第九章:甲型肝炎

第九章:甲型肝炎

第九章:甲型肝炎

莫尼克·福斯特,医学博士,公共卫生硕士;佩尼娜·哈伯,公共卫生硕士;诺埃尔·P·纳尔逊,医学博士,公共卫生硕士

  • 甲型肝炎病毒
  • 发病机理
  • 临床特征
  • 流行病学
  • 美国的长期趋势
  • 甲型肝炎疫苗
  • 疫苗接种计划和使用
  • 接种疫苗的禁忌症和注意事项
  • 疫苗安全
  • 疫苗储存和处理
  • 甲型肝炎的监测和报告
  • 致谢
  • 选定的参考文献
甲型肝炎
  • 希波克拉底对流行性黄疸的描述
  • 20世纪40年代与乙型肝炎相区别
  • 血清学测试发展于20世纪70年代
  • 疫苗于1995年首次在美国获得许可

对肝炎(流行性黄疸)的第一次描述一般认为是希波克拉底提出的。17和18世纪报道了黄疸的爆发,可能是甲型肝炎,特别是与军事行动有关。甲型肝炎(以前称为“传染性肝炎”)于20世纪40年代首次在流行病学上与潜伏期较长的乙型肝炎区分开来。血清学试验的发展使乙型肝炎的确诊成为可能。20世纪70年代,病毒的鉴定和血清学试验的发展有助于区分甲型肝炎和其他类型的非乙型肝炎。

在前疫苗时代,用于预防甲型肝炎的主要方法是卫生措施和免疫球蛋白(IG)的被动保护。甲型肝炎(HepA)疫苗于1995年在美国首次获准使用。这些疫苗对甲型肝炎病毒(HAV)感染提供长期保护。甲型肝炎和脊髓灰质炎流行病学之间的相似性表明,对适当的易感人群广泛接种HepA疫苗可以显著降低疾病发病率,消除病毒传播,并最终消除HAV感染。2004年以前,甲型肝炎是美国最常报道的肝炎类型。从1996年引入HepA疫苗到2011年,甲型肝炎病例减少了95%以上,但2016年在美国重新出现,原因是在报告吸毒和无家可归的人中广泛爆发。作为回应,CDC一直在协助多个州和地方卫生部门应对甲型肝炎疫情。

甲型肝炎病毒
  • 小核糖核酸病毒
  • 人类是唯一的自然宿主
  • 在低pH值下稳定
  • 被185℉或更高的温度、福尔马林、氯灭活

甲型肝炎病毒

甲型肝炎是由感染HAV病毒引起的,这是一种被归类为微小核糖核酸病毒的RNA病毒。它于1979年首次被分离出来。人类是唯一的自然宿主,尽管一些非人灵长类动物在实验室条件下被感染。根据条件不同,HAV可以在环境中稳定几个月。该病毒在低pH水平、中等温度和冷冻温度下相对稳定,但可被高温(185℉[85℃]或更高)、福尔马林和氯灭活。

甲型肝炎发病机制
  • 粪口传播
  • 肝脏中的病毒复制
  • 病毒在感染后10到12天出现在血液和粪便中
  • 出现症状后,病毒排泄可持续长达3周

发病机理

HAV通常通过摄入(通过粪口传播)获得,并在肝脏中复制。10至12天后,病毒存在于血液中,并通过胆道系统排泄到粪便中。最高滴度出现在发病前2周。虽然病毒存在于血清中,但其浓度比粪便中低几个数量级。病毒排泄在临床疾病发作时开始下降,并在症状发作后7至10天显著减少。大多数感染者在患病的第三周不再从粪便中排泄病毒。

甲型肝炎的临床特征
  • 潜伏期28天(范围15至50天)
  • 症状:突然出现发热、不适、厌食、恶心、腹部不适、尿色暗、黄疸
  • 症状性疾病的可能性与年龄直接相关
  • 儿童一般无症状,成人有症状

临床特征

甲型肝炎的潜伏期约为28天(15至50天)。甲型肝炎的临床病程与其他类型的急性病毒性肝炎难以区分。这种疾病通常会突然出现发热、不适、厌食、恶心、腹部不适、尿黑和黄疸。临床疾病通常不会持续超过2个月,尽管10%至15%的人会有长达6个月的长期或复发的体征和症状。病毒可能在疾病复发或长期患病时被排出体外。

HAV感染引起症状性疾病的可能性与年龄直接相关。在小于6岁的儿童中,大多数(70%)感染是无症状的。在较大的儿童和成人中,感染通常是有症状的,70%以上的患者出现黄疸。

并发症

甲型肝炎感染的严重临床表现罕见;然而,可能出现非典型并发症,包括免疫、神经、血液、胰腺和肾脏表现。还报告了复发性肝炎、胆汁淤积性甲型肝炎、引发自身免疫性肝炎的甲型肝炎、亚暴发性肝炎和暴发性肝炎。暴发性肝炎是最严重的罕见并发症,死亡率估计高达80%。所有年龄的总病死率估计为0.3%至0.6%,50岁或以上的成年人最高为1.8%。在疫情集中于老年人或有较高比例共病的人群时,病死率可能会显著升高。高危人群接种疫苗和其他公共卫生措施显著减少了甲型肝炎病例和暴发性HAV感染的总数。然而,即使是非致命的甲型肝炎也会导致相当高的发病率,并伴随着相关的医疗费用和工作损失。

