CONGO’S MPOX CRISIS
两年内，一种长期被忽视的病毒第二次对全球构成威胁。能遏制吗？
2023年9月下旬，一名在刚果民主共和国偏远矿业城市卡米图加共同拥有一家酒吧的33岁男子的生殖器出现病变，并出现发烧。他首先向一名医生寻求帮助，医生给他注射了一针，然后向一名传统治疗师寻求帮助，他涂了药膏并进行了灌肠。但是病变继续扩散，最终出现在他身体的大部分。
他的亲戚说服该男子来到布卡武市的家中——在天气好的时候，这一行程需要6个小时，在雨季，时间要长一倍，因为大部分道路都变成了泥泞。那里的卫生工作者擦拭了他的病灶，首都金沙萨的一个实验室证实，该男子患有刚果民主共和国该地区罕见的疾病:mpox，这是一种由天花病毒的亲戚引起的痛苦且偶尔致命的疾病。
刚果民主共和国公共卫生部布卡武分部一月份的一份报告，由科学称这名男子为“指标病例”——第一个已知的患者——在目前席卷全国的mpox疫情中。报道称，他在访问了几个省之外的城市基桑加尼后病倒了。它没有解释他是如何被感染的，但是生殖器损伤表明是通过性接触感染的。
报告称，酒吧老板在离开卡米图加之前接触的98人中，有11人也出现了症状，其中7人还“逃”到了南基伍省有130万人口的城市布卡武，以及北基伍省省会戈马和邻国卢旺达。在接下来的几个月里，这些地方以及布隆迪、乌干达、肯尼亚和赞比亚都出现了病例。病毒也穿过刚果民主共和国到达金沙萨，旅行者将它带到泰国、欧洲和美洲。
科学我在11月份遇到了这名要求匿名的男子。感染是可怕的，他说:“我觉得我的生殖器要掉下来了。”他起初认为有人对他下了诅咒，当他得知是mpox时，他怀疑这可能是他参观基桑加尼动物园时留下的。当人们在社交媒体上点名批评他将疾病带到卡米图加时，他感到愤怒。“我觉得被冒犯了，甚至想起诉，”他说。他认为，Kamituga的一名儿童同时患有mpox，可能是真正的指标病例。
不管他在传播这种疾病中的确切角色，卡米图加——那里的第一批病人是矿工和性工作者——已经成为迅速蔓延的流行病,世界卫生组织(WHO)在8月份将其列为国际关注的突发公共卫生事件。
这场危机发生在另一种mpox变种爆发后不到两年，该变种始于尼日利亚，最终导致120个国家的10万多人患病，其中大多数是男男性行为者(MSM)。这也导致世卫组织在2022年7月至2011年宣布了PHEIC2023年5月当时，疫苗接种、教育活动和高危人群免疫力的增强导致疫情平息。
对于长期以来世界上最被忽视的病毒性疾病之一来说，连续的流行病是一个戏剧性的转折。
Mpox在刚果民主共和国的大部分地区流行，但在过去的50年中，疫情主要影响了刚果民主共和国西部和中部地区热带雨林中偏远村庄的儿童，每次都是从动物“水库”中跳出来，有时随后是有限的人际传播。这种传播通常会在几个月后消失，因为受影响的社区很小且相对孤立。
始于卡米图加的疫情引发了一场全新的事件:一场流行病，病例在以前从未出现过mpox的地方激增。今年前11个月，在刚果民主共和国，地方病和流行病的传播已经造成了超过47，000个疑似病例,而2023年仅为14626例。
