美国医疗机构中感染乙型肝炎、丙型肝炎或人类免疫缺陷病毒的医护人员管理办法

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SHEA Management of Healthcare Personnel Living with Hepatitis B, Hepatitis C, or Human Immunodeficiency Virus in US Healthcare Institutions Guidance

美国医疗流行病学学会（SHEA）白皮书

作者

戴维・K・亨德森医学博士 1、路易丝 – 玛丽・登布里医学博士、理学硕士、工商管理硕士 2、科斯蒂・D・西弗里医学博士 3,4、塔拉・N・帕尔莫尔医学博士 5、E・帕琴・德林杰医学博士、荣誉退休教授 6、德博拉・S・横江医学博士、公共卫生硕士 7、克里斯汀・格雷迪哲学博士 8、西奥・赫勒医学博士 9、戴维・韦伯医学博士、公共卫生硕士 10,11,12,13、卡洛斯・德尔里奥医学博士 14,15,16、尼尔・O・菲什曼医学博士 17,18、瓦莱丽・M・德洛尼工商管理硕士 19、塔米・伦德斯特伦医学博士、法学博士 20、希拉里・M・巴布科克医学博士、公共卫生硕士 21

1 美国国立卫生研究院临床中心，马里兰州贝塞斯达；2 康涅狄格州退伍军人管理局医疗系统医院流行病学部，康涅狄格州西黑文；3 弗吉尼亚大学健康系统医院流行病学办公室，弗吉尼亚州夏洛茨维尔；4 弗吉尼亚大学医学院传染病与国际卫生科，弗吉尼亚州夏洛茨维尔；5 美国国立卫生研究院临床中心，马里兰州贝塞斯达；6 华盛顿大学外科系，华盛顿州西雅图；7 加州大学旧金山分校医学院传染病科，加利福尼亚州旧金山；8 美国国立卫生研究院临床中心生物伦理学部，马里兰州贝塞斯达；9 美国国立卫生研究院糖尿病、消化和肾病研究所转化肝病科，马里兰州贝塞斯达；10 北卡罗来纳大学医学院传染病科，北卡罗来纳州教堂山；11 北卡罗来纳州教堂山吉林斯全球公共卫生学院；12 北卡罗来纳大学医院医院流行病学部，北卡罗来纳州教堂山；13 北卡罗来纳大学医疗保健系统，北卡罗来纳州教堂山；14 埃默里大学疫苗中心，佐治亚州亚特兰大；15 埃默里大学罗林斯公共卫生学院休伯特全球卫生系，佐治亚州亚特兰大；16 埃默里大学医学院内科传染病科，佐治亚州亚特兰大；17 宾夕法尼亚大学健康系统，宾夕法尼亚州费城；18 宾夕法尼亚大学医院，宾夕法尼亚州费城；19 美国医疗流行病学学会，弗吉尼亚州阿灵顿；20 三一医疗集团，密歇根州利沃尼亚；21 华盛顿大学医学院，圣路易斯保健联盟感染预防与流行病学联盟医疗主任，密苏里州圣路易斯

摘要

自 2010 年美国医疗流行病学学会（SHEA）发布《感染乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和 / 或人类免疫缺陷病毒的医护人员管理指南》以来，针对感染乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）和 / 或人类免疫缺陷病毒（HIV）人群的临床诊疗取得了重大进展。该指南发布后，仅报告了 5 起医护人员向患者传播血源性病原体的案例，其中乙肝病毒 2 起、丙肝病毒 3 起、人类免疫缺陷病毒 0 起，这凸显了此类传播的低风险性。此外，各类降低职业暴露和职业伤害风险的干预措施已逐步落地，让医疗环境对患者和医护人员的安全性均有所提升。如今，有效的抗逆转录病毒治疗可完全抑制人类免疫缺陷病毒复制，使感染者通过性接触传播病毒的可能性消失；抗病毒药物能有效抑制乙肝病毒载量，延缓疾病进展；直接抗病毒药物则让几乎所有丙肝患者的疾病均可被治愈。本文探讨了上述诊疗进展，并阐述了十年间的实践经验与医学发展为何需要对 2010 年 SHEA 指南中的建议做出调整。

医护人员血源性病原体感染的管理问题一直兼具挑战性与争议性。1991 年，美国疾病控制与预防中心（CDC）发布指南，旨在预防医护人员向患者传播乙肝病毒和人类免疫缺陷病毒，其中指出，感染人类免疫缺陷病毒或乙肝病毒且乙肝 e 抗原阳性的医护人员，不得实施高暴露风险操作，除非其已咨询专家评审小组，并获知在何种情况下可继续开展此类操作，且医疗机构需在患者接受高暴露风险侵入性操作前，告知其医护人员的血清学阳性状态。

