型肝炎病毒的推荐暴露后预防-美国免疫实践咨询委员会
暴露者的疫苗接种和抗体应答状况 处理
源HBsAg阳性 源HBsAg阴性 来源未测试或状态未知
未接种疫苗 HBIG x 1;启动乙肝疫苗系列 启动乙肝疫苗系列 启动乙肝疫苗系列
以前接种过疫苗
已知响应者 没有治疗 没有治疗 没有治疗
已知无响应者
3剂后 HBIG x 1和启动重新接种 没有治疗 如果已知是高危来源,就像来源是HBsAg阳性一样对待
6剂后 HBIG x 2(相隔1个月) 没有治疗 如果已知是高危来源,就像来源是HBsAg阳性一样对待
抗体反应未知 测试暴露者的抗-HBs

如果足够,*无需处理

如果不足,* HBIG x 1和疫苗加强剂

没有治疗 测试暴露者的抗-HBs

如果足够,*无需处理

如果不足,*开始重新接种

缩写:HBsAg =乙肝表面抗原;HBIG =乙肝免疫球蛋白;抗-HBs =乙肝表面抗原抗体;HB =乙型肝炎。

来源:改编自疾病控制中心。消除美国乙型肝炎病毒感染传播的综合免疫策略:免疫实践咨询委员会的建议(ACIP)。第二部分:成人免疫。MMWR 2006年;55(编号RR-16)。

*在完成一系列疫苗接种后,抗-HBs的血清保护性(足够)水平被定义为抗-HBs≥10 mlU/mL;小于10 mlU/mL的反应是不充分的,并且不是保护的可靠指标。

表5.免疫接种咨询委员会对接触或感染某些疫苗可预防疾病和病症的保健人员的工作限制* (HCP)
疾病/状况 工作限制 持续时间
乙型肝炎
HCP HBsAg阳性(如急性或慢性乙型肝炎感染):
不进行易暴露侵入性操作的HCP 没有限制,除非在流行病学上与乙型肝炎病毒感染的传播有关 应始终遵守标准预防措施
进行易暴露侵入性操作的HCP 在向专家评审小组寻求建议之前,这些HCP不应进行易暴露的侵入性手术,专家评审小组应考虑具体的手术以及工人的技能和技术,评审并推荐工人可以进行的手术 根据专家小组的建议
上呼吸道感染
HCP与流感并发症高危人群接触 免除职务 直到无热≥24小时(不使用退热药如对乙酰氨基酚)。职业健康部门应考虑对那些有持续呼吸道症状的人进行评估,以确定与患者接触的适当性。如果在受保护的环境中恢复对患者的护理(例如造血干细胞移植患者),考虑从症状出现起7天内或直到症状消失,以时间较长者为准。

应考虑对出现急性呼吸道症状但无发热的人进行职业健康评估,以确定与患者接触的适当性,并允许其工作,除非在保护性环境中护理患者;应考虑将这些人员从症状出现起临时重新分配或禁止工作7天,或直到所有非咳嗽症状消失,以时间较长者为准。如果咳嗽和打喷嚏等症状仍然存在,HCP应该在患者护理活动中佩戴口罩。应加强经常保持手部卫生的重要性(尤其是在每次接触患者前后)。

麻疹
活跃的 免除职务 皮疹出现后4天
暴露后(HCP没有麻疹免疫的推定证据) 免除职务 首次暴露后5天至最后一次暴露后21天和/或皮疹出现后4天
腮腺炎
活跃的 免除职务 腮腺炎发病后5天
暴露后(HCP,无腮腺炎免疫的推定证据) 免除职务 首次暴露后12天至最后一次暴露后25天或腮腺炎发作后5天
百日咳
活跃的 免除职务 从卡他期开始到发病后第三周或开始有效抗菌治疗后5天
暴露后
有症状的人员 免除职务 有效抗菌治疗开始后5天
无症状人员——HCP可能使患者面临严重百日咳的风险§ 不受职责的限制;抗菌药物预防性治疗
无症状人员-其他HCP 不受职责的限制;可以接受暴露后预防或者在百日咳暴露后监测21天,并在百日咳的体征和症状出现时进行治疗
风疹
活跃的 免除职务 皮疹出现后7天
暴露后(无风疹免疫证据的人员) 免除职务 首次接触后7天至最后一次接触后23天和/或出现皮疹后7天
水痘
活跃的 免除职务 直到所有病灶干燥结痂。如果只有不结痂的病变(即斑疹和丘疹),直到24小时内没有新的病变出现
暴露后(HCP无水痘免疫证据) 除非在暴露后3-5天内接受第二剂,否则免除职务 第一次暴露后的第8天至最后一次暴露后的第21天(如果施用了水痘-带状疱疹免疫球蛋白,则为第28天);如果发生水痘,直到所有病变干燥并结痂,或者如果只有病变不结痂(即斑疹和丘疹),直到24小时内没有新的病变出现
带状疱疹
局限于免疫活性人 覆盖病变;限制对高风险患者的护理 直到所有病灶干燥结痂
在免疫缺陷者中扩散或局部化,直到排除扩散感染 免除职务 直到所有病灶干燥结痂
暴露后(HCP无水痘免疫证据)
具有未控制/未覆盖病灶的播散性带状疱疹或局限性带状疱疹 除非在暴露后3 – 5天内接种了第二剂水痘疫苗,否则免除职务 第一次暴露后的第8天至最后一次暴露后的第21天(如果施用了水痘-带状疱疹免疫球蛋白,则为第28天);如果发生水痘,直到所有病变干燥并结痂,或者如果只有病变不结痂(即斑疹和丘疹),直到24小时内没有新的病变出现
缩写:乙型肝炎表面抗原。

来源:改编自疾病控制中心。在有暴露倾向的侵入性操作中预防人类免疫缺陷病毒和乙型肝炎病毒传播给患者的建议。MMWR 1991年;40(编号RR-8);疾病控制中心。医院隔离预防措施指南:医院感染控制实践咨询委员会(HICPAC)和国家传染病中心的建议。传染病控制医院流行病1996年;17:53 – 80;威廉姆斯WW。疾病预防控制中心医院人员感染控制指南。感染控制1983;4(增刊):326-49;疾病控制中心。卫生保健工作者的免疫接种:免疫接种实践咨询委员会(ACIP)和医院感染控制实践咨询委员会(HICPAC)的建议。MMWR 1997年;46(编号RR-18)。

*为患者提供医疗保健的人员或在为患者提供医疗保健的机构中工作的人员(例如,医生、护士、急救医务人员、牙科专业人员和学生、医学和护理专业学生、实验室技术人员、医院志愿者以及医疗保健机构中的行政和辅助人员)。来源:美国卫生与公众服务部。保健人员的定义(HCP)。可从以下网址获得http://www . hhs . gov/ask/initiatives/vacctoolkit/definition . html.

† 包括年龄< 5岁的儿童、年龄≥65岁的成人、孕妇、美国印第安人/阿拉斯加土著人、年龄< 19岁且正在接受长期阿司匹林治疗的人,以及患有某些高风险疾病(即哮喘、神经和神经发育疾病、慢性肺病、心脏病、血液疾病、内分泌疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、代谢疾病、因疾病或药物导致的免疫系统减弱以及病态肥胖)的人。

§ 包括住院的新生儿和孕妇。

¶ 包括易患水痘和水痘并发症风险增加的患者(即新生儿、孕妇和任何年龄的免疫缺陷者)。

上次审阅的页面:2011年11月25日

页面上次更新时间:2011年11月25日

内容来源:疾病控制和预防中心

https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6007a1.htm

 

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