实验室测试

甲型肝炎不能仅根据临床或流行病学特征与其他类型的病毒性肝炎相区别。需要进行血清学测试来确诊。几乎所有急性甲型肝炎患者都有可检测到的IgM抗HAV抗体。急性HAV感染在感染的急性或恢复期早期通过血清中存在IgM抗HAV而得到证实。IgM通常在症状出现前5至10天可被检测到,并可持续长达6个月。

IgG抗HAV出现在感染的恢复期,在人的一生中一直存在于血清中,并赋予对疾病的持久保护。总抗HAV抗体测试测量IgG抗HAV和IgM抗HAV。完全抗HAV抗体阳性和IgM抗HAV抗体阴性的人,其血清学标记表明其免疫力与既往感染或疫苗接种一致。

分子病毒学方法,如基于聚合酶链式反应(PCR)的分析可用于扩增和测序病毒基因组。这些检测有助于调查甲型肝炎的共同来源暴发。

医疗管理

甲型肝炎病毒感染没有特效疗法。HAV感染的治疗和管理是支持性的。

甲型肝炎流行病学
  • 宿主
    • 人类
  • 传播
    • 粪便-口腔
  • 时间模式
  • 传染性
    • 发病前1-2周传染性最强

流行病学

出现

甲型肝炎在全世界都有发生。在某些地区,尤其是中南美洲、非洲、中东、亚洲和西太平洋地区,它是一种高度流行的疾病。

宿主

人类是病毒的唯一自然宿主。没有昆虫或动物媒介。虽然感染可能会复发或延长,但尚未报告慢性HAV状态。

传播

HAV病毒感染主要通过粪-口途径获得,通过摄入受污染的食物或水或直接接触感染者。由于在疾病前驱症状期间病毒存在于血液中,HAV病毒在极少数情况下通过输血和实体器官移植传播。虽然HAV可能存在于唾液中,但通过唾液传播尚未得到证实。水传播疾病在美国并不常见,通常与污水污染或处理不当的水有关。

时间模式

甲型肝炎发病率没有明显的季节变化。在前疫苗时代,每10至15年观察到报告的急性病例周期性增加,其特征是疾病的大规模社区爆发。

传染性

病毒脱落持续1至3周。感染者最有可能在发病前1至2周传播HAV,此时粪便中的HAV浓度最高。这种风险随后会降低,在症状出现一周后降至最低。

危险因素

甲型肝炎或其并发症风险增加的群体包括国际旅行者(特别是那些有高风险旅行路线的人,如前往高风险地区[中美洲和南美洲、非洲、亚洲]的农村地区的旅行者)、来自甲型肝炎流行国家的近期国际被收养者及其接触者、男男性行为者、无家可归者、艾滋病毒携带者和吸毒者。据报道,在从事甲型肝炎感染的灵长类动物工作的人员中也有甲型肝炎暴发。

患有慢性肝病的人不会增加感染的风险,但如果感染,会增加发展为暴发性甲型肝炎的风险。

患有凝血因子疾病的人患甲型肝炎的风险可能会增加,因为使用了溶剂/洗涤剂处理过的凝血因子VIII和IX浓缩物;然而,二级病毒减少步骤、重组凝血因子浓缩物的普遍使用和HAV血浆筛查已经大大降低了HAV从凝血因子传播到普通人群的风险。

具有职业风险的人员仅包括那些在研究实验室环境中从事甲型肝炎感染的非人类灵长类动物或含有甲型肝炎病毒的临床或非临床材料工作的人员。食品从业人员并不会因为他们的职业而增加患甲型肝炎的风险,而且来自食品从业人员的二次传播是罕见的。卫生保健人员没有增加HAV感染的发病率,医院内HAV传播也很罕见。尽管如此,在新生儿重症监护室观察到了暴发,并且与成人大便失禁有关。除了卫生保健机构内偶尔的传播,美国还没有工人相关的HAV感染报告。美国的血清学研究始终显示,废水处理工人没有或轻微增加了HAV感染的风险。

从历史上看,HAV感染在发育障碍者机构中非常普遍。现在,有发育障碍的人通常住在集体之家或住宅设施中。在这些情况下可能会爆发疾病。学校不是HAV病毒传播的常见场所。一所学校的儿童中的多个病例需要调查以确定共同的来源,并努力提高免疫覆盖率。

儿童通常患有无症状或未被识别的疾病,因此他们可能成为传染源,特别是家庭或其他密切接触者。

2018年,美国报告的12,474例甲型肝炎病例中,有5,026例(40%)存在已确定的危险因素;另外60%要么没有识别出风险因素,要么风险因素数据缺失。在确定了风险因素的40%中,注射毒品是最常见的风险因素。2018年在美国确定的其他感染源包括男男性行为者、与甲型肝炎感染者的性/家庭接触、与甲型肝炎患者的其他接触以及国际旅行。