美国医疗流行病学学会长期致力于该问题的研究，1990 年发布了关于感染血源性病原体医护人员管理的立场文件，1997 年推出了更全面的更新指南，2010 年又制定了详细的推荐意见。自这些文件发布后，医学界在感染血源性病原体医护人员的管理方面积累了更多经验，也对影响医疗机构内血源性病原体传播风险的因素有了更深入的认识。在乙肝、丙肝、人类免疫缺陷病毒感染的诊疗，以及高灵敏度病毒载量分子检测技术的研发和检测精度提升方面，均取得了显著进展。同时，临床科研人员研发了多种降低职业暴露风险的干预策略，这也降低了医疗场景中医护人员向患者传播病原体的风险。

2012 年，美国疾控中心发布了针对感染乙肝病毒医护人员和医学生的更新管理建议，该指南推翻了 1991 年指南中针对乙肝病毒感染医护人员的相关内容，明确指出，除医护人员向一名或多名患者传播乙肝病毒，或有确凿证据表明医护人员造成患者血源性病原体暴露的情况外，常规向患者告知医护人员的乙肝病毒感染状态既无明确依据，也无实际益处。此外，美国疾控中心官网在 1991 年发布的旧指南页面顶端标注，该指南中关于人类免疫缺陷病毒感染的指导内容已废止，关于乙肝病毒的指导内容已被新指南取代。2013 年，美国疾控中心免疫实践咨询委员会发布了医护人员乙肝病毒免疫水平评估的更新指南，其中包含暴露后管理策略。

近期，澳大利亚传染病网络发布了感染血源性病原体医护人员的更新管理指南，加拿大公共卫生局发布了预防医护人员向患者传播血源性病病毒的详尽指南，英国于 2019 年 7 月发布了感染血源性病原体医护人员的健康筛查与管理指南，美国疾控中心也发布了针对可能暴露于丙肝病毒的医护人员的检测和随访建议。

本文以下章节将总结 2010 年以来，乙肝、丙肝、人类免疫缺陷病毒感染的管理与治疗方面发生的变化。

乙肝病毒（HBV）

乙肝疫苗的接种大幅降低了医护人员感染乙肝病毒的概率。依据美国劳工部职业安全与健康管理局的《血源性病原体标准》，医疗机构必须为所有医护人员提供完整的乙肝疫苗接种程序。美国疾控中心现行指南建议，除感染风险较高的医护人员（如母亲为乙肝高流行区居民的医护人员、有同性性行为的性活跃男性）外，无需对其他医护人员进行常规的疫苗接种前检测。2012 年美国疾控中心指南还建议，医护人员完成乙肝疫苗接种后，需进行接种后免疫水平评估，即检测乙肝表面抗体。若乙肝表面抗体检测结果为阴性，建议重新接种；若完成第二轮接种后，仍未产生保护性水平的乙肝表面抗体，则需检测乙肝表面抗原和乙肝核心抗体，以确定其是否具有传染性。近期有研究报告了 4 例医护人员完成两轮乙肝疫苗接种后仍无应答，最终确诊慢性乙肝病毒感染的案例。

抗病毒治疗的问世彻底改变了感染乙肝病毒医护人员的诊疗格局。目前已有多种药物可有效大幅抑制乙肝病毒载量，其中 7 种已获得美国食品药品监督管理局批准，包括替诺福韦、恩替卡韦、拉米夫定、替比夫定、阿德福韦、干扰素 α 和聚乙二醇干扰素。自上一版指南发布后，文献中仅报道了 2 起医护人员向患者传播乙肝病毒的案例，涉事医护人员分别为一名骨科医生和一名妇科外科医生，两人均未察觉自身感染乙肝病毒，因此均未接受治疗，且病毒载量均超过 10⁸拷贝 / 毫升（约 2.0×10⁷国际单位 / 毫升）。多项临床研究表明，抗病毒治疗可降低大多数患者体内的乙肝病毒脱氧核糖核酸水平，常可使其降至检测不到或接近检测不到的水平。

丙肝病毒（HCV）

上世纪 80 年代起用于治疗丙肝病毒感染的干扰素联合利巴韦林疗法，疗效有限且耐受性较差，而过去十年间，美国食品药品监督管理局已批准十余种直接作用于丙肝病毒的药物或药物组合（直接抗病毒药物），并逐步取代了传统疗法。直接抗病毒药物的应用使丙肝患者的持续病毒学应答率接近 100%，在大多数情况下可实现丙肝的治愈。2010 年 SHEA 指南发布后，除医护人员因娱乐性经鼻或静脉使用药物（包括挪用医用药物）导致药物滥用，进而引发丙肝传播的案例外，文献中仅记载了 3 起医护人员向患者传播丙肝病毒的案例。值得注意的是，这 3 起案例中，涉事医护人员均未对确诊急性感染的患者实施高暴露风险操作，其中一例与血液透析相关，一例与产后护理相关，一例与家庭护理相关。这 3 起案例均发生在欧洲，且相关报告均未提及或探讨涉事医护人员存在药物滥用问题的可能性。