现在，一项积极的努力正在进行中，以控制这种疾病。捐助者与世卫组织和联合国儿童基金会密切合作，空运了数十万剂mpox疫苗。主要由外国政府和联合国分支机构资助的援助团体和当地诊所已经建立了治疗中心，疑似患者可以在那里接受检测，如果感染，将被隔离数周。”Mpox存在”，法语国家的海报警告说，鼓励人们在发烧和出现典型皮肤病变时寻求护理。
从地方病到流行病
Mpox在刚果民主共和国已经流行了几十年。该病毒偶尔从野生动物传播到人类，主要是儿童，有时会出现一些人与人之间的传播。然而，自2023年9月以来，该国已经出现了人与人之间的快速疫情传播，邻国布隆迪和乌干达也是如此。(卢旺达、肯尼亚和赞比亚报告了较小的病例数。)
但是11月的一次访问科学向南北基伍和金沙萨透露，挑战是巨大的。对于高危人群来说，疫苗的剂量实在是太少了，而且在整个国家——面积超过欧盟的一半——分发疫苗的速度非常缓慢。儿童根本没有接种疫苗，他们占病例的一半，最有可能患严重疾病和死亡。
诊断很少:今年只有22%的疑似病例被确诊。人们有时会在检测结果出来之前离开治疗中心，这可能会影响到其他人。卫生和教育工作参差不齐，监测主要依靠寻求护理的人，而不是积极寻找病例的团队。
几个政府机构参与了应对，有时会造成谁负责的混乱。金沙萨国家生物医学研究所(INRB)的流行病学家和资深mpox研究员Placide Mbala说:“看到正在发生的事情真的很疯狂，”他是研究卡米图加疫情的团队的共同领导。“有时当你参加会议时，你会和那些认为自己比你更清楚该做什么的人一起工作。他们试图复制和粘贴他们从书中学到的东西。”
刚果民主共和国能否控制mpox，对该国和世界来说都是一个关键问题。否则，它将成为该国脆弱的卫生系统的一个永久性的额外压力。输出病例将对其他国家构成持续威胁。
姆巴拉认为这种传播至少可以大大减缓，就像之前全球流行的男男性接触者一样。“我们知道疾病在哪里更流行，我们在哪里看到更多的人与人之间的传播，”他说。“在那些地方建立良好的监测和诊断是很容易的，而且很快，我们就能阻止这种疾病。…这只是意愿和金钱的问题。”
MPOX病毒是发现于1958年，当哥本哈根实验室里的亚洲猴子生病时。科学家分离出病毒，并将这种疾病命名为“猴痘”，这是一个误称:非洲松鼠和其他啮齿动物很可能是该病毒的“宿主”。实验室里的猴子可能被感染了，因为国际动物交易商把几个物种关在一起。(2022年更名为mpox，避免污名化。)
这首例人类病例直到1970年8月才浮出水面:一个来自刚果民主共和国赤道省的9个月大的男孩，那里仍然是mpox的热点。医生最初认为他的病变是由天花引起的，并将样本送到莫斯科的一个实验室，该实验室正确地诊断了这种疾病。男孩康复了，但在出院前死于麻疹。
研究人员注意到，与没有接种mpox的父母和10个兄弟姐妹相比，这个男孩没有接种天花疫苗。他们猜测对天花的免疫力也能抵抗mpox这一预感将被证明是正确的。1980年宣布根除天花后，疫苗接种在世界范围内终止，mpox报告开始增加。(之前只有整个非洲有59例在那之前，他们中的80%在刚果民主共和国。)1996-1997年，一场惊人的疫情在卡塔科-孔贝有511例疑似病例，其中大多数是人与人之间的传播。
一旦研究人员开始积极寻找病例，他们意识到mpox比想象的要广泛得多。在一个里程碑2010研究由当时的INRB主任Jean-Jacques Muyembe和加州大学洛杉矶分校的流行病学家Anne Rimoin领导的一个小组报告说，在2年的时间里，在卡塔科-孔贝和8个邻近的卫生区发现了760例病例。“这是把卡放在桌子上，说，‘嘿，听着，这是一个问题，’”里穆恩说。