美国甲型肝炎的长期趋势
  • 流行前的大规模全国性流行病
  • 历史上,2-18岁的儿童患甲型肝炎的比率最高(每10万人中有15-20例)
  • 2000年以前,发病率在西部各州较高
  • 自1996年开始接种疫苗至2011年,发病率下降了95.5%
  • 从2016年到2021年,35个州报告了超过37,000例与疫情相关的病例

美国的长期趋势

1966年,甲型肝炎作为一种独立的疾病在全国范围内进行了通报。在美国的前疫苗时代,甲型肝炎在全国范围内大规模流行。1971年报告的病例数最多(59,606例)。2000年以前,美国西部报告的甲型肝炎发病率比该国其他地区高得多。从1987年到1997年,11个主要是西部的州(亚利桑那、阿拉斯加、俄勒冈、新墨西哥、犹他、华盛顿、俄克拉荷马、南达科他、爱达荷、内华达、加利福尼亚)占报告病例的50%,但仅占美国人口的22%。从历史上看,2至18岁的儿童患甲型肝炎的比率最高(1990年代早期至中期,每100,000人中有15至20例)。

在1996年,CDC的免疫实践咨询委员会(ACIP)建议将HepA疫苗注射给疾病风险增加的人,包括国际旅行者、男男性行为者、使用非注射和注射药物的人以及生活在高发病率社区的儿童。1999年,ACIP还建议居住在甲肝平均发病率超过每10万人20例的西部11个州的儿童进行常规免疫接种,并建议考虑为每10万人10至20例的另外6个州的儿童进行免疫接种。ACIP在2006年扩展了这些建议,将所有50个州12个月大的儿童开始常规接种疫苗包括在内。2019年,ACIP建议所有1岁或以上无家可归者接种疫苗。2020年,ACIP建议所有2至18岁以前没有接种过HepA疫苗的儿童和青少年接种疫苗,并对所有1岁或1岁以上的艾滋病毒携带者进行常规接种。

自1996年开始接种疫苗以来,甲型肝炎发病率一直在下降,低于每100,000人中1例,直到由于报告吸毒和无家可归者中广泛爆发而出现上升。从1996年到2011年,报告的急性甲型肝炎病例数总体下降了95.5%。许多高发州在20世纪90年代末开始为儿童实施常规甲型肝炎疫苗接种计划,自2002年以来,全国各地的比率相似,从每10万人中0.1例到每10万人中5.1例不等。自2002年以来,儿童死亡率已经下降。疫苗的广泛使用在很大程度上导致了美国甲型肝炎发病率的显著下降、感染率地区差异的消除以及儿童感染率的降低。从1990年代末开始,儿童的全国特定年龄比率比成人下降得更快;在2017年发生广泛的人际爆发之前,所有年龄组的发病率都相似,主要影响成年人,并增加20岁或以上个人的发病率。在疫苗时代,不同种族/民族人群之间的历史差异已经缩小。

2018年,全国向疾控中心报告了12474例急性甲型肝炎病例。2018年的总体发病率为每10万人口3.8例,比近年有所增加。男性和女性的比率相似,但20岁以上的人的比率增加了。在美国,由于儿童普遍接种疫苗,甲型肝炎发病率有所下降。然而,这导致了与甲型肝炎相关的住院和死亡的平均年龄增加,住院患者的比例更有可能患有肝病和其他共病。基于2007-2016年进行的国家健康和营养检查调查(NHANES)数据的抗HAV阳性流行率分析显示,6至19岁儿童中的阳性率显著增加,6至19岁儿童中具有免疫保护标记的比例显著增加,最有可能来自疫苗接种。在20至39岁的成年人中,抗HAV阳性患病率变化最小,74%的成年人易患病。40岁或以上有保护的成年人比例显著下降。在2007-2016年期间,美国出生的居民中的抗HAV阳性患病率因种族/族裔而有显著差异。总体而言,在所有年龄组中,非西班牙裔白人的抗体阳性率最低,非西班牙裔黑人居中,西班牙裔最高。

2017年期间,加利福尼亚州、肯塔基州、密歇根州和犹他州共报告了1,521例与疫情相关的HAV病例,其中1,073例(71%)住院治疗,41例(3%)死亡;大多数感染发生在报告无家可归或注射或非注射吸毒的人群中。从2016年8月到2021年1月,35个州报告了超过37,000例与疫情相关的病例。

在2016-2017年出生的儿童中,85.8%在24个月大时接种了至少1剂HepA疫苗,比2014-2015年增加了1.8个百分点。到35个月大时,76.9%的人接种了至少2剂HepA疫苗,比2014-2015年增加了2.0个百分点。2019年,77.1%的13-17岁青少年接种了至少2剂HepA疫苗,而前一年为73.6%。对于19岁或以上的成年人,2017年至少2剂疫苗的接种覆盖率为10.9%。

甲型肝炎疫苗
  • HepA (Havrix, Vaqta)
  • HepA -HepB (Twinrix)

甲型肝炎疫苗

为了生产HepA疫苗,细胞培养适应的病毒在人成纤维细胞中繁殖,从细胞裂解物中纯化,用福尔马林灭活,并吸附到氢氧化铝佐剂上。美国于1995年(Havrix)和1996年(Vaqta)批准使用单抗原HepA疫苗。2001年,一种混合HepA-HepB疫苗(Twinrix)获得许可。