过去十年间，医护人员药物滥用引发丙肝病毒向患者传播的问题愈发突出。鉴于美国阿片类药物危机的持续蔓延，当发现医护人员向患者传播血源性病原体时，必须考虑到医护人员存在药物滥用问题的可能性。令人费解的是，2013 年一项关于医护人员相关院内感染暴发的综述中，未将药物滥用列为可能的诱因；在其他近期非美国地区的相关报告中，也未提及药物滥用这一潜在影响因素。

需要重点强调的是，医护人员药物滥用是一种公认的、可治疗的疾病，美国医疗流行病学学会强调，确诊该疾病的医护人员应能获得有效的治疗。

人类免疫缺陷病毒（HIV）

抗逆转录病毒治疗极大地改变了人类免疫缺陷病毒感染者的预后，也降低了其病毒传播风险。过去十年间，新的抗逆转录病毒药物及药物组合不断涌现，让治疗的毒性更低、耐受性更好、疗效更显著，可使大多数感染者的病毒载量被完全抑制至检测不到的水平。此外，研究表明，病毒载量检测不到的人类免疫缺陷病毒感染者，即使发生无保护的性行为，也不会传播病毒，由此得出了 “检测不到即不具有传染性（U=U）” 的性传播相关结论。

在抗逆转录病毒治疗问世前，单次无保护性行为的感染风险与经皮职业暴露（如被沾染人类免疫缺陷病毒感染者血液的针头刺伤）的感染风险相近，因此上述研究数据具有重要的参考意义。此外，2010 年 SHEA 指南发布后的十年间，作者未发现任何新的医护人员向患者传播人类免疫缺陷病毒的案例报道。

适用范围

本文探讨了血源性病原体感染诊疗的进展，以及十年的实践经验和上述医学发展为何需要对 2010 年 SHEA 指南的建议做出调整。本白皮书在 SHEA 此前三份文件的专家指导意见基础上进行更新，并针对此前文件未直接涉及的问题展开探讨。

本白皮书以 2012 年美国疾控中心、2018 年澳大利亚、2019 年加拿大公共卫生局和 2019 年英国发布的循证指南中的证据总结和推荐等级为依据，重点针对美国受众关注的议题展开论述，并考虑了因影响医护人员向患者传播血源性病原体风险的相关因素研究数据不足，而未被上述指南提及的实际问题。本文件中的推荐意见均为基于现有文献的专家意见和共识。

任何指南、专家指导文件或白皮书均无法预判所有情况，本文件也不能替代专业人员或评审小组的独立判断。此外，由于美国各州相关法律存在差异，本文未对各州法规的不同之处进行阐述。感染乙肝、丙肝或人类免疫缺陷病毒的医护人员，以及负责此类医护人员管理监督工作的相关人员，均应了解所在州和地方的相关法律法规。

制定方法

本文件由传染病、人类免疫缺陷病毒、肝病、外科、职业健康和伦理学领域的多学科专家小组制定。与 SHEA 专家指导文件的制定形式不同，本文件并非基于系统性文献检索和综述，而是在近期循证指南的基础上，提出对医疗实践具有实际指导意义的建议。本文件已由 SHEA 指南委员会、SHEA 出版委员会、美国传染病学会标准与实践指南委员会、人类免疫缺陷病毒医学协会和外科感染学会审核，并获得上述机构的认可。

本文作者包括 2010 年 SHEA 指南的作者、SHEA 指南委员会现任和前任成员、SHEA 董事会成员、血源性病原体感染流行病学与管理领域的专家，以及代表人类免疫缺陷病毒医学协会和美国传染病学会的相关人员。所有作者均在其所属机构中，直接或通过咨询方式参与血源性病原体感染管理或治疗相关政策的制定工作。

为方便读者查阅，本文还附上了 2010 年 SHEA 指南的网络链接。

问答环节

医护人员向患者传播病原体的流行病学与发病机制

问题：哪些因素会影响人类免疫缺陷病毒、丙肝病毒和乙肝病毒从医护人员向患者传播的发病机制和风险？

答案：2010 年 SHEA 指南发布后，关于乙肝病毒、丙肝病毒和人类免疫缺陷病毒在医疗机构中的流行病学、发病机制和传播途径，尚未出现新的研究发现。如引言所述，除与医护人员药物滥用相关的传播案例外，文献中仅报道了 3 起丙肝病毒、2 起乙肝病毒医护人员向患者传播的案例，未发现人类免疫缺陷病毒的相关传播案例。医护人员药物滥用是导致丙肝和乙肝病毒向患者传播的重要因素，不容忽视。当发现血源性病原体传播案例时，必须考虑并排查医护人员药物滥用的可能性，同时应让医护人员了解机构内针对医护人员药物滥用的检测机制。