尽管如此，mpox还是很罕见，大多数人都康复了，轻微的病例很容易被误认为水痘，所以医生经常忽略它。刚果民主共和国还有许多更紧迫的健康问题，包括麻疹、霍乱、肺结核和疟疾。“这是不公平的说，好吧，我们都知道一场流行病将要发生，而你们却没有做任何事情，”Rimoin说。
移动中的病毒
自从1970年在赤道省发现世界首例mpox病例以来，刚果民主共和国的病例比任何其他国家都多。直到最近，大多数都是名为进化枝Ia的变种，但在过去的15个月里，进化枝Ib在该国东部地区爆发——以前从未见过mpox爆发——并蔓延到刚果民主共和国的邻国。
然后是卡米图加爆发，在四月份的预印本包括姆巴拉、里穆恩和穆耶姆贝在内的一个大型国际研究团队。（《自然医学》6月在网上发表论文。)研究发现，在疫情爆发的前5个月，108例确诊病例中有29%是性工作者。基因测序显示，该病毒不同于流行地区的变异体，进化枝I，因此被重新命名为Ia，而在Kamituga传播的谱系——在两名患者中发现十多年前—被命名为Ib。
研究人员警告说，Kamituga的矿工和性工作者“高度流动”的人口很容易将这种疾病传播开来:“我们主张流行国家和国际社会迅速采取行动，以避免另一次全球mpox爆发。”
当一种不同的mpox变种，进化枝IIb，在2年前从尼日利亚传播到欧洲的MSM社区——第一次在同性恋节日上起飞—迅速的行动使它屈服了。卡米图加没有发生这种情况。“这就像是在两个不同的星球上爆发了两次疫情，”比利时热带医学研究所的临床医生Laurens Liesenborghs说，他在该镇工作，并帮助领导这项研究工作。“有机会阻止疫情的爆发，但是没有钱，没有关注。”
猪、山羊和鸡漫步在卡米图加总医院的庭院中，这是一个由庭院隔开的单层建筑组成的校园，建于1935年，比利时殖民时期。病人自己洗衣服，铺在医院的草坪上，或者挂在树上晾干。没有正常运作的厨房，所以家庭为住院的亲戚提供食物。但是在这个大型设施的后面，是一个最先进的mpox治疗中心，这里可以看到郁郁葱葱的米通巴山脉的壮丽景色。它于7月由国际医疗行动联盟(马阿丽)，这是一家总部设在塞内加尔的集团，主要由非洲人经营。当时，该医院有五名护士感染了mpox。
如今，工作人员在探访疑似mpox患者之前需要佩戴口罩、隔离衣、手套、发网和鞋套，这些患者被安置在一个带有私人房间的临时塑料小屋里。INRB管理的医院实验室有一个基因专家机器，一种用户友好的便携式设备，可以运行聚合酶链式反应来检测病变或血液样本中的病毒DNA这一过程只需几个小时。
如果患者检测呈阳性，他们会被隔离在一个不同的区域，那里有砖房和一个大帐篷，他们在那里接受膳食和治疗。外联工作者试图确定患者的接触者，以检查他们的健康状况，但这可能很难，特别是当传播涉及性行为时。当…的时候科学访问，两名男性患者，都是矿工，主要是生殖器病变，但他们坚持说，他们已经有几个月没有性生活了。该中心的医生之一格雷斯·卡米弗拉说，这并不罕见。“男人们很害羞，这关乎道德，”他说。”大约80%的人从来不说他们是如何感染mpox的真相.”