甲型肝炎疫苗的特点
  • 通过肌肉注射接种
  • 含有铝佐剂和新霉素
  • Twinrix含有酵母蛋白
  • 一些介绍包含乳胶橡胶
特征

单抗原HepA疫苗(Havrix和Vaqta)有两种配方:儿童和成人。Havrix和Vaqta的儿科配方每剂量分别含有720个ELISA单位和25个HAV单位。Havrix和Vaqta的成人制剂每剂量分别含有1,440 ELISA单位和50 HAV单位。Twinrix每剂含有720个ELISA单位的HepA疫苗和20微克的乙肝表面抗原蛋白。HepA疫苗通过肌肉注射途径接种。

Twinrix含有酵母蛋白。每剂HepA疫苗含有铝作为佐剂和新霉素作为抗生素。HepA疫苗不含防腐剂。HepA疫苗含有胶乳橡胶。

甲型肝炎疫苗接种计划
  • 所有12至23个月的儿童和所有2至18岁的儿童和青少年,他们以前没有接种过HepA疫苗
    • 0、6-18个月的2剂系列(Vaqta)
    • 0、6-12个月的2剂系列(Havrix)
  • 有风险因素的19岁或以上的成年人
    • 0、6-18个月的2剂系列(Vaqta)
    • 0、6-12个月的2剂系列(Havrix)
    • 0、1、6个月的3剂系列(Twinrix)
    • 3个剂量系列,第0、7、21–30天接种,第1剂后12个月加强(Twinrix,加速)

疫苗接种计划和使用

Havrix和Vaqta疫苗的儿科配方已被批准用于12个月至18岁的人群。成人配方被批准用于19岁或以上的人。这两种疫苗都被批准为2剂系列。第二剂Vaqta在第一剂后6至18个月接种,第二剂Havrix在第一剂后6至12个月接种。

HepA-HepB (Twinrix)获准用于18岁或以上的人群,并在0、1和6个月时分3个剂量系列接种。第一剂和第二剂至少间隔4周,第二剂和第三剂至少间隔5个月。Twinrix被批准用于18岁或以上的人群,并可用于该年龄组中具有甲型肝炎和乙型肝炎疫苗适应症的人群。Twinrix也被批准使用替代方案,剂量为0、7和21-30天,首剂后12个月进行加强剂量。

所有儿童应在1岁时(即12至23个月)接种甲肝疫苗。疫苗接种应根据许可的时间表完成。所有以前未接种过HepA疫苗的2至18岁儿童和青少年都应接种疫苗(即建议儿童和青少年进行补种)。

具有风险因素的19岁或以上的成人应接种成人配方的HepA疫苗。HAV病毒感染风险增加的人,或HAV病毒感染导致严重疾病风险增加的人,应常规接种疫苗。

球蛋白

免疫球蛋白(IG)通过抗体的被动转移提供针对甲型肝炎的保护。GamaSTAN是一种用于肌肉注射的无菌无防腐剂IG溶液,用于预防由HAV病毒、麻疹病毒、水痘病毒和风疹病毒引起的疾病。GamaSTAN是FDA批准用于甲型肝炎预防的唯一IG产品。2017年,IG的剂量发生了变化,以反映IgG抗HAV效价的下降,这可能是由于血浆供体中既往HAV感染的患病率下降。GamaSTAN可以与灭活疫苗或类毒素在不同的解剖部位(例如,分开的肢体)同时注射,或者在两次注射之间的任何时间间隔接种。当推荐MMR和水痘疫苗时,应在IG接种前至少2周或接种后至少6个月注射。

旅行者

应识别甲型肝炎高危人群并接种疫苗。建议年龄在6个月或6个月以上的人前往HAV病毒高度或中度流行的国家或在这些国家工作时接种HepA疫苗。这些人应在出发前接种疫苗,如果年龄太小或禁忌接种疫苗,应接受IG。对于已经部分接种疫苗的旅行者(即,没有接受完整的疫苗系列),如果需要,应根据疫苗计划在旅行前注射一剂疫苗。如果在过去6个月内注射了第一剂,则在旅行前无需注射第二剂。

当建议预防HAV时,在美国境外旅行的6到11个月的婴儿应该接种HepA疫苗。6至11个月婴儿的旅行相关剂量不计入常规2剂系列。因此,应在12个月大时以适当的剂量和时间表开始2剂HepA疫苗接种系列。

高危人群的疫苗接种
  • 年龄在6个月或以上的人,前往HAV感染高度或中度流行的国家旅行或在这些国家工作
    • 年龄小于6个月或禁忌疫苗 IG
    • 6-11个月:1剂HepA疫苗(不计入常规的2剂系列)
    • 12个月–40岁,部分接种或未接种:1剂HepA疫苗
    • > 40岁,免疫功能低下,或慢性肝病:考虑旅行时注射1剂HepA疫苗;如果旅行时间少于2周,注射1剂HepA疫苗,并可在单独的肢体上IG接种
  • 国际被收养者和预期与国际被收养者有密切个人接触的人
    • 被收养者:考虑检测抗HAV IgG和IgM来指导决策
    • 接触:一旦计划采用,立即进行2剂系列
  • 无家可归者、慢性肝病患者、艾滋病毒携带者:常规疫苗接种