不过，除美国近期出现的医护人员阿片类药物滥用这一新问题外，为数不多的传播案例并未为探究影响传播的因素提供新的线索。2010 年 SHEA 指南中指出的、影响乙肝、丙肝、人类免疫缺陷病毒传播发病机制和风险的五大因素依然成立：

特定病原体的固有传播能力；
医护人员发生可能导致自身接触血源性病原体的职业伤害的频率；
医护人员发生可能导致患者接触血源性病原体的职业暴露的频率；
感染乙肝、丙肝和 / 或人类免疫缺陷病毒的医护人员的病毒载量；
不同类型暴露事件后血源性病原体的传播风险程度。

此外，医疗环境中已引入多种操作和技术干预措施（如钝头缝合针、无针连接器、自缩针等），旨在降低各类职业暴露风险，从而减少医护人员向患者传播病原体的可能性。尽管无法准确评估每项干预措施对医护人员向患者传播病原体风险的具体效果，但其综合作用无疑提升了医疗环境的安全性，降低了职业暴露的发生频率。最后，随着相关治疗手段的进步，感染乙肝或人类免疫缺陷病毒的医护人员的病毒载量已显著降低，而丙肝在几乎所有感染者中均可被治愈，这使得即便发生罕见的患者暴露情况，病原体的传播风险也有所下降。

术语与检测

病毒载量阈值

问题：过去十年间，相关病毒感染的治疗和治愈手段取得了重大进展，针对医护人员执业限制的病毒载量阈值判定，应做出哪些调整？是否需要考虑已知的病毒载量波动（“微量反弹”）情况？

答案：乙肝、丙肝和人类免疫缺陷病毒的病毒核酸定量检测仍存在一定难度，不同检测方法得出的结果存在差异，且三种病毒的基因组当量 / 毫升与国际单位 / 毫升的换算标准尚未形成统一共识。但参考加拿大公共卫生局指南的制定方法，本文作者建议采用以下病毒载量阈值：

乙肝病毒：1000 国际单位 / 毫升（依据世界卫生组织的换算标准，5 基因组当量 / 毫升 = 1 国际单位 / 毫升）。2010 年 SHEA 指南中暂定的阈值为 10⁴基因组当量 / 毫升，本次更新参考加拿大指南，调整为 1000 国际单位 / 毫升（约 5×10³ 基因组当量 / 毫升）；
丙肝病毒：丙肝病毒核糖核酸检测不到（即达到下文所述的持续病毒学应答，实现临床治愈），目前已有高效且基本可实现治愈的治疗方案；
人类免疫缺陷病毒：病毒核糖核酸被抑制，在美国，病毒抑制的判定标准通常为人类免疫缺陷病毒载量＜200 拷贝 / 毫升，目前抑制病毒的治疗方案已得到广泛应用。

对于极少数接受治疗后丙肝病毒载量可被抑制，但无法实现持续病毒学应答的医护人员，其执业管理问题较为复杂。此类情况发生率极低，99% 的丙肝感染者接受直接抗病毒药物治疗后可实现持续病毒学应答，达到临床治愈；而未实现持续病毒学应答的感染者，其病毒载量通常难以被有效抑制，多数会反弹至治疗前水平。对于此类特殊的丙肝感染医护人员，需由评审小组进行个体化管理。目前尚无明确的丙肝病毒传播风险阈值，且不同检测方法的结果存在细微差异，其基因组当量（拷贝）与国际单位的换算比例约为 2.5-5 基因组当量 / 毫升 = 1 国际单位 / 毫升。2010 年 SHEA 指南中暂定的丙肝病毒阈值为 10⁴基因组当量 / 毫升，本次更新将其调整为 2000 国际单位 / 毫升（约 5×10³ 至 1×10⁴基因组当量 / 毫升），同时再次强调，此类案例均需由评审小组进行评估。

同理，对于病毒载量被抑制但未降至检测不到水平的人类免疫缺陷病毒感染医护人员，也需由评审小组进行个体化评估。2010 年 SHEA 指南中暂定的该类阈值为 5×10² 基因组当量 / 毫升，而澳大利亚和英国的指南均将阈值设定为 200 拷贝 / 毫升。目前尚无证据表明，病毒载量＜1000 拷贝 / 毫升的医护人员会发生病原体传播。有一例报道显示，一名病毒载量为 1500 拷贝 / 毫升的医护人员发生了病毒传播，但该医护人员的病毒载量样本是在传播事件发生 7 个多月后采集的，因此该数值可能无法反映暴露发生时的实际病毒载量。