在该中心接受治疗的病人很少死亡。“自从我们开业以来，我们已经照顾了300个病人，只失去了两个，”该中心的马阿丽首席医生之一菲斯顿·内帕说。Kamituga研究小组在medRxiv上发布了一项对5月至10月期间在该医院看到的427例确诊病例的研究，该研究表明死亡率为0.5%—远低于以往刚果民主共和国疫情中3%至10%的水平。(这些数字不包括四次怀孕损失。)
到11月，卡米图加的疫情似乎在减弱，其特征也发生了变化。“以前，有许多病例是通过性接触感染的，”INRB流行病学家Guy Mukari说，他在这里管理实验室。现在，许多性工作者已经从mpox中康复，一些人已经接种了疫苗。但是受感染的成年人已经将病毒传播给了他们的孩子。病房里的大多数病人都是婴儿，他们与接种过疫苗的母亲同床共枕。一名接受治疗的性工作者说，她来中心之前不知道有疫苗。
如今，工作人员在探访疑似患有猴痘的病人之前，必须穿戴口罩、防护服、手套、发网和鞋套，这些病人被安置在有私人房间的临时塑料小屋里。由INRB运营的一家医院实验室拥有一台GeneXpert machine机器，这是一种用户友好的便携式设备，可以通过聚合酶链反应检测病变或血液样本中的病毒DNA，整个过程只需几个小时。
床、毯子和食物的短缺已经有所缓解，但该中心仍然经常会耗尽抗生素、输血用血和氧气，而且晚上也没有电。“我们习惯了失去病人，但当你知道如果你有足够的资源，你本可以挽救他们时，情况就不同了，”Bisimwa说，并补充说，工作人员的工资过低，工作过度。“在那些时刻，很难激励自己回去工作。”
不过，男式帐篷里的气氛是一种宿舍情谊。有些人坐在外面，隔着栅栏和游客聊天。一名40岁的矿工接住了朋友从另一边扔进来的一叠钞票。他不停地抓挠脸上、躯干、手臂和脚上的100多处伤口。“我听说它可以通过性传播，但我和这里其他男人的区别是我的生殖器上没有它，”他说。如果他的腹股沟受到影响，他不知道他怎么能从他工作的矿井骑摩托车到Lwiro。
然而，另一个马阿丽经营的治疗中心是在戈马郊区的鲁萨约国内流离失所者营地，那里住着8万多名逃离北基伍叛军入侵的人。该营地由拥挤、密集的帐篷组成，是mpox在人与人之间传播的好地方，即使没有性接触。在该中心，10名怀疑患有mpox的儿童被安置在一个大帐篷里。
两天前采集的样本结果刚刚从戈马的INRB实验室出来。护士Jean-Claude Ndayambaje说，其中两个孩子呈阳性，他走进帐篷找到了他们。他空手而归。“确诊病例回到了社区，”Ndayambaje说。“我们的一些案子，感觉好点了就跑了。”
疫苗是基石刚果民主共和国的遏制努力。复活天花疫苗是不可能的，因为它会导致严重的副作用，特别是对免疫系统受损的人。取而代之的是，该国依赖一种由丹麦公司由丹麦巴伐利亚北欧公司生产的名为改良牛痘(MVA)的mpox疫苗。政府的计划是首先给病例接触者注射疫苗，在他们周围形成免疫“环”。该计划还针对性工作者、他们的客户和卫生保健人员。
一天清晨，在Kamituga的一个社区Kalingi，一队外展工作人员正在木屋之间移动，采集与mpox患者有过密切接触的五名年龄在24至64岁之间的男女的健康史，他们是一名妻子、一名儿子和一名邻居。然后，一名护士在一辆摩托车上吐了出来，肩上挎着一个装有mpox疫苗的冷藏箱。所有人都毫不犹豫地同意接受注射。理想情况下，他们会在一个月后接受第二次注射。
Kamituga卫生工作者还与性工作者的“太后”合作，她在家里经营着一个类似客厅的地方，妇女和客户在那里分享啤酒和八卦，并让她解决纠纷。“当我们开始推广疫苗时，许多人认为它会杀死他们，但因为我是领导者和第一个服用它的人，每个人都开始相信它，”这位妇女说。