年龄在12个月至40岁之间的健康人,如果计划前往甲型肝炎高发或中度流行地区,且尚未接种HepA疫苗,则应在考虑旅行后立即接种单剂HepA疫苗,并按照适当的剂量和时间表完成HepA疫苗系列。

年龄超过40岁的人、免疫功能低下的人和慢性肝病患者计划前往HAV病毒高度或中度流行的地区时,应在考虑旅行后立即接种单剂HepA疫苗。旅行时间少于2周的人员应接受HepA疫苗的初始剂量,同时可在不同的解剖学注射部位(例如,分开的肢体)进行IG接种。HepA疫苗系列应按照常规进度完成。

禁忌接种疫苗的旅行者,在需要时选择不接种HepA疫苗的人,以及年龄小于6个月的人应注射IG。旅行时间长达1个月的人员应接受单剂量IG (0.1毫升/千克)。旅行不超过2个月的人应接受0.2毫升/千克的IG。旅行2个月或更长时间的人应在旅行期间每2个月重复IG 0.2mL/kg。旅行2个月或更长时间的小于6个月的婴儿应在旅行期间或直到婴儿接种HepA疫苗(即年龄≥6个月)前每2个月重复注射0.2mL/kg IG。

国际被收养者和预期与国际被收养者有密切个人接触的人

一般不建议对无症状人群进行甲型肝炎筛查;然而,临床医生可能会决定对国际收养的儿童进行抗HAV IgG和IgM检测,以识别那些可能急性感染和传播病毒的儿童,并就HepA疫苗接种做出决定。

建议所有以前未接种过HepA疫苗的人在被收养人到达美国后的前60天内,与来自高或中等流行国家的国际被收养人进行密切的个人接触(如家庭接触或定期照看婴儿)。2剂HepA疫苗系列的第一剂应在计划收养后立即接种,最好是在被收养者到达前2周或更长时间。

无家可归者

所有1岁或1岁以上的无家可归者都应定期接种甲型肝炎疫苗。HepA疫苗应纳入为无家可归者提供的常规预防服务。无家可归者的定义是:没有住房的个人(无论该个人是否是家庭成员),包括其夜间主要住所是提供临时住所的受监管的公共或私人设施(如庇护所)的个人,以及居住在过渡住房的个人;没有固定住房的人可能露宿街头;住在收容所、使团、单间住宿设施、废弃的建筑物或车辆中;或任何其他不稳定或非永久性的情况;谁是“双倍”的,这个术语指的是个人无法维持他们的住房状况,被迫与一系列朋友或大家庭成员住在一起的情况。

慢性肝病患者

慢性肝病患者一旦被感染,患暴发性甲型肝炎的风险会增加。患有慢性肝病的人,包括那些正在等待或已经接受肝移植的人,都应该接种疫苗。患有慢性肝病的人(包括但不限于患有乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染、肝硬化、脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝炎或丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平持续高于正常上限两倍的人)应常规接种甲型肝炎疫苗

艾滋病毒感染者

所有年龄在1岁或1岁以上的HIV感染者都应常规接种HepA疫苗。由于免疫抑制的艾滋病毒感染者对疫苗的反应可能会降低,因此在完成HepA疫苗系列后至少1个月,应对所有艾滋病毒感染者进行疫苗接种后血清学检测。

HepA疫苗通常不推荐给卫生保健人员、在儿童护理中心、食品服务机构和食品处理人员中护理或工作的人员,或者从事液体或固体废物管理的人员(例如,下水道工人或管道工)。没有证据表明这些人感染HAV病毒的风险增加。此外,在工作场所,HAV病毒从受感染的食品处理人员传播给易感消费者或餐馆顾客的情况非常罕见。截至2020年,不再特别建议因凝血障碍(如血友病)而接受血液制品的人接种HepA疫苗。

疫苗互换性

有限的数据表明,不同制造商生产的疫苗是可以互换的。最好用相同的产品完成系列。但是,如果最初使用的产品不可用或未知,使用任一产品进行疫苗接种都是可以接受的。

对于这两种疫苗来说,第二剂的剂量应基于该人在注射时的年龄,而不是注射第一剂时的年龄。甲型肝炎疫苗第一剂和第二剂的最小间隔为6个月。两种疫苗都没有最大间隔。第一次接种后12个月或更长时间给予的第二次接种无需重复。

单抗原甲型肝炎和乙型肝炎疫苗可与Twinrix联合使用,形成这些疫苗的完整系列。因为Twinrix的乙型肝炎成分相当于乙型肝炎疫苗的标准成人剂量,所以无论哪种乙型肝炎疫苗(即单抗原或Twinrix)用于哪种剂量,接种乙型肝炎疫苗的时间表都是相同的。因为Twinrix的甲型肝炎成分相当于儿童剂量的甲型肝炎疫苗,所以将单抗原甲型肝炎疫苗和Twinrix混合的系列更加复杂。接受1剂Twinrix疫苗的19岁或19岁以上人士可在间隔至少5个月的时间内接受2剂成人配方甲型肝炎疫苗,从而完成甲型肝炎系列疫苗接种。接受2剂Twinrix疫苗的患者可在第2剂疫苗接种5个月后,接受1剂成人配方甲型肝炎疫苗,完成甲型肝炎系列疫苗接种。开始接种单抗原甲型肝炎疫苗的人可以接种2剂Twinrix疫苗或1剂成人配方甲型肝炎疫苗完成该系列。18岁的人应遵循相同的时间表使用儿科配方。