另一与人类免疫缺陷病毒感染医护人员相关的问题是，约 1%-2% 的感染者可通过自身免疫系统抑制病毒复制，这类人群被称为 “精英控制者”。与接受有效抑制治疗的感染者相同，精英控制者的病毒载量也会偶尔出现波动，检测到微量病毒，通常＜500 拷贝 / 毫升。需要重点注意的是，不能仅凭单次病毒载量检测结果做出临床或其他决策，检测结果必须经第二次病毒载量检测验证，这也是针对人类免疫缺陷病毒感染者的标准诊疗流程。

目前认为，低水平的病毒载量波动基本不具有临床意义。现有临床数据显示，在接受抗逆转录病毒治疗并实现持续病毒学抑制的人类免疫缺陷病毒感染者中，10%-23% 的人群会出现此类低水平波动，而近年来随着高效药物的应用，该波动的发生率可能有所下降。此类波动通常为一过性，且基于相关研究数据，病毒载量低水平波动时，人类免疫缺陷病毒的性传播不会发生，因此医护人员向患者传播的可能性也极低。极少数情况下，精英控制者和接受有效抗逆转录病毒治疗的感染者会出现病毒载量低水平波动，若波动时病毒载量较高（＞500 拷贝 / 毫升），建议在 1-2 周内重复检测病毒载量，确认其是否丧失病毒学控制。出现病毒载量波动的医护人员，需在评审小组的密切指导下进行个体化管理。

高暴露风险操作

问题：医疗机构是否应继续将操作划分为 Ⅱ 类或 Ⅲ 类，还是将此类操作统一称为 “高暴露风险操作”？应如何管理这类操作？

答案：Ⅱ 类和 Ⅲ 类操作均可能发生职业暴露（上一版 SHEA 指南中已详细概述），但 Ⅲ 类操作发生暴露的可能性远高于 Ⅱ 类操作。此外，操作的暴露风险等级也可能因操作者而异，即有时并非操作本身，而是操作者的操作方式具有 “高暴露风险”。

评审小组需明确申请开展的具体操作、文献中记载的及本机构内与该操作相关的医护人员向患者传播血源性病原体的历史风险、医护人员开展该操作的经验，以及操作过程中患者接触医护人员血液的可能性。因此，高暴露风险操作的清单最好由评审小组结合每位操作者的实际情况制定。同时，评审小组还应收集该医护人员的操作技能、操作规范执行情况，以及感染预防措施依从性（尤其是标准预防措施）的相关证据，且在这一过程中需尽最大努力保护医护人员的隐私。评审小组还应与医护人员共同探讨并了解可降低患者暴露风险的更安全操作器械的使用情况。

本文还需强调，外科诊疗环境在持续发展，Ⅲ 类操作的清单也会随之不断变化，评审小组需及时了解外科诊疗环境的此类变化。如后文所述，本文件中关于执业限制的通用建议，针对的是赖茨马等人定义的 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作。这些建议为通用指导原则，医疗机构可结合自身实际情况（包括所在州和地方的法规），制定个体化的管理流程。

医疗机构的职责

学术机构和专业院校

问题：在预防医护人员向患者传播血源性病原体方面，学术机构和专业院校对医学生和规培人员的教育、培训和管理职责有哪些？

答案：专业院校应为医学生和规培人员开展以下工作：

为即将参与高暴露风险操作的医学生和规培人员提供咨询指导，明确其应履行的道德义务：①了解自身的乙肝、丙肝和人类免疫缺陷病毒感染状态；②若在医疗机构工作，完成乙肝疫苗接种；③若确诊感染，接受规范的乙肝、丙肝和人类免疫缺陷病毒治疗；④按照机构流程，向相关主管人员报备（至少向职业医学部门报备），以便组建评审小组；
开展详细的培训和教育，让医学生和规培人员了解血源性病原体暴露和感染的双向风险，包括完成职业安全与健康管理局要求的、医护人员每年需参加的血源性病原体知识培训；
为医学生和规培人员提供乙肝疫苗接种服务，并开展疫苗接种效果的相关教育；
对开展高暴露风险操作、拒绝接种乙肝疫苗或接种后无应答的医护人员，进行乙肝感染血清学指标的年度检测。加拿大和英国的指南均建议开展年度检测和暴露后检测；
制定完善的暴露管理和随访方案，对发生暴露的工作人员、医学生和规培人员，在必要时提供暴露后免疫预防和化学预防；
为计划开展高暴露风险操作且确诊血源性病原体感染的人员提供职业咨询，告知其相关感染的抑制治疗和治愈手段的最新进展。计划开展高暴露风险操作的规培人员和医学生，有义务向所在机构报备自身的活动性感染情况，并按照标准诊疗流程，接受相关感染的持续随访；
为病毒载量无法被持续抑制的医学生、规培人员和教职人员提供职业咨询，告知其开展高暴露风险操作的可行性，以及该情况对其未来职业发展可能产生的影响；
建立针对开展高暴露风险操作的血源性病原体感染医护人员的监督管理机制。监督工作可由州专家评审小组、机构专家评审小组或非正式监督团队开展，该团队至少应包括为该医护人员提供诊疗服务的临床医生，以及一名未直接参与其诊疗的独立职业医学医生（下文将详细论述）。

