美国胃肠病学会免疫抑制药物治疗期间乙型肝炎病毒再激活的预防和治疗指南

高风险组的定义是HBVr的预期发病率> 10%，包括以下内容:

中度风险组由1%至10%的预期乙肝病毒携带者病例发生率定义，包括以下内容:

低风险组的定义是HBVr的预期发病率< 1%，包括以下内容:

有人提出，乙肝表面抗原抗体(抗-HBs)的存在可以提供额外的保护，防止再活化。在各种研究中，超过三分之二的抗-HBc阳性患者具有可检测的抗-HBs。在这些患者中，11例(4.3%)观察到HBVr，这一频率仅略低于抗-HBc阳性患者的总频率。少量病例不允许比较抗-HBs患者是否有临床上较轻的肝炎。抗-HBs的滴度或水平对HBVr的影响还没有很好的报道。由于缺乏使用抗-HBs滴度来指导开始抗病毒预防或推断保护作用的研究，因此得出结论，没有足够的证据支持使用抗-HBs滴度来提出预防建议。

拉米夫定与高耐药率相关，特别是当使用超过1年时。据报道，在非免疫受损患者中，拉米夫定耐药率在1年时为20%，在2年时为30%，预计在接受免疫抑制药物治疗的患者中会更高。一项恩替卡韦与拉米夫定预防的单随机对照试验显示，恩替卡韦比拉米夫定降低了乙肝病毒携带者、乙肝复发和化疗中断的风险。

在免疫抑制治疗期间监测HBV DNA水平可能有助于HBVr的早期检测和治疗，后者可能减轻肝损伤并改善患者预后，这与在接受预防性抗病毒治疗的患者中观察到的结果几乎没有区别。预防性抗病毒治疗相对于延期治疗可以改善预后的最好证据来自比较两种给药方式的随机对照试验。综合来看，观察性研究的数据表明，预防性抗病毒治疗与按需治疗相比，HBVr的总体发生率明显较低。然而，大多数这些研究质量很差，使用不同的HBVr定义，并且除了再激活频率、ALT水平严重升高和再激活相关死亡外，报告的结果不一致。此外，它们在进行HBV DNA监测的规律性和用于定量的方法学上也不同，这两者都会影响首次发现HBVr的时间。观察性研究不允许研究之间进行有效的交叉比较。总之，从现有数据中无法确定延迟抗病毒治疗获得良好临床结果所需的最合适的HBV DNA监测时间间隔，对于在高资源试验中实现的监测强度是否可以在常规治疗中成功重现的担忧仍然存在。常规HBV DNA检测的费用是一个次要但重要的实际问题。此外，需要大量额外的人力资源来监测频繁进行的HBV DNA分析。在实施既定政策之前，需要解决这些问题。

没有试验允许直接比较第三代口服抗病毒药物与早期抗病毒药物在免疫抑制治疗期间发生HBVr的患者中的临床疗效。然而，有间接证据表明，7项随机对照试验显示药物失败减少，一项随机对照试验显示，与拉米夫定相比，在非免疫抑制患者中，使用第三代药物5年后病毒学耐药性减少。

调查HBV筛查对接受免疫抑制治疗的患者的影响的研究有限。对癌症患者进行HBV筛查的成本效益研究表明，如果HBV感染流行，筛查对于计划接受利妥昔单抗治疗的非霍奇金淋巴瘤患者是成本效益的，对于计划接受辅助化疗的乳腺癌患者可能是成本效益的。此外，在普通人群中进行HBV筛查的成本效益研究表明，即使HBV感染的患病率低至0.3%，筛查也是具有成本效益的。在该患者群体中进行筛查的障碍仍然是检测费用、筛查结果假阳性的可能性极小，以及新诊断的HBV感染的潜在情绪和经济影响。相比之下，筛查的好处包括早期识别将接受免疫抑制治疗的患者中的慢性HBV感染或已消退的HBV感染，以便在适当的情况下使用预防措施，将再激活的风险以及相关的发病率和死亡率降至最低。