使用单抗原HepA疫苗和Twinrix疫苗组合的成人疫苗接种系列
第一剂 第二剂* 第三剂†
TWINRIX TWINRIX TWINRIX
单一抗原
[不需要]§
单一抗原 TWINRIX
单一抗原
[不需要]§
单一抗原 TWINRIX TWINRIX
单一抗原
[不需要]§
单一抗原¶ [不需要]

19岁及以上的人—使用成人配方甲型肝炎疫苗。18岁以上的人——使用儿童配方甲型肝炎疫苗。

*首次接种后1个月(例外情况见)

†第二剂后5个月

§如果所有三个条件都满足,则不需要第三剂:1)接种疫苗的人还未满19岁;2)前2剂相隔6个月;3)不需要针对乙肝疾病的保护。

¶首剂后6个月

暴露后预防

对于最近接触过HAV病毒的年龄在12个月或以上的所有未接种疫苗的人,应在接触后两周内尽快接种HepA疫苗。除HepA疫苗外,根据提供者的风险评估,在某些情况下,对于40岁或以上的人,建议同时注射IG (0.1 mL/kg)。在决定使用免疫球蛋白、疫苗或两者同时使用时,应考虑个人在接种HepA疫苗后产生保护性抗体水平的能力、暴露后HAV病毒传播风险的大小以及免疫球蛋白和疫苗的可用性。

免疫功能低下或患有慢性肝病且在过去14天内暴露于HAV的未接种人员应在暴露后尽快在不同的解剖部位(如单独的肢体)同时接种IG (0.1 mL/kg)和HepA疫苗。

当用于暴露后预防的HepA疫苗剂量是暴露者接受的第一剂时,应在第一剂后6个月进行第二剂,以获得长期免疫;但是,PEP不需要第二剂。

对于年龄小于12个月的儿童和禁用疫苗的人,建议使用IG (0.1 mL/kg)进行暴露后预防。

甲型肝炎疫苗效力
  • 高免疫原性
  • 超过95%的成人在单次剂量的4周内产生保护性抗体
  • 超过97%的儿童和青少年在第一次注射后1个月内会出现血清反应阳性
免疫原性和疫苗效力

两种单价HepA疫苗都具有高度免疫原性。超过95%的成年人将在接种单剂疫苗后4周内产生保护性抗体,近100%的人将在接种两剂疫苗后血清转化。在儿童和青少年中,超过97%的人在第一次注射后一个月内血清反应呈阳性。在临床试验中,所有年龄在2-18岁的受试者在注射两剂疫苗后都有保护性抗体水平。

这两种疫苗均可有效预防临床甲型肝炎。在泰国40,000名1至16岁的儿童中,Havrix疫苗预防临床甲型肝炎的有效率为94%,这些儿童间隔1个月接受2剂疫苗,同时生活在HAV病高发的村庄。在居住在HAV病高发社区的1000名2至16岁儿童中,接受1剂Vaqta预防临床甲型肝炎的疗效为100%。

疫苗接种后的确切保护期限尚不清楚。在1999年前推荐的3剂次方案中,在儿童时期接种灭活疫苗的成人中,抗HAV持续存在至少25年,在成人时期接种2剂次方案的人中,抗HAV持续存在至少20年。根据数学建模和抗HAV动力学研究,可检测的抗体估计可持续40年或更长时间。

甲型肝炎疫苗的禁忌症和注意事项
  • 禁忌症
    • 对疫苗成分或前一剂疫苗后出现严重过敏反应
  • 预防
    • 中度或重度急性疾病

接种疫苗的禁忌症和注意事项

与其他疫苗一样,对疫苗成分的严重过敏反应(过敏反应)史或前一剂量后是进一步剂量的禁忌症。患者的中度或重度急性疾病(伴有或不伴有发热)被认为是接种疫苗的预防措施,尽管患有轻微疾病的人也可以接种疫苗。

Twinrix的禁忌症包括HepB疫苗的禁忌症。

甲型肝炎疫苗安全性
  • 单抗原HepA疫苗:发热、注射部位红斑、注射部位肿胀、皮疹
  • HepA-HepB疫苗:发热、头痛、注射部位疼痛、头晕

疫苗安全

对于单抗原甲型肝炎疫苗,疫苗不良事件报告系统(VAERS)最常报告的不良事件是发热、注射部位红斑、注射部位肿胀和皮疹。甲型肝炎疫苗和乙型肝炎疫苗组合最常报告的不良事件是发热、头痛、注射部位疼痛和头晕。