但是这个城市的剂量太少，不足以严重削弱疫情。直到最近，资金短缺的刚果民主共和国政府还认为mpox过于罕见，还不够致命，不足以保证购买和接种疫苗。即使全球MSM的爆发也没有改变这一点。2023年初，美国国际开发署(USAID)希望发送50，000剂MVA，当时已经在其他国家的男男性行为者中广泛使用。但是政府不渴望带走他们，捐赠停止了。“他们不相信mpox是一个很大的问题，”INRB病毒学家Steve Ahuka说。”不要忘记，自1970年以来，我们一直患有这种疾病。”
即使在今天，事情进展缓慢。刚果民主共和国监管机构直到6月才批准MVA的mpox，这是在美国美国食品药品监督管理局这样做了——第一批捐款直到9月份才到达。到10月开始接种疫苗时，这个1 . 1亿人口的国家只有265，000剂疫苗，由美国国际开发署、欧盟和巴伐利亚北欧组织捐赠。
拥有近25万人口的卡米图加最初接受了6300剂疫苗。但是考虑到其他地方的短缺，政府决定收回一半库存，给每个人两剂中的一剂。国家环境政策局说:“疫苗好像有腿，然后走开了。”。总医院的一个小冰箱里保存着剩余的800剂。国家环境政策局的老板Dally Muamba说，即使是卫生保健工作者也没有得到第二剂疫苗。“他们为什么要那样做？”穆安巴摸着自己的心问道。“这是个大问题。”
分配可用剂量被证明是困难的。刚果民主共和国混乱不堪，城市交通拥堵，城市间航班稀少。许多道路都没有铺砌，非常狭窄，只允许摩托车通行——下雨会把它们变成泥潭。河上的船很慢。根据卫生部的记录，截至11月28日，仅使用了55，266剂疫苗——“落后于我们在这一点上的预期或希望，”联合国儿童基金会免疫副主任安德鲁·琼斯说，该公司在采购和向刚果民主共和国提供mpox疫苗方面发挥了核心作用。
18岁以下的儿童在接受mpox时死亡风险最高，他们是根本没有接种疫苗。世卫组织和欧洲监管机构都表示，MVA可以安全地用于儿童，但对一旦发生伤害谁将承担责任的担忧，以及监管障碍，推迟了它的使用。
11月中旬，刚果民主共和国又收到了122，000剂MVA，还有640，000剂“等待装运”，联合国儿童基金会说有购买计划与疫苗联盟Gavi合作，为非洲国家提供数百万剂疫苗。日本承诺捐赠300多万剂另一种疫苗LC16m8，但官僚主义问题再次阻碍了运输。（LC16m8一剂疫苗会导致留下疤痕的病变，一些专家担心这会减少其吸收，甚至导致人们也避开MVA。)
所有的捐款加起来都达不到非洲疾病控制和预防中心来控制mpox在欧洲大陆的爆发。其应对计划要求在2025年2月前分发1000万剂疫苗。对于刚果民主共和国来说，这将是目前数字的巨大增长，也是分发工作的巨大规模。
在维贾纳医院在金沙萨市中心，一群人和几名记者——包括一个日本电视摄制组——聚集在该市三个mpox治疗中心中的一个，省卫生部长和联合国儿童基金会官员今天上午将参观这里。Mpox曾是一种被忽视的疾病，现已成为当今的传染病。
“我真的很惊讶mpox会在金沙萨，”管理该中心的医生杰里·万达姆说。该市在2023年之前从未爆发过mpox。2023年8月，研究人员开始检测到一些散发的进化枝Ia病例，这是流行地区的长期变异。该病毒中所谓的APOBEC3突变的数量——随着它在人群中传播而积累——表明当时几乎没有人际传播。相反，病毒反复从动物身上进入人体。
但在7月，病例开始上升，人际传播现已成为金沙萨Ia和Ib的唯一驱动因素。姆巴拉和他的同事在一份报告中写道，今年到目前为止，该市已有超过1200例疑似病例，其中大多数发生在“专业性工作者密度高”的地区11月16日预印本。成年人占病人的80%。