医院和医疗机构

问题：医疗机构应制定哪些政策和流程，为感染乙肝、丙肝和 / 或人类免疫缺陷病毒的医护人员提供指导？

答案：除上述针对学术机构和专业院校的建议外，医疗机构还应开展以下工作：

确保未开展 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作、感染乙肝、丙肝和 / 或人类免疫缺陷病毒的医护人员，不会仅因感染情况而被禁止参与患者护理工作；
确保所有医护人员严格遵守所有推荐且适用的感染预防措施；
为所有医护人员提供必要的培训、个人防护用品和更安全的操作器械，避免血液或其他潜在感染性物质的接触传播；
确保所有开展或参与 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作的医护人员，明确其有道德义务了解自身的乙肝、丙肝和人类免疫缺陷病毒血清学 / 感染状态；
为所有在医疗工作中可能接触血液的医护人员，提供完整的乙肝疫苗接种程序，并通过检测乙肝表面抗体，确认疫苗接种成功；
为拒绝接种乙肝疫苗，或完成第二轮接种后仍未产生乙肝表面抗体的医护人员，提供进一步的检测，以评估其乙肝感染状态（如检测乙肝表面抗原或乙肝核心抗体）；
确保未接种或无法接种乙肝疫苗、且开展 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作的医护人员，了解其需接受乙肝病毒年度检测，以确认未发生感染。加拿大和英国的指南均建议开展年度检测和暴露后检测；
制定暴露后管理方案，对医疗服务过程中发生乙肝、丙肝和人类免疫缺陷病毒潜在或明确暴露的情况，开展后续检测；
采用病毒特异性核糖核酸检测，确认医护人员的丙肝或人类免疫缺陷病毒疑似感染；采用乙肝表面抗原和 / 或乙肝病毒脱氧核糖核酸检测，确认乙肝疑似感染；
组建评审小组，对开展 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作且确诊感染乙肝、丙肝和 / 或人类免疫缺陷病毒的医护人员，进行规范的追踪和管理。

问题：若患者接触了病毒载量检测不到的乙肝、丙肝或人类免疫缺陷病毒感染医护人员的血液或其他潜在感染性物质，是否需要接受暴露后预防和 / 或随访？

答案：医疗机构应制定明确的方案，管理患者接触医护人员血液或其他潜在感染性物质的情况。若患者接触了人类免疫缺陷病毒感染医护人员的血液或其他潜在感染性物质，即便该医护人员的病毒载量检测不到，也应按照现行的暴露后预防建议，告知患者暴露情况并为其提供暴露后化学预防。需要重点注意的是，当医护人员的病毒载量检测不到时，病原体传播的风险几乎为零，此时提供暴露后化学预防是为了做到万无一失。接受直接抗病毒药物治疗并实现临床治愈的丙肝感染医护人员，不存在病原体传播风险。乙肝或丙肝潜在暴露的管理，应遵循美国疾控中心的现行建议。

问题：若感染乙肝、丙肝和 / 或人类免疫缺陷病毒且病毒载量曾检测不到的医护人员，因合并其他疾病或接受相关治疗而出现严重免疫功能低下，是否需要调整其管理建议？

答案：接受抗逆转录病毒治疗的人类免疫缺陷病毒感染者，即便在免疫功能低下期间，通常也能维持病毒抑制状态。相反，乙肝病毒在感染者出现某些合并症或免疫功能低下时，极易发生再激活。对于此类免疫功能低下的血源性病原体感染医护人员，需进行个体化管理，并增加病毒载量检测频率，密切监测其是否出现病毒载量大幅升高的情况。目前尚无关于接受直接抗病毒药物治疗并实现持续病毒学应答的丙肝感染者，在免疫功能低下时病毒复燃的明确研究数据，而绝大多数实现持续病毒学应答的丙肝患者均可达到完全治愈。

问题：若感染血源性病原体的医护人员、医学生或规培人员转至其他机构工作或学习，医护人员本人和原机构有哪些职责，以确保相关信息告知接收机构？

答案：医护人员本人和原机构应开展以下工作：

若开展高暴露风险操作的血源性病原体感染医护人员转至新机构，其本人有义务告知新机构的职业医学医生，或授权原评审小组将相关情况告知接收机构的职业医学医生。经医护人员同意后，医院流行病学家或职业医学部门可协助协调该信息沟通工作。该医护人员转至新机构后，应配合组建新的评审小组，具体要求见下文；
若感染血源性病原体的医学生转至其他培训项目学习，其本人有义务告知新机构或培训项目，原评审小组应为此提供支持和协助。