怀孕期间接种疫苗

一项对VAERS的审查未发现孕妇或其婴儿在妊娠期间接种Havrix、Vaqta或Twinrix疫苗后出现任何相关的不良事件模式。CDC疫苗安全数据链(VSD)对产妇HepA疫苗接种的一项多点研究发现,在妊娠期间接种HepA疫苗与导致活产的妊娠中检查的一系列不良事件的风险增加无关。然而,研究发现母亲接种HepA疫苗与小于胎龄儿之间存在关联。研究者认为这种联系可能是由于不可测量的混杂因素,但可能需要额外的考虑。

疫苗储存和处理

HepA疫苗应保存在2℃至8℃(36℉至46℉)的冰箱中。制造商包装说明书包含附加信息。有关最佳实践和建议的完整信息,请参考CDC的疫苗储存和处理工具包[3 MB,65页]

甲型肝炎的监测和报告

2019年州和地区流行病学家委员会对甲型肝炎临床标准的监测病例定义包括具有与急性病毒性肝炎一致的任何体征或症状(例如,发热、头痛、不适、厌食、恶心、呕吐、腹泻和腹痛)的离散发作的急性疾病,以及A)黄疸或胆红素水平高于或等于3 mg/dL,或b)血清ALT水平高于200 IU/L,且缺乏更可能的诊断。由于甲型肝炎不能仅根据临床或流行病学特征与其他类型的病毒性肝炎区分开来,因此HAV感染的血清学证据或通过核酸检测检测HAV是必要的。甲型肝炎的实验室标准要求存在HAV特异性IgM抗体或阳性核酸扩增试验。有关案例定义以及案例和接触者调查指南的更多信息,请参考疫苗可预防疾病监测手册.

致谢

编辑要感谢克莱夫·布朗、玛丽亚·卡诺和詹妮弗·汉博斯基对本章的贡献。

选定的参考文献

Acheson D, Fiore A. Hepatitis A transmitted by food. Clin Infect Dis 2004;38(5):705–15.

Ajmera V, Xia G, Vaughan G, et al. What factors determine the severity of hepatitis A-related acute liver failure? J Viral Hepat 2011;18(7):e167–74.

Averhoff F, Khudyakov Y, Nelson N, et al. In: Plotkin S, Orenstein W, Offit P, et al., eds. Plotkin’s Vaccines. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;2018:319–41.

Barrett C, Pape B, Benedict K, et al. Impact of Public Health Interventions on Drinking Water-Associated Outbreaks of Hepatitis A – United States, 1971-2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Sep 6;68(35):766–70. doi: 10.15585/mmwr.mm6835a4.

Bergeisen G, Hinds M, Skaggs J. A waterborne outbreak of hepatitis A in Meade County, Kentucky. Am J Public Health 1985;75(2):161–4.

Bloch A, Stramer S, Smith J, et. al. Recovery of hepatitis A virus from a water supply responsible for a common source outbreak of hepatitis A. Am J Public Health 1990;80(4):428–30.

Bowen G, McCarthy M. Hepatitis A associated with a hardware store water fountain and a contaminated well in Lancaster County, Pennsylvania, 1980. Am J Epidemiol 1983;117(6):695–705.

Bryan J, Henry C, Hoffman A, et. al. Randomized, cross-over, controlled comparison of two inactivated hepatitis A vaccines. Vaccine 2000;19(7-8):743–50.

CDC. Hepatitis A outbreak associated with green onions at a restaurant—Monaca, Pennsylvania, 2003. MMWR 2003;52(47):1155–7.

CDC. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55(RR07):1–23.

CDC. Prevention of hepatitis A virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2020. MMWR 2020;69(5);1–38.

CDC. Update: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for use of hepatitis A vaccine for postexposure prophylaxis and for preexposure prophylaxis for international travel. MMWR 2018;67(43):1216–1220.

CDC. Updated Recommendations from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for Use of Hepatitis A Vaccine in Close Contacts of Newly Arriving International Adoptees. MMWR 2009;58(36);1006–7.

CDC. Viral Hepatitis Surveillance – United States, 2018. Accessed January 15, 2021.

Collier M, Khudyakov Y, Selvage D, et. al. Outbreak of hepatitis A in the USA associated with frozen pomegranate arils imported from Turkey: an epidemiological case study. Lancet Infect Dis 2014;14(10):976–81.

Collier M, Tong X, Xu F. Hepatitis A hospitalizations in the United States, 2002–2011. Hepatology 2014;61(2):481–5.

Council of State and Territorial Epidemiologists. National Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS), Hepatitis A, Acute, 2019 Case Definition. (https://ndc.services.cdc.gov/case-definitions/hepatitis-a-acute-2019/. Accessed December 14, 2019).

De Serres G, Cromeans T, Levesque B, et. al. Molecular confirmation of hepatitis A virus from well water: epidemiology and public health implications. J Infect Dis 1999;179(1):37–43.

Epson E, Cronquist A, Lamba K, et. al. Risk factors for hospitalisation and associated costs among patients with hepatitis A associated with imported pomegranate arils, United States, 2013. Public Health. 2016 Jul;136:144–51. doi: 10.1016/j.puhe.2016.03.27.