姆巴拉和他的同事在预印本中写道，首都有1700万人口和一个繁忙的国际机场，病毒的存在“对地区和国际传播构成了重大威胁”。但是在金沙萨，疫苗也很短缺。当地卫生部的首席医生Emeryrodolphe Mungyengi说，到目前为止，该市的20个卫生区中只有一个收到了剂量。“这是一个来自我们合作伙伴支持的问题，”Mungyengi说。
为什么mpox两次冲出森林引起重大流行病，部分是通过性接触，一直困扰着研究人员。直到2022年MSM中的疫情，有人甚至怀疑它可以通过性传播。“这让我夜不能寐，”美国疾病控制和预防中心的Andrea McCollum说，他在刚果民主共和国研究mpox已经15年了。“为什么是现在，为什么是在这两个地方？”
爱丁堡大学的进化生物学家Andrew Rambaut说，没有证据表明突变使病毒更容易传播。相反，他认为它只是进入了许多人在短时间内有多个性伴侣的社区——足以引发流行病并维持快速传播。男男性接触者的流行可以追溯到尼日利亚疫情这始于2017年的哈科特港，这是一个石油和天然气中心，吸引了来自许多地方的男性和性工作者。在卡米图加和金沙萨，性工作也是一个驱动因素。
Martine Peeters是蒙彼利埃大学的一名病毒学家，他已经在刚果民主共和国寻找病毒宿主5年了和阿胡卡一起比较了mpox和HIV，后者在到达同性恋群体并爆发之前也在非洲农村潜伏了几十年。“如果它在正确的时间出现在正确的地方，它就会成为一种流行病，”彼得斯说。
McCollum说，在刚果民主共和国，森林砍伐、人口流动、城市的发展、动物狩猎的增加、营养不良和免疫力下降都可能导致流行病的传播。但是，她补充道，“我会诚实地告诉你，我告诉人们我的水晶球坏了。我没有预见到mpox的未来。”
也没有人能预测接下来会发生什么。阿胡卡指出，如果南北基伍的控制失败，病毒很可能会在那里建立一个永久性的人类宿主，这可能会给它一个进化的机会，变得更具传播性。里穆恩指出，这也可能导致新的动物物种的出现，就像新型冠状病毒在1960年建立的那样白尾鹿在美国新冠肺炎疫情期间。
尽管有许多障碍，一些人希望刚果民主共和国能够阻止mpox的流行蔓延。“控制这种疾病很容易，”国家环境政策局说，他认为，由于病例的隔离、教育、已感染者的免疫力以及疫苗接种，Kamituga的病例将很快大幅下降。里穆恩也很乐观。“我们当然可以减轻mpox的影响和全球传播，”她说。
但一些研究人员表示，应对措施不应仅限于大城市的流行热点。几十年来一直被忽视的农村地区的地方病死亡率更高，并且总是可能引发另一场流行病。研究人员说，疫苗接种工作可以通过集中在流行地区的儿童身上来挽救更多的生命。在…里十月份的报纸在柳叶刀全球健康耶鲁大学流行病学家Gregg Gonsalves、Rimoin和Mbala计算出，在一年的时间里，为农村地区80%的15岁以下儿童接种疫苗将使DRC病例减少54%,死亡减少71%。但是这需要2660万剂。
阿胡卡看到了另一个问题。他说，帮助刚果民主共和国抗击mpox的国际动员“真的很棒”，但这是一把双刃剑。“支持我们照顾好自己，”阿胡卡说。“如果支持是长期的，它会变成一种疾病，我们会变得依赖。我们正为此而痛苦。”他说，快速病例发现、诊断和疫苗接种都是必不可少的。“刚果人现在应该将这些干预作为常规来整合，因为mpox永远不会结束。”
doi: 10.1126/science.zax93iq
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