乙肝病毒感染医护人员的管理

问题：医疗机构应如何为感染乙肝病毒的医护人员提供指导？

答案：

感染乙肝病毒的医护人员应接受乙肝诊疗专业医生的首次评估，明确其感染的血清学和病毒学特征；
感染乙肝病毒的医护人员应接受规范的医学管理，必要时使用有效的抗病毒药物进行治疗；
未开展 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作的乙肝病毒感染医护人员，不会仅因感染情况而被禁止参与患者护理工作；
依据美国疾控中心最新的乙肝病毒感染医护人员管理指南，对于由机构评审小组管理的乙肝病毒感染医护人员，常规向患者告知其感染状态既无依据，也无实际益处；
对于开展 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作的乙肝病毒感染医护人员：
a. 若接受规范治疗后，病毒载量仍持续≥1000 国际单位 / 毫升，不得开展 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作；
b. 若病毒载量可被持续抑制至＜1000 国际单位 / 毫升，可开展 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作，但需满足以下条件：
① 接受规范的抑制治疗期间，无向患者传播病原体的记录；
② 向评审小组咨询降低暴露风险的推荐操作规范；
③ 由乙肝诊疗专业医生进行随访，且该医生经医护人员同意后，可向评审小组反馈其临床状况；
④ 定期接受监测（如每 6 个月一次），确保病毒载量维持在＜1000 国际单位 / 毫升，且监测结果需向评审小组报备；
⑤ 以书面形式同意遵守评审小组的各项建议。

丙肝病毒感染医护人员的管理

问题：医疗机构应如何管理感染丙肝病毒的医护人员？

答案：

感染丙肝病毒的医护人员应接受丙肝诊疗专业医生的首次评估，明确其感染的血清学和病毒学特征；
感染丙肝病毒的医护人员应接受规范的医学管理，包括使用有效的抗病毒药物进行治疗，实现疾病治愈；
未开展 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作的丙肝病毒感染医护人员，不会仅因感染情况而被禁止参与患者护理工作；
依据美国疾控中心最新的乙肝病毒感染医护人员管理指南，对于由机构评审小组管理的丙肝病毒感染医护人员，常规向患者告知其感染状态既无依据，也无实际益处；
对于开展 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作的丙肝病毒感染医护人员：
a. 若接受规范的抗病毒治疗后，丙肝病毒核糖核酸仍持续可检测且＞2000 国际单位 / 毫升，不得开展 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作（详见上文论述）；
b. 若接受治疗后，丙肝病毒核糖核酸降至检测不到的水平，可开展 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作，但需满足以下条件：
① 接受根治性治疗并实现持续病毒学应答后，无向患者传播病原体的记录；
② 向评审小组提交治疗记录和实验室检测结果，或授权其主治医生提交相关材料，以证实其接受了规范治疗并实现持续病毒学应答；
③ 完成治疗后，丙肝病毒核糖核酸持续阴性 12 周，达到持续病毒学应答的判定标准。

人类免疫缺陷病毒感染医护人员的管理

问题：医疗机构应如何为感染人类免疫缺陷病毒的医护人员提供指导？

答案：

感染人类免疫缺陷病毒的医护人员应接受人类免疫缺陷病毒诊疗专业医生的首次评估，明确其感染的血清学、病毒学和免疫学特征；
感染人类免疫缺陷病毒的医护人员应接受规范的医学管理，包括使用有效的联合抗逆转录病毒药物，抑制病毒复制；
未开展 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作的人类免疫缺陷病毒感染医护人员，不会仅因感染情况而被禁止参与患者护理工作；
依据美国疾控中心的最新指南，对于由机构评审小组指导管理的人类免疫缺陷病毒感染医护人员，常规向患者告知其感染状态既无依据，也无实际益处；
对于开展 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作的人类免疫缺陷病毒感染医护人员：
a. 若接受规范的抗逆转录病毒治疗后，病毒载量经确认仍＞200 拷贝 / 毫升，在实现病毒学抑制前，不得开展 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作；
b. 若病毒载量经确认＜200 拷贝 / 毫升，可开展 Ⅲ 类 / 高暴露风险操作，但需满足以下条件：
① 接受规范的抑制治疗期间，无向患者传播病原体的记录；
② 向评审小组咨询降低暴露风险的推荐操作规范；
③ 由人类免疫缺陷病毒诊疗专业医生进行随访，且该医生经医护人员同意后，可向评审小组反馈其临床状况；
④ 定期接受监测（如每 6 个月一次），确保人类免疫缺陷病毒核糖核酸维持在检测不到的水平，且监测结果需向评审小组报备；
⑤ 由主治医生和评审小组进行密切随访，若出现病毒载量波动，需按上文要求重新检测，评估其病毒载量情况；
⑥ 以书面形式同意遵守评审小组的各项建议。