USFDA. Vaccines licensed for use in the United States. Silver Spring, MD: US Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/vaccines-licensed-use-united-states

Foster M, Ramachandran S, Myatt K, et al. Hepatitis A Virus Outbreaks Associated with Drug Use and Homelessness – California, Kentucky, Michigan, and Utah, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 Nov 2;67(43):1208–10. doi: 10.15585/mmwr.mm6743a3. Accessed May 5, 2021.

Foster M, Hofmeister M, Kupronis B, et al. Increase in Hepatitis A Virus Infections – United States, 2013-2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 May 10;68(18):413–5. doi: 10.15585/mmwr.mm6818a2.

Groom H, Smith N, Irving S, et al. Uptake and safety of hepatitis A vaccination during pregnancy: a Vaccine Safety Datalink study. Vaccine 2019;37:6648–55. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.09.043

Hens N, Habteab Ghebretinsae A, Hardt K, et al. Model based estimates of long-term persistence of inactivated hepatitis A vaccine-induced antibodies in adults. Vaccine 2014;32(13):1507–13.

Hill H, Yankey D, Elam-Evans L, et al. Vaccination Coverage by Age 24 Months Among Children Born in 2016 and 2017 – National Immunization Survey-Child, United States, 2017-2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Oct 23;69(42):1505-1511. doi: 10.15585/mmwr.mm6942a1.Hofmeister MG, Foster MA, Montgomery MP, et al. Notes from the Field: Assessing the Role of Food Handlers in Hepatitis A Virus Transmission – Multiple States, 2016-2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 May 22;69(20):636–7. doi: 10.15585/mmwr.mm6920a4.

Hofmeister M, Xing J, Foster M, et al. Hepatitis A person-to-person outbreaks: Epidemiology, morbidity burden, and factors associated with hospitalization – Multiple States, 2016-2019. J Infect Dis. 2020 Oct 24:jiaa636. doi: 10.1093/infdis/jiaa636. Online ahead of print.

Hofmeister M, Yin S, Aslam M, et al. Hepatitis A Hospitalization Costs, United States, 2017. Emerg Infect Dis. 2020 May;26(5):1040–1.

Klevens R, Kruszon-Moran D, Wasley A, et al. Seroprevalence of hepatitis A virus antibodies in the U.S.: results from the National Health and Nutrition Examination Survey. Public Health Rep 2011;126(4):522–32.

Ly K, Klevens R. Trends in disease and complications of hepatitis A virus infection in the United States, 1999–2011: a new concern for adults. J Infect Dis 2015;212(2):176–82.

Morey R, Collier M, Nelson N. The financial burden of public health responses to hepatitis A cases among food handlers, 2012-2014. Public Health Rep 2017;132(4):443–7.

Moro P, Museru O, Niu M, et al. Reports to the Vaccine Adverse Event Reporting System after hepatitis A and hepatitis AB vaccines in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2014;210(6):561.e1-6.

Mosites E, Gounder P, Snowball M, et al. Hepatitis A vaccine immune response 22 years after vaccination. J Med Virol. 2018;90(8):1418–22.

Murphy T, Denniston M, Hill H, et. al. Progress toward eliminating hepatitis A disease in the United States. MMWR Suppl 2016;65(1):29–41.

Nelson N. Updated dosing Instructions for immune globulin (human) GamaSTAN S/D for hepatitis A virus prophylaxis. MMWR 2017;66(36):959–60.

Plumb I, Bulkow L, Bruce M, et. al. Persistence of antibody to hepatitis A virus 20 years after receipt of hepatitis A vaccine in Alaska. J Viral Hepat 2017:24(7):608–12.

Ramaswamy M, Bruden D, Nolen L, et al. Hepatitis A vaccine immunogenicity 25 years after vaccination in Alaska. J Med Virol. 2020 Jul 22.

Spada E, Genovese D, Tosti M, et. al. An outbreak of hepatitis A virus infection with a high case-fatality rate among injecting drug users. J Hepatol 2005;43(6):958–64.

Taylor R, Davern T, Munoz S, et al. US Acute Liver Failure Study Group. Fulminant hepatitis A virus infection in the United States: Incidence, prognosis, and outcomes. Hepatology 2006;44(6):1589–97.

Tejada-Strop A, Costafreda M, Dimitrova Z, et al. Evaluation of potencies of immune globulin products against hepatitis JAMA Intern Med 2017;177(3):430–2.

Theeten H, Van Herck K, Van Der Meeren O, et al. Long-term antibody persistence after vaccination with a 2-dose Havrix™ (inactivated hepatitis A vaccine): 20 years of observed data, and long-term model-based predictions. Vaccine 2015:33(42):5723–7.

Weldon M, VanEgdom M, Hendricks K, et al. Prevalence of antibody to hepatitis A virus in drinking water workers and wastewater workers in Texas from 1996 to 1997. J Occup Environ Med 2000:42(8):821–6.

Yin S, Barker L, Ly K, et al. Susceptibility to Hepatitis A Virus Infection in the United States, 2007-2016. Clin Infect Dis. 2020 Mar 20:ciaa298. doi: 10.1093/cid/ciaa298. Online ahead of print.

上次审阅时间:2021年8月18日

来源:国家免疫和呼吸疾病中心

https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hepa.html

 

发表回复

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用 * 标注

鄂ICP备2023013376号-1