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美国妇产科医师学会
妇产科医师临床诊疗公报
（替代 2000 年 9 月第 20 号公报）
前言
本文旨在更新上述四类感染的现有认知，包括临床表现、围产期传播途径与风险、母婴不良结局，并给出孕期预防与诊疗管理指南。
背景资料
一、巨细胞病毒（CMV）
潜伏期 28～60 天，平均 40 天。原发感染（既往血清阴性人群首次感染）后机体先后产生 IgM、IgG 抗体；原发感染后 2～3 周可检出病毒血症。
多数成人原发感染无明显症状，部分患者出现类似传染性单核细胞增多症表现：发热、寒战、肌痛、乏力、白细胞增多、淋巴细胞增多、肝功能异常、淋巴结肿大 (3)。原发感染后病毒潜伏于宿主细胞，可再次激活引发继发感染。继发感染分为两种：体内潜伏病毒再激活、外源性不同毒株再次感染，两种情况均存在间歇性病毒排出 (4)。
CMV 垂直传播途径：母体原发 / 继发感染后经胎盘传播、分娩时接触生殖道分泌物、母乳喂养 (12)。
多数先天性 CMV 新生儿出生时无症状；有症状患儿临床表现：黄疸、瘀点、血小板减少、肝脾肿大、宫内生长受限、心肌炎、非免疫性胎儿水肿 (10,13,14)。
母体原发感染胎儿整体传播风险 30%～40%(20–23)，孕期全程均可发生垂直传播，孕晚期传播风险最高：
- 孕早期：30%
- 孕中期：34%～38%
- 孕晚期：40%～72%
母体复发感染所致胎儿重症发生率显著更低，垂直传播率仅 0.15%～2%(8,26)；复发感染新生儿出生多无症状，最常见远期损伤为先天性听力下降，极少多器官受累 (26,29)。
编制单位：妇产科诊疗公报委员会，医学博士吉塔・K・斯瓦米协助编写本文内容仅为临床医师诊疗参考，不代表唯一标准化诊疗方案；需结合患者个体情况、医疗机构资源调整诊疗方案
《妇产科杂志》2015 年 6 月 第 125 卷 第 6 期 第 1510 页
版权归美国妇产科医师学会所有，由威科集团出版，禁止未经授权转载
二、细小病毒 B19
细小病毒 B19 为单链 DNA 病毒，儿童感染致传染性红斑（第五病）。典型表现：面颊红疹（掌掴样面容），可伴发热、全身皮疹、关节痛。
免疫功能正常成人约 20% 无症状，典型表现躯干网状皮疹、外周关节病变 (30)。基础血红蛋白病患者易出现暂时性再生障碍危象。多数感染症状轻微，仅需对症支持治疗。
传播途径以呼吸道分泌物、手口接触为主；暴露后 5～10 天、皮疹出现前具备传染性，出疹后不再排毒 (31)。
感染后产生 IgM、IgM 抗体：IgM 持续 1 至数月，提示近期感染；IgG 终身存在，无 IgM 提示既往感染、具备免疫力。育龄女性血清阳性率 50%～65%(32–34)。
暴露风险分层：
- 同住感染者：血清转阳风险 50%(32,34,35)
- 托儿所 / 教室暴露：20%～50%(34,36,37)
- 孕 20 周前：8%～17%
- 孕 20 周后：2%～6%(39–43)
约 8%～10%（最高 27%）非免疫性胎儿水肿由细小病毒 B19 所致 (30,31)。病毒对红系前体细胞存在细胞毒性，主要引发再生障碍性贫血继发水肿，也可合并心肌炎、慢性胎儿肝炎 (44)。母体孕 20 周前感染，胎儿重症风险最高 (40)。
胎儿胎盘转运机制、胎儿造血快速变化使孕中期胎儿最易发生重症感染；母体感染后 1 周至 11 周均可发生死胎，若母体感染 8 周后仍无水肿，基本不会出现水肿并发症 (45)。
既往胎儿水肿宫内输血患儿远期神经发育结局结论尚不统一，部分研究提示无长期损伤，近期研究提示水肿胎儿输血后神经发育损伤风险升高 (42,43,46)。
三、水痘 – 带状疱疹病毒（VZV）
高传染性疱疹 DNA 病毒，经呼吸道飞沫、密切接触传播；易感暴露后感染率 60%～90%(47)。
潜伏期 10～20 天，平均 14 天；皮疹出现前 48 小时至水疱结痂前均有传染性。原发感染即水痘，表现发热、乏力、瘙痒斑丘疹，进展为水疱。感染后病毒潜伏于感觉神经节，再激活引发带状疱疹（缠腰龙）。感染数日内产生抗体，终身抵抗原发水痘。
1995 年水痘疫苗上市前，美国年感染 400 万人，1.3 万人住院、150 人死亡；儿童常规疫苗普及后，2000–2010 年发病率下降 82%，年死亡降至 14 例，其中 11 例 50 岁以上成人、2 名 20–49 岁成人、1 名儿童 (48,49)。
先天性 / 新生儿水痘
分娩前 5 天至产后 48 小时母体出水痘，新生儿缺乏母体保护性抗体，免疫不成熟，新生儿水痘病死率极高 (58,59)。
带状疱疹患者极少传染易感孕妇，仅直接接触破溃皮损才存在极低传播风险，且复发病毒载量远低于原发水痘 (51,54,60)。
四、弓形虫病
感染途径：食用未煮熟肉类内包囊、被虫卵污染食物、接触猫粪便卵囊（猫为唯一终宿主）、接触污染土壤 / 媒介昆虫 (62)。
潜伏期 5～18 天，多数感染者无症状，仅 10%～20% 出现非特异性表现：发热、乏力、盗汗、肌痛、颈淋巴结肿大、肝脾肿大。感染后出现虫血症，孕妇可经胎盘传给胎儿。
- 孕早期：10%～15%
- 孕中期：25%
- 孕晚期：＞60%(65–67)
急性感染后 IgM 快速升高，1 个月达峰值；IgM 之后出现 IgG，具备保护力，高滴度 IgG/IgM 可维持数年 (63,73)。
临床诊疗要点与推荐意见
一、巨细胞病毒（CMV）
（一）母体 CMV 感染诊断方法与标准
多数成人 CMV 感染无症状，原发感染识别困难。
检测手段：血液 / 尿液 / 唾液 / 宫颈分泌物 / 母乳病毒培养、PCR；临床诊断主要依靠血清学。
原发感染确诊金标准：间隔 3～4 周双份血清同步检测 CMV IgG，出现血清转阳、滴度 4 倍以上升高（如 1:4 升至 1:16）。
IgG 亲和力试验联合 IgM 可提升原发感染鉴别灵敏度（92%）：感染前 2～4 个月产生低亲和力 IgG，之后转为高亲和力 IgG；IgM 阳性 + 低亲和力 IgG 提示近 2～4 个月原发感染 (74–76)。
局限：仅 10%～30% IgM 阳性孕妇为新发原发感染；IgM 可于再激活、二次感染、假阳性时出现，急性期也可阴性，持续数月不退；血清学灵敏度 50%～90%(7,8,75,77)。
（二）胎儿 CMV 感染诊断方法与标准
超声异常提示：腹腔 / 肝脏钙化、肝脾肿大、肠 / 肾脏强回声、腹水、脑室扩张、颅内钙化、小头、胎儿水肿、生长受限 (78–81)。
上述征象特异性低，多提示染色体异常，仅肠强回声预测 CMV 概率约 3%(79,82)。
羊水培养灵敏度 70%～80%，PCR 灵敏度 78%～98%、特异度 92%～98%(84–91)；孕 21 周前取样假阴性显著升高 (91,92)。
羊水阳性仅提示宫内感染，无法预判胎儿病情轻重。
（三）母婴 CMV 感染管理
暂无获批治疗母体 / 胎儿 CMV 的药物。
更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸钠仅 FDA 批准用于艾滋病、器官移植患者；动物实验存在风险，除临床试验外不推荐孕期使用 (93)。
新生儿缬更昔洛韦可改善 6 月龄听力、神经发育指标，但远期神经系统保护效果不明，常规临床不推荐 (94)。
确诊母体 CMV 转诊母胎医学 / 感染科专家，定期超声监测胎儿结构、生长发育。
（四）孕妇预防宣教
宣教要点：接触尿布、儿童呼吸道分泌物后佩戴手套、彻底洗手；避免共用餐具、亲吻幼儿。
该措施降低先天感染有效性尚未证实，暂无成熟上市 CMV 疫苗；二期重组佐剂疫苗 1 年保护率 50%，长期效力不足，仍需三期临床验证 (100,101)。
（五）孕期常规 CMV 筛查推荐
- IgM 无法区分原发 / 复发感染，咨询风险价值有限；
- 全球 75% 先天 CMV 源于潜伏再激活、二次感染，母体 IgG 阳性仍可发生胎儿感染 (104)；
- 无公认有效阻断治疗，筛查获益有限 (23,102,103)。
《妇产科杂志》2015 年 6 月 第 125 卷 第 6 期 第 1513 页
二、细小病毒 B19
（一）母体感染诊断
- IgM 阴性、IgG 阳性：既往感染，无垂直传播风险；
- IgM 无论 IgG 阴阳：可疑急性感染，监测胎儿；
- IgM、IgG 全阴性：易感人群，4 周复查，转阳则胎儿监测。
（二）胎儿感染诊断
（三）母婴感染管理
母体感染 8～12 周无水肿，远期不良结局概率极低；无水肿也可发生死胎 (107,114,115)。
超声提示重度贫血 / 水肿：脐血穿刺测血细胞比容，必要宫内输血，操作存在相关风险 (116–119)。
（四）预防宣教
（五）常规筛查
仅出现典型皮疹、明确暴露史人群检测 (120)。
三、水痘 – 带状疱疹病毒（VZV）
（一）母体感染诊断
孕早期完善水痘免疫史：既往出水痘 / 规范接种可确认免疫；无病史行 VZV IgG 血清检测。
（二）胎儿感染诊断
存在超声异常胎儿病死率高，但并非全部预后不良；无解剖畸形患儿神经发育正常 (54,56,122–124)。
（三）母婴感染管理
阿昔洛韦无法预防 / 减轻先天性水痘综合征胎儿损伤。
分娩前 5 天至产后 2 天母体水痘，新生儿注射水痘带状疱疹免疫球蛋白（VZIG），但无法完全预防新生儿水痘；出生 2 周内水痘新生儿静脉阿昔洛韦治疗 (128,131,132)。
（四）预防宣教
孕期无免疫女性产后接种两剂，间隔 4～8 周；减毒活疫苗接种后建议避孕 3 个月。意外早孕期接种无需终止妊娠 (133,134)。
无免疫孕妇避免接触水痘患者至皮疹全部结痂；明确暴露后 96 小时内尽早注射 VZIG，最长暴露 10 天内仍可使用。VZIG 仅原厂可购，属罕见病用药审批通道 (135,136)。
（五）孕期常规筛查
四、弓形虫病
（一）母体感染诊断
判读：
- IgM 阴性、IgG 阳性：远期既往感染，免疫正常母体无胎儿传播风险；
- IgM、IgG 均阴性：未感染 / 刚感染未转阳，2～3 周复查；
- IgM、IgG 双阳：近期感染或假阳性，转诊参比实验室行萨宾 – 费尔德曼染料试验、间接荧光抗体确证，同步 IgG 亲和力检测（低亲和力提示近 5 个月原发感染）(137,138)。
（二）胎儿感染诊断
孕 18 周后羊水 PCR 为首选产前诊断，优于脐血、胎儿风险更低 (66,67,137,139–143)。
（三）母婴感染管理
母体急性感染予螺旋霉素（大环内酯，胎盘穿透有限）降低胎盘传播；美国无市售，需 FDA 同情用药通道 (145,149,150)。
确诊胎儿感染联合乙胺嘧啶 + 磺胺嘧啶 + 亚叶酸，比单用螺旋霉素更彻底清除胎盘、胎儿虫体，减轻损伤；有症状新生儿持续用药 1 年 (72,151–153)。
（四）预防宣教
（五）常规孕期筛查
仅免疫缺陷、HIV 阳性孕妇筛查；人群血清阳性率仅 38%，试剂盒标准化差、筛查成本高 (147,157)。
推荐意见分级汇总
A 级推荐（充分、一致高质量科学证据）
- 血清确诊急性细小病毒 B19 孕妇定期超声 + 胎儿大脑中动脉多普勒监测贫血；
- 孕妇出水痘 24 小时内口服阿昔洛韦安全；合并水痘肺炎可静脉阿昔洛韦降低母体死亡；
- 无 VZV 免疫孕妇暴露水痘后 96 小时内尽早使用 VZIG 减轻病情；
- 急性弓形虫感染孕妇使用螺旋霉素减少胎盘传播；
- 胎儿弓形虫感染采用乙胺嘧啶 + 磺胺嘧啶 + 亚叶酸联合治疗。
B 级推荐（有限 / 不一致证据）
- 不推荐孕期常规 CMV 血清筛查；
- 细小病毒 B19 暴露后尽快血清学检测，动态监测转阳；
- B19 致胎儿重度贫血 / 水肿可行脐血穿刺，必要宫内输血；
- 不常规筛查细小病毒 B19；
- 不常规筛查弓形虫。
C 级推荐（专家共识、临床经验为主）
建议绩效指标
文献检索与证据分级说明
证据等级划分
Ⅱ-1 级：设计良好非随机对照试验
Ⅱ-2 级：多中心、设计完善队列 / 病例对照研究
Ⅱ-3 级：多组时间序列干预研究；无对照试验显著结果
Ⅲ 级权威专家观点、临床经验、描述性研究、专家委员会报告
推荐分级
B 级：证据有限、存在不一致
C 级：主要基于专家共识、临床意见
Cytomegalovirus, Parvovirus B19, Varicella Zoster, and Toxoplasmosis in Pregnancy
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