血源性病原体感染医护人员的监督管理

问题：专家评审小组对感染乙肝、丙肝和 / 或人类免疫缺陷病毒的医护人员的监督管理是否有效？评审小组应如何组建和开展工作？

答案：专家评审小组协助管理血源性病原体感染医护人员的理念，最早见于现已废止的 1991 年美国疾控中心指南，该指南指出：

“评审小组应包含代表不同视角的专家，成员可包括以下所有人员：a）该医护人员的主治医生；b）具备人类免疫缺陷病毒和乙肝病毒传播流行病学专业知识的传染病专家；c）了解该医护人员所开展操作的医疗专业人员；d）州或地方公共卫生官员。若该医护人员在机构内执业，专家评审小组还可纳入感染控制委员会成员，医院流行病学家为优选人选。在医院 / 机构外开展高暴露风险操作的医护人员，应向州和地方相关公共卫生官员咨询评审流程。评审小组必须重视感染医护人员的隐私保护。”

2010 年 SHEA 指南对上述建议进行了补充：

“评审小组的成员应包括（但不限于）：具备该医护人员所属专科或亚专科专业知识的人员、医院流行病学专家、传染病或肝病专家（需具备相关血源性病原体的专业知识）、职业医学专家、医院管理人员；该感染医护人员的主治医生；州公共卫生官员（若该问题由州层面管理）；人力资源专业人员；亦可纳入具备法律和 / 或伦理学专业知识的人员。”

该领域部分专家提出，过多人员参与评审讨论并无必要，且可能增加感染医护人员医疗隐私泄露的风险。英国成立了国家咨询小组，所有感染血源性病原体且开展高暴露风险操作的医护人员，均需由职业医学专科医生进行随访，并将其纳入该咨询小组的职业健康登记系统。澳大利亚的指南允许由医护人员的主治医生直接进行监督管理，但建议若出现管理问题，主治医生应与辖区卫生部门的公共卫生机构沟通。澳大利亚的指南还要求，医护人员在职业资格重新认证时，需提供年度检测证明，该国也设立了国家专家评审小组。加拿大近期发布的指南则允许各省或地区自行制定监督管理流程。

美国医疗流行病学学会仍认为，对开展高暴露风险操作的血源性病原体感染医护人员实施监督管理是必要的。鉴于有观点担忧，较大规模的专家评审小组可能难以保护感染医护人员的医疗隐私，本文建议评审小组至少应包括该医护人员的主治医生，以及一名具备相关风险管控专业知识、且了解该医护人员工作内容和要求的职业医学医生。此类问题通常在机构内部处理，因此部分机构已组建相关评审小组，成员包括医院流行病学家和了解感染医护人员工作内容 / 要求的专业人员。美国医疗流行病学学会认可该管理模式，但强调评审小组成员应尽可能精简，在提供专业指导的同时，最大限度保护医护人员的医疗隐私。

无论评审小组的建议成员数量多少，所有成员均需理解并承诺保护医护人员的隐私，这是必须遵守的道德准则。评审讨论、书面报告或总结应尽可能避免使用姓名或其他身份标识，所有报告均需进行双重保密管理（如存放于带锁办公室的带锁文件柜中，且仅限授权人员查阅）。

现已废止的 1991 年美国疾控中心指南将血源性病原体感染医护人员的指导管理职责赋予各州，明尼苏达州和北卡罗来纳州选择由州层面统一管理此类案例。有研究报道了北卡罗来纳州的良好实践经验，该研究指出，州层面针对人类免疫缺陷病毒或乙肝病毒感染医护人员的标准化管理模式取得了成功，感染血源性病原体的医护人员既未因此失业，也未被要求执行不合理的患者告知程序。研究结论认为，该州针对人类免疫缺陷病毒或乙肝病毒感染医护人员传播风险的调查和防控流程，在公共卫生保护与医护人员隐私保护、就业保障之间实现了合理平衡。同理，本白皮书中提出的评审小组模式，旨在为相关决策提供专业的知识、丰富的经验和全面的视角。2011 年一项针对美国各州卫生项目的调查显示，此类问题在机构层面基本均可得到有效处理。

致谢

感谢所有为本文提供意见的专家评审员，尤其感谢美国传染病学会董事会主席托马斯・M・法伊尔二世医学博士、理学硕士，以及人类免疫缺陷病毒医学协会董事会主席朱迪思・范伯格医学博士和前任主席 W・戴维・哈迪医学博